Slaappatroon bij kinderen met downsyndroom

Beoordeeld: 10-11-2021

Uitgangsvraag

Is het slaappatroon bij kinderen met downsyndroom afwijkend in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen:

Komt er meer OSA (Obstructief Slaap Apneu) voor bij kinderen met downsyndroom, vergeleken met kinderen zonder downsyndroom?
Is er vaker sprake van nachtelijke hypoxemie bij kinderen met downsyndroom, vergeleken met kinderen zonder downsyndroom?
Is er vaker sprake van insomnie bij kinderen met downsyndroom, vergeleken met kinderen zonder downsyndroom?
Is de slaappositie bij kinderen met downsyndroom anders, vergeleken met kinderen zonder downsyndroom?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Wees er alert op dat kinderen met downsyndroom een risico op slaapstoornissen, en in het bijzonder obstructief slaapapneusyndroom (OSA), kunnen hebben. Heb bij kinderen met downsyndroom in de anamnese en in de follow-up aandacht voor de slaap (inclusief omgevings- en pedagogische factoren), en het mogelijke verband met de ontwikkeling en het functioneren overdag.

Voor behandeladviezen: zie de module 'Behandeling van OSA'.

Voor screeningsadviezen: zie de module 'Screening op slaapproblemen en OSA'.

Aanbeveling-2

Een afwijkende slaaphouding komt vaak ter sprake tijdens het spreekuurbezoek, maar kan niet gezien worden als een bewijs voor het bestaan van OSA en heeft op zich geen diagnostische of therapeutische waarde.

Overwegingen

De kwaliteit van het bewijs

Op basis van de geëvalueerde literatuur met gecontroleerde studies konden geen harde conclusies getrokken worden ten aanzien van het voorkomen van OSA bij kinderen met downsyndroom in vergelijking met kinderen zonder downsyndroom. Ook op de uitkomstmaten (de)saturaties in slaap, slaapefficiëntie en totale slaaptijd, slaapgedrag en slaappositie waren niet voldoende gecontroleerde studies om significantie aan te tonen. Belangrijk is te realiseren dat de meeste vergelijkende studies tussen kinderen met en zonder downsyndroom niet primair waren opgezet om prevalenties van bovengenoemde uitkomstmaten te vergelijken. Zij waren bedoeld om specifieke aspecten van OSA bij kinderen met downsyndroom te vergelijken met OSA bij kinderen zonder downsyndroom. Er werden in een paar studies kinderen vergeleken enerzijds zonder downsyndroom maar (mede) geselecteerd op basis van snurken of verdenking op OSA, anderzijds ongeselecteerde kinderen mét downsyndroom, (Joyce, 2017; Ng,2006); in andere studies waren beide groepen (deels) geselecteerd (Levanon, 1999; Senthilvel, 2011; Lin, 2014). Op die manier trachtten de auteurs voldoende kinderen zonder downsyndroom met OSA in hun studies te includeren. Een dergelijke selectie kan leiden tot een overschatting van OSA bij de groep kinderen zonder downsyndroom, waardoor dan lijkt of het verschil in het voorkomen van OSA bij kinderen met downsyndroom versus normaal ontwikkelende kinderen minder groot is. Desondanks werd een trend gezien met een hogere AHI bij de kinderen met downsyndroom (Joyce & Dimitriou, 2017; Ng, 2006). Een aantal grotere case series over OSA bij kinderen met downsyndroom zijn in deze PICO buiten beschouwing gebleven omdat een controle groep ontbrak (Austeng, 2014; de Miguel-Díez, 2003; Dyken, 2003; Hill, 2016), zie volgende paragraaf.

Overige relevante literatuur

Het literatuuronderzoek (PICO) kon geen overtuigend verschil aantonen in de prevalentie van OSA en andere slaapproblemen tussen kinderen met en zonder downsyndroom. De ervaring in de klinische praktijk daarentegen leert dat OSA en slaapproblemen vaker voorkomen bij kinderen met downsyndroom. Vele prevalentiestudies uitgevoerd binnen populaties van kinderen met downsyndroom ondersteunen dit, al lopen de berekende prevalenties sterk uiteen. Wanneer voor de definitie van OSA een AHI van > 1 wordt gehanteerd, dan lopen de prevalentieschattingen uiteen van 20 (Dahlqvis, 2003)tot 80%, waarbij de meer recente studies allemaal prevalenties hoger dan 50% rapporteren (Austeng, 2014; de Miguel-Díez, 2003; Dyken, 2003; Hill, 2016; Lin., 2014; Maris, 2016; Ng, 2006). Ter vergelijking wordt aangenomen dat binnen een ongeselecteerde populatie van kinderen zonder downsyndroom de prevalentie van OSA tussen de 1 en 4% ligt (CBO, 2013b).

Een recente meta-analyse door Lee (2018) vatte de data van 18 studies sinds 1997 samen (1200 kinderen met downsyndroom, gemiddelde leeftijd 8 jaar, deels geselecteerde populaties) en concludeerde dat de prevalentie van OSA 69% was (bij AHI >1) en dat 34% voldeed aan de criteria van ernstig OSA (AHI >10). De spreiding in de gerapporteerde prevalentie lijkt afhankelijk van kenmerken van de populatie (onder andere leeftijd) en methode, met name ook van gehanteerde criteria voor een diagnostische PSG en/of at random screening. Een constante bevinding uit niet-vergelijkende studies bij kinderen met downsyndroom blijft dat zelfs bij de meest conservatieve analyse het voorkomen van OSA sterk verhoogd is. In een prospectieve studie met een groot cohort kinderen met downsyndroom (n= 122 kinderen) was de overall prevalentie van OSA 66% (Maris, 2016). Deze kinderen waren deels geïncludeerd op basis van leeftijd (namelijk ouder dan 4 jaar en daarmee in aanmerking komend voor screening), deels geselecteerd op basis van klachten van snurken en vermoeden van apneu (alle kinderen onder 4 en de helft van de kinderen ouder dan 4 jaar). In de groep met klachten (n= 70) had 75,6 % OSA en van hen 30% een AHI> 5 en 45% een AHI> 10. In de groep zonder klachten (n=52) had 53.8% een AHI> 2; helaas werd niet precies gerapporteerd hoeveel van hen meer dan een milde OSA had (dus een AHI > 5).

In de prospectieve studie van Hill (2016) in een groep heel jonge ongeselecteerde kinderen met downsyndroom van 6 maanden tot 6 jaar downsyndroom (n=188) had 73 % een AHI > 1, 44% een AHI> 2, 14% een AHI > 5 en 8% een AHI > 10. 1 op de 7 kinderen onder de 6 jaar had dus duidelijke aanwijzingen voor een significante OSAS.

Een verhoogde kans op het ontwikkelen van OSA bij kinderen met downsyndroom kan goed verklaard worden door verschillende predisponerende factoren: midfaciale hypoplasie, macroglossie, retrognatie, verkorte pharynxgboog, glossoptosis, mandibulaire hypoplasie, laryngomalacie, en bovenal algehele hypotonie. Ook komt hypertrofie van de tongamandelen meer voor. Obesitas wordt net als bij normaal ontwikkelende (NO) kinderen gezien als belangrijke risicofactor (Basil, 2016; Chamseddin, 2019; Shires, 2010).

Studies binnen het literatuuronderzoek (PICO) naar de gemiddelde nachtelijke O2-saturatie laten geen klinisch significante verschillen zien tussen kinderen met en zonder downsyndroom. De oxygen desaturation Index (ODI) is een maat voor het aantal saturatiedalingen ten opzichte van baseline van 3 of 4% per uur. Twee van de 3 studies in de PICO die deze uitkomstmaat rapporteerden vonden een significant toename van de ODI in de downsyndroom-groep. Een saturatiedaling van 3 tot 4% ten opzichte van baseline heeft echter niet in alle gevallen klinische consequenties. In de klinische praktijk wordt de ODI daarom weinig gebruikt; voor de definitie van OSA en de bepaling van ernst wordt eigenlijk alleen gekeken naar de AHI. De tijdsduur van ernstiger desaturaties, bijvoorbeeld tot onder de 90%, wordt wel als klinisch relevant gezien, maar deze kon binnen de PICO niet beschreven worden door het ontbreken van gegevens. Dat de O2-saturatie bij kinderen met downsyndroom en OSA langdurig laag kan zijn is wel eerder beschreven. In een retrospectieve beschrijvende case serie uit een 3^e-lijnscentrum met 142 PSG’s bij kinderen met downsyndroom bedroeg de gemiddelde tijdsduur met een O2-saturatie onder 88 % 14,3 minuten (SD 28,5 min.) per nacht - sommige kinderen hadden vele uren per nacht dergelijk lage waardes. Dergelijke lage O2-saturatiewaarden zijn eerder significant gecorreleerd aan hogere AHI-scores (Fan, 2017).

Met betrekking tot slaapefficiëntie, totale slaaptijd en wakker worden gedurende de nacht, werden bij binnen het literatuuronderzoek opgenomen studies wisselende resultaten gevonden, waarbij ook weer opgemerkt moet worden dat de controlegroep meestal bestond uit kinderen zonder downsyndroom met OSA-klachten.

Fernandez (2017) beschreef 66 jonge kinderen met downsyndroom (5 tot 67 maanden) en vergeleek ze met leeftijd gematchte kinderen zonder downsyndroom uit de algemene bevolking. Hij vond bij actigrafie in de downsyndroom-groep een significant meer gefragmenteerde slaap en een significant kortere slaapduur (> 30 min korter). Een kortere slaapduur bij jonge kinderen met downsyndroom werd ook gezien in gecontroleerd onderzoek met behulp van de Brief Infant Sleep Questionnaire - BISQ (Yau, 2019). Rosen (2020) vond bij een geselecteerde groep kinderen met downsyndroom een prevalentie van restless legs (periodic movements of limbs in sleep PMLS) van 33,1% (normaal 1,2 tot 7,7%).

Vragenlijsten zijn goed bruikbaar voor het in kaart brengen van de door ouders ervaren slaapproblemen bij hun kinderen. Veelgebruikt en gevalideerd voor kinderen van 4 tot 10 jaar in de Nederlandse situatie is de Child Sleep Habits Questionnaire, ofwel “Slaapgewoonte vragenlijst” (van Litsenburg, 2010). Deze is onder andere te vinden via de Richtlijn Gezonde slaap en slaapproblemen bij kinderen (NCJ, 2017). Hierin staat overigens heel veel lezenswaardigs over voorkomen, signalering en aanpak van slaapproblematiek bij kinderen in het algemeen, plus advisering van ouders, ook vaak goed van toepassing bij kinderen met een beperking: https://www.ncj.nl/richtlijnen/alle-richtlijnen/richtlijn/?richtlijn=40&rlpag=1888.

Bij kinderen met downsyndroom wordt bij driekwart of méér slaapproblematiek in de klinische range gerapporteerd, tegenover bij ongeveer de helft van de groep zonder downsyndroom (Maris, 2016; Carter, 2009). Er is vaker angst en onwil om naar bed te gaan, bij ongeveer een derde co-slapen met een ouder, bij meer dan de helft rusteloze slaap, en vaker tussendoor ontwaken en ’s nachts wisselen van bed; parasomnieën als tandenknarsen en praten in de slaap komen ook bij ongeveer een derde van de kinderen met downsyndroom voor; dit alles gaat gepaard met toegenomen slaperigheid overdag en vaker overdag indutten bijvoorbeeld tijdens autoritten 60% (Breslin, 2014).

De oorzaak van de insomnie lijkt met name gerelateerd aan neurocognitieve factoren zoals prikkelverwerkingsproblematiek en omgevings- plus opvoedingsaspecten. Anders dan misschien verwacht kan geen eenduidige relatie gelegd worden met voorkomen of ernst van OSA en de door ouders gerapporteerde slaapproblematiek, zelfs niet met symptomen als snurken en gaspen (Maris, 2016; Yau, 2019) - zie ook de module 'Screening op slaapproblemen en OSA'.

De werkgroep heeft de ervaring dat afwijkende slaaphoudingen door ouders van kinderen met downsyndroom vaker in de spreekkamer worden gerapporteerd dan door ouders van kinderen zonder downsyndroom. Echter, systematisch literatuuronderzoek is schaars; er zijn aanwijzingen dat er meer op de buik wordt geslapen of voorover vanuit zittende positie (Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011). Dergelijke afwijkende slaaphoudingen worden ook vaker gezien bij kinderen met OSA (met of zonder downsyndroom), mogelijk om de mate van obstructie te verminderen (CBO, 2013). Kuroda (2017) vond in een groep van 1149 kinderen en jongvolwassenen met downsyndroom dat maar liefst 42% een afwijkende slaaphouding vertoonde volgens de ouders, en dat er een significante relatie was met door ouders bemerkte tekenen van OSA en nachtelijk ontwaken. Bij PSG werd echter geen significant verschil gevonden in de AHI tussen de verschillende slaaphoudingen. Het blijft dus onduidelijk of een afwijkende slaaphouding gerelateerd is aan (het verminderen van) OSA, of dat het meer als een typische parasomnie bij downsyndroom moet worden gezien.

Gevolgen van slaapstoornissen voor patiënten en hun verzorgers - klinische relevantie van symptomen

Voor kinderen met downsyndroom, die toch al intellectueel en fysiek beperkt zijn, is het belangrijk om de gevolgen van slaapstoornissen te voorkómen of te verminderen. Onderstaande paragrafen behandelen de relatie tussen verstoorde slaap en OSA met gevolgen voor ontwikkeling, gedrag, lichamelijke functies en gezin.

Ook de kwaliteit van leven van ouders van kinderen met downsyndroom en OSA is vaak beperkt door de gevolgen van OSA (Choi, 2019). Behandeling kan leiden tot een verbetering van de kwaliteit van leven van gezinnen met kinderen met downsyndroom.

Ontwikkeling en gedrag

Verstoorde slaap is geassocieerd met leer- en gedragsproblemen (CBO, 2013), en uit veel studies blijkt deze relatie ook bij kinderen met downsyndroom aantoonbaar. Problemen die worden beschreven zijn onder andere: opstandig gedrag en angst (Esbensen, 2018), een minder goede concentratie (Esbensen, 2018), hyperactiviteit en impulsiviteit (Esbensen, 2018), verminderde capaciteiten in het dagelijks functioneren (Churchill, 2015) op vrijwel alle levensterreinen, onder andere communicatie, zelfverzorging, school, recreatie, mobiliteit, maaltijdgebruik en cognitief functioneren (Breslin, 2014; Marchal, 2013). Een studie door Breslin (2014) toonde dat het verbale IQ van kinderen met downsyndroom met OSA (AHI> 1,5 /u) gemiddeld 9 punten lager lag dan bij kinderen zonder OSA. Een significante associatie tussen OSA en verminderde executieve functies wordt beschreven door Breslin (2014) en Joyce (2019). Brooks (2015) vond geen negatief verband tussen OSA en neurocognitief functioneren, maar zag wel een significante verbetering in concentratie (Connors vragenlijst) binnen de kleine groep (N=5) wiens OSA succesvol werd behandeld middels tonsillectomie of CPAP.

Lichamelijke gevolgen: Cardiale gevolgen en pulmonale hypertensie (PH)

OSA kan bij gezonde kinderen leiden tot systemische hypertensie (Kwok, 2008) en bij hoogrisico-groepen is er ook een verband met pulmonale hypertensie aangetoond (Ismail, 2015). Kinderen met downsyndroom hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van pulmonale hypertensie, onafhankelijk van congenitale hartafwijkingen, en lijken in dat opzicht extra kwetsbaar. Er zijn aanwijzingen dat de kans op cardiovasculaire complicaties door OSA bij downsyndroom iets hoger ligt dan in de algemene populatie (Horne, 2019).

Kosten (middelenbeslag)

Als bij kinderen met downsyndroom systematischer aandacht komt voor slaapstoornissen, zal de vraag naar vervolgonderzoek toenemen. Dit zal extra kosten met zich meebrengen voor onderzoek en zo nodig behandeling. Anderzijds, als er daadwerkelijk sprake is van slaapstoornissen, dan zou behandeling kunnen leiden tot een verbetering van fysiek, sociaal en cognitief functioneren.

Rationale

Aanbeveling-1

Op basis van de in de PICO geëvalueerde literatuur met gecontroleerde studies konden geen harde conclusies getrokken worden ten aanzien van het voorkomen van OSA, nachtelijke hypoxemie, insomnie en een afwijkende slaaphouding bij kinderen met downsyndroom in vergelijking met kinderen zonder downsyndroom. Echter, de controlegroepen van kinderen zonder downsyndroom waren bij vrijwel alle studies geselecteerd op het voorkomen van klachten in verband met OSA, evenals een deel van de patiënten met downsyndroom. Op basis van de ervaring van de werkgroep en een groot aantal beschrijvende studies, ook cross-sectioneel in de populatie kinderen met downsyndroom, is er een sterk vermoeden dat de prevalentie van slaapproblemen verhoogd is bij kinderen met downsyndroom. Voor OSA wordt geschat dat de helft van de kinderen met downsyndroom hiermee te maken krijgt.

Er is in veel studies gevonden dat OSA en een verstoorde slaap bij kinderen geassocieerd is met klachten van vermoeidheid, verminderd neurocognitief functioneren, verminderde schoolprestaties, en in enkele gevallen, bij zeer ernstig OSA, het ontstaan van pulmonale hypertensie. De studies die zijn verricht bij kinderen met downsyndroom lijken deze associaties te bevestigen, ook een mogelijk verhoogd risico op de zeldzame complicatie van pulmonale hypertensie. OSA bij kinderen met downsyndroom lijkt bovendien gecorreleerd met een mindere kwaliteit van leven van ouders. Adequate signalering van slaapproblemen en OSA is derhalve essentieel.

Aanbeveling-2

Een afwijkende slaaphouding (zittend of vanuit zit voorover met het hoofd op de matras) wordt bij kinderen met downsyndroom in een hoog percentage gemeld. Het is niet duidelijk of deze afwijkende houding gerelateerd is aan OSA, een bescherming vormt tegen OSA, of moet worden gezien als een parasomnie specifiek voor downsyndroom.

Onderbouwing

Achtergrond

Verstoorde slaap kan leiden tot uiteenlopende klachten, zoals concentratieproblemen, gedragsproblemen, vermoeidheid en slaperigheid. Bij kinderen met downsyndroom worden dit soort klachten veel in de spreekkamer genoemd. In de literatuur wordt een verhoogd voorkomen van slaapproblemen en slaapademhalingsstoornissen frequent beschreven, in het bijzonder OSA. In deze module proberen we een antwoord te vinden op de vraag hoe vaak OSA en andere slaapproblemen voorkomen bij kinderen met downsyndroom in vergelijking met kinderen zonder downsyndroom, op basis van goed opgezette en gecontroleerde studies.

Conclusies

Very low GRADE

It is uncertain whether AHI/RDI is increased in children with DS compared to TD children

Sources: (Dahlqvist, 2003; Joyce & Dimitriou, 2017; Levanon, 1999; Ng, 2006; Senthilvel & Krishna, 2011)

Very low GRADE

It is uncertain whether ODI is increased in children with DS, as compared to TD children

Sources: J(oyce & Dimitriou, 2017; Lin, 2014; Ng, 2006)

Very low GRADE

It is uncertain whether nocturnal saturation is decreased in children with DS, as compared to TD children

Sources: (Levanon, 1999; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011)

Very low GRADE

It is uncertain whether total sleep time is decreased in children with DS, as compared to TD children

Sources: (Levanon, 1999; Lin, 2014; Miano, 2008; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011)

Very low GRADE

It is uncertain whether sleep efficiency is decreased in children with DS, as compared to TD children

Sources: (Levanon, 1999; Lin, 2014; Miano, 2008; Ng, 2006; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011)

Very low GRADE

It is uncertain whether children with DS experience an elevated percentage of wake after sleep onset, compared to TD children

Sources: (Lin, 2014; Miano, 2008)

Very low GRADE

It is uncertain whether CSHQ is increased in children with DS, as compared to TD children

Sources: (Maris, 2016)

Very low GRADE

It is uncertain whether sleeping in prone or leaning forward position is more frequent in children with DS, as compared to TD children

Sources: (Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Five studies reported on AHI. These studies differ in the source of the population, location of measurement (for example clinical or at home) and type of measurement. These studies also have differences in the way AHI is presented. An overview of source population, measurements and outcome measures is presented in table 1.

Six studies reported on nocturnal desaturation (Joyce & Dimitriou, 2017; Levanon, 1999; Lin, 2014; Ng, 2006; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011), measured either by PG at home (Joyce & Dimitriou, 2017), or by clinical PSG (Levanon, 1999; Lin, 2014; Ng, 2006; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011). Nocturnal saturation was expressed as a mean saturation during sleep (Levanon, 1999; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011), or as an ODI, expressed as the number of times/h that oxygen saturation drops by 3 or more percent (Joyce & Dimitriou, 2017), or 4 or more percent (Lin, 2014; Ng, 2006). An overview of source population, measurements and outcome measures is also presented in table 1.

Table 1 Studies reporting on apnea-hypopnea events and desaturations during sleep

reference	source population	exposed	non-exposed	measurement	Apnea-hypopnea measurement	Desaturation measurement
Dahlqvist et al. (2003)	Population based cohort study	DS 2-10y	Siblings of DS children	Clinical PG, TST by pressure sensitive bed measurements	AHI	X
Joyce & Dimitriou (2017)	Population based cohort study	DS	TD via nurseries, and posters, recruiting “children who snore”	Home PG, Sleep diary	AHI	ODI >=3%
Levanon et al. (1999)	Sleep center cohort study	DS breathing difficulties during sleep	TD snorers	Questionnaire, Clinical PSG	RDI	Mean saturation
Lin et al. (2014)	Sleep center cohort study	DS <= 18y, suspected OSA	TD suspected OSA	Clinical PSG, Transcutaneous CO2	X	ODI >=4%
Miano et al. (2008)	Clinical cohort study	DS	TD	Clinical PSG	X	X
Ng et al. (2006)	Population based cohort study	DS via Down Syndrome Association	Snoring TD	Clinical PSG	AHI	ODI>=4%
Nisbet et al. (2014)	Sleep center case- control study	DS	TD from same clinic	Clinical PSG	X	Mean saturation
Senthilvel & Krishna (2011)	Sleep center cohort study	DS 2-18y	TD suspected OSA	Clinical video PSG	AHI	Mean saturation

DS: Down syndrome, TD: typical developing children

PG: polygraphy, PSG: polysomnography

AHI: apnea-hypopnea index, RDI: respiratory disturbance index

Clinical PSG recordings of TST were presented by 5 authors (Levanon, 1999; Lin, 2014; Miano, 2008; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011). All studies were derived from a clinical setting. All studies, except the study by Nisbet (2014), used a cohort design.

The 5 studies mentioned above also present data on SE. Additionally, Ng (2006) presents data on SE in a population based sample. This sample was drawn from the Hong Kong Down Syndrome Association. Cases were recruited by mail.

Two studies reported on wake after sleep onset (Lin, 2014; Miano, 2008). Lin (2014) reported results of a sleep center case control study comparing DS children with TD children. Controls were matched for sex, age, OSA severity and year of PSG. Despite matching, cases and controls differed significantly on OAHI. However, differences in OAHI were not clinically relevant.

Miano (2008) describes a clinically cohort study, comparing DS children attending a neurological clinic with TD, matched for age and gender from the same urban area. Subjects being obese or having signs of sleep disordered breathing were excluded. Main characteristics regarding TST, SE and wake after sleep onset are summarized in table 2.

Table 2 studies reporting on sleeping time and awakenings

reference	source population	exposed	non-exposed	measurement	TST	Sleep efficiency	Awakenings
Levanon et al. (1999)	Sleep center cohort study	DS, breathing difficulties during sleep	TD, snorers	Questionnaire, Clinical PSG	TST	SE	X
Lin et al. (2014)	Sleep center cohort study	DS, <= 18y, suspected OSA	TD, suspected OSA	Clinical PSG, Transcutaneous CO2	TST	SE	WASO
Miano et al. (2008)	Clinical cohort study	DS	TD	Clinical PSG	TST	SE	WASO
Ng et al. (2006)	Population based cohort study	DS, via Down Syndrome Association	Snoring TD	Clinical PSG	X	SE	X
Nisbet et al. (2014)	Case- control sleep center study	DS	TD, from same clinic	Clinical PSG	TST	SE	X
Senthilvel & Krishna (2011)	Sleep center cohort study	DS 2-18y	TD, suspected OSA	Clinical video PSG	TST	SE	X

DS: Down syndrome, TD: typical developing children

PG: polygraphy, PSG: polysomnography

TST: total sleep time, SE: sleep efficiency, WASO: wake after sleep onset, A/Aw index: arousal/awakenings index

Results from the Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) are presented by Maris (2016). In this clinical cohort study, children with DS < 12.9 years, visiting the ENT-department of a university hospital, are compared to healthy school-aged TD children.

Finally, sleep position is addressed by 3 authors (Dahlqvist, 2003; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011). Dahlqvist (2003) presents a population-based cohort study, comparing 2- to 10-year-old DS children with siblings of these children. Children with DS had higher BMI and larger tonsils. Also, some DS children underwent tonsillectomy or a heart operation, in contrast to controls.

Nisbet (2014) reports a retrospective case-control chart review study. Children were included if they had a PSG between August 2008 and January 2013. DS children are compared to healthy TD children, matched for age, gender, AHI and year of PSG. Despite matching, AHI differed significantly, although difference seem not clinically relevant.

Senthilvel & Krishna (2011) compared DS children, aged 2 to 18 years, visiting a sleep center, with age and gender matched healthy children, suspected of having OSA. In this study, children with DS had a significant higher BMI than controls. Also, a history of hypothyroidy was significantly more present in the DS group.

Results

OSA

Studies investigating AHI were heterogeneous. Two studies (Dahlqvist, 2003; Senthilvel & Krishna, 2011) did not find a difference in AHI between children with DS and controls. Joyce & Dimitriou (2017) found a significant higher AHI in DS children, when using home PG measurement. Ng (2006) and Senthilvel & Krishna (2011) described a higher median AHI, measured by PSG, in univariate analysis. Levanon (1999) reported RDI, but defined this identical to AHI, as the amount of obstructive, central and mixed apneas and hypopneas per hour of sleep. Outcome measures are summarized in table 3. Studies did either not differ regarding AHI, or showed a higher AHI, sometimes significantly, in children with DS. Thereby it should be noted that 4 out of 5 of these studies (all but Dahlqvist (2003) preferentially sampled TD children with snoring or other symptoms suggestive of OSA. Measurement by PG might underestimate AHI, when compared to measurement by PSG.

Table 3 AHI, mean and median values

Reference	Measurement	DS children / Controls
Dahlqvist et al. (2003)	Clinical PG AHI (mean (Sd))	1.2 (1.5) / 0.8 (0.5)
Joyce & Dimitriou (2017)	Home PG AHI (mean (Sd))	4.03 (1.40) / 1.31 (0.38) p 0.07
Levanon et al. (1999)	PSG RDI (mean (Sd))	2.8 (2.3) / 0.6 (0.4) p <0.05
Ng et al. (2006)	PSG AHI (median (range))	1.80 (0.40-7.10) / 0.50 (0.00-2.03) p 0.041
Senthilvel & Krishna (2011)	PSG AHI (median (IQR)	4.3 (3.0-7.8) / 5.1 (1.9-9.6)

DS: Down syndrome, TD: typical developing children

PG: polygraphy, PSG: polysomnography

AHI: apnea-hypopnea index, oAHI: obstructive apnea-hypopnea index, RDI: respiratory disturbance index

Nocturnal desaturation and ODI

The 6 studies investigating nocturnal desaturation are heterogeneous. Many different outcome measures are used to classify nocturnal desaturation. When looking at ODI, by home-PG measurement, Joyce found cases with DS had significant higher ODI than TD children. A significant higher nocturnal ODI was also found by Ng (2006), when using measurement by clinical PSG. In contrary, Lin (2014) did not find any differences in ODI, by clinical PSG. Outcome measures a summarized in table 4.

Regarding nocturnal saturation, 2 studies (Levanon, 1999, Senthilvel & Krishna, 2011) reported no differences between DS and TD children. Nisbet (2014) did report a significant, but clinically only slightly lowered, nocturnal saturation for DS children compared to TD children, while matching the 2 groups for OSA severity. Outcome measures a summarized in table 4.

Table 4 ODI and nocturnal saturation

Reference

Measurement

DS children / Controls

Joyce & Dimitriou (2017)

(population based)

Home PG;

ODI >=3% (mean (Sd))

8.06 (2.20) / 1.64 (0.42)

p 0.009

Lin et al., 2014)

(sleep center based)

Clinical PSG

ODI >=4% (mean (Sd))

2.4 (0.8-9.3) / 1.5 (0.4-6.0)

Ng et al. (2006)

(population based)

Clinical PSG

ODI >=4% (median (IQR))

2.75 (0.65-14.18) / 0.30 (0.00-0.53)

p 0.001*

Levanon et al. (1999)

(sleep center based)

PSG (mean (Sd))

Nocturnal saturation

94 (4.3) / 96.6 (1.3)

Nisbet et al. (2014)

(sleep center based)

PSG

Nocturnal saturation (median (IQR))

96 (95, 97) / 97 (96, 98)

p < 0.001

Senthilvel & Krishna (2011)

(sleep center based)

PSG (median (IQR)

Nocturnal saturation (median,IQR))

95 (94-96) / 96 (95-97)

Total sleep time, sleep efficiency and wake after sleep onset

Five studies ((Levanon, 1999; Lin, 2014; Miano, 2008; Nisbet, 2014; Senthilvel & Krishna, 2011) report on TST for DS children, compared to TD children. All are sleep center studies, using clinical PSG. 4 of 5 studies (Levanon, 1999; Lin, 2014; Miano, 2008; Senthilvel & Krishna, 2011) found no differences in TST between DS and TD children. In contrast, Nisbet (2014) reported a lower TST in DS children (median 430min (IQR 391 to 468.5)) compared to TD children (median 442.5min (IQR 79.7 to 91.7) p 0.03). As this difference is less than 15 minutes, it cannot be considered clinically relevant.

SE was reported on by 6 authors. Levanon (1999), Lin (2014), Ng (2006) and Senthilvel & Krishna (2011) did not find differences between DS and TD children. Miano (2008) reported lower mean SE in DS children (80.8% (Sd 10.84%), compared to controls (93.5%, (Sd 4.43%)). Nisbet (2014) described lower median SE in DS, 83% (IQR 73.8 to 88.4)) compared to TD children (87.7 (IQR 79.7 to 91.7)).

Regarding wake after sleep onset (WASO), no differences between DS and TD were described by (Lin (2014). In contrary, Miano (2008) found a higher mean percentage WASO in children with DS (13.5 (Sd 8.40)) compared to TD children (2.2 (Sd 2.18)).

CSHQ

Maris (2016) found an increased CSHQ median total score for children with DS (44.0, range 40.0 to 48.0) compared to controls 38 (36.0 to 42.0).

Sleeping position

When looking at sleeping in prone position, no difference between DS and TD children was found by Senthilvel & Krishna, 2011). However, Nisbet (2014) reported that DS children slept more often in prone position as percentage of TST (median 12.6 (IQR 0, 41.9)), compared to controls (median 3.9 (IQR 0, 22)).

Only Senthilvel & Krishna, 2011) described sleeping in leaning forward position. This was seen more often in children with DS (9 individuals (53%), compared to TD children.

Level of evidence of the literature

Starting with a high level of evidence for prognostic observational studies, the level of the quality of evidence regarding the outcome measures AHI, ODI, nocturnal saturation, TST, SE, WASO, CSHQ and sleeping position was downgraded by three levels because of study limitations (risk of bias); applicability (bias due to indirectness); and number of included patients (imprecision).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:

Is OSA more frequent in children with Down syndrome (DS) compared to typical developing (TD) children.
Is nocturnal oxygen desaturation more frequent in children with DS compared to TD children.
Do children with DS experience more insomnia, compared to TD children.
Is sleeping position different in children with DS compared to TD children.

P: children with DS;

I:` -;

C: TD children;

1. (obstructive) apnea-hypopnea index ((O)AHI)/ respiratory disturbance index (RDI).

2. nocturnal desaturation, lowered oxygen desaturation index (ODI).

3. total sleep time (TST), sleep efficiency (SE), wake after sleep onset (WASO), total Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) score.

4. sleeping in prone or leaning forward position.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered (O)AHI, RDI, nocturnal oxygen desaturation, ODI, SE, TST and sleeping position as critical outcome measures for decision making; and WASO and CSHQ total score as important outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 26^th 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 330 hits. Studies were selected based on the following criteria: original research comparing children with DS with normal developing children, reporting the outcome on sleep disorders in general and on sleep apnea, nocturnal hypoxia, insomnia and sleeping position. 22 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 13 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 9 studies were included.

Results

Nine studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Austeng, M. E., Øverland, B., Kværner, K. J., Andersson, E.-M., Axelsson, S., Abdelnoor, M., & Akre, H. (2014). Obstructive sleep apnea in younger school children with Down syndrome. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 78(7), 1026–1029.
Basil, J. S., Santoro, S. L., Martin, L. J., Healy, K. W., Chini, B. A., & Saal, H. M. (2016). Retrospective study of obesity in children with Down syndrome. The Journal of pediatrics, 173, 143–148.
Breslin, J., Spanò, G., Bootzin, R., Anand, P., Nadel, L., & Edgin, J. (2014). Obstructive sleep apnea syndrome and cognition in Down syndrome. Developmental Medicine & Child Neurology, 56(7), 657–664.
Brooks, L. J., Olsen, M. N., Bacevice, A. M., Beebe, A., Konstantinopoulou, S., & Taylor, H. G. (2015). Relationship between sleep, sleep apnea, and neuropsychological function in children with Down syndrome. Sleep and Breathing, 19(1), 197–204.
Bull, M. J., & Committee on Genetics. (2011). Health supervision for children with Down syndrome. Pediatrics, 128(2), 393–406. https://doi.org/10.1542/peds.2011-1605.
Carter, M., McCaughey, E., Annaz, D., & Hill, C. M. (2009). Sleep problems in a Down syndrome population. Archives of disease in childhood, 94(4), 308–310.
CBO. (2013). OSAS bij kinderen—Korte beschrijving—Richtlijn—Richtlijnendatabase. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osas_bij_kinderen/osas_bij_kinderen_-_korte_beschrijving.html.
Chamseddin, B. H., Johnson, R. F., & Mitchell, R. B. (2019). Obstructive sleep apnea in children with Down syndrome: Demographic, clinical, and polysomnographic features. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 160(1), 150–157.
Choi, E. K., Jung, E., Van Riper, M., & Lee, Y. J. (2019). Sleep problems in Korean children with Down syndrome and parental quality of life. Journal of Intellectual Disability Research, 63(11), 1346–1358.
Churchill, S. S., Kieckhefer, G. M., Bjornson, K. F., & Herting, J. R. (2015). Relationship between sleep disturbance and functional outcomes in daily life habits of children with Down syndrome. Sleep, 38(1), 61–71.
Dahlqvist, A., Rask, E., Rosenqvist, C.-J., Sahlin, C., & Franklin, K. A. (2003). Sleep apnea and Down’s syndrome. Acta Oto-Laryngologica, 123(9), 1094–1097.
de Miguel-Díez, J., Villa-Asensi, J. R., & Álvarez-Sala, J. L. (2003). Prevalence of sleep-disordered breathing in children with Down syndrome: Polygraphic findings in 108 children. Sleep, 26(8), 1006–1009.
Dyken, M. E., Lin-Dyken, D. C., Poulton, S., Zimmerman, M. B., & Sedars, E. (2003). Prospective polysomnographic analysis of obstructive sleep apnea in down syndrome. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 157(7), 655–660.
Esbensen, A. J., Hoffman, E. K., Beebe, D. W., Byars, K. C., & Epstein, J. (2018). Links between sleep and daytime behaviour problems in children with Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research: JIDR, 62(2), 115–125.
Fan, Z., Ahn, M., Roth, H. L., Li, L., & Vaughn, B. V. (2017). Sleep apnea and hypoventilation in patients with Down syndrome: Analysis of 144 polysomnogram studies. Children, 4(7), 55.
Fernandez, F., Nyhuis, C. C., Anand, P., Demara, B. I., Ruby, N. F., Spanò, G., Clark, C., & Edgin, J. O. (2017). Young children with Down syndrome show normal development of circadian rhythms, but poor sleep efficiency: A cross-sectional study across the first 60 months of life. Sleep Medicine, 33, 134–144.
Hill, C. M., Evans, H. J., Elphick, H., Farquhar, M., Pickering, R. M., Kingshott, R., Martin, J., Reynolds, J., Joyce, A., & Rush, C. (2016). Prevalence and predictors of obstructive sleep apnoea in young children with Down syndrome. Sleep medicine, 27, 99–106.
Horne, R. S., Wijayaratne, P., Nixon, G. M., & Walter, L. M. (2019). Sleep and sleep disordered breathing in children with Down syndrome: Effects on behaviour, neurocognition and the cardiovascular system. Sleep medicine reviews, 44, 1–11.
Ismail, K., Roberts, K., Manning, P., Manley, C., & Hill, N. S. (2015). OSA and pulmonary hypertension: Time for a new look. Chest, 147(3), 847–861.
Joyce, A., & Dimitriou, D. (2017). Sleep-disordered breathing and cognitive functioning in preschool children with and without Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 61(8), 778–791.
Joyce, A., Elphick, H., Farquhar, M., Gringras, P., Evans, H., Bucks, R. S., Kreppner, J., Kingshott, R., Martin, J., & Reynolds, J. (2019). Obstructive sleep apnoea contributes to executive function impairment in young children with Down syndrome. Behavioral Sleep Medicine, 1–11.
Kuroda, H., Sawatari, H., Ando, S., Ohkusa, T., Rahmawati, A., Ono, J., Nishizaka, M., Hashiguchi, N., Matsuoka, F., & Chishaki, A. (2017). A nationwide, cross-sectional survey on unusual sleep postures and sleep-disordered breathing-related symptoms in people with Down syndrome. Journal of Intellectual Disability Research, 61(7), 656–667.
Kwok, K., Ng, D. K., & Chan, C. (2008). Cardiovascular changes in children with snoring and obstructive sleep apnoea. Ann Acad Med Singapore, 37(8), 715–721.
Lee, C.-F., Lee, C.-H., Hsueh, W.-Y., Lin, M.-T., & Kang, K.-T. (2018). Prevalence of obstructive sleep apnea in children with Down syndrome: A meta-analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(5), 867–875.
Levanon, A., Tarasiuk, A., & Tal, A. (1999). Sleep characteristics in children with Down syndrome. The Journal of pediatrics, 134(6), 755–760.
Lin, S. C., Davey, M. J., Horne, R. S., & Nixon, G. M. (2014). Screening for obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. The Journal of pediatrics, 165(1), 117–122.
Marchal, J. P., Maurice-Stam, H., Hatzmann, J., van Trotsenburg, A. P., & Grootenhuis, M. A. (2013). Health related quality of life in parents of six to eight year old children with Down syndrome. Research in developmental disabilities, 34(11), 4239–4247.
Maris, M., Verhulst, S., Wojciechowski, M., Van de Heyning, P., & Boudewyns, A. (2016). Sleep problems and obstructive sleep apnea in children with Down syndrome, an overview. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 82, 12–15.
Miano, S., Bruni, O., Elia, M., Scifo, L., Smerieri, A., Trovato, A., Verrillo, E., Terzano, M. G., & Ferri, R. (2008). Sleep phenotypes of intellectual disability: A polysomnographic evaluation in subjects with Down syndrome and Fragile-X syndrome. Clinical neurophysiology, 119(6), 1242–1247.
Ng, D. K., Hui, H. N., Chan, C. H., Kwok, K. L., Chow, P. Y., Cheung, J. M., & Leung, S. Y. (2006). Obstructive sleep apnoea in children with Down syndrome. Singapore medical journal, 47(9), 774.
Nisbet, L. C., Phillips, N. N., Hoban, T. F., & O’Brien, L. M. (2014). Effect of body position and sleep state on obstructive sleep apnea severity in children with Down syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine, 10(1), 81–88.
Rosen, D., Berbert, L., & Weller, E. (2020). High prevalence of periodic limb movements of sleep in children with Down syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine, 16(3), 347–352.
Senthilvel, E., & Krishna, J. (2011). Body position and obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine, 7(2), 158–162.
Shires, C. B., Anold, S. L., Schoumacher, R. A., Dehoff, G. W., Donepudi, S. K., & Stocks, R. M. (2010). Body mass index as an indicator of obstructive sleep apnea in pediatric Down syndrome. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 74(7), 768–772.
van Litsenburg, R. R. L., Waumans, R. C., van den Berg, G., & Gemke, R. J. (2010). Sleep habits and sleep disturbances in Dutch children: A population-based study. European journal of pediatrics, 169(8), 1009–1015.
Yau, S., Pickering, R. M., Gringras, P., Elphick, H., Evans, H. J., Farquhar, M., Martin, J., Joyce, A., Reynolds, J., & Kingshott, R. N. (2019). Sleep in infants and toddlers with Down syndrome compared to typically developing peers: Looking beyond snoring. Sleep medicine, 63, 88–97.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Estimates of prognostic effect

Comments

Dahlqvist, 2003

Type of study: population-based controlled cohort study

Setting and country: Umea healthcare district, Sweden

Funding and conflicts of interest: grants from the Swedish Heart and Lung Foundation

Inclusion criteria: children with DS, 2-10 years, residing in Umea healthcare district

Controls: siblings of included children with DS

Exclusion: 4 children removed equipment during the night and refused another examination.

N DS: 17

N Controls: 21

Mean age ± SD:

DS: 5.9 ± 2.3

Controls: 7.0 ± 2.0

Sex:

DS: 10 males

Controls: 1 male

Potential confounders or effect modifiers (DS/Control):

1. Large tonsils: 7/0; Tonsillectomy: 5/0

2. age: yes

3. BMI: 19.2±1.4 / 16.7±0.5 (p<0,05)

4. Heart operation 5/0

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available? 4 children with DS were excluded because they removed the equipment during the night and refused another examination.

in-hospital PG, Recordings scored manually by one author, blinded.

Case histories taken from parents and patient records, blinded

obstructive apnea: min 5s cessation of airflow with continuous respiratory movements

hypopnea: 50% decrease in thermistor tracing together with a sign of movement arousal or oxygen desaturation

AHI: mean number of apnea and hypopnea per hour of sleep

DS mean(Sd) / Control mean(Sd)

AHI

1.2 (1.5) / 0.8 (0.5) NS

Author’s conclusion: OSA was not related to DS.

Unclear from which basis population the research sample was drawn.

5 of 17 DS children had undergone a heart operation, and five had undergone tonsillectomy. None of the control children had undergone tonsillectomy or heart operation

BMI was significantly increased in the DS-group

No multi variate analyses

Joyce, 2017

Type of study: prospective cohort study

Setting and country: Coventry University, UK

Funding and conflicts of interest: funded by the Coventry University

Inclusion criteria: children with DS, recruited through

parent groups, including the Down Syndrome Association, social media and the local special educational needs and disabilities service.

At least 35w gestational age

Exclusion criteria: unknown

Controls: TD preschool children, recruited through local nurseries, newsletters and social media

At least 35w gestational age

N DS: 22

N TD: 22

Mean age (months) ± SD:

DS: 39.3 ± 2.11

TD: 36.57 ± 2.07

Sex:

DS: 16 males

TD: 13 males

Potential confounders or effect modifiers:

1. tonsil enlargement/tonsillectomy: N/A

2. age: yes

3. BMI: yes

4. medical history: yes

5. use of medication: yes

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available?

1 TD boy was excluded as he did not tolerate wearing sleep

Monitoring equipment and his parent did not return the questionnaires.

Data for one TD girl were removed as PG recording time

was under 1h

Reasons for incomplete outcome data described? yes

home cardiorespiratory PG

DS mean(Sd) / TD mean(Sd)

AHI

4.03 (1.40) / 1.31 (0.38)

p 0.07

ODI ≥ 3%

8.06 (2.20) / 1.64 (0.42)

P 0.009

Author’s conclusion: DS had higher AHI and 3% ODI

Levanon, 1999

Type of study: prospective cohort study

Setting and country:

Sleep Wake Disorders Unit of Soroka Medical Centre, Israel

Funding and conflicts of interest: grant from Israeli Chief Scientist

Inclusion criteria:

Children with DS from Genetic Counselling Outpatient Clinic of Soroka Medical Centre, or by referral of family physician to the Sleep Wake Disorder Unit because of difficulties in breathing during sleep

Controls: TD children (1-10y) without chromosomal abnormalities, referred because of snoring, diagnosed as benign snorers, without evidence of respiratory disturbances during sleep

Exclusion: 4 DS failed to complete the study

N DS: 23

N TD: 13

Mean age ± SD:

DS: 4.8 ± ?

TD: 5.1 ± ?

Sex:

DS: 9 males

TD: 14 males

Potential confounders or effect modifiers:

1. Adenoidectomy: 7/13 with DS, controls?

2. age: yes

3. BMI: N/A

4. medical history: yes

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available? 11/23 DS had partial sleep evaluation

Reasons for incomplete outcome data described?

11/23 DS had partial sleep evaluation, because of lack of cooperation

inpatient PSG with detailed sleep log by trained physician. Results reviewed by a trained technician and 2 investigators

Obstructive apnea: cessation of airflow ≥ 2 respiratory cycles, and paradoxical thoracic-abdominal movements.

Hypopnea: reduction of 50% in airflow, resulting in either an arousal or reduction in SaO2 ≥ 4%

RDI: number of obstructive, mixed apneas and hypopneas per hour of sleep

Sleep efficiency = ratio of TST to time in bed

Partial sleep studies (mean (Sd))

N DS: 23; N TD: 13

TST (h)

5.51 (0.31) / 5.52 (0.29)

Sleep efficiency (%)

87.4 (6.8) / 87.6 (4.8)

Completed sleep studies (mean (Sd))

N DS: 10; N TD: 13

RDI (events/hr) (Sd)

2.8 (2.3) / 0.6 (0.4) p<0.05

Mean SaO2 during sleep (Sd)

94 (4.3) / 96.6 (1.3)

Author’s conclusion: children with DS have significant sleep fragmentation, which are only partially related to OSA

Unclear if controls were lost to follow up

Unclear if control group was comparable to DS group at start of study

Lin, 2014

Type of study:

retrospective

case-control study

Setting: database of the Melbourne Children’s Sleep Centre, Australia

Funding and conflicts of interest: Supported by the Victorian Government’s Operational

Infrastructure Support Program. The authors declare no conflicts of interest

Inclusion criteria: children with DS ≤ 18 years who underwent PSG for suspected OSA, January 1, 2008, to December 31, 2012

controls: TD children from the database, matched for sex, age, OSA severity, and PSG performed in the same

year

Exclusion criteria: adenotonsillectomy (n = 18), other major developmental disability (n = 4), Parents did not provide consent for use of their child’s data (n = 5),

limited PSG data (n=4), no possible match on OAHI (n=2)

N DS: 49

N TD: 49

Mean age ± SD:

DS: 6.2 ± 4.7

Controls: 6.3 ±4.5

Sex: Female (%)

DS: 23 (47)

Controls: 23 (47)

Potential confounders or effect modifiers:

1. tonsillectomy: yes

2. age: yes

3. BMI: yes

4. medical history N/A

5. use of medication N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): N/A

OAHI = events with 20%-50% drop in full overnight attended PSG, including transcutaneous CO2 measurement, in a paediatric sleep laboratory, scoring by trained technicians, who maintained a concordance rate >85% for both sleep and respiratory events.

ODI ≥4%: times/h that SpO2

dropped by 4% or more when associated with a central or obstructive respiratory event

Sleep efficiency: no definition

TST: % of time spent not in wake after sleep onset

DS / Controls (2) (mean ± SD)

TST (min)

426.2 ± 60.3 / 431.9 ± 52.2

Sleep efficiency (%)

84.2 ± 9.6 / 85.2 ± 8.3

WASO (%SPT)

11.5 ± 8.7 / 9.9 ± 8.9

Desaturation index <= 4% (/hr)

2.4 (0.8-9.3) / 1.5 (0.4-6.0)

Average pCO2 during sleep (mmHg)

48.8 (45.1-52.1) /44.2 (39.9-47.8)

P.002

Author’s conclusion:

DS had a similar symptom profile but slightly worse gas exchange compared with TD children

Maris, 2016

Type of study: cohort study

Setting and country: Children enrolled at the multidisciplinary Down team of the University Hospital Antwerp and seen at the ENT department, Belgium

Funding and conflicts of interest:

Inclusion criteria: DS Children 4-18y enrolled at multidisciplinary Down team of University Hospital Antwerp and

seen at the ENT department

controls: healthy TD school-aged children; recruitment?

Exclusion criteria: children with DS aged > 12.9y were excluded from PSG

N DS CSHQ: 44

N TD: 144

Median age (range):

DS CSHQ: 7.5 (5.4-11.6)

TD: 8.9 (7.8-10.5)

Sex:

Total: 55% male

Subgroups: ?

Potential confounders or effect modifiers:

1. tonsil enlargement/tonsillectomy: N/A

2. age: yes

3. BMI: N/A

4. medical history: N/A

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available? N/A

Reasons for incomplete outcome data described?

prevalence of sleep problems:

CSHQ

CSHQ total median (range)

DS CSHQ: 44.0 (40.0-48.0)

TD: 38.0 (36.0-42.0)

p 0.000

Author’s conclusion: children with DS have a significantly higher prevalence of sleep problems, compared to normal developing healthy school-aged children.

Miano, 2008

Type of study: cohort study

Setting and country: Oasi Institute of

Troina, Italy

Funding and conflicts of interest: N/A

Inclusion criteria: DS children attending the Oasi Institute of Troina

Exclusion criteria: All subjects who were

obese or had signs and symptoms of sleep disordered

breathing was excluded.

Controls: children, matched for age and gender, from the same urban area

N DS: 9 (8 male)

N Controls: 26 (16 male)

Mean age ± SD:

DS: 13.8y ± 3.96

Controls: 15.0y ± 5.72

1. tonsil enlargement/tonsillectomy: N/A

2. age: yes

3. BMI: N/A

4. medical history: N/A

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): N/A

Reasons for incomplete outcome data described? N/A

Overnight PSG in the sleep laboratory, after one adaptation night

TST: the time from sleep onset to the end of the final sleep epoch minus time awake

SPT: time from sleep onset to sleep

End

WASO: Percentage of SPT spent in wakefulness after sleep onset

(WASO)

Sleep efficiency: the percentage ratio between TST and time in bed

TST(-min), mean (Sd)

DS: 430.0 (106.62)

TD: 484.1 (43.71)

WASO-%, Mean (Sd)

DS: 13.5 (8.40)

TD: 2.2 (2.18)

p 0.0001

sleep efficiency %, mean (Sd)

DS: 80.8 (10.84)

TD: 93.5 (4.43)

p 0.001

Author’s conclusion: DS subjects showed a lower sleep efficiency, a

higher percentage of wakefulness after sleep onset,

Ng, 2006

Type of study: cohort study

Setting and country: children were prospectively recruited from the Hong Kong Down Syndrome Association, Hong Kong

Funding and conflicts of interest: unknown

Inclusion criteria: DS children < 18y, member of Hong Kong Down Syndrome Association, invited by letter.

Exclusion criteria: N/A

Controls: snoring patients without DS who underwent sleep PSG in the same period, matched for gender, age and weight for height

N DS: 22

N Controls: 22

Mean age ± SD:

DS: 10.82 ± 5.93

Controls: 10.27 ± 5.68

Sex:

DS: 15 males

Controls: 15 males

Potential confounders or effect modifiers:

1. tonsil: enlargement/tonsillectomy: yes

2. age: yes

3. BMI: yes (corrected for age)

4. medical history: N/A

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): N/A

Reasons for incomplete outcome data described? N/A

PSG in sleep laboratory, duration at least 4 hours, results manually scored.

obstructive apnea: decrease of airflow > 80%, for >2 respiratory cycles in presence of respiratory effort

hypopnea: decrease in airflow 50 - 80% in presence of respiratory effort with presence of desaturation ≥ 4% or EEG arousal.

Sleep efficiency, mean(Sd)

DS: 71.98 (19.69)

Controls: 79.09 (13.25)

AHI median (IQR)

DS: 1.80 (0.40-7.10)

Controls: 0.50 (0.00-2.03)

p: 0.041

ODI ≥4% median (IQR)

DS: 2.75 (0.65-14.18)

Controls: 0.30 (0.00-0.53)

p 0.001*

Author’s conclusion: DS children in the current series were found to have OSA and they were more likely to develop OSA than controls.

Recruitment by letter, via Down Syndrome Association, only 5% response, probable selection bias

PSG scoring not blinded, scoring criteria unclear

No multivariate analysis

Nisbet, 2014

Type of study: retrospective case-control chart

review

Setting and country: University of Michigan Pediatric Sleep Disorders Clinic or Pediatric Multidisciplinary Behavioral Sleep Clinic for suspected SDB, USA

Funding and conflicts of interest: granted by the University of Michigan Health

System Institutional Review Board

Inclusion criteria: Children 0 < 18y with or without SDB, with DS, PSG between August 2008-January 2013.

Exclusion criteria: if baseline PSG was a split-night PSG involving a period of CPAP titration

Controls: children, without DS or other major medical conditions, matched for age, gender, AHI, and year of PSG

N DS = 76

N controls = 76

Median age (range):

DS: 4.6 (0.2-17.8)

Controls: 5.1 (1.9-8.8)

Sex:

DS: 55% male

Controls: 55% male

Potential confounders or effect modifiers:

1. tonsil enlargement/tonsillectomy: no

2. age: yes

3. BMI: yes

4. medical history: yes

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): N/A

Reasons for incomplete outcome data described? N/A

Clinical PSG, scored according to pediatric criteria recommended by

AASM2007

Sensor-recorded position was expressed as the percentage of TST

Sleep efficiency: % time asleep following lights out

TST (min) median (IQR):

DS: 430 (391, 468.5)

Controls: 442.5 (406, 474)

p 0.03

Sleep efficiency %, median (IQR):

DS: 83 (73.8, 88.4)

Controls: 87.7 (79.7, 91.7)

p 0.002

mean SpO2 (IQR):

DS: 96 (95, 97)

Controls: 97 (96, 98)

p < 0.001

prone position/TST (IQR):

DS: 12.6 (0, 41.9)

Controls: 3.9 (0, 22)

P 0.02

Author’s conclusion:

In each position, the AHI was similar in DS and control children despite possible differences in OSA etiology, including contributions of physical characteristics. Compared to controls, the percentage of

prone sleep was greater in DS subjects, but the percentage of supine or non-supine (prone plus lateral) sleep was no different.

Maximum AHI was 133/hr, which is very high.

Minimum age was 0.2 years, reliable?

Only univariate analysis

Senthilvel, 2011

Type of study: cohort study

Setting and country: Cleveland Clinic Sleep Disorders

Center, retrospectively review of overnight

PSGs of children with DS, April 2008-October 2009,

USA

Funding and conflicts of interest: no conflicts of interest

Inclusion criteria: children with DS (age 2-18 y), referred between April 2008 and October 2009

Exclusion criteria: Children who did not have video data (7 children), children < 2 y (1 child)

Controls: age and gender matched, non-syndromic, neurologically intact children referred for suspected OSA over the same period

N DS = 17

N controls = 17

Median age (IQR):

DS: 6 (4-8)

Controls: 6 (4-8)

Sex:

DS: 35% male

Controls: 35% male

Potential confounders or effect modifiers:

1. tonsil enlargement/ tonsillectomy: yes

2. age: yes

3. BMI: p 0.03 (children with DS had higher BMI)

4. medical history: p<0.0001 (DS had more heart disease); p 0.003 (DS had more hypothyroidism)

5. use of medication: N/A

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: method of measurement: diagnosed DS

Duration or endpoint of follow-up: N/A

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): N/A

Reasons for incomplete outcome data described? N/A

Overnight video-PSG, clinical, with attending sleep technician, retrospectively, analysed by a single scorer.

Body position was determined by reviewing real-time digital video of the PSG in 30-sec epochs by a single scorer

AHI was defined as the number of apneas or hypopneas occurring per hour of sleep time.

Obstructive apnea: reduction of air flow of > 90% from baseline with continuing effort to breathe.

Hypopnea: reduction in airflow

≥ 50% from the baseline associated with desaturation ≥ 3%,

arousal, or awakening

TST (min) (median,IQR)

DS: 460 (425-499)

Controls: 424 (410-483)

Sleep efficiency % (median,IQR)

DS: 90.9 (87.4-92.4)

Controls: 88.6 (79.9-93.1)

O2 saturation % (median,IQR)

DS: 95 (94-96)

Controls: 96 (95-97)

Total AHI (median,IQR)

DS: 4.3 (3.0-7.8)

Controls: 5.1 (1.9-9.6)

Prone % (median,IQR)

DS: 6.1 (0-23.9)

Controls: 11.7 (0-27.9)

Leaning forward (n, %) (median,IQR)

DS: 9 (53)

Controls: 0

p 0.06

Author’s conclusion: observation of peculiar body position, that is absent in age- and gender-matched controls, showing otherwise similar PSG characteristics.

BMI, history of congenital heart disease and history of hypothyroidy are significantly higher in DS group

PSG scoring not blinded

AHI: Apneu-hypopneu index; BMI: Body mass index; CPAP: Continuous positive airway pressure; CSHQ: Children's sleep habits questionnaire; DS: Downsyndroom; OAHI: Obstructieve apneu-hypopneu index; OSA: Obstructief slaap apneu; ODI: Oxygen desaturation index; PG: Polygrafie; PH: Pulmonale hypertensie; PPHN: Persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat; PSG: Polysomnografie; RDI: Respiratory disturbance index; SE: Sleep efficiency; TD: Typical developing children; TST: Total sleep time; WASO: Wake after sleep onset;

Table of quality assessment

Research question: sleep pattern in children with DS

Study reference (first author, year of publication)	Study participation Study sample represents the population of interest on key characteristics? (high/moderate/low risk of selection bias)	Study Attrition Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)? (high/moderate/low risk of attrition bias)	Prognostic factor measurement Was the PF of interest defined and adequately measured? (high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)	Outcome measurement Was the outcome of interest defined and adequately measured? (high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)	Study confounding Important potential confounders are appropriately accounted for? (high/moderate/low risk of bias due to confounding)	Statistical Analysis and Reporting Statistical analysis appropriate for the design of the study? (high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)
Dahlqvist 2003	moderate	low	low	moderate	Moderate	Moderate
Joyce 2017	moderate	low	low	moderate	low	low
Levanon 1999	Moderate	moderate	low	low	high	moderate
Lin 2014	low	low	low	low	low	moderate
Maris 2016	high	moderate	low	high	high	high
Miano 2008	high	high	low	low	moderate	moderate
Ng 2006	High	Low	low	High	High	Moderate
Nesbit 2014	Low	Moderate	low	Moderate	Moderate	high
Senthivel 2011	low	Moderate	low	Moderate	High	High

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Austeng, 2014	No comparison group
Brooks, 2015	Wrong comparison group
Cotton, 2010	Does not fit PICO
Fern, 2017	Wrong measurement technique)
Fricke, 2006	Wrong measurement technique)
Kotagal, 2007	Narrative review
Lee, 2018	Meta analysis of observational studies
Nisbet, 2015	Does not fit PICO
Mims, 2017	Does not fit PICO
Nehme, 2019	Does not fit PICO
O'Driscoll, 2010	Does not fit PICO
Shete, 2010	Does not fit PICO
Thottam, 2015	Wrong measurement technique)

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Slaappatroon bij kinderen met downsyndroom	NVK	2021	2026	Eens in 5 jaar	NVK	geen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Stichting Downsyndroom

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
AJN Jeugdartsen Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Ergotherapie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.

Werkgroep

Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom

Samenstelling klankbordgroep

Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
N. Schulpen, psycholoog, NIP
T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
L. Isbouts, kinderarts, NVK
C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO

Met medewerking van

Schrijversgroep (naast werkgroep)

Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
Dr. D. Caudri, kinderlongarts
Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts

Meeleesgroep

Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
Dr. R. Cuperus, kinderarts
Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
Dr. J. de Goede, kinderarts
I. de Haan, ergotherapeut
Drs. G. Janssen, kinderarts
Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
Dr. S.A. de Man, kinderarts
Dr. A. Meißner, uroloog
Drs. K.C. Noz, dermatoloog
Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
Drs. J. Potjewijd, kinderarts
Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
Drs. M. Ruige, kinderarts
J.A.J. Spies, logopedist
Drs. M. Spijkers, jeugdarts
Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
C. de Weger-Zijlstra, orthoptist

Met ondersteuning van

Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Coppus	Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking	"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren"	Geen	Geen
Gameren van-Oosterom	Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda	Geen	Geen	Geen
Lamberts	Directeur stichting Downsyndroom	Geen	Geen	Geen
Weijerman	Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. "	Geen	Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise.	Geen
Wermeskerken van	Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere	Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald	Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling	Geen
Wieringen van	Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein	0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden).	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Algemene ontwikkeling	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Slaappatroon	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 RSV-profylaxe	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 8 Screenen op TMD en leukemie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 11 Energiebehoefte	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 12 Vruchtbaarheid	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 13 Anticonceptie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 16 Screenen op testiskanker	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Slaappatroon bij kinderen met downsyndroom

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen