Wat is de optimale behandeling van dermatologische problemen bij kinderen met downsyndroom?

Kwaliteit van het bewijs

De werkgroep heeft een PICO geformuleerd met betrekking tot de behandeling van hidradenitis suppurativa. Hier werd geen literatuur over gevonden. Wel zijn er de laatste jaren studies verricht naar de prevalentie van hidradenitis bij het syndroom van Down en naar (afwijkingen in) het klinisch beeld.

De aanbevelingen zijn gestoeld op expert opinion.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Patiënten met downsyndroom hebben last van hidradenitis en willen behandeld worden (Sokoloff, 2023)

Hidradenitis leidt tot schaamte en frustratie (Sokoloff, 2023)

Hidradenitis is pijnlijk (Sokoloff, 2023)

Exacerbaties van hidradenitis beperken sporten en sociale activiteiten (Sokoloff, 2023) en kunnen leiden tot (toename van) gedragsproblemen

Patiënten en hun verzorgers willen gehoord worden (ook in kader persoonlijke behandeling en preventie) (Sokoloff, 2023)

Patiënten en hun verzorgers hebben baat bij duidelijke verwijzingen naar dermatologen, en ze hebben baat bij de onderlinge afstemming van de dermatoloog en een dermatoloog die tevens kennis heeft over downsyndroom.

Kosten (middelenbeslag)

1. Kosten van medicatie: exclusief afleverkosten. Wordt wel vergoed, na het bereiken van het eigen risico.
   1. Lokale therapie:
      1. clindamycine lotion €5 - €30 per flacon
      2. resorcinolcreme 15% varieert van €4,50 – €45,00 per tube
   2. Orale therapie:
      1. doxycycline circa €15-20 per maand
      2. cotrimoxazol €7,50 per maand
   3. Biologics (adalimumab):
      1. 1^e maand oplaaddosis €1000 - €2000,
      2. onderhoud €580 - €1170 per maand
2. Bij onvoldoende controle van de huidziekte:
   1. abcessen (kosten chirurgische interventie)
   2. pusuitvloed (verbandmiddelen en wondverzorging).
   3. pijn en ongemak van ontstekingen kan leiden tot gedragsproblematiek

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De dermatologische zorg voor hidradenitis is conform de reguliere dermatologische zorg, waarbij opgemerkt moet worden dat de eerste klachten van hidradenitis bij het syndroom van Down op jongere leeftijd beginnen, vaak al in de jonge pubertijdsjaren. In de beleving van de werkgroep lijken dermatologen terughoudender met behandeling, waarbij het onduidelijk is of dit op grond van de leeftijd of van de doelgroep is. Voor de implementatie van de aanbevelingen zou het wenselijk zijn om een dermatoloog als vast aanspreekpunt te hebben voor deze doelgroep. Hiervoor kan men beginnen bij de multidisciplinaire Downsyndroom-poliklinieken.

Rationale van aanbeveling-1:

Bij mensen met het syndroom van Down komen bepaalde huidafwijkingen (vaker) voor (Ryan 2021, Lam 2022):

• Infecties (met name dermatomycose, onychomycose, bacteriele infecties en scabies)
• Inflammatoire huidziekten (met name: hidradenitis, psoriasis, eczeem, cheilitis) en autoimmuun huidziekten (alopecia areata, vitiligo)
• Cutane neoplasmata en deposities (onder andere: syringoma, dermatofibromen, calcinosis cutis, elastosis perforans serpiginosa).
• Overige (onder andere: xerosis cutis, keratosis pilaris, acanthosis nigricans, cutis marmorata)

In een retrospectieve review werd over een periode van 22 jaar (totale cohort 1396 kinderen) gerapporteerd over 174 kinderen met downsyndroom met een dermatologische diagnose. In totaal werden 479 dermatologische diagnosen gesteld. De meerderheid had meer dan één diagnose, de helft had 2 tot 5 dermatologische diagnosen. Huisartsen en kinderartsen diagnosticeerden vaker dermatomycose, huidinfecties en dermatitis zonder nadere specificatie; dermatologen met name folliculitis en seborrhoisch eczeem. Van de (360) diagnosen die niet door een dermatoloog waren vastgesteld, werd 8% (n=28) verwezen, Hierna werd in 61% (n=17) een andere diagnose gesteld en bij 64% werd de behandeling aangepast (n=18). De gemiddelde follow-up bij de arts die de diagnose stelde was 5 jaar (Wentworth, 2021).

Vesiculopustuleuze afwijkingen bij neonaten heeft in het algemeen een uitgebreide differentiaal diagnose, met infectieuze en niet infectieuze oorzaken. Bij de neonaat met het syndroom van Down kan dit bovendien een vroeg symptoom zijn van een transiente leukemie (Brazzelli, 2019). De vesiculopustuleuze eruptie bij TMD bij neonaten met downsyndroom wordt al bij of kort na de geboorte gezien. Het betreft erytheem, vesikels en pusteltjes in het gelaat (vaak peri-orbitaal of rond de kaak) met caudaalwaartse en distaalwaartse uitbreiding naar de buik/romp en proximale extremiteiten. Het betreft doorgaans niet-zieke kinderen. In het bloed leucocytose en veel blasten. De huidafwijkingen zijn in tweederde van de gevallen binnen een maand verdwenen. Een deel van de kinderen ontwikkelt later een acute leukemie (Massey, 2006).

Voor de detectie van blasten in de pusteluitstrijk (Giemsa kleuring) bij de TMD (Uhara, 2009), dient men deze uitstrijk zo spoedig mogelijk te vervaardigen, aangezien het aantal blasten na 3 dagen reeds aanmerkelijk in aantal afnemen.

Rationale van aanbeveling-2:

Veel kinderen met syndroom van Down hebben xerosis cutis of keratosis pilaris. Een droge huid kan leiden tot jeuk en eczeem. Ter preventie is het goed om aandacht te besteden aan de algemene (huid)hygiene. Bespreek douchegedrag (niet te vaak, niet te heet, niet te lang), goed afdrogen in de plooigebieden en tussen de tenen (ook preventie dermatomycose) en het smeren van emolliens. Bevorder hierbij zoveel mogelijk de zelfredzaamheid van het kind.

Er verschijnen regelmatig case reports over scabies crustosa bij kinderen met Downsyndroom (Cebeci, 2022; Murugaiyan, 2015; Fonseca, 2014; Grodned, 2021). Immuunsupressie, neurologische afwijkingen en verstandelijke beperking zijn risicofactoren. De belangrijkste reden voor ontwikkelen van scabies crustosa bij kinderen (n=20, waarvan 1 met downsyndroom) was misdiagnose en het langdurig gebruik van lokale corticosteroiden (Grodned, 2021). Wees alert op scabies bij kinderen met downsyndroom met een psoriatiform beeld en hyperkeratotische huidafwijkingen, met name aan handen en voeten, welke niet reageren op lokale therapie en verwijs tijdig door naar de dermatoloog.

Nagelafwijkingen

Leden van de werkgroep stellen vast dat nagelproblemen bij kinderen met syndroom van Down vaak voorkomen en daar ook klachten van ondervinden (expert opinion). Alvorens te behandelen als een onychomycose verdient het aanbeveling om dit aan te tonen middels mycologisch onderzoek. Niet elke kalknagel (dystrofische verdikte nagelplaat) is een onychomycose. In de differentiaal diagnose worden nagelafwijkingen onder andere gezien bij huidziekten zoals psoriasis of lichen planus, door mechanische oorzaak (niet goed passend schoeisel), als onderdeel van ectodermale dysplasie, als geneesmiddelbijwerking, etc.

Behandel alleen als de verwekker (Trichophyton species) aangetoond is (pcr en/of kweek). Neem op de juiste wijze materiaal voor mycologisch onderzoek:

• op de grens van normale/afwijkende nagel en/of
• zachte hyperkeratose onder de nagelplaat.

Terbinafine is in reguliere dosering effectief bij mensen met syndroom van Down (Velthuis, 1995).

Rationale van aanbeveling-3:

Hidradenitis suppurativa

Hidradenitis suppurativa komt vaak voor bij mensen met syndroom van Down. Het klinisch beeld wijkt af van klinisch beeld in de algemene populatie en de aandoening begint op jongere leeftijd. In de praktijk wordt voor de behandeling hiervan door dermatologen de algemene richtlijn over hidradenitis suppurativa gevolgd, maar dit geeft vaak onvoldoende verbetering van de aandoening.

De vraag is of de effectiviteit van behandeling bij mensen met het syndroom van Down hetzelfde is als bij hidradenitis in de algemene populatie. Behandelen in een vroeg stadium lijkt blijvende schade zoals littekens en fistels te voorkomen. Er is behoefte aan een behandel-algoritme voor kinderen en jong volwasssenen met het syndroom van Down van lokale middelen, ontstekingsremmende orale antibiotica, orale retinoiden, immunosuppressiva en biologicals. Hierbij moet rekening gehouden worden met effectiviteit, bijwerkingen, veiligheid en self management (toediening medicatie en leefstijl).

Rationale van aanbeveling-4:

Het klinisch beeld van hidradenitis suppurativa bij downsyndroom verschilt van de algemene populatie (Lam 2020, Hernández 2022, Giovanardi 2018). Het ziektebeeld begint op jongere leeftijd. Inflammatoire lesies zitten niet alleen in de plooigebieden, maar vaak ook op de billen, boven- en soms ook onderbenen. Keratosis pilaris en kleinere folliculitiden gaan vaak vooraf (Sechi, 2019). Deze disseminated recurrent folliculitis kan gezien worden als hidradenitis stadium Ic.

Mensen met downsyndroom geven zelf spontaan minder goed pijn aan (Valkenburg 2015, Shaikh 2023). Zonder behandeling kunnen folliculitiden leiden tot abcessen met littteken- en fistelvorming (Hurley stadia II en III). Door alertheid van sociaal en (para)medisch netwerk is (ontwikkeling van) het ziektebeeld beter te monitoren en te behandelen.

Bij adipositas kan afvallen ook gunstig zijn voor beloop van de hidradenitis (zie richtlijn Hidradenitis).

Alhoewel er literatuur is dat het ziektebeeld bij mensen met downsyndroom afwijkt van de algemene populatie, is er geen literatuur beschikbaar dat vroegtijdige signalering het beloop van het ziektebeeld bij mensen met downsyndroom gunstig beïnvloedt. Dit is wel de ervaring van de werkgroep.

Rationale van aanbeveling-5:

Voor het beleid ten aanzien van folliculitis/hidradenitis bij kinderen en adolescenten met downsyndroom kan de huidige richtlijn hidradenitis in al zijn aspecten gevolgd worden.

Bijzondere aandachtspunten voor kinderen/jongeren met downsyndroom (ervaring werkgroep):

Als er verbaal geen hulpvraag wordt gesteld, dan kan gedrag(sverandering) een uiting zijn van pijn bij abcessen.

Gezien de localisatie van de huidafwijkingen, kan het verwarrend zijn voor het kind/de jongere met downsyndroom om een hulpvraag te uiten in het kader van seksuele opvoeding/grenzen bewaken, zeker als het ouderlijk huis verlaten wordt.

Er is geen reden om kinderen/jongeren met downsyndroom niet te behandelen. Bij patiënten in de algemene populatie behoeft behandeling van hidradenitis een totaal aanpak met soms combinatie van therapiemodaliteiten. Dit is voor mensen met een verstandelijke beperking nog belangrijker (Nosrati, 2023).

Als toevoeging op de behandeling in de richtlijn hidradenitis (doxycycline 1 dd 100 mg) kan bij adolescenten met downsyndroom als extra opties langdurig cotrimoxazol (1dd 960 mg langdurig) of zeer laag gedoseerd isotretinoine overwogen worden (expert opinion). Dit is echter sterk afhankelijk van het klinisch beeld en wordt best ingezet door een dermatoloog.

Veel jongeren met downsyndroom zijn therapietrouw. Als de jongere het ouderlijk huis verlaat, dan valt het toezicht van ouders op het beloop en de behandeling van de hidradenitis weg. Bij patiënten met een matige tot ernstige hidradenitis kan een biologic dan een optie zijn. Alhoewel er geen studies zijn van biologics op het beloop van hidradenitis bij downsyndroom, is er literatuur over de veiligheid en effectiviteit van biologics bij patiënten met downsyndroom en huidproblemen. (Westerkam 2024, Tancredi 2023, O’Connor 2023)