Behandeling van obstructief slaap apneu (OSA) bij kinderen met downsyndroom

Beoordeeld: 10-11-2021

Uitgangsvraag

Welke behandeling dient gebruikt te worden voor slaapstoornissen op basis van OSA bij kinderen met downsyndroom?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Bespreek in het overleg met ouders ATE als eerste behandeloptie bij het vermoeden van OSA:

op grond van symptomen van OSA;
bij matig tot ernstig OSA (AHI > 5/uur) aangetoond met PSG en/of ernstige desaturaties bij PSG of oximetrie;
bij mild OSA (AHI 1-5/uur) aangetoond met PSG met duidelijke symptomen.

Individuele factoren die de kans op succesvolle operatie en het risico op complicaties beïnvloeden moeten hierbij meegewogen worden.

Aanbeveling-2

Bij kinderen met downsyndroom:

met persisterende matige tot ernstige OSA na ATE; of
met milde OSA met blijvende significante symptomen na ATE; of
bij wie van ATE werd afgezien

is overleg over behandeling met CPAP met een ervaren multidisciplinair team danwel een centrum gespecialiseerd in slaapstoornissen bij kinderen geïndiceerd.

Overwegingen

De kwaliteit van het bewijs

Zoals beschreven voldeed slechts één studie aan de inclusiecriteria van deze PICO (Sudarsan, 2014). Naast de reeds benoemde beperkingen zijn in deze studie kinderen met downsyndroom en Mucopolysaccharidose tezamen geanalyseerd en zijn resultaten niet naar deze subgroepen uitgesplitst. Bovendien moet men zich realiseren dat de AHI vóór adenotonsillectomie of CPAP in deze studie relatief laag is: 75% van de kinderen had slechts een mild OSA (AHI < 5/uur). Tenslotte is het, door het ontbreken van een placebo of “watchful waiting” groep, niet uit te sluiten dat verbetering in AHI en symptomen in beide groepen (deels) gerelateerd is aan een gunstig natuurlijk beloop en dus ook zonder behandeling zou zijn opgetreden. Ondanks al deze en eerder vermeldde beperkingen biedt de studie van Sudarsan ondersteunend bewijs voor het nut van zowel ATE als CPAP bij OSA in kinderen met downsyndroom of Mucopolysaccharidose, zonder een duidelijke voorkeur voor een van de twee behandelmodaliteiten.

Overige relevante literatuur

Het effect van ATE bij kinderen met OSA is eerder overtuigend aangetoond in een RCT met n=400 kinderen (Marcus, 2013). In deze studie werd significant vaker een normalisering van PSG (gedefinieerd als een AHI < 2 events/uur én obstructieve apneu hypopneu index (OAHI) < 1 events/uur) gevonden 7 maanden na ATE, vergeleken met de groep waarin werd afgewacht (79% versus 46%, P< 0.001). Meerdere auteurs beschrijven echter een mogelijk verlaagde effectiviteit van ATE bij kinderen met downsyndroom ten opzichte van kinderen zonder downsyndroom (Farhood, 2017; Ingram, 2017; Maris, 2017; Merrell & Shott, 2007; Shete, 2010; Thottam, 2015). Deze uitsluitend retrospectieve studies includeerden alleen kinderen met downsyndroom die op klinische gronden verwezen werden voor ATE, waardoor er een risico op selectiebias bestaat. Een gepoolde analyse van 3 studies (n=68 totaal) toonde een halvering van de preoperatief gemeten AHI na ATE (-51% AHI (CI_95% -46% tot -55%); slechts een kwart van de kinderen bereikte hierdoor normalisering van AHI (AHI < 1) (Nation & Brigger, 2017). Shete (2010) vergeleek de effecten van ATE op OSA bij 11 kinderen met downsyndroom en 9 kinderen zonder downsyndroom retrospectief en beschreef een normalisering bij 18% van de kinderen met downsyndroom versus 55% bij de kinderen zonder downsyndroom (Shete, 2010). Op basis van deze observationele data vermeldt de ERS Task Force Report voor OSAS bij kinderen, downsyndroom als een belangrijke risicofactor voor persisterende OSA na ATE (Kaditis, 2017). De meeste klinische richtlijnen adviseren om bij kinderen met downsyndroom standaard een controle PSG te verrichten na ATE (CBO, 2013; Kaditis, 2017; Marcus, 2013). Ook na een aanvankelijke goede verbetering na ATE kan bij kinderen met downsyndroom na verloop van tijd OSA opnieuw optreden; risicofactoren voor dergelijke recidieven zijn niet goed bekend en regelmatige her-evaluatie van symptomen blijft dus belangrijk (Nehme., 2019).

Een lagere effectiviteit van ATE bij downsyndroom ten opzichte van normaal ontwikkelende kinderen zou deels verklaard kunnen worden door een hogere BMI, hetgeen een onafhankelijke risico factor is voor persisterende OSA na ATE (Costa & Mitchell, 2009). Naast de hypertrofie van adenoïd en/of tonsillair weefsel komt bij kinderen met downsyndroom ook vaker hypertrofie van de tongtonsillen voor (Fricke, 2006). Ook kunnen een of meerdere van de volgende bijzonderheden een rol spelen in de obstructie van de bovenste luchtweg: algehele hypotonie, midfaciale hypoplasie, verkortte pharynxboog, macroglossie, glossoptosis, retrognatie, mandibulaire hypoplasie en laryngomalacie. Hierdoor is het aannemelijk dat er bij downsyndroom vaker multilevel chirurgie nodig is om de obstructie volledig te verhelpen, zoals verwijderen van tongtonsillen, supraglottoplastiek, pharyngoplastiek, of maxillomandibulaire advancement (Ong, 2018). Merrell & Shott (2007) onderzocht retrospectief het effect van een laterale pharyngoplastiek in aanvulling op klassieke ATE bij kinderen met downsyndroom en OSA, maar vond daarvan geen verbetering in postoperatief gemeten AHI (Merrell & Shott, 2007). Prosser (2017) beschreef wel een significante verbetering in AHI na verwijderen van tongtonsillen bij 21 kinderen met downsyndroom die persisterende OSA hadden na eerdere ATE (Prosser, 2017). Skirko (2018) beschreef dat het verwijderen van tongtonsillen bij downsyndroom kinderen een veilige ingreep is; van de 29 kinderen die na een andere KNO-ingreep onvoldoende waren opgeknapt verbeterde de AHI bij 26; bij slechts 17% bleek de OSA nadien geheel te zijn verdwenen (Skirko, 2018). Om een inschatting te maken waar in de luchtweg zich de meest kritische vernauwing bevindt, is gesuggereerd dat slaap geïnduceerde endoscopie (DICE) bijdragend kan zijn in de evaluatie van kinderen met downsyndroom met OSA. Wootten, (2014) (n=11) en Akkina (2018) (n=24) beschreven de resultaten van DICE-gestuurde chirurgische correctie bij kinderen met downsyndroom met OSA; beide studies toonden een verbeterende trend, maar geen significante verbetering in postoperatieve AHI (Akkina, 2018; Wootten, 2014). Er is in Nederland geen expertisecentrum dat zich specifiek toelegt op de diagnostiek en behandeling van multilevel luchtwegobstructie bij kinderen met downsyndroom.

Ten aanzien van behandeling met CPAP is een belangrijke overweging dat deze alleen effectief kan zijn wanneer deze door kind en familie langdurig worden geaccepteerd en toegepast. Eerdere literatuur toonde aan dat bij normaal ontwikkelende kinderen slechts de helft compliant was met ten minste 4 uur per nacht CPAP-therapie (Marcus, 2006). Het wordt vaak aangenomen dat compliance bij kinderen met een ontwikkelingsachterstand lager is, maar die aanname wordt niet bevestigd in de beschikbare literatuur. Educatie voorafgaand en ondersteuning tijdens de CPAP-behandeling zal specifiek gericht moeten zijn op kinderen met een verstandelijke beperking. Dudoignon (2017) beschreef dat met een specialistisch team voor ondersteuning een compliance met > 4 uur CPAP per nacht bereikt kon worden bij 9 van de 11 kinderen met downsyndroom (82%) met beschikbare data 2 jaar na starten van therapie. In een studie door Trucco (2018) voldeden na 2 jaar 11 van de 24 kinderen (45%) met CPAP aan het criterium van > 4 uur per nacht (Trucco, 2018). Een vergelijkende (matched-control) studie bij volwassenen toonde aan dat met een intensief trainingsprogramma van de groep met verstandelijke beperking een vergelijkbaar acceptatiepercentage bereikt konden worden als bij de groep zonder intellectuele beperking na 6 weken (60 versus 71%) en na 6 maanden (65% versus 50%) (Luijks, 2017). Recent onderzoek onder kinderen en volwassenen met een verstandelijke beperking bevestigt dat slechts een kwart stopt met CPAP vanwege intolerantie voor de behandeling, en dat 67% van de 9 kinderen doorzetten en dit ook adequaat doet (gemiddeld 8,7 u/nacht) (van den Broek, 2020). Op basis van de beschikbare literatuur lijkt het derhalve aannemelijk dat met intensieve educatie en ondersteuning vergelijkbare slagingspercentages te behalen zijn voor CPAP-therapie bij kinderen met en zonder downsyndroom.

Naast chirurgisch ingrijpen en CPAP is er beperkte ervaring met andere behandelmodaliteiten bij kinderen met downsyndroom. In de praktijk lijkt bevorderen van slapen in zijligging verbetering van OSA te geven, maar hierover is geen literatuur bij kinderen met downsyndroom bekend. Medicamenteuze behandeling met nasale corticosteroïden bij milde OSAS lijkt bij kinderen met downsyndroom geen verbetering te geven, in tegenstelling tot de ervaring bij kinderen zonder downsyndroom (Howard, 2020; Yu, 2020). Bij volwassenen met OSA is hypoglossusstimulatie een nieuwe behandelmodaliteit. De eerste resultaten van hypoglossusstimulatie in 20 kinderen en adolescenten met downsyndroom van 10 tot 21 jaar met persisterende ernstige OSA na ATE, die geen CPAP konden verdragen, lijken positief (Caloway, 2020). De implantatieprocedure kende minimale complicaties en de patiënten tolereerden stimulatie over het algemeen goed. De gemiddelde AHI daalde van 24 vóór therapie naar 3, gemeten bij een korte nachtelijke PSG na 2 maanden follow up; 4 kinderen hielden ernstig OSA, 2 verbeterden naar matig OSA (AHI 5 tot 10), de overige 14 (70%) hadden een AHI < 5. Er was bovendien een significante verbetering in de kwaliteit van leven, bleek uit vragenlijsten voor ouders.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor ouders en patiënten kan een belangrijk voordeel van chirurgische behandeling zijn dat er met een eenmalige ingreep in potentie normalisatie van AHI kan worden bereikt. Door postoperatieve zwelling kan aanvankelijk een verslechtering van AHI optreden, maar na ongeveer 6 weken wordt er een positief effect op AHI verwacht. Belangrijke nadelen van chirurgische correctie zijn de stress en pijn gerelateerd aan opname, anesthesie en chirurgie, alsook infrequente ernstigere complicaties van nabloeding en acute bovenste luchtwegobstructie.

Complicaties van behandeling met CPAP zijn over het algemeen mild en niet levensbedreigend (nasale obstructie, epistaxis, huidirritatie, midfaciale retrusie). Een belangrijk voordeel is dat met CPAP luchtweg collaps op meerdere niveaus tegelijkertijd behandeld kan worden en dit maakt dat effectieve behandeling mogelijk is bij een deel van de kinderen met residuele afwijkingen na eerdere ATE. Het evidente nadeel van CPAP is dat behandeling iedere nacht geïnitieerd en geaccepteerd moet worden door kind en familie en dat deze in principe voor onbepaalde tijd moet worden gecontinueerd. Beschikbare literatuur suggereert dat goede compliance bij kinderen met downsyndroom wel haalbaar is bij intensieve professionele begeleiding.

Het vooruitzicht van langdurige, potentieel levenslange, indicatie voor CPAP maakt dat er in de meeste gevallen primair wordt gekozen voor chirurgisch ingrijpen, en dat non-invasieve ademhalingsondersteuning alleen wordt overwogen bij kinderen met persisterend matig (AHI 5 tot 10 met significante desaturaties en/of subjectieve klachten) of ernstig OSA (AHI > 10). Dit is ook de aanpak die in internationale richtlijnen beschreven/geadviseerd wordt (Kaditis, 2017). Voor- en nadelen van beide behandelmethodes zouden besproken moeten worden met ouders (en kind) om een weloverwogen persoonlijke afweging te kunnen maken tussen de beschikbare behandelmodaliteiten.

Kosten (middelenbeslag)

Het is aannemelijk dat levenslange CPAP-therapie en bijbehorende ondersteuning duurder is dan eenmalige curatieve operatieve ingreep. Voor een goede inschatting hiervan zal een complexe berekening gemaakt moeten worden met kostprijzen, slagingspercentages, risico op recidieven, et cetera. Dergelijke gedetailleerde data zijn niet voorhanden in de huidige literatuur.

Er bestaan geen gerandomiseerde trials over het effect van behandeling van OSA bij kinderen met downsyndroom. Op basis van de CHAT-studie is bekend dat behandeling van OSA bij normaal ontwikkelende kinderen gerelateerd is aan een significante verbetering van de kwaliteit van leven, verlaging van de AHI, en verbetering van de executieve functies, de aandacht, het gedrag en overmatige slaperigheid zoals gerapporteerd door ouders (Marcus, 2013). Dezelfde trend wordt gezien in beschrijvende studies in de groep kinderen met downsyndroom (zie de module 'Slaappatroon'). Op basis van deze evidence is er geen reden om aan te nemen dat gezondheidswinst van effectieve behandeling van OSA bij kinderen met downsyndroom lager is dan bij kinderen zonder downsyndroom. De werkgroep is derhalve van mening dat het te verantwoorden is dat kosten gemaakt worden om OSA adequaat te behandelen, ook bij kinderen met downsyndroom.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Wanneer diagnostiek en behandeling van OSA bij kinderen met downsyndroom laagdrempeliger wordt ingezet zal de huidige capaciteit bij de kindergeneeskundige centra voor thuisbeademing en slaapcentra ontoereikend zijn voor een gedegen instructie en begeleiding van CPAP-therapie bij alle kinderen met downsyndroom met persisterend of recidiverend matig tot ernstig OSA na ATE. Verwacht wordt dat uitbreiding van capaciteit nodig wordt. Het betreft hier medisch geïndiceerde en verzekerde zorg. De inschatting van de werkgroep na overleg met enkele slaapcentra is dat uitbreiding van deze zorg realiseerbaar is.

Rationale

Aanbeveling-1

Op basis van slechts 1 beschikbare vergelijkende studie kan geen keuze worden gemaakt voor ATE of CPAP als voorkeursbehandeling. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht naar de effecten van respectievelijk CPAP of ATE vergeleken met een placebogroep. Op basis van consensus in de werkgroep, aanvullende literatuur en in overeenstemming met adviezen uit internationale richtlijnen, wordt, in analogie met behandeling van OSA bij kinderen zonder downsyndroom, ATE als eerste behandeloptie geadviseerd bij matig tot ernstig OSA (AHI > 5/uur) en bij mild OSA (AHI 1 tot 5/uur) met duidelijke symptomen. Hierbij moet aangetekend worden dat de kans op volledig genezen van OSA na ATE bij kinderen met downsyndroom waarschijnlijk kleiner is dan bij normaal ontwikkelende kinderen. Individuele factoren die kans van slagen van operatie verkleinen (zoals obesitas, aanwijzingen voor multilevel obstructie) of het risico op complicaties vergroten (ernstig verhoogde preoperatieve AHI) dienen besproken en meegewogen te worden in de afweging om tot ATE over te gaan.

Aanbeveling-2

Bij kinderen met persisterende matig tot ernstige OSA (ernstige desaturaties bij oximetrie of AHI > 5/uur bij PSG) of milde OSA (AHI 1 tot 5/uur) en ernstige desaturaties na ATE, of waarbij van ATE werd afgezien, moet behandeling met non-invasieve ademhalingsondersteuning middels CPAP worden overwogen, in overleg mét en vervolgens uitgevoerd en begeleid door een specialistisch multidisciplinair team met specifieke ervaring in het behandelen van kinderen met een verstandelijke beperking.

Onderbouwing

Achtergrond

In Nederland is bij kinderen adenotonsillectomie (ATE) de behandeling van eerste keuze voor obstructief slaap apneu syndroom (OSA) bij zowel kinderen met als kinderen zonder downsyndroom. In tegenstelling tot de situatie bij volwassenen is er weinig ervaring met CPAP (continuous positive airway pressure) behandeling en andere operatieve technieken. Er zijn echter aanwijzingen dat behandeling met ATE bij kinderen met downsyndroom minder effectief is dan bij kinderen zonder downsyndroom, met name uitgedrukt als AHI (apneu-hypopneu index) voor en na de ingreep. Ten aanzien van CPAP-behandeling bestaat er twijfel of deze langdurige en intensieve behandeling wel geaccepteerd wordt door kinderen met downsyndroom.

Conclusies

Very low GRADE

It is unclear whether upper airway surgery or non-invasive respiratory support is more beneficial, regarding AHI, in sleep disordered children with DS.

Sources: (Sudarsan, 2014)

Very low GRADE

It is unclear whether upper airway surgery or non-invasive respiratory support is more beneficial, regarding ESS-C score, in sleep disordered children with DS.

Sources: (Sudarsan, 2014)

Samenvatting literatuur

Description of studies

Sudarsan (2014) compared the efficacy of adenotonsillectomy (TA) and Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in children with either DS or Mucopolysaccharidoses (MPS). Children were aged 6 to 12 years and were recruited by an MPS support group, DS society and health care facilities. Individual referral cases were also included. All children presented at the department of Snoring & Sleep Disorders of the Madras ENT Research Foundation. Children were included when having possible OSA related complaints, when pretreatment polysomnography (PSG) was positive for OSA (AHI> 1) and when adenoids and tonsil size were > grade 2. The process of randomization is unclear. Follow-up by PSG and questionnaires was 2 years. It is unclear whether PSG results were assessed manually and whether this assessment was blinded for treatment group. Comorbidity was not accounted for.

Results

When comparing TA with CPAP in children with DS/MPS with OSA, after 12 months of treatment, both therapies were equal regarding AHI and ESS-C. AHI decreased from 3.83 (± 1.36) before TA to 1.06 (± 1.06) 12 months later. This decrease in AHI was statistically significant (p 0.001). For CPAP treatment AHI decreased from 3.46 (±1.67) to 1.07(±0.57) (p 0.001). When looking at ESS-C, this score decreased from 13.76 (±1.32) to 5.46 (±1.35) (p 0.001) after 12 months for TA, whereas it decreased from 14.44 (±2.18) to 7.86 (±1.69) for CPAP (p 0.001). After 12 months of therapy, the TA and CPAP treatment group did not differ in AHI (p 0.949) or ESS-C score (p 0.741). There was a 17 % failure and complication rate in the CPAP group, mostly by not tolerating the pressure of the interface. The contrasting feature, although not statistically significant, between the two groups was that CPAP use gave immediate sustained improvement while TA gave gradual progressive improvement of symptoms and AHI over a period of 1 year (Sudarsan, 2014).

Level of evidence of the literature

Starting with a high level of evidence for randomized controlled trials, the level of evidence regarding the outcome measures AHI and ESS-C score was downgraded by 3 levels because of study limitations (risk of bias), applicability (bias due to indirectness), and number of included patients (imprecision).

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are (un)favourable effects of upper airway surgery, when compared to treatment with non-invasive respiratory support in children with DS and sleeping disorders?

P: children with DS and OSA;

I: upper airway surgery;

C: non-invasive respiratory support;

O: Epworth Sleepiness Scale for Children (ESS-C) and Apnea-Hypopneu Index (AHI) during sleep.

Relevant outcome measures

The guideline development group considered AHI and ESS-C as critical outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 26^th 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 330 hits. Studies were selected based on the following criteria: original research comparing upper airway surgery with non-invasive respiratory support in sleep disordered DS children, reporting the outcome on sleep disorders in general and on sleep apnea, AHI and ESS-C score. Twelve studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 11 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods) and 1 study was included.

Results

Only one study fitted the PICO and was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

Referenties

Akina, S. R., Ma, C. C., Kirkham, E. M., Horn, D. L., Chen, M. L., & Parikh, S. R. (2018). Does drug induced sleep endoscopy-directed surgery improve polysomnography measures in children with Down Syndrome and obstructive sleep apnea? Acta oto-laryngologica, 138(11), 1009–1013.
Caloway, C. L., Diercks, G. R., Keamy, D., de Guzman, V., Soose, R., Raol, N., Shott, S. R., Ishman, S. L., & Hartnick, C. J. (2020). Update on hypoglossal nerve stimulation in children with down syndrome and obstructive sleep apnea. The Laryngoscope, 130(4), E263–E267.
CBO. (2013). OSAS bij kinderen—Korte beschrijving—Richtlijn—Richtlijnendatabase. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/osas_bij_kinderen/osas_bij_kinderen_-_korte_beschrijving.html.
Costa, D. J., & Mitchell, R. (2009). Adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in obese children: A meta-analysis. Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 140(4), 455–460.
Dudoignon, B., Amaddeo, A., Frapin, A., Thierry, B., de Sanctis, L., Arroyo, J. O., Khirani, S., & Fauroux, B. (2017). Obstructive sleep apnea in Down syndrome: Benefits of surgery and noninvasive respiratory support. American Journal of Medical Genetics Part A, 173(8), 2074–2080.
Farhood, Z., Isley, J. W., Ong, A. A., Nguyen, S. A., Camilon, T. J., LaRosa, A. C., & White, D. R. (2017). Adenotonsillectomy outcomes in patients with D own syndrome and obstructive sleep apnea. The Laryngoscope, 127(6), 1465–1470.
Fricke, B. L., Donnelly, L. F., Shott, S. R., Kalra, M., Poe, S. A., Chini, B. A., & Amin, R. S. (2006). Comparison of lingual tonsil size as depicted on MR imaging between children with obstructive sleep apnea despite previous tonsillectomy and adenoidectomy and normal controls. Pediatric radiology, 36(6), 518.
Howard, J. J., Sarber, K. M., Yu, W., Smith, D. F., Tikhtman, R. O., Simakajornboon, N., & Ishman, S. L. (2020). Outcomes in children with down syndrome and mild obstructive sleep apnea treated non-surgically. The Laryngoscope, 130(7), 1828–1835.
Ingram, D. G., Ruiz, A. G., Gao, D., & Friedman, N. R. (2017). Success of tonsillectomy for obstructive sleep apnea in children with Down syndrome. Journal of Clinical Sleep Medicine, 13(8), 975–980.
Kaditis, A. G., Alvarez, M. L. A., Boudewyns, A., Abel, F., Alexopoulos, E. I., Ersu, R., Joosten, K., Larramona, H., Miano, S., & Narang, I. (2017). ERS statement on obstructive sleep disordered breathing in 1-to 23-month-old children. European Respiratory Journal, 50(6).
Luijks, K. A., Vandenbussche, N. L., Pevernagie, D., Overeem, S., & Pillen, S. (2017). Adherence to continuous positive airway pressure in adults with an intellectual disability. Sleep Medicine, 34, 234–239.
Marcus, C. L., Moore, R. H., Rosen, C. L., Giordani, B., Garetz, S. L., Taylor, H. G., Mitchell, R. B., Amin, R., Katz, E. S., & Arens, R. (2013). A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. N Engl J Med, 368, 2366–2376.
Marcus, C. L., Rosen, G., Ward, S. L. D., Halbower, A. C., Sterni, L., Lutz, J., Stading, P. J., Bolduc, D., & Gordon, N. (2006). Adherence to and effectiveness of positive airway pressure therapy in children with obstructive sleep apnea. Pediatrics, 117(3), e442–e451.
Maris, M., Verhulst, S., Wojciechowski, M., Van de Heyning, P., & Boudewyns, A. (2017). Outcome of adenotonsillectomy in children with Down syndrome and obstructive sleep apnoea. Archives of disease in childhood, 102(4), 331–336.
Merrell, J. A., & Shott, S. R. (2007). OSAS in Down syndrome: T&A versus T&A plus lateral pharyngoplasty. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 71(8), 1197–1203.
Nation, J., & Brigger, M. (2017). The efficacy of adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea in children with Down syndrome: A systematic review. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 157(3), 401–408.
Nehme, J., LaBerge, R., Pothos, M., Barrowman, N., Hoey, L., Kukko, M., Monsour, A., & Katz, S. L. (2019). Treatment and persistence/recurrence of sleep-disordered breathing in children with Down syndrome. Pediatric pulmonology, 54(8), 1291–1296.
Ong, A. A., Atwood, C. M., Nguyen, S. A., Teufel, R. J., Lal, C., LaRosa, A. C., & White, D. R. (2018). Down syndrome and pediatric obstructive sleep apnea surgery: A national cohort. The Laryngoscope, 128(8), 1963–1969.
Prosser, J. D., Shott, S. R., Rodriguez, O., Simakajornboon, N., Meinzen-Derr, J., & Ishman, S. L. (2017). Polysomnographic outcomes following lingual tonsillectomy for persistent obstructive sleep apnea in down syndrome. The Laryngoscope, 127(2), 520–524.
Shete, M. M., Stocks, R. M. S., Sebelik, M. E., & Schoumacher, R. A. (2010). Effects of adeno-tonsillectomy on polysomnography patterns in Down syndrome children with obstructive sleep apnea: A comparative study with children without Down syndrome. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 74(3), 241–244.
Skirko, J. R., Jensen, E. L., & Friedman, N. R. (2018). Lingual tonsillectomy in children with Down syndrome: Is it safe? International journal of pediatric otorhinolaryngology, 105, 52–55.
Sudarsan, S. S., Paramasivan, V. K., Arumugam, S. V., Murali, S., & Kameswaran, M. (2014). Comparison of treatment modalities in syndromic children with obstructive sleep apnea—A randomized cohort study. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 78(9), 1526–1533.
Thottam, P. J., Trivedi, S., Siegel, B., Williams, K., & Mehta, D. (2015). Comparative outcomes of severe obstructive sleep apnea in pediatric patients with Trisomy 21. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 79(7), 1013–1016.
Trucco, F., Chatwin, M., Semple, T., Rosenthal, M., Bush, A., & Tan, H.-L. (2018). Sleep disordered breathing and ventilatory support in children with Down syndrome. Pediatric pulmonology, 53(10), 1414–1421.
van den Broek, N., Broer, L., Vandenbussche, N., Tan, I., Overeem, S., & Pillen, S. (2020). Obstructive sleep apnea in people with intellectual disabilities: Adherence to and effect of CPAP. Sleep and Breathing, 1–9.
Wootten, C. T., Chinnadurai, S., & Goudy, S. L. (2014). Beyond adenotonsillectomy: Outcomes of sleep endoscopy-directed treatments in pediatric obstructive sleep apnea. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 78(7), 1158–1162.
Yu, W., Sarber, K. M., Howard, J. J., Huang, G., Hossain, M. M., Heubi, C. H., Lu, X., & Simakajornboon, N. (2020). Children with Down syndrome and mild OSA: Treatment with medication versus observation. Journal of Clinical Sleep Medicine, jcsm–8358.

Evidence tabellen

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics ²

Intervention (I)

Comparison / control (C) ³

Follow-up

Outcome measures and effect size ⁴

Comments

Sudarsan,

2014

Type of study: In prospective, randomized, cohort comparative study

Setting and country: department of Snoring & Sleep Disorders of the Madras ENT Research Foundation, India

Recruitment by MPS support group, DS society, health care facilities and individual referral

Funding and conflicts of interest: N/A

Inclusion criteria:

1. MPS and DS, age

6–12 yrs, complaints of snoring / mouth breathing / daytime hyperactivity /

urinary incontinence / restless sleep

2. adenoids and tonsil grade>2

3. PSG AHI>1

Exclusion criteria:

1. history of TA and/or using

CPAP

2. craniofacial reconstruction surgeries / other OSA surgeries

3. Central apnea

4. Unfit/unwilling for surgery / medications (Enzyme Replacement

Therapy)

N total at baseline:

Intervention: 40

Control: 40

Important prognostic factors²:

age ± SD:

I: 8.03 ± 1.7

C: 8.67 ± 1.8

Sex:

I: 59.45% M

C: 72.22% M

Syndrome:

I: 40.54% MPS

C: 47.22% MPS

BMI:

I: 19.65 ± 6.95

C: 19.63 ± 2.83

Groups comparable at baseline? yes

Describe intervention (treatment/procedure/test):

Coblation TA

Describe control (treatment/procedure/test):

CPAP, children and caregivers were admitted to the Sleep Lab for overnight stay for CPAP demonstration / titration

Length of follow-up: 2 yrs.

Loss-to-follow-up:

Intervention:

N = 3(7.5%)

Reasons: N/A

Control:

N = 4(10%)

Reasons: N/A

Incomplete outcome data:

Intervention: N/A

Control: N/A

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

AHI (mean ± Sd)

Intervention:

pre-treatment 3.83 ± 1.36

6m 2.62 ± 0.87

12m 1.06 ± 0.74

p-value: 0.001¹, 0.001², 0,001³

Control:

pre-treatment 3.46 ± 1.67

6m 1.09 ± 0.61

12m 1.07 ± 0.57

p-value: 0.001¹, 0.001², 0,51³

p-value: 0.949⁴

ESS-C (mean ± Sd)

Intervention:

pre-treatment 13.76 ± 1.32

6m 10.95 ± 0.91

12m 5.46 ± 1.35

p-value: 0.001¹, 0.001², 0,001³

Control:

pre-treatment 14.44 ± 2.18

6m 10.86 ± 1.57

12m 7.86 ± 1.69

p-value: 0.001¹, 0.001², 0,001³

p-value: 0.741⁴

¹ p-value pre-treatment - 12m

² p-value pre-treatment - 6m

³ p-value 6m - 12m

⁴ p-value 12m intervention -control

Author’s conclusion:

1. The contrasting feature between the two groups was that CPAP use gave immediate sustained improvement while TA gave gradual progressive improvement of symptoms over a period of 1 year.

2. On average, TA gives equal outcomes as CPAP and it can be suggested as a first-line

treatment in this group of syndromic children

TA = adenotonsillectomy; CPAP = Continuous Positive Airway Pressure; MPS = Mucopolysaccharidoses; DS = Down Syndrome; PSG = polysomnogram; AHI = Apnea Hypopnea Index; ESS-C = Epworth Sleepiness Scale-Children

Risk of bias table: upper airway surgery compared to treatment with non-invasive respiratory support in children with DS and sleeping disorders

Pre-intervention

At intervention

Post-intervention

Study reference

Risk of Bias due to confounding¹

Risk of Bias in selection of participants into the study²

Risk of Bias in measurement of exposure³

Risk of Bias due to departures from intended exposure(s)⁴

Risk of Bias due to missing data⁵

Risk of Bias in measurement of outcomes⁶

Risk of Bias in selection of the reported result⁷

Sudarsan, 2014

moderate

Reason: all participants underwent PSG before inclusion

Moderate

Reason: PSG was scored by 1 technician. Process of grading tonsils unclear

Moderate

Reason: no blinding, method of randomization unclear

moderate

Reason: comorbidities was not accounted for

moderate

Reason: ≤10% lost to follow-up, but reasons for lost to follow-up not mentioned

serious

Reason:

- unclear if scoring of PSG was blinded and done by 2 independent technicians

- no information on follow-up PSG procedures

- impossible to blind parents when filling out ESS-C posttreatment

serious

Reason: only univariate analysis was performed

Table of excluded studies

Author and year	Reason for exclusion
Dudoignon 2017	Does not fit PICO
Farhood 2017	Case series
Konstantinopoulou 2016	Does not fit PICO
Mims 2017	Case series
Nehme 2019	Does not fit PICO
Skirko 2018	Does not fit PICO, case series
Tang 2016	Does not fit PICO, case series
Thottam 2015	Does not fit PICO
Todd 2017	Does not fit PICO
Venekamp 2015	Meta analysis, only 1 article on DS children included
Nation 2017	Narrative review

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 10-11-2021

Laatst geautoriseerd : 10-11-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Module	Regiehouder(s)	Jaar van autorisatie	Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn	Frequentie van beoordeling op actualiteit	Wie houdt er toezicht op actualiteit	Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling
Behandeling slaapstoornissen en diagnostiek slaapstoornissen	NVK	2021	2026	5-jaarlijks	NVK	Nieuwe literatuur, nieuwe inzichten, nieuwe behandelopties

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Stichting Downsyndroom

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
AJN Jeugdartsen Nederland
Nederlands Instituut van Psychologen
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Ergotherapie Nederland

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2019 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van kinderartsen, de Stichting Downsyndroom en een arts voor Verstandelijk Gehandicapten. Omdat de richtlijn een breed scala van onderwerpen betreft, is bij de ontwikkeling van de richtlijnmodules samengewerkt met een meeleesgroep en zijn conceptteksten voorgelegd aan een klankbordgroep, voorafgaand aan de reguliere commentaarfase.

Werkgroep

Dr. M.E. Weijerman, kinderarts, NVK
Drs. H. van Wieringen, kinderarts-EAA, NVK
Dr. H.B.M. van Gameren - Oosterom, kinderarts, NVK
Drs. A.M. van Wermeskerken, kinderarts, NVK
Dr. A.M.W. Coppus, arts voor verstandelijk gehandicapten, NVAVG
Drs. R.D. Lamberts, directeur Stichting Downsyndroom

Samenstelling klankbordgroep

Dr. P.B.J. Vermeltfoort, oogarts, NOG
Drs. K.C. Noz, dermatoloog, NVDV
M. de Ruiter, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, V&VN
F. Visscher, (kinder)neuroloog, NVN
Dr. I.H. Linskens, gynaecoloog, NVOG
Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed, (NOV)
K. Vermeulen, kinder- en jeugdpsychiater, NVvP
N. Schulpen, psycholoog, NIP
T.M.C. Harperink-Oude Nijhuis, diëtist, NVD
L. Isbouts, kinderarts, NVK
C.M. Holweg-Brummelhuis, ergotherapeut, Ergotherapie Nederland
Dr. R.H. Free, KNO-arts, NVKNO

Met medewerking van

Schrijversgroep (naast werkgroep)

Drs. J.H.J.M. Bessems, kinderorthopeed
Dr. J.E.H. Bunt, kinderarts-neonatoloog
Dr. D. Caudri, kinderlongarts
Dr. B.F. Goemans, kinderoncoloog
Drs. C.M. Salvatore, kindergynaecoloog
Dr. D.A.C.M. Snepvangers, kinderarts

Meeleesgroep

Dr. L.A. Bok, kinderarts-EAA
Dr. R. Cuperus, kinderarts
Drs. F.P.J. Dikken, kinderarts
Dr. J. de Goede, kinderarts
I. de Haan, ergotherapeut
Drs. G. Janssen, kinderarts
Dr. M. Klaassens, kinderarts-EAA
Dr. A.M.H. Korver, kinderneuroloog
Dr. S.A. de Man, kinderarts
Dr. A. Meißner, uroloog
Drs. K.C. Noz, dermatoloog
Dr. R.N. van der Plas, kinderarts
Drs. J. Potjewijd, kinderarts
Drs. S.L. Quaak, Jeugdarts
Drs. V. Roelfsema, kinderarts-kinderneuroloog
Drs. M. Ruige, kinderarts
J.A.J. Spies, logopedist
Drs. M. Spijkers, jeugdarts
Dr. A.S.P. Trotsenburg, kinderarts
Prof. dr. E. de Vries, kinderarts-immunoloog
C. de Weger-Zijlstra, orthoptist

Met ondersteuning van

Drs. E. van Dorp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. Kortlever-van der Spek, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. M. Moret-Hartman, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (tot 1-6-2021)
Drs. N. Verheijen, senior-adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Coppus	Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG); werkzaam bij Dichterbij. Omvang functie 100%, waarvan 30% gedetacheerd als onderzoeker bij Radboud UMC, afdeling Eerstelijns geneeskunde, Geneeskunde voor mensen met een verstandelijke beperking	"AVG werkzaam vanuit Stichting ORO (organisatie van polikliniek voor volwassenen met downsyndroom), Elkerliek ziekenhuis, 10% dienstverband AVG werkzaam voor het CCE (Centrum voor consultatie en Expertise), als ZZP 'er wisselend aantal uren"	Geen	Geen
Gameren van-Oosterom	Kinderarts, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda	Geen	Geen	Geen
Lamberts	Directeur stichting Downsyndroom	Geen	Geen	Geen
Weijerman	Kinderarts en RVE voorzitter Kindergeneeskunde Alrijne ziekenhuis Leiderdorp. Kinderarts voor kinderen met downsyndroom, in het Down Centrum (West-) Nederland (DCN) een samenwerking van het Alrijne ziekenhuis Leiderdorp en het Amsterdam UMC, locatie VUmc. Het DCN is een door NVU gecertificeerd expertisecentrum voor kinderen met downsyndroom. "	Geen	Coördinator en deskundige van de multidisciplinaire Down poli Alrijne ziekenhuis, ook in samenwerking met DCN. Schrijver van medische artikelen over downsyndroom (zie PubMed). Co-promotor dissertatie Amsterdam UMC over downsyndroom. Spreker op verschillende symposia over downsyndroom in verband met expertise.	Geen
Wermeskerken van	Algemeen kinderarts in Flevoziekenhuis/De kinderkliniek, Almere Coördinator Downteam Almere	Secretaris commissie richtlijnen en indicatoren NVK: onbetaald	Tot sep 2018 lokale hoofdonderzoeker STRAP studie (sponsor is onafhankelijk instituut), Erasmus in deze studie werd het effect van een algoritme op vermindering antibiotica voorschriften onderzocht. Betaald per inclusie. Beraming is gebruikt voor betaling arts-assistenten geen persoonlijke betaling	Geen
Wieringen van	Kinderarts erfelijke en aangeboren aandoeningen, 0,75 fte Medisch manager 0, 1 fte Werkgever: St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwgein	0- aanstelling bij Medische Genetica, UMC Utrecht (Multidisciplinair patiëntenoverleg, regionaal zorgpad, ontwikkeling samenwerkingsverbanden).	Geen	Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Een afgevaardigde van de Stichting Downsyndroom was lid van de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Stichting Downsyndroom.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de WKKGZ

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module 1 Algemene ontwikkeling	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 2 Spraaktaalmethodes/ ondersteunende communicatie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 3 Slaappatroon	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 4 Behandeling van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 5 Diagnostiek van slaapstoornissen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 6 RSV-profylaxe	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 7 Antibioticaprofylaxe voor recidiverende luchtweginfecties	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 8 Screenen op TMD en leukemie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 9 Voorspellende waarde anti-TPO	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 10 Beleid bij geïsoleerde TSH-verhoging	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 11 Energiebehoefte	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 12 Vruchtbaarheid	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 13 Anticonceptie	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 14 Screenen op orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 15 Behandeling van orthopedische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 16 Screenen op testiskanker	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.
Module 17 Urologische en nefrologische afwijkingen	Geen substantiële financiële gevolgen	De richtlijnmodule is getoetst op financiële gevolgen. Hieruit volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn en daarom geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor kinderen met downsyndroom. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door kinderartsen, een jeugdarts, dermatoloog, orthoptist, oogarts en een verpleegkundig specialist tijdens een Invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen in de bijlagen.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule zijn voorafgaand aan de commentaarfase voorgelegd aan de klankbordgroep. De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de patiëntorganisatie voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en patiëntorganisatie voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas, T., Merglen, A., Heen, A. F., Kristiansen, A., Neumann, I., Brito, J. P., Brignardello-Petersen, R., Alexander, P. E., Rind, D. M., Vandvik, P. O., & Guyatt, G. H. (2017). UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ open, 7(11), e018593. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-018593.

Alonso-Coello, P., Schünemann, H. J., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Rada, G., Rosenbaum, S., Morelli, A., Guyatt, G. H., Oxman, A. D., & GRADE Working Group (2016a). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2016. https://doi.org/10.1136/bmj.i2016.

Alonso-Coello, P., Oxman, A. D., Moberg, J., Brignardello-Petersen, R., Akl, E. A., Davoli, M., Treweek, S., Mustafa, R. A., Vandvik, P. O., Meerpohl, J., Guyatt, G. H., Schünemann, H. J., & GRADE Working Group (2016b). GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ (Clinical research ed.), 353, i2089. https://doi.org/10.1136/bmj.i2089.

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., Fervers, B., Graham, I. D., Grimshaw, J., Hanna, S. E., Littlejohns, P., Makarski, J., Zitzelsberger, L., & AGREE Next Steps Consortium (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ: Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 182(18), E839–E842. https://doi.org/10.1503/cmaj.090449.

Hultcrantz, M., Rind, D., Akl, E. A., Treweek, S., Mustafa, R. A., Iorio, A., Alper, B. S., Meerpohl, J. J., Murad, M. H., Ansari, M. T., Katikireddi, S. V., Östlund, P., Tranæus, S., Christensen, R., Gartlehner, G., Brozek, J., Izcovich, A., Schünemann, H., & Guyatt, G. (2017). The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. Journal of clinical epidemiology, 87, 4–13. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2017.05.006.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Neumann, I., Santesso, N., Akl, E. A., Rind, D. M., Vandvik, P. O., Alonso-Coello, P., Agoritsas, T., Mustafa, R. A., Alexander, P. E., Schünemann, H., & Guyatt, G. H. (2016). A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. Journal of clinical epidemiology, 72, 45–55. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2015.11.017.

Schünemann, H., Brożek, J., Guyatt, G., et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Medische begeleiding van kinderen met downsyndroom

Behandeling van obstructief slaap apneu (OSA) bij kinderen met downsyndroom

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Conclusies

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Methode ontwikkeling

Werkwijze

Zoekverantwoording

Bijlagen