Het is aannemelijk dat de intentie om zich in te spannen samenhangt met de waargenomen gedragscontrole (het vertrouwen in zichzelf het beoogde gedrag te kunnen uitvoeren), een instrumentele en affectieve attitude, en de subjectieve norm ten aanzien van fysieke activiteit. Deze intentie om zich in te spannen hangt samen met het daadwerkelijk deelnemen aan een inspanningsprogramma.
Niveau 2: B Jones 2007 (4), Karvinen 2009 (5), Courneya 2004 (8), Thorsen 2008 (3)

Er zijn aanwijzingen dat de mate van fysieke activiteit in sterke mate samenhangt met de waargenomen gedragscontrole.
Niveau 3: B Thorsen 2008 (3)

Het is aannemelijk dat leeftijd van patienten met kanker van invloed is op therapietrouw met fysieke training, waarbij jongere patienten meer therapietrouw zijn dan ouderen.
Niveau 2: B Thorsen 2008 (3), Karvinen 2009 (5)

Het is aannemelijk dat therapietrouw aan fysieke activiteiten wordt voorspeld door ‘exercise self-efficacy' (het vertrouwen in zichzelf het specifieke oefengedrag uit te kunnen voeren) en waargenomen gedragscontrole.
Niveau 2: B Pinto 2009 (6), Courneya 2002 (7)

Er zijn aanwijzingen dat een advies door een oncoloog om elke dag matig intensief fysiek actief te zijn (gedurende 20-30 minuten), leidt tot een verhoging van de uitvoer van fysieke activiteit.
Niveau 3: B Jones 2004 (12)

Er zijn aanwijzingen dat advies om elke dag matig intensief, gedurende 20-30 minuten, fysiek actief te zijn leidt:
- tot het sterker gehoor willen geven aan de verwachtingen van de oncoloog om fysiek actief te zijn,
- tot een positieve houding ten aanzien van fysieke activiteiten, en
- tot een sterkere intentie om fysiek actief te zijn.
Niveau 3: B Jones 2005 (13)

Er zijn nog nauwelijks aanwijzingen dat interventieprogramma's voor de revalidatie van patiënten met borstkanker ook generaliseerbaar zijn naar de hele populatie van patiënten en toegepast kunnen worden in de instellingen voor revalidatie.
Niveau 3: C White 2009 (11)

Inleiding
Ongeveer 26% van de mensen die in Nederland kanker overleven, rapporteren een verminderde kwaliteit van leven. Zij geven aan behoefte te hebben aan professionele ondersteuning bij het omgaan met problemen, na de diagnose en als gevolg van de behandeling (1)  (2). Conservatieve schattingen geven aan dat in het jaar 2000 van de nieuw gediagnostiseerde patiënten met kanker ongeveer 4890 mensen, die kanker overleefden, behoefte hadden aan revalidatie. Als gevolg van de toename in kankerdiagnoses zal het aantal nieuwe patiënten met behoefte aan revalidatie in het jaar 2015 zijn toegenomen tot 6900 (2). Een minderheid van deze patiënten ontvangen een dergelijke revalidatie ook werkelijk. Ervan uitgaande, dat bepaalde oncologische revalidatie-interventies effectief zijn in het bijdragen aan oplossen of leren omgaan met de fysieke en psychosociale problemen als gevolg van de kanker, is er dus van een grotere deelname aan revalidatie-interventies winst te verwachten. Er zijn kennelijk barrières, die deelnemen aan deze revalidatie-interventies verhinderen.

Verantwoording van de selectie van de literatuur
De beantwoording van de uitgangsvraag ‘Hoe is de empowerment van de (ex)patiënt te vergroten zodat oncologische revalidatie mogelijk is?' is als volgt opgebouwd:

1. Determinanten van deelnemen aan revalidatie: de factoren worden beschreven die bepalen of patiënten met kanker wel of niet deelnemen aan oncologische revalidatie-interventies.
2. Determinanten van therapietrouw met oefeningen: de resultaten van onderzoek worden beschreven naar de factoren die bepalen of deelnemers aan revalidatie-interventies de onderdelen van de interventies ook uitvoeren zoals bedoeld (dit wordt therapietrouw genoemd).
3. Interne en externe validiteit van interventies voor lichamelijke oefeningen: de effecten worden beschreven van interventies die gericht waren op het bevorderen van deelname aan revalidatie-interventies.
4. Interventies die deelname aan revalidatie bevorderen: in de literatuurstudie is tevens gezocht naar interventieonderzoek gericht op het versterken van de 'empowerment' van patiënten met kanker. 'Empowerment' wordt hierbij beschouwd als een breed begrip dat verwijst naar concepten als versterken van zelfmanagement, zelfregulatie, eigeneffectiviteit (self-efficacy), zelfbewust zijn, zelf verantwoordelijkheid nemen en lotgenotencontact. Er werden echter geen gecontroleerde experimentele studies gevonden die de effecten van interventies gericht op de ‘empowerment' van patiënten onderzochten.

In de literatuur werd één systematische literatuurstudie gevonden naar de determinanten van het doen van fysieke activiteit (inspanningsoefeningen) door patiënten met prostaatkanker en twee empirische studies naar de determinanten van deelname aan een revalidatieprogramma voor patiënten met kanker. Verder werden drie studies gevonden naar de determinanten van therapietrouw met inspannings-programma's (mate waarin een patiënt de voorschriften voor de fysieke training volgt) en één systematische literatuurstudie van gerandomiseerd onderzoek naar de interne en externe validiteit van interventies voor fysieke training bij patiënten met borstkanker (zie evidencetabel). Verder werden twee gecontroleerde experimentele studies gevonden waarin interventies werden getest om de feitelijke uitvoering van revalidatieactiviteiten zoals bedoeld, te bevorderen (zie evidencetabel).

Determinanten van deelname aan fysieke activiteiten
Uit de systematische literatuurstudie van Thorson et al. bleek de waargenomen gedragscontrole (de perceptie van controle hebben over een bepaald gedrag), een concept uit de ‘Theory of Planned Behavior' in sterke mate fysieke activiteit te verklaren (3). Eveneens bleek daaruit dat de waargenomen gedragscontrole en de subjectieve norm (perceptie van wat relevante anderen, zoals hulpverleners en naasten, vinden van wat men zou moeten doen) ten aanzien van fysieke training, voorspellers waren van de intentie tot het uitvoeren van fysieke training. Verder bleek dat jongere leeftijd en hogere intentie hogere therapietrouw aan een fysiek trainingsprogramma voorspelde. De concepten van de ‘Theory of Planned Behavior'^[1] voorspelden ook de mate van fysieke activiteit van patiënten met kanker (4)  (5). In beide empirische studies bleek de intentie om fysiek actief te zijn en zich in te spannen, samen te hangen met waargenomen gedragscontrole en de instrumentele attitude (nuttig en effectief vinden) en affectieve attitude (prettig en onderhoudend vinden) (4)  (5). De intentie om fysiek actief te zijn bleek vervolgens samen te hangen met feitelijke fysieke activiteit, terwijl tevens de waargenomen gedragscontrole ook direct samen bleek te hangen met het feitelijk fysiek actief zijn. Bij een meer invasieve kanker en bij oudere patiënten bleek het feitelijk delnemen aan fysieke training minder te zijn.

Determinanten van therapietrouw met fysieke training
In drie studies werd de therapietrouw met instructies of met voorgeschreven oefeningen onderzocht (6)  (7)  (8). In de studie van Pinto et al. (een thuisprogramma) bleek therapietrouw , sterk samen te hangen met de waargenomen gedragscontrole (6). In de studie van Courneya et al. bleek dat het uitvoeren van de oefeningen zoals bedoeld sterk samen te hangen met de ‘exercise self-efficacy' (7). ‘Exercise self-efficacy' is een concept dat nauw is verwant aan de waargenomen gedragscontrole en verwijst naar het vertrouwen in zichzelf om specifieke oefeningen uit te kunnen voeren. In de studie van Courneya et al. bleek dat naast fysieke training in het verleden, normatieve overtuigingen, extraversie ^[2], geslacht en intentie om te oefenen, samen te hangen met therapietrouw. Mannen bleken een hogere ‘therapietrouw' te hebben dan vrouwen (7). In de studie van Courneya et al. (8) bleek dat patiënten, die vooraf een hogere intentie hadden om fysiek te trainen, patiënten die een hoger niveau hadden van ‘exercise stage of change' (9) en patiënten die jonger waren dan zeventig jaar, een hogere therapietrouw hadden.

Interne en externe validiteit van interventies voor fysieke training
Er werd één systematische literatuurstudie gevonden met als doel te bepalen in welke mate er in interventies van inspanningsoefeningen voor patiënten met borstkanker aandacht werd besteed aan de interne en externe validiteit van de interventies. White et al. evalueerden 25 gerandomiseerde trials waarbij gebruikt werd gemaakt van het Reach, Efficacy/effectiveness, Adoption, Implementation, en Maintenance (RE-AIM) model (10). Hieruit bleek dat in de meeste studies aandacht werd besteed aan de interne validiteit van de interventies (effectiviteit in termen van effect op kwaliteit van leven, vermoeidheid, fysiek functioneren, andere psychosociale variabelen als angst en depressie) (11).
Echter, in deze studies werd weinig aandacht besteed aan de externe validiteit van de interventies (generaliseerbaarheid). In deze interventiestudies werd geen onderzoek verricht naar de adoptie en implementatie van de interventie op organisatieniveau. Eveneens is weinig bekend over de continuïteit in de toepassing van de interventies door de betrokken instellingen. Er kunnen dus, op basis van deze studies, geen uitspraken worden gedaan over de toepasbaarheid van de onderzochte interventies voor de gehele populatie van patiënten met borstkanker.

Interventies die deelname aan revalidatie bevorderen
Er werden twee RCT's gevonden. In de eerste RCT onderzochten Jones et al. eerst het effect van twee experimentele condities waarin:

1. Een advies door de oncoloog om aan de norm gezond bewegen te voldoen
2. Een advies door een oncoloog om aan de norm gezond bewegen te voldoen PLUS een verwijzing naar een specifiek revalidatiecentrum, werden vergeleken met
3. Een controle conditie zonder aanbeveling en zonder verwijzing (12).

Enkel de conditie waarbij door de oncoloog een advies werd gegeven om te voldoen aan de norm gezond bewegen, bleek te leiden tot meer fysieke activiteit. In dezelfde RCT onderzochten Jones et al. eveneens of de constructen van de ‘Theory of Planned Behaviour' ^[1] het effect van een advies voor inspanningsoefeningen medieerden (13). Hieruit bleek, dat zowel uitsluitend een aanbeveling om aan de beweegnorm te voldoen als eenzelfde aanbeveling PLUS een verwijzing naar een specifieke revalidatiespecialist te leiden tot het sterker gehoor willen geven aan de verwachtingen van de oncoloog om aan de beweegnorm te voldoen, te leiden tot een positieve houding ten aanzien van matige fysieke activiteit en tot een sterkere intentie fysiek actief te zijn (13).
In een tweede kleine RCT bleek ‘motivational interviewing' een significant effect te hebben op de intensiteit van fysieke activiteit (14). ‘Motivational interviewing' is een directieve, persoonsgerichte counseling stijl voor het bevorderen van gedragsverandering door het helpen van een patiënt om ambivalente motieven te verhelderen en ambivalentie op te lossen. Er werd daarbij geen effect vastgesteld op fitheid of geestelijke gezondheid.

^[1] De ‘Theory of Planned Behavior' is een model dat aangeeft welke factoren de beslissingen van een persoon bepalen voor het uitvoeren van een bepaald gedrag.
Volgens dit model zijn de intentie tot het uitvoeren van een bepaald gedrag (behavioral intention) en de waargenomen controle over dat gedrag (perceived behavioral control) de directe voorspellers van het gedrag. De waargenomen controle komt sterk overeen met het concept self-efficacy (eigen-effectiviteit) uit de sociale leertheorie van Bandura: het vertrouwen in zichzelf dat men in staat is om een bepaald gedrag uit te kunnen voeren. De gedragsintentie betreft het bewuste plan of de beslissing om het gedrag ook feitelijk uit te voeren. De gedragsintentie zelf wordt weer bepaald door een drietal factoren: 1. de attitude ten aanzien van het gedrag, 2. de subjectieve norm (perceptie van wat relevante anderen vinden van wat men zou moeten doen) en 3. wederom de waargenomen gedragscontrole. Waargenomen gedragscontrole kan dus een directe en een indirecte invloed hebben (via de intentie) op de uitvoering van het gedrag. De waargenomen gedragscontrole wordt weer bepaald door de inschatting van de vaardigheden die nodig zijn voor het gedrag en de inschatting van het kunnen overwinnen van barrières bij de uitvoering van het gedrag. Attitudes worden bepaald door specifieke overtuigingen (beliefs) ten aanzien van de verwachte consequenties van het gedrag en overtuigingen over de uitkomsten van het gedrag. Subjectieve norm wordt bepaald door specifieke normatieve overtuigingen (inschatting van wat specifieke anderen vinden over wat men wel of niet zou moeten doen) (15)  (16).

^[2] Onder extraversie wordt verstaan dat men de energie naar buiten gericht heeft op mensen, activiteiten en dingen.