Postmenopauzaal bloedverlies (PMB)

Initiatief: NVOG Aantal modules: 8

Meting van de endometriumdikte bij PMB

Uitgangsvraag

Welke plaats heeft het meten van de endometriumdikte met transvaginale echografie als diagnosticum in het uitsluiten van het endometriumcarcinoom?

Aanbeveling

Verricht een transvaginale echo als eerste stap in de diagnostiek bij vrouwen met PMB en meet de endometriumdikte.

 

Neem een waarde van >4 mm van de endometriumdikte als afkappunt voor het uitvoeren van verdere diagnostiek.

Overwegingen

Het meten van de endometriumdikte met een TVE is een sensitieve methode om een endometriumcarcinoom uit te sluiten. Des te lager het gekozen afkappunt, des te hoger de sensitiviteit. Bij het kiezen van een afkappunt zijn meer aspecten van belang. Ten eerste moet de achterafkans op een endometriumcarcinoom bij een negatieve test acceptabel zijn (anders gezegd: het aantal “fout-negatieven”). Ten tweede moet het aantal vrouwen dat aanvullend (invasief) onderzoek moet ondergaan opwegen tegen het aantal vrouwen dat extra opgespoord wordt en ten derde speelt de kosteneffectiviteit een rol.

 

In een populatie met een vooraf kans van 10% geeft een afkappunt van ≤ 3mm bij TVE met een sensitiviteit van 98% een achteraf kans van 0.7% op een maligniteit bij een negatieve test (dus endometrium dunner dan 4 mm). Bij een afkappunt van ≤ 4 mm met TVE met een sensitiviteit van 96% wordt de achteraf kans 1.2%. Bij ≤ 5 mm met TVE met een sensitiviteit van 90.3% wordt de achteraf kans 2.0% (Timmermans 2010). In de literatuur wordt 1% achteraf kans (na negatieve test) beschreven als acceptabel wat ook overeenkomt met de beschreven prevalentie van endometriumcarcinoom in een populatie zonder bloedverlies (0.62%-3%) (Breijer 2012, Mingel 2013). Er zijn tot op heden geen klinisch toepasbare predictiemodelen die het individualiseren van de voorafkans voor endometriumcarcinoom op basis van patientkarakteristieken mogelijk maken (van Hanegem 2012).

 

De meeste richtlijnen baseren hun afkapwaardes op de meta-analyse van Smith-Bindman (Smith-Bindman 1998). De sensitiviteit van de TVE is waarschijnlijk overschat in de meta-analyse gedaan door Smith-Bindman aangezien die zich heeft gebaseerd op reeds gepubliceerde uitkomsten. In de meta-analyse van Timmermans is gebruik gemaakt van individuele patiëntdata wat een meer accurate uitkomst geeft. Recent includeerden Wong (Wong 2015) 4383 postmenopauzale vrouwen in een retrospectieve cohortstudie. Bij 3.8% werd een endometriumcarcinoom vastgesteld. De sensitiviteit van transvaginale echo bij een afkappunt van 3 mm was 97.0% (95% BI 94.5-99.6%), bij een afkappunt van 4 mm was dit 94.1% (95% BI 90.5-97.6%), bij een afkappunt van 5 mm 93.5% (95% BI 89.7-97.2%). Deze waarden komen overeen met de meest recente meta-analyses (Timmermans 2010, Gupta 2002, Tabor 2002). Oppervlakte onder de grafiek (ROC) was 0.92 (95% BI 0.89–0.94%).

 

Bij een waarde boven het afkappunt zal verdere diagnostiek moeten plaats vinden ter uitsluiting van een endometriumcarcinoom bijvoorbeeld door poliklinische endometriumaspiratie (Pipelle® (Pipelle de Cornier, Paris, Frankrijk)). Van Pipelle® endometriumaspiratie wordt een failure rate van 054% beschreven waarbij de kans op failure samenhangt met nullipariteit en hogere leeftijd en toeneemt als de endometriumdikte afneemt (Dijkhuizen 2000, Visser 2013). Het verlagen van het afkappunt van de endometriumdikte zal tot potentieel meer failures leiden. Bij het verlagen van de afkapwaarde naar ≤3 mm zal de achteraf kans op een maligniteit gereduceerd worden met totaal 0.5% (1.2 naar 0.7%). Dit betekent dat tweehonderd patiënten extra een afwijkende testuitslag zullen krijgen en aanvullend onderzoek moeten ondergaan om één patiënt met een maligniteit op te sporen.

 

Bij een afwijking van het endometrium is de verwachting dat de bloedingsklachten zullen recidiveren of persisteren. Indien vrouwen met een dun endometrium goed geïnstrueerd worden zullen zij terug komen en vervolgonderzoek ondergaan.

 

Onderzoek door Clark (Clark 2006) heeft aangetoond dat het uitvoeren van een TVE als eerste screeningstest met een afkappunt ≤ 4 mm kosteneffectief is in een populatie met een vooraf kans van >10% op een endometriumcarcinoom. Een afkappunt van ≤5 mm is goedkoper maar geeft 6% kans op een hoger stadium endometriumcarcinoom door delay. Er is geen kosteneffectiviteits-onderzoek verricht bij een afkappunt van ≤3 mm. Een niet te beoordelen endometrium moet beschouwd worden als > 4 mm .

 

Samenvattend geeft een afkappunt ≤4 mm een acceptabele achteraf kans op een endometriumcarcinoom bij een negatieve test (1.2%), vergelijkbaar met het voorkomen van een endometriumcarcinoom in de asymptomatische populatie, en de transvaginale echo met deze afkapwaarde is kosteneffectief.

Onderbouwing

De richtlijn PMB richt zich in de eerste plaats op het uitsluiten van endometriumcarcinoom. Een transvaginale echo (TVE) is laagdrempelig, meestal in de onderzoekskamer van de gynaecoloog, beschikbaar. TVE wordt door vrouwen ervaren als minimaal invasief (Van den Bosch 2008). Voorts is een strategie startend met TVE in de diagnostiek bij vrouwen met PMB beschreven als kosteneffectief in een populatie met een vooraf kans op een endometriumcarcinoom van <15% (Dijkhuizen 2003). Met behulp van de meting van de endometriumdikte wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen met een hoog en laag risico op endometriumcarcinoom. In de (internationale) literatuur wordt een achteraf kans na een negatieve testuitslag op endometriumcarcinoom van ongeveer 1% acceptabel geacht. Dit is vergelijkbaar met de beschreven incidentie van een (pre) maligniteit van het endometrium in een populatie zonder bloedverlies (van 0.6% tot 3.0%) (Breijer 2012, Mingels 2013). Onduidelijk is echter wat de diagnostische accuratesse van TVE is en wat het afkappunt van de endometriumdikte moet zijn om endometriumcarcinoom betrouwbaar uit te kunnen sluiten. We gaan hier in op deze twee aspecten.

EBRO
A2

De sensitiviteit van transvaginale echo varieert van 97.9 tot 100% bij een afkapwaarde van 3 mm, van 94.8 tot 96 % bij 4 mm en tussen 90.3 en 96% bij 5 mm. 

Van Hanegem 2011

 

EBRO
A2

Een afkappunt ≤ 4 mm geeft een  achterafkans op een endometriumcarcinoom bij een dun endometrium van 1.2%. Deze is vergelijkbaar met het voorkomen van een endometriumcarcinoom in de asymptomatische populatie.

Van Hanegem 2011

Beschrijving studies

 

Sensitiviteit en specificiteit transvaginale echo gerelateerd aan afkappunten endometriumdikte

Van Hanegem (2011) beschrijven een systematische literatuurstudie over de diagnostische accuratesse van diverse methoden van diagnostiek om endometriumcarcinoom bij postmenopauzale vrouwen vast te stellen. Hiervoor zijn in MEDLINE en EMBASE artikelen gezocht van Januari 1965 tot Januari 2010. Systematische reviews van observationele studies over de diagnostiek bij vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies ter aantoning van endometriumcarcinoom zijn geïncludeerd in de zoekstrategie. Daarnaast zijn (inter)nationale richtlijnen en referenties geïncludeerd in de zoekstrategie. Sleutelwoorden waren synoniemen voor postmenopauzale bloedingen, endometriumdikte, echo, hysteroscopie en biopsie. Selectiecriteria voor inclusie waren:

P: vrouwen met postmenopauzaal vaginaal bloedverlies; I: 1) meting van endometriumdikte door transvaginale echo, 2) poliklinische endometriumsampling, 3) contrastechoscopie (SIS) of 4) hysteroscopie; R: histologische bevindingen van het endometrium en O: diagnostische accuratesse voor uitsluiten van endometriumcarcinoom en/of hyperplasie. De methodologische kwaliteit van de studies werd beoordeeld op basis van de Cochrane checklist voor systematische reviews van diagnostische studies. De sensitiviteit en specificiteit van transvaginale echografie werden berekend.

 

Resultaten

Van Hanegem (2011) includeerden vier systematische reviews (Timmermans 2010, Gupta 2002, Tabor 2002, Smith-Bindman 1998) die de diagnostische accuratesse van transvaginale echo rapporteerden om endometriumcarcinoom bij postmenopauzale vrouwen uit te sluiten. Daarnaast is een set van vijf nationale en internationale richtlijnen geïncludeerd. De methodologische kwaliteit van de studies was goed. Alle studies scoorden hoog op aspecten als beschrijving van selectiecriteria van literatuuronderzoek, studiekarakteristieken en juist uitgevoerde meta-analyses. Er werd laag gescoord op het juist beschrijven van het doel van de studie.

De vier studies rapporteerden een gevarieerde sensitiviteit en specificiteit van TVE. Voor de resultaten hiervan, zie onderstaande tabel (Van Hanegem 2011).

 

Fig2.2 PMB

 

De systematische review van Van Hanegem (2011) beschreef geen 95% betrouwbaarheidsintervallen van de sensitiviteit en specificiteit.

 

Bewijskracht literatuur

De studie van Van Hanegem (2011) is een systematische review van diagnostische systematische reviews en wordt door middel van EBRO beoordeeld. Echter, er is geen meta-analyse uitgevoerd. De bewijskracht van het artikel is beoordeeld met niveau A2.

Om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht bij de volgende wetenschappelijke vraagstelling(en):

  1. Wat is de diagnostische accuratesse van TVE voor uitsluiten endometriumcarcinoom?
  2. Bij welke endometriumdikte is het acceptabel af te zien van verdere invasieve endometriumdiagnostiek?

 

PICO
P          Postmenopauzale patiënte met vaginaal bloedverlies
I           Meten van de endometriumdikte  met transvaginale echografie
C
O         Sensitiviteit en specificiteit (diagnostische accuratesse) en afkappunten endometriumdikte voor uitsluiten endometriumcarcinoom

 

Relevante uitkomstmaten
Voor het uitsluiten van een aandoening is met name de sensitiviteit van belang. Hoe hoger de sensitiviteit van de transvaginale echo, des te betrouwbaarder kun je een endometriumcarcinoom uitsluiten en kun je vrouwen identificeren met een verhoogd risico op endometriumcarcinoom. Om te bepalen welk afkappunt van endometriumdikte het beste gebruikt kan worden, werd gezocht naar de sensitiviteit van de meting van verschillende endometriumdiktes. De werkgroep achtte kans op endometriumcarcinoom een voor de besluitvorming kritieke uitkomstmaat; en sensitiviteit van de meting van endometriumdikte voor de besluitvorming een belangrijke uitkomstmaat.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (OVID), Embase en Cochrane is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek vanaf 1950 tot heden. De zoekverantwoording is weergegeven in de bijlage Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 255 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Systematische reviews of meta-analyses, gerandomiseerde gecontroleerde studies of ander vergelijkend onderzoek; nagekomen vergelijkende studies gepubliceerd na de inclusiedatum van de systematische reviews
  • Waarin de diagnostische accuratesse van een transvaginale echo van het endometrium wordt bepaald voor op endometriumcarcinoom;
  • Bij postmenopauzale vrouwen met vaginaal bloedverlies.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 51 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst werden vervolgens 26 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel) en 25 studies geselecteerd. Er zijn alleen systematische reviews geïncludeerd, aangevuld met eventueel hierna gepubliceerde individuele studies. Er is één systematische review geselecteerd.

 

Resultaten
Een systematische review is definitief opgenomen in de literatuuranalyse, in deze systematische review zijn vier eerdere meta-analyses over TVE opgenomen. De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidence tabellen.

  1. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328(7454):1490.
  2. Van Everdingen, J.J.E., Burgers, J.S., Assendelft, W.J.J., et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Een leidraad voor de praktijk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2004.
  3. Breijer MC1, Peeters JA, Opmeer BC, Clark TJ, Verheijen RH, Mol BW, Timmermans A. Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Dec;40(6):621-9. doi: 10.1002/uog.12306.
  4. Clark TJ, Barton PM, Coomarasamy A, Gupta JK, Khan KS. Investigating postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG. 2006 May;113(5):502-10
  5. Dijkhuizen FP1, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. Cost-effectiveness of the use of transvaginal sonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Maturitas. 2003 Aug 20;45(4):275-82.
  6. Dijkhuizen FP, Mol BW, Brölmann HA, Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000 Oct 15;89(8):1765-72.
  7. Gupta JK1, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Sep;81(9):799-816.
  8. Mingels MJ, Geels YP, Pijnenborg JM, van der Wurff AA, van Tilborg AA, van Ham MA, Massuger LF, Bulten J. Histopathologic assessment of the entire endometrium in asymptomatic women. Hum Pathol. 2013 Oct;44(10):2293-301.
  9. Smith-Bindman R1, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, Brand R, Grady DEndovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA. 1998 Nov 4;280(17):1510-7.
  10. Timmermans A1, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein E, Clark TJ, Gupta JK, Bakour SH, van den Bosch T, van Doorn HC, Cameron ST, Giusa MG,Dessole S, Dijkhuizen FP, Ter Riet G, Mol BW. Endometrial thickness measurement for detecting endometrial cancer in women with postmenopausal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol. 2010 Jul;116(1):160-7.
  11. Tabor A1, Watt HC, Wald NJ. Endometrial thickness as a test for endometrial cancer in women with postmenopausal vaginal bleeding. Obstet Gynecol. 2002 Apr;99(4):663-70.
  12. Wong AW1, Lao TH1, Cheung CW1, Yeung SW1, Fan HL1, Ng PS2, Yuen PM3, Sahota DS1. Reappraisal of endometrial thickness for the detection of endometrial cancer in postmenopausal bleeding: a retrospective cohort study. BJOG. 2015 Mar 20.
  13. Van den Bosch T, Verguts J, Daemen A, Gevaert O, Domali E, Claerhout F, et al. Pain experienced during transvaginal ultrasound, saline contrast sonohysterography, hysteroscopy and office sampling: a comparative study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology 2008 Mar;31(3):346-51
  14. van Hanegem, Breijer MC, Khan KS, Clark TJ, Burger MP, Mol BW, et al. Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding: an evidence-based approach. [Review]. Maturitas 2011 Feb;68(2):155-64.
  15. van Hanegem N1, Breijer MC, Opmeer BC, Mol BW, Timmermans A. Prediction models in women with postmenopausal bleeding: a systematic review. Womens Health (Lond Engl). 2012 May;8(3):251-62
  16. Visser NC1, Breijer MC, Herman MC, Bekkers RL, Veersema S, Opmeer BC, Mol BW, Timmermans A, Pijnenborg JM. Factors attributing to the failure of endometrial sampling in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Oct;92(10):1216-22.

Risk of Bias table

(The criteria used in this checklist are adapted from: Whiting P, Rutjes AW, Dinnes J et al. (2003). Development and validation of methods for assessing the quality of diagnostic accuracy studies. Health Technology Assessment 8: 1–234, following guidance from the Cochrane Collaboration only 11 items are included)

 

Study reference

 

(first author, year of publication)

 Was the spectrum of patients representative of the patients who will receive the test in practice?

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Is the reference standard likely to correctly classify the

target condition?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Is the time period between reference standard and index test short enough to be reasonably sure that the target

condition did not change between the two tests?

 

 

yes/no/

unclear

 Did the whole sample or a random  selection of the

sample, receive verification using a reference standard?

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Did patients receive the same reference standard irrespective of the index test result?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Was the reference standard independent of the index

test (i.e. the index test did not form part of the reference

standard)?

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were the index test results interpreted without

knowledge of the results of the reference standard and vice versa?

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were the same clinical data available when test results were interpreted as would be available when the test is used in practice?

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were uninterpretable/ intermediate (unclear) test results reported?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Were withdrawals from the study explained?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

yes/no/

unclear

Level of evidence

 

 

Van Hanegem 2011

Yes

Yes

Unclear

Yes

No

Yes

Yes

Yes

No

Yes

A2

A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2.

A2: Index test compared to reference test (reference standard); cut-offs were defined a priori; independent interpretation of test results; an adequate number of patients were enrolled consecutively; all patients received both tests.

B: Index test compared to reference test, but without all the features mentioned for level A2.

C: Non-comparative studies

 

Evidence table

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Index test (I)

Reference test

 

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Van Hanegem 2011

Search date:

January 2000 to January 2010 (update on 2014 by the Knowledge institute)

 

A: Smith-Bindman 1998

B: Tabor 2002

C: Gupta 2002

D: Timmermans 2010

 

Study design:

Systematic review / Meta- analysis

 

Setting and Country:

Outpatients, review undertaken in the Netherlands (no information on individual studies)

 

Source of funding:

Non-commercial (no information on individual studies)

Inclusion criteria:

- P: women with postmenopausal uterine bleeding

- I (diagnostic test):

a) measurement of endometrial thickness by TVS

b) outpatient endometrial sampling

c) saline infusion sonography

d)hysteroscopy

- Reference standard (C): endometrial histological findings from inpatient endometrial sampling, D&C or hysterectomy

- O: accuracy with which endometrial cancer and/or hyperplasia were diagnosed

 

Exclusion criteria:

->10 % use of women used tamoxifen

-studies premenopausal women

 

Number included studies:

N= 4 (0 additional studies from update, 9 studies in total with different diagnostic procedures)

 

Important patient characteristics at baseline:

N studies PMP, N pts PMP

A: 35; 5892 pts

B: 9; 2700 pts

C: 4; 464 pts

D: 11; 2896 pts

 

Demographic characteristics

Not reported

 

Groups comparable at baseline?

Unclear

a) measurement of endometrial thickness by TVS or

b) outpatient endometrial sampling or

c) saline infusion sonography or

d) hysteroscopy

 

Intervention:

A: TVS

B: TVS

C: TVS

D: TVS

 

-Reference standard: endometrial histological findings from inpatient endometrial sampling, D&C or hysterectomy

 

 

 

 

Reference test:

A: Endometrial sampling or D&C or hysterectomy

B: Endometrial sampling or D&C

C: Endometrial sampling or D&C or hysterectomy

D: Hystology (different methods)

 

End-point of follow-up:

Unclear

 

For how many participants were no complete outcome data available?

Unclear

Outcome measure

Endometrial carcinoma

 

Sensitivity (%)/ Specificity (%):

A:

Cutoff value 5 mm:

Sensitivity: 96 %

Specificity :61 %

Cutoff value  4 mm:

Sensitivity: 96 %

Specificity: 53 %

Cutoff value 3 mm:

Sensitivity : 100 %

Specificity: 38 %

 

B: Sensitivity: 96 %

Specificity: 50 %

 

C: cutoff value 5 mm:

Sensitivity : 91.7 %

Specificity: 66.1 %

 

D: cutoff value 5 mm:

Sensitivity: 90.3 %

Specificity: 54.0 %

cutoff value 4 mm:

Sensitivity 94.8 %

Specificity: 46.7 %

cutoff value 3 mm:

Sensitivity: 97.9 %

Specificity: 35.4 %

 

 

The authors have a few conclusions:

• Measurement of endometrial thickness, endometrial sampling

and hysteroscopy have been independently shown to be accurate

in excluding endometrial cancer.

• In relation to endometrial thickness, a cut-off value of 3mm is recommended (Timmermans 2010), but the cost-effectiveness of this strategy has yet to be demonstrated.

 

Level of evidence:

A2, downgrading because of lack of follow-up

 

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 12-11-2015

Laatst geautoriseerd  : 12-11-2015

Uiterlijk in 2020 bepaalt het bestuur van de NVOG of deze richtlijn of module nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVOG is als houder van deze richtlijn(module) de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (www.kennisinstituut.nl) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

De samengestelde werkgroep heeft zich ten doel gesteld een onderbouwd antwoord te geven op verschillende vragen over de diagnostiek en behandeling van PMB.

 

Doelgroep

De doelgroep van de richtlijn zijn de behandelend gynaecologen van vrouwen die zijn doorverwezen naar de gynaecoloog vanwege de klacht PMB. Door de werkgroep is de klacht als basis genomen. Een uitgebreide omschrijving staat in de Algemene inleiding.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2014 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij  de zorg voor vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2014- 2015 aan de totstandkoming van de richtlijn.De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

-   Mw. Dr. A. Timmermans, voorzitter, gynaecoloog AMC te Amsterdam

-   Dhr. Dr. W.J.K. Hehenkamp, vice-voorzitter, gynaecoloog VUMC te Amsterdam

-   Mw. Dr. M. C. Breijer, AIOS Gynaecologie Erasmus MC te Rotterdam

-   Dhr. Dr. F.P.H.L.J. Dijkhuizen, gynaecoloog Rijnstate ziekenhuis te Arnhem

-   Mw. Drs. N. van Hanegem, gynaecoloog MUMC te Maastricht

-   Mw. Drs. N.M. de Lange, AIOS Orbisch Medisch Centrum te Sittard

-   Mw. Dr. J.M.A. Pijnenborg, gynaecoloog TweeStedenziekenhuis te Tilburg

-   Dhr. Dr. M. A.A. van Trotsenburg, gynaecoloog, VUMC te Amsterdam

-   Mw. Drs. L.F. van der Voet, gynaecoloog DeventerZiekenhuis te Deventer

-   Mw. Drs. E.M.E. den Breejen, adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

-   Mw. A. Rozeboom, junior adviseur Kennisinstituut van Medisch Specialisten te Utrecht

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, naar belangen vanwege persoonlijke relaties, reputatiemanagement, extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de NVOG.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het afnemen van een enquête onder de patiëntenpopulatie. De enquête is verspreid via de gynaecologen en de patientenorganisatie. De respons was echter laag met vijf patienten. Een verslag van de enquête is besproken in de werkgroep en de belangrijkste verbeterpunten zijn verwerkt in de richtlijn en terug te vinden als aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst". Ook de enquête is terug te vinden in de aanverwant "Hoofdpunten resultaten vragenlijst".

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Een overzicht staat in de Implementatietabel.

Werkwijze

Knelpunteninventarisatie
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten; deze inventarisatie resulteerde in een raamwerk. Het raamwerk van de richtlijn is aan diverse organisaties voorgelegd voor commentaar.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij naar zowel gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen in de Guideline International Network (G-I-N)-database en naar systematische reviews in Medline. Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de zoekverantwoording van de desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten.

 

Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidence tabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de gebruikelijke EBRO-methode (van Everdingen et al., 2004).

 

Formuleren van de conclusies
Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Overwegingen
Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het (beste) beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die rand voorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module 'Organisatie van Zorg'.

 

Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten (secretariaat@kennisinstituut.nl).

 

Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek staat in de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Histologische cavumdiagnostiek bij PMB