LNG-IUD in de postmenopauze
Uitgangsvraag
Is een LNG-IUD veilig om te gebruiken bij vrouwen in de postmenopauze bij HST ter preventie van endometriumcarcinoom, en is er een verhoogd risico op mammacarcinoom?
Aanbeveling
Leg uit dat er geen bewijs is dat het LNG-IUD (20 mcg/dag) als onderdeel van HST in de postmenopauze effectief is ter voorkoming van endometriumcarcinoom, maar dat het gebruik ervan wel veilig lijkt, omdat er geen aanwijzingen zijn dat endometriumhyperplasie optreedt binnen een gebruiksduur van 5 jaar.
Leg uit dat een verhoogd risico op mammacarcinoom van het LNG-IUD (20mcg/dag) als onderdeel van HST bij vrouwen in de postmenopauze niet kan worden uitgesloten, maar dat een eventueel risico bij een gebruiksduur tot 5 jaar waarschijnlijk klein is en niet groter dan bij het gebruik van orale progestativa.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor de cruciale uitkomstmaten mamma- en endometriumcarcinoom is geen direct bewijs gevonden. Endometriumcarcinoom wordt echter doorgaans voorafgegaan door proliferatie: endometriumhyperplasie en atypie.
De multicenter RCT van Raudaskoski (2002) onderzocht geen endometriumcarcinoom, maar wel endometriumhyperplasie, endometriumproliferatie, progestine-geïnduceerde atrofie en endometriumdikte door biopsie op baseline, 6 maanden en 12 maanden. Ook bloedingspatroon werd onderzocht door middel van een bijgehouden dagboek.
De studie is niet geselecteerd voor de literatuuranalyse, wegens
- in de controlegroep werd oraal medroxyprogesteron acetaat (MPA) gebruikt, maar dit wordt tegenwoordig niet meer voorgeschreven wegens het verhoogde risico op borstkanker.
- endometriumhyperplasie was vooraf niet gedefinieerd als uitkomstmaat, en bij het aantreffen van endometriumhyperplasie wordt nooit afgewacht met behandelen.
De studie van Raudaskoski vergeleek drie groepen: (1) menopauzale LNG-IUD met dosis 10µg levonorgestrel dagelijks, (2) LNG-IUD gebruikelijk met dosis 20 µg levonorgestrel dagelijks en (3) 5mg oraal MPA tijdens de eerste 14 dagen van een 30-daagse cyclus.
De uitkomsten in de LNG-IUD-groep zullen hier kort besproken worden.
Na 12 maanden werd er geen hyperplasie en geen endometriumproliferatie gevonden (0/55). Na 12 maanden werd er bij 53/55 (96.4%) progestine-geïnduceerde atrofie gevonden. De endometriumdikte nam toe van 2.1mm op baseline naar 3.3mm na 12 maanden. Er is geen sprake van een verhoogd risico op endometriumkanker als de dikte onder 4.0mm is (Meting van de endometriumdikte bij PMB - Richtlijn - Richtlijnendatabase). Doorbraakbloedingen namen af van 30.9% in maand 0-3 naar 1.8% in maand 10-12.
Ondanks dat de deze studie geen risico op endometriumcarcinoom heeft onderzocht, kunnen studies zoals die van Raudaskoski (2002) wel richting geven in de besluitvorming.
Een grote systematische review (Clark, 2019) naar de preventie van endometriumproliferatie met het LNG–IUD versus oraal of transdermaal progesteron bij postmenopauzale HST gebruiksters liet in geen van de 11 studies proliferatie zien. De kracht van deze studie was de grootte ervan: 7 van de 11 studies waren RCT’s en alle uitkomsten wezen in dezelfde richting. Helaas was de follow up kort, maximaal 26 cycli.
De studie van Raudaskoski (2002) is ook geïncludeerd in een systematische review van Somboonporn (2011). Deze bestudeerde endometriumproliferatie bij LNG-IUD in combinatie met oestrogeentherapie en ook hier was er geen proliferatie bij LNG-IUD in alle 6 RCT’s, ook niet met een 10mcg LNG-IUD, maar wel bij 18 van de 47 vrouwen die cyclisch medroxyprogesteron acetaat (MPA) hadden gebruikt. Ook vonden zij meer uitvallers in de systemisch progestageengroepen dan in de LNG-IUD-groepen. De studie had wel last van uitvalsbias en ook hier korte follow up.
De enige studie naar endometriumveiligheid met lange follow up (mediaan 102 maanden, range 39-171) is die van Wildemeersch (2016). Het was een kleine (n=153) niet-vergelijkende studie die de histologie van het endometrium van postmenopauzale vrouwen bestudeerde bij LNG-IUD (20mcg/dag) gebruik in combinatie met oestrogeentherapie. Ook deze studie vond een overwegend inactief endometrium en geen enkele hyperplasie. In deze studie werd een LNG-IUD na 5 jaar vervangen door een nieuwe.
Concluderend kunnen we stellen dat het LNG-IUD bewezen effectief bleek te zijn in het voorkomen van endometriumhyperplasie met oestrogeentherapie, in ieder geval voor een termijn van vijf jaar. RCT's op lange termijn zijn niet beschikbaar, maar alle onderzoeken tonen de afwezigheid van endometriumhyperplasie aan en rapporteren ook geen endometriumcarcinoom. Aangezien endometriumhyperplasie kan worden beschouwd als een verplicht voorstadium van endometriumcarcinoom, kan het LNG-IUD als veilig worden beschouwd in combinatie met oestrogeentherapie met betrekking tot het risico op endometriumcarcinoom, mits na 5 jaar vervangen.
Wat betreft mammacarcinoom is er een grote Finse case control studie (Lyytinen 2009) die 9956 cases uit de Finse Cancer Registry haalde en elke case matchte met 3 controles uit het Finse Populatie register. Het betrof de leeftijden van 50-62 jaar. Gecombineerd oestrogeen-progestageentherapie was geassocieerd met een verhoogd mammacarcinoom-risico (OR 1.36; 95% BI 1.27-1.46), een risico dat al binnen 3 jaar gezien werd. De meest gebruikte progestativa waren echter norethisteronacetaat (NETA) en MPA, waarvan al langer bekend is dat ze een verhoogd risico op mammacarcinoom geven. Het relatieve risico met alleen LNG-IUD gebruik was 1.53 (95% CI 1.33-1.75) en gecombineerd met oestrogeen 2.07 (95%CI 1.78-2.41). De kracht van deze studie is de grootte ervan en dat er gecontroleerd is voor leeftijd en pariteit. Het type oestrogeen, namelijk estradiol (i.p.v. het geconjugeerde oestrogeen dat in veel studies onderzocht is) is hetzelfde als tegenwoordig in Nederland gebruikt wordt, hetgeen de resultaten meer toepasbaar maakt. De zwakte is waarschijnlijk een grote mate van selectiebias. Vrouwen met een ingeschat verhoogd risico op mammacarcinoom hebben mogelijk bij voorkeur een LNG-IUD gekregen in plaats van oraal progestageen. De bias is misschien nog wel groter bij obese vrouwen, die niet alleen een hoger risico op mammacarcinoom hebben (Lancet studie 2019), maar ook op veneuze trombo-embolie, wat een extra reden kan zijn om een LNG-IUD voor te schrijven. Verder is het feit dat al na 3 jaar een verhoogd risico op mammacarcinoom werd gevonden wat moeilijk biologisch te verklaren gezien de groeisnelheid van mammacarcinoom. Mogelijk was deze dus al pre-existent aanwezig in veel gevallen.
Een recente systematische review van Zürcher (2023) bevatte 6 cohort studies, 3 case control studies en 1 systematische review / meta-analyse en bestudeerde het effect van LNG-IUD zonder oestrogeentherapie op mammacarcinoom. Slechts 3 studies betroffen enkel postmenopauzale vrouwen. De OR voor mammacarcinoom was 1.16 (95% CI 1.06-1.28). Onder de 50 jaar was er geen verhoogd risico. Boven de 50 was de OR 1.52 (95% CI 1.34-1.72). De incidentie nam toe met de duur van het gebruik. De studies waren echter erg heterogeen, er waren veel confounders en de uitkomsten wezen in verschillende richtingen. Ook hier is er waarschijnlijk een hoge mate van selectiebias. Vrouwen met een positieve familieanamnese voor mammacarcinoom of een verhoogde kans erop om andere redenen krijgen vaker een LNG-IUD bij voorkeur (Heikkinen 2015). Wat nog wel opviel in de studie is dat ooit LNG-IUD-gebruik een sterke reductie liet zien in ovarium- en endometriumcarcinoom (dit waren secundaire uitkomstmaten).
Yi verrichtte een Zweedse nationale cohortstudie met 514.719 vrouwen van 18-50 jaar oud die een LNG-IUD hebben gebruikt tussen 2005 en 2018 volgens het Zweedse voorschrijfregister. Zij zijn random gematched met 1.544.157 vrouwen die geen LNG-IUD hebben gebruikt. Het gebruik van een LNG-IUD was geassocieerd met een 13% hoger risico op mammacarcinoom (adjusted HR 1.13; 95%CI 1.10-1.17), een 33% lager risico op endometriumcarcinoom (adjusted HR 0.67;95%CI 0.56-0.80). Bij een positieve familie anamnese voor kanker (gedefinieerd als minimaal één eerstegraads familielid met een vorm van kanker) was de associatie met borstkanker nog groter: 19% extra risico. Kracht van deze studie is dat het een grote populatiestudie is, die niet wordt gehinderd door recall bias. De kankerdiagnose is vastgesteld door een clinicus en een patholoog. Er kon echter geen uitspraak gedaan worden over het effect van de duur van het gebruik van het LNG-IUD, de dosering van levonorgestrel in het IUD en of er naast het LNG-IUD ook oestrogenen werden gebruikt. Gezien de leeftijd van de onderzoeksgroep zal dat laatste niet vaak het geval zijn geweest, de grootste groep gebruiksters was zelfs jonger dan 40 jaar. Verder was er ook geen informatie beschikbaar over belangrijke confounders zoals roken, alcoholgebruik en dieet. En ook deze studie heeft ongetwijfeld last van selectie- / indicatiebias.
Concluderend kan een verhoogd risico van LNG-IUD in combinatie met oestrogeentherapie op mammacarcinoom niet worden uitgesloten. Het risico is waarschijnlijk klein en vermoedelijk niet groter dan bij oraal gebruik van progestagenen en weegt niet op tegen de voordelen van het gebruik van een LNG-IUD ter preventie van endometriumproliferatie.
Waarden en voorkeuren van patiënten
Een voordeel voor vrouwen die al een LNG-IUD hebben voor de start van hormoonsuppletietherapie is dat ze niets extra’s hoeven te gebruiken naast de oestrogeentherapie.
Een ander voordeel van het LNG-IUD is de therapietrouw. Er hoeft niet dagelijks gedacht te worden aan een orale inname van een tablet. In de studie van Somboonporn (2011) waren er meer uitvallers in de systemische groep, hetgeen suggereert dat het LNG-IUD beter bevalt dan systemische therapie. Ook in de studie van Wildemeersch (2016) was de tolerantie erg goed: 86% wilde een 3e IUD en er waren geen expulsies. Dit IUD had wel een iets andere vorm dan het originele LNG-IUD: de breedte was 24 mm i.p.v. 32 mm.
Een nadeel van het LNG-IUD is dat het inbrengen ervan als belastend en pijnlijk kan worden ervaren en dat sommige vrouwen langdurig hinderlijk bloedverlies of spotting blijven houden, wat hen doet besluiten het IUD te laten verwijderen. Maar ook bij systemisch progesteron / dydrogesteron is het bloedingspatroon een bekende reden tot staken van de behandeling.
Vanzelfsprekend dient elke keuze in overleg met de vrouw te worden gemaakt, waarbij het van belang is dat zij de voor- en nadelen goed uitgelegd krijgt en dat er rekening gehouden wordt met voor haar belangrijke factoren, zodat zij de keuze kan maken die het beste bij haar past.
Kosten (middelenbeslag)
Het LNG-IUD kost 132 euro. Dydrogesteron 10 mg kost 0.25 euro per dag; dat is 274 euro per 3 jaar. Oraal progesteron 100 mg kost 0,57 euro per dag; dat is 624 euro per 3 jaar en er is nog ook nog een eigen bijdrage van 0.25 euro per dag. Dat maakt het LNG-IUD een veel voordeligere optie dan systemisch progesteron / dydrogesteron, zeker wanneer het IUD 5 jaar blijft zitten i.p.v. 3 jaar.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie en duurzaamheid
Het LNG-IUD is waarschijnlijk duurzamer in productie en gebruik dan systemisch progesteron / dydrogesteron. Het moet wel ingebracht worden door een medisch professional, maar dat kan vaak tegelijk met het adviesconsult. Wanneer de vrouw geen moeite heeft met het eenmalig inbrengen en om de 5 jaar vervangen van het IUD is dat een goede keuze. Voor de vrouwen die reeds een LNG-IUD hebben bij aanvang hormoonsuppletietherapie is er geen enkele belemmering voor implementatie.
Onderbouwing
Achtergrond
Het hormoon-houdend spiraal (LNG-IUD) wordt nu maximaal 3 jaar gebruikt bij hormoonsuppletietherapie (HST) in de postmenopauze ter bescherming van het endometrium. Hoewel de werkingsduur voor anticonceptie verlengd is naar 8 jaar, is het nog niet duidelijk hoe lang het veilig gebruikt kan worden als onderdeel van HST ter preventie van endometriumcarcinoom. Het risico op mammacarcinoom van het LNG-IUD als onderdeel van HST ten opzichte van andere progestagenen is ook nog onvoldoende uitgezocht. Deze module beoogt daar antwoord op te kunnen geven.
Samenvatting literatuur
No studies were included, therefore no literature analysis was performed.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the risk of endometrial cancer or breast cancer with LNG-IUD for endometrial protection with HRT versus other forms of progesterone with hormone replacement therapy (HRT) in postmenopausal women?
| P: | Postmenopausal women using HRT |
| I: | LNG-IUD for endometrial protection with HRT |
| C: | Other forms of progesterone using HRT |
| O: |
Endometrial cancer, breast cancer, mortality due to endometrial cancer or breast cancer, bleeding pattern (breakthrough bleeding or irregular bleeding) |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered endometrial cancer or breast cancer after one or multiple years and mortality due to endometrial cancer or breast cancer after one or multiple years as critical outcome measures for decision making and bleeding pattern (break through bleeding or irregular bleeding) as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined an OR/RR ≤0.9 or ≥1.10 as a minimal clinically important difference for the outcomes endometrial cancer or breast cancer and mortality due to endometrial cancer or breast cancer.
The working group chose a bleeding pattern of 20% difference between groups as a minimal clinically important difference.
Search and select (Methods)
The databases Medline (through OVID) and Embase (through Embase.com) were searched with relevant search terms from 2000 until January 6th, 2024. The detailed search strategy is shown in the tab Methods. The systematic literature search resulted in 120 hits.
Studies were selected based on the following criteria:
- Postmenopausal women using HRT
- Comparison between LNG-IUD for endometrial protection with HRT and other forms of progesterone for endometrial protection with HRT
- Reporting on one or more of the previously described outcome measures
- Follow up time of ≥ 1 year for the outcomes endometrial cancer and breast cancer
- Systematic reviews in which a minimum of 2 databases were searched and in which a detailed search strategy, in- and exclusion criteria, exclusion table, evidence table and risk of bias assessment are included, RCTs or observational comparative study designs such as cohort trials or case control studies.
13 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, all studies were excluded (see table of excluded studies).
Referenties
- Clark K, Westberg SM. Benefits of levonorgestrel intrauterine device use vs oral or transdermal progesterone for postmenopausal women using estrogen containing hormone therapy. Innovations in Pharmacy 2019;10, no. 3 article 7
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Type and timing of menopausal hormone therapy and breast cancer risk: individual participant meta-analysis of the worldwide epidemiological evidence. Lancet 2019;394:1159–1168. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31709-X - DOI
- Heikkinen S, Koskenvuo M, Malila N, Sarkeala T, Pukkala E, Pitkaniemi J. Use of exogenous hormones and the risk of breast cancer: results from self-reported survey data with validity assessment. Cancer Causes Control . https:doi.org/10.1007/s10552-015-0702-5
- Lyytinen HK, Dyba T, Ylikorkala O, Pukkala EI. A case control study on hormone therapy as a risk factor for breast cancer in Finland: intrauterine system carries a risk as well. Int J Cancer 2009:126:483-89
- Raudaskoski T, Tapanainen J, Tomás E, Luotola H, Pekonen F, Ronni-Sivula H, Timonen H, Riphagen F, Laatikainen T. Intrauterine 10 microg and 20 microg levonorgestrel systems in postmenopausal women receiving oral oestrogen replacement therapy: clinical, endometrial and metabolic response. BJOG. 2002 Feb;109(2):136-44.
- Somboonporn W, Panna S, Temtanakitpaisan T, Kaewrudee S, Soontrapa S. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system plus estrogen therapy in perimenopausal and postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. Menopause 2011;18:1060-66
- Wildemeersch D. Safety and comfort of long-term continuous combined transdermal estrogen and intrauterine levonorgestrel administration for postmenopausal hormone substitution – a review. Gyn Endocrinol 2016;32:8, 598-601.
- Zürcher A, Knabben L, Janka H, Stute P. Influence of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the risk of breast cancer: a systematic review. Arch Gyn Ob 2023;307:1747-61.
- Yi H, Zhang N et al. Association of levonorgestrel-releasing intrauterine device with gynecologic and breast cancers: a national cohort study in Sweden. Am J Obstet Gynecol 2024 May15:S0002-9378(24)00593-3
Evidence tabellen
Evidence table
Not applicable
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Clark K, Westberg SM. Benefits of Levonorgestrel Intrauterine Device Use vs. Oral or Transdermal Progesterone for Postmenopausal Women Using Estrogen Containing Hormone Therapy. Innov Pharm. 2019 Jul 22;10(3):10.24926/iip.v10i3.2002. |
Wrong inclusion criteria: peri- and postmenopausal women. Inclusion of old studies (<2000). Inclusion of studies >2000 were also find in our search and excluded because of: inclusion of perimenopausal women (Hampton, 2005), non-comparative design (Varila, 2001; Wildemeersch, 2005& 2007). One study (Raudaskoski, 2002) is already included, below. |
|
Depypere H, Inki P. The levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial protection during estrogen replacement therapy: a clinical review. Climacteric. 2015;18(4):470-82. |
Wrong study design: narrative review. |
|
Koskela-Niska V, Pukkala E, Lyytinen H, Ylikorkala O, Dyba T. Postmenopausal hormone therapy-also use of estradiol plus levonorgestrel-intrauterine system is associated with an increased risk of primary fallopian tube carcinoma. Int J Cancer. 2015 Oct 15;137(8):1947-52. |
Case control study about primary fallopian tube carcinoma, same limitation as Lyytinen. |
|
Lundström E, Virijevic I, Söderqvist G. Progestogen addition with low-dose levonorgestrel intrauterine system in menopausal hormone treatment gives less normal breast tissue proliferation than oral norethisterone acetate or medroxyprogesterone acetate. Horm Mol Biol Clin Investig. 2020 Jul 31;41(3). |
Wrong outcome measure: breast cell proliferation measured with biomarkers after 2 months. |
|
Lyytinen HK, Dyba T, Ylikorkala O, Pukkala EI. A case-control study on hormone therapy as a risk factor for breast cancer in Finland: Intrauterine system carries a risk as well. Int J Cancer. 2010 Jan 15;126(2):483-9. |
Cases control study, cases were breast cancer cases. In this study risk on breast cancer in HST + IUS is determined and risk on breast cancer in HST + estradiol-progestagen-therapy separately. Study design not suitable to make comparison in odds ratios between groups. |
|
Pirimoglu ZM, Ozyapi AG, Kars B, Buyukbayrak EE, Solak Y, Karsidag AY, Unal O, Turan MC. Comparing the effects of intrauterine progestin system and oral progestin on health-related quality of life and Kupperman index in hormone replacement therapy. J Obstet Gynaecol Res. 2011 Oct;37(10):1376-81. |
Wrong outcome measures: no carcinoma or bleeding pattern. HRQoL and Kupperman indexes. |
|
Raudaskoski T, Tapanainen J, Tomás E, Luotola H, Pekonen F, Ronni-Sivula H, Timonen H, Riphagen F, Laatikainen T. Intrauterine 10 microg and 20 microg levonorgestrel systems in postmenopausal women receiving oral oestrogen replacement therapy: clinical, endometrial and metabolic response. BJOG. 2002 Feb;109(2):136-44. |
Wrong control group: MPA not used in clinical practice anymore because of risk on breast cancer. Wrong outcome measures: only endometrial hyperplasia, no direct outcome measure endometriumcancer |
|
Siegelmann-Danieli N, Katzir I, Landes JV, Segal Y, Bachar R, Rabinovich HR, Bialik M, Azuri J, Porath A, Lomnicky Y. Does levonorgestrel-releasing intrauterine system increase breast cancer risk in peri-menopausal women? An HMO perspective. Breast Cancer Res Treat. 2018 Jan;167(1):257-262. |
Wrong population: no HST. Peri and postmenopausal women 40-50 years old. Wrong control group: no HST/progesterone group. |
|
Somboonporn W, Panna S, Temtanakitpaisan T, Kaewrudee S, Soontrapa S. Effects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system plus estrogen therapy in perimenopausal and postmenopausal women: systematic review and meta-analysis. Menopause. 2011 Oct;18(10):1060-6. |
Wrong inclusion criteria: peri- and postmenopausal women. Inclusion of old studies (<2000). Inclusion of studies with no reported events of endometrial proliferation or hyperplasia, except one study (Raudaskoski, 2002) which is already included, below. |
|
Wildemeersch D, Pylyser K, De Wever N, Pauwels P, Tjalma W. Endometrial safety after 5 years of continuous combined transdermal estrogen and intrauterine levonorgestrel delivery for postmenopausal hormone substitution. Maturitas. 2007 Jun 20;57(2):205-9. |
Wrong study design: non-comparative study design. |
|
Wildemeersch D, Schacht E, Wildemeersch P, Calleweart K, Pylyser K, De Wever N. Endometrial safety with a low-dose intrauterine levonorgestrel-releasing system after 3 years of estrogen substitution therapy. Maturitas. 2004 May 28;48(1):65-70 |
Wrong study design: non-comparative study design. |
|
Wildemeersch D. Safety and comfort of long-term continuous combined transdermal estrogen and intrauterine levonorgestrel administration for postmenopausal hormone substitution - a review. Gynecol Endocrinol. 2016 Aug;32(8):598-601. |
Wrong study design: non-comparative study design. |
|
Zürcher A, Knabben L, Janka H, Stute P. Influence of the levonorgestrel-releasing intrauterine system on the risk of breast cancer: a systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2023 Jun;307(6):1747-1761. |
No postmenopausal women with HST. Association between LNG-IUD and breast cancer in all women, with sub analyses for pre- and postmenopausal women, but not with subgroups for HST. |
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-06-2025
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Samenstelling van het cluster
Voor het ontwikkelen van Benigne Gynaecologie cyclus 2 is in 2023 een multidisciplinaire cluster ingesteld. Dit cluster bestaat uit vertegenwoordigers van alle relevante organisaties die betrekking hebben op de zorg voor patiënten met hevig menstrueel bloedverlies, patiënten in de menopauze en patiënten met EUG of ZOL.
Het cluster Benigne Gynaecologie bestaat uit meerdere richtlijnen, zie hier voor de actuele clusterindeling. De stuurgroep bewaakt het proces van modulair onderhoud binnen het cluster. De expertisegroepsleden worden indien nodig gevraagd om hun expertise in te zetten voor een specifieke richtlijnmodule.
Het cluster Benigne Gynaecologie cyclus 2 bestaat uit de onderstaande personen. Voor een overzicht per module, zie Samenstelling van de werkgroep. Sommige werkgroepleden zijn schrijver en meelezer bij meerdere modules.
Clusterstuurgroep
- (Voorzitter) Timmermans, Mevr. dr. A. (Anne), gynaecoloog, AmsterdamUMC, Amsterdam, NVOG
- Breijer, Mevr. dr. M.C. (Merel), gynaecoloog, ADRZ, Goes en Vlissingen, NVOG
- Lips, Dhr. dr. D.J. (Daan), gastrointestinaal/oncologisch chirurg met HPB specialisatie, MST, Enschede, NVvH
- Radder, Mevr. Dr. C.M. (Celine), gynaecoloog, OLVG, Amsterdam, NVOG
Schrijvers module LNG-IUD in de postmenopauze
- Dijken, Mevr. Drs. D. (Dorenda) van, gynaecoloog, OLVG, Amsterdam, NVOG
- Janssen, Mevr. dr. C.A.H. (Ineke), gynaecoloog, Groene Hart Ziekenhuis (GHZ), Gouda, NVOG
Meelezers module LNG-IUD in de postmenopauze
- Ee, Mevr. I. (Ilse) van, patiëntvertegenwoordiger, adviseur patiëntbelang, Patiëntenfederatie Nederland
- Janse, Mevr. Dr. F. (Femi), gynaecoloog, Rijnstate, Arnhem, NVOG
- Kramer, MSc. Mevr. J.A. (Josée), physician assistant gynaecologie, AmsterdamUMC, NAPA
- Louwers, Mevr. Dr. Y.V. (Yvonne, gynaecoloog, ErasmusMC, Rotterdam, NVOG
- Vergroesen, Mevr. dr. I.C.M. (Isabelle), gynaecoloog, Medische Kliniek Velsen (MKV), NVOG
- Wiersma, Dhr. dr. T.J. (Tjerk), huisarts en senior wetenschappelijk medewerker NHG, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, Utrecht, NHG
Met ondersteuning van
- Dederen, MSc. dhr. T.A. (Thibaut), junior adviseur bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht, FMS
- Labeur, MSc. Y.J. (Yvonne), adviseur bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht, FMS
- Lee, PhD. Mevr. J.H. (Hanneke) van der, senior adviseur bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht, FMS
- Tuijtelaars, dr. J. (Jana), adviseur bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht, FMS
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle clusterstuurgroepleden en actief betrokken expertisegroepsleden (fungerend als schrijver en/of meelezer bij tenminste één van de geprioriteerde richtlijnmodules) hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een richtlijnmodule worden wijzigingen in belangen aan de projectleider doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase. Een overzicht van de belangen van de clusterleden en betrokken expertisegroepsleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Clusterstuurgroep
Tabel 2. Gemelde (neven)functies en belangen stuurgroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Timmermans* |
Gynaecoloog; Amsterdam UMC; 0.8 fte |
Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG (onbetaald); projectgroep Gynae Goes Green NVOG (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Breijer |
Gynaecoloog Admiraal De Ruyter Ziekenhuis |
Lid commissie kwaliteitsdocumenten NVOG namens pijler gynaecologie, onbetaald |
Geen |
Geen restricties |
|
Lips |
Chirurg, Chirurgencoöperatie Oost-Nederland Enschede, Medisch Spectrum Twente |
Medisch Manager, afdeling chirurgie. Medisch voorzitter, Chirurgencooperatie ChirCON |
Proctor, Intuitive Surgical |
Geen restricties |
|
Radder |
Gynaecoloog te OLVG in Amsterdam, 1.0 fte |
Registratiecommissie Obstetrie en Gynaecologie van NVOG, onbetaald Clusterstuurgroep koploperproject richtlijnen 2.0 FMS, betaald |
Geen |
Geen restricties |
*Voorzitter cluster Benigne Gynaecologie
Clusterexpertisegroep
Tabel 3. Gemelde (neven)functies en belangen expertisegroep
|
Clusterlid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dijken, van |
Gynaecoloog |
Onbezoldigd:voorzitter Dutch menopause Society (tot jan 2024);voorzitter Stuurgroep Women's Health NVOG; Lid Projectgroep Vrouwspecifieke aandoeningen NVOG; lid Projectgroep Keuzehulpen menopauze Thuisarts.nl; Bestuurslid European menopause and andropause Society; CAMS bestuur International Menopause Society; mede oprichter netwerk H# (hoofd Hart Hormonen) Lid Raad van Advies Cycle Care; Lid medische Adviesraad Zus en Zorg; docent husiartsenopleiders; Redactieraad website ww.vrouwenindeovergangs.nl;Bezoldigd: 1x/jaar 3 uur docent verpleegkundig overgangsconsulenten Breederode Hogeschool Mede oprichter H3-Netwerk Hoofd Hart Hormonen voor betere netwerkzorg NL, onbezoldigd. |
NWA-ORC Menopause Consortium studie. Is NWO beurs, dus van daaruit gefinancierd |
Geen restricties |
|
Ee, van |
Patientenfederatie Nederland - adviseur patientbelang(fulltime) |
Psoriasispatiënten Nederland - coördinator Patiëntenparticipatie en onderzoek(onbezoldigd) - lid centrale redactie(onbezoldigd) - patient-partner(onbezoldigd). Eupati NL - Eupati-fellow en mentor(onbezoldigd) IFPA - patientvertegenwoordiger(onbezoldigd) |
Geen |
Geen restricties |
|
Janse |
Gynaecoloog Rijnstate Arnhem |
Bestuurslid Dutch Menopause Society (onbetaald) |
Bestuurslid dutch menopause society |
Geen restricties |
|
Janssen |
Gynaecoloog GHZ Gouda |
Lid externe klachtencommissie HMC, vacatievergoeding |
Consortiumstudie Myomex-2, geen projectleider |
Geen restricties |
|
Kramer |
Physician Assistant benigne gynaecologie AmsterdamUMC 8 uur per week detachering OLVG west, menopauze |
Werkzaam als ZZPer bij zelfstandig behandelcentrum Curilion, 8 uur per 2 weken |
Geen |
Geen restricties |
|
Lemmers |
Gynaecoloog Jonkerbosch MSB, canisius Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen |
Belangenverklarkng tbv module MTX richtlijn EUG Nevenwerkzaamheden: Richtlijn hyperemesis Richtlijn zwangerschapsafbreking 2e trim Richtlijn zwangerschapsafbreking 1e trim Voor de richtlijnen is er een vacatie vergoeding Bestuur Werkgroep Gynaecologische Endoscopie (onbetaald) |
Geen |
Geen restricties |
|
Louwers |
Gynaecoloog Erasmus MC |
Geen |
Synergy Grant Erasmus MC - PCOS (interne grant) Unrestricted grant Ferring - genetic factors PCOS (geen projectleider) Unrestricted grant MErck - genetic factors POI NWO - MenoPauze consortium (geen projectleider) Ferring genetic factors PCOS Merck genetic factors POI Erasmus MC PCOS clustering NWO MenoPause Consortium |
Geen restricties |
|
Mello, van |
Gynaecoloog, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Vergroesen |
Gynaecoloog Medische Kliniek Velsen |
Tot maart 2024: Gynaecoloog AUMC, gedetacheerd naar Fondashion Mariadal Bonaire tm maart 2024 Vanaf april 2024: Gynaecoloog medische kliniek Velsen |
Geen |
Geen restricties |
|
Wiersma |
Senior wetenschappelijk medewerker Nederlands Huisartsen Genootschap. Betaald |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van relevante patiëntenorganisaties aan de need-for-update, de prioritering en de ontwikkeling van modules. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijnmodules zijn tevens ter commentaar voorgelegd aan de relevante patiëntenorganisaties in de expertisegroep (zie ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’). De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Tabel 4. Kwalitatieve raming
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module LNG-IUD in de postmenopauze |
Geen financiële gevolgen |
p.40 (Kostenaspect, overwegingen LNG-IUD in de postmenopauze) |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Need-for-update, prioritering en uitgangsvragen
Tijdens de need-for-update fase (september-oktober, 2023) inventariseerde het cluster de geldigheid van de richtlijnmodules binnen het cluster. Ook was er de mogelijkheid om nieuwe onderwerpen aan te dragen die aansloten bij één (of meerdere) richtlijn(en) behorend tot het cluster. Naast de partijen die deelnemen aan de stuur- en expertisegroep zijn hier ook andere stakeholders voor benaderd.
Deze betrokken partijen betroffen:
Beroepsvereniging Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN)
Endometriose Stichting
Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)
KBO-PCOB (samenwerkingsverband inmiddels opgeheven)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Vereniging voor Bekkenfysiotherapie (NVFB)
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV)
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH) via NIV
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde (NVKC)
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG)
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU)
Nederlandse Vereniging voor Vulva Pathologie (NVvVP)
Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS)
Stichting Bekkenbodem4All (BB4All)
Vereniging van Klinische Genetica Nederland (VKGN)
Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM)
Vuurvrouw
Werkgroep Psychosomatische Obstetrie en Gynaecologie (WPOG)
Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN)
Zorginstituut Nederland (ZiNL)
Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
In de 1e cyclus is per richtlijnmodule aangegeven of deze geldig is, herzien moet worden, kan vervallen of moet worden samengevoegd. In de 2e cyclus is dit overzicht van cyclus 1 opnieuw beoordeeld door de stuurgroep. De richtlijnmodules die mogelijk herzien moesten worden, werden doorgezet naar de prioriteringsronde. Ook suggesties voor nieuwe richtlijnmodules (afkomstig van de uitvraag bij bovenstaande stakeholders en expertiseleden) werden doorgezet naar de prioriteringsronde.
De prioriteringsronde is uitgevoerd door de stuur- en expertisegroep, en gebundeld per vereniging. Daarna werd de RE-weighted Priority-Setting (REPS) – tool gebruikt, om tussen verenigingen te ranken. De uitkomst (ranklijst) van de schriftelijke prioritering werd gebruikt als uitgangspunt voor de discussie. De definitieve top-5 is afgestemd door de stuurgroep.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde het cluster welke uitkomstmaten relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. Het cluster waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde het cluster tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd indien mogelijk gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
Tabel 5. Gradaties voor de kwaliteit van wetenschappelijk bewijs
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in een richtlijnmodule volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door het cluster wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Het cluster heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
Tabel 6. Sterkte van de aanbevelingen
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
Bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de richtlijnmodule Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodules zijn voorgelegd aan alle partijen die beschreven zijn in Tabel 1. Initiatief en autorisatie (dit voorstel is vooraf met alle betrokken partijen afgestemd). De commentaren werden verzameld en besproken met het cluster. Naar aanleiding van de commentaren werden de conceptrichtlijnmodules aangepast en definitief vastgesteld door het cluster. De definitieve richtlijnmodule werd ter autorisatie of goedkeuring voorgelegd aan de partijen die beschreven staan bij ‘Initiatief en autorisatie’ onder ‘Verantwoording’.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.