Risicofactoren

Beoordeeld: 28-12-2023

Uitgangsvraag

Wat is het beleid bij personen met een verhoogd risico op lymfoedeem?

Aanbeveling

Beoordeel alle patiënten voorafgaand aan een operatie, radiotherapie of medicamenteuze behandeling met een risico op het ontstaan van lymfoedeem door middel van vroegdiagnostiek. Hierbij is een 0-meting essentieel.

Neem hierbij de volgende factoren in acht: behandeling gerelateerde risico’s en (niet)-beïnvloedbare patiëntgebonden factoren. De factoren bepalen in grote mate de inhoud van een voorlichting en/of behandelplan.

Pas indien mogelijk een 0-meting van volume extremiteiten, BMI, activiteiten niveau en leefstijl toe voor de start van een oncologische behandeling.

Monitor oncologische patiënten bij wie lymfeklieren worden weggenomen of beschadigd na de behandeling tijdens de oncologische follow-up.

Wees bewust van risicofactoren (met name overgewicht en onvoldoende bewegen) en probeer derhalve deze factoren te verminderen.

Instrueer patiënten die nog geen lymfoedeem hebben op het herkennen van de symptomen van lymfoedeem (zie de module leefstijlinterventies).

Geef gedurende het behandeltraject van lymfoedeem afgestemde voorlichting aan patiënten met (een verhoogd risico op) lymfoedeem.

Geef voorlichting over obesitas als risicofactor, bij patiënten die (oncologische) chirurgie ondergaan met een verhoogd risico op lymfoedeem.
Het advies om bloedafname, injecties, bloeddrukmeting en trauma te vermijden om borstkanker gerelateerd lymfoedeem en cellulitis te voorkomen bij de arm die ‘at-risk’ is, lijkt verouderd en geldt nu niet meer. Zie de module leefstijlinterventies.

Stimuleer patiënten om lichaamsbeweging zoveel mogelijk postoperatief te hervatten nadat de operatiewond genezen is. Conform de beweegrichtlijnen.

Bevorder multidisciplinair/collegiale communicatie, bv. middels een rapportage, bij patiënten die een (kanker)interventie ondergaan met een (verhoogd) risico op lymfoedeem. Ga na hoe dat risico als gevolg van de interventie verminderd kan worden. Zie de module organisatie van zorg.

Overwegingen

Kwaliteit van het bewijs

De bewijskracht kon niet worden beoordeeld conform GRADE. Een GRADE beoordeling van prognostische studies is in theorie mogelijk. Echter, de heterogeniteit binnen de studies en de studies onderling vormen een grote belemmering. Zodoende is gekozen om de risicofactoren voor lymfoedeem in kaart te brengen. Dit is gedaan op basis van niet vergelijkend observationeel onderzoek. Dit type bewijs valt buiten de GRADE-methodiek, waar vergelijkend onderzoek het uitgangspunt is voor therapeutische vragen.

Echter, de aanwezige literatuur en de voorgaande richtlijnen geven houvast om tot een goed advies te komen dat past binnen de huidige inzichten rond risicostratificatie en zelfmanagement. (meer individueel afgestemde adviezen/ gepersonaliseerde zorg; “ wat betekent dit in mijn situatie”).

Balans van gewenste en ongewenste effecten

Het doel van risicostratificatie is om een meer personal based programma aan te bieden. Daarnaast bestaan er veel aannames rond do’s and dont’s die meer empirisch of vooral ook historisch zijn gevormd. Een onderbouwing is er niet van. Een risicoprofiel opstellen is ook belangrijk om de patiënt niet onnodig te belasten met diagnostiek of aandacht voor een risico dat zeer gering is. Daarom is het onderscheid tussen beïnvloedbare (patiënt) gerelateerde factoren en niet beïnvloedbare (patiënt- en therapie gerelateerde-) factoren erg belangrijk.

De adviezen voor patiënten moeten vooral gericht zijn op wat wel kan, en vooral niet op wat niet kan. Dit vergt een andere aanpak.

Professioneel perspectief

Na een ingreep waarbij een risico bestaat op lymfoedeem is het gewenst vroegdiagnostiek toe te passen die niet belastend is, maar wel sensitief. Goede methodes hiervoor zijn volume meting (zie vroegdiagnostiek), een pitting test of geprotocolleerde omvangsmeting. Hierbij bestaat aandacht voor de preoperatieve waarden alsmede het gewicht, symmetrie en of er sprake is van een trend (herhaalde metingen).

Uit de literatuur blijkt als behandelbare factoren met name gewicht behoud/reductie goed te correleren. Dit geldt ook voor onvoldoende bewegen (halen van de Beweegrichtlijnen 2017 Goede voeding (advies beweegrichtlijnen 2017) en psychosociale omstandigheden horen hier ook bij, zie ook de module leefstijlinterventies.

Er wordt regelmatig midline lymfoedeem gezien van de genitalia externa of het mons pubis bij gynaecologische maligniteiten, echter komt dit in gevonden literatuur niet naar voren.

Mede om het ontstaan van huiddefecten te voorkomen wordt vaak aandacht besteed aan huidzorg. Echter: tot op heden is er nooit een relatie aangetoond tussen het oplopen van (micro/macro) huiddefecten en het krijgen van erysipelas. Onder patiënten met lymfoedeem die erysipelas ontwikkelen, kan 90% zich geen huiddefect herinneren (eigen data PPL). Wel is er toenemend bewijs tussen verergering van lymfoedeem/ meer pitting oedeem en het ontstaan van erysipelas. Toename of aanhoudend oedeem vertraagt en verslechtert de lokale immuunreactie waardoor de kans op het ontwikkelen van een erysipelas toeneemt. Om deze reden is het goed onder controle houden van oedeem een eerste vereiste om infectie te voorkomen. Het toepassen van huidzorg is raadzaam i.v.m. gebruikscomfort, duurzaamheid van compressiematriaal en huidklachten (al dan niet oedeem gerelateerd) te verminderen/verhelpen. De adviezen van vroeger rond het verbod op bloeddrukmeting, prikken, venapunctie aan de aangedane lidmaat en een verbod op vliegen zonder TEK zijn niet meer geldig (Ferguson 2016).

Waarden en voorkeuren van patiënten

Patiënten moeten, voorafgaand aan behandelingen met risico’s op lymfoedeem (operaties, radiotherapie, medicatie), op een moderne en respectvolle manier worden geïnformeerd. Daarnaast hebben zij behoefte aan duidelijke uitleg over wat zij zelf kunnen doen om risico’s te verminderen: een gezond(er) gewicht (BMI < 25), verantwoord beweegpatroon (Beweegrichtlijnen 2017) en goede huidzorg. Het helpt daarbij om aan te geven wat hen dit oplevert, bijvoorbeeld minder behandelingen bij de oedeemtherapeut en minder kans op infecties. Persoonlijk advies dient in samenspraak met de patiënt te worden opgesteld, met haalbare doelen.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid

Een gepersonaliseerd risicoprofiel opstellen zou onderdeel moeten zijn voorafgaand aan een operatie, radiotherapie of medicamenteuze behandeling waarbij risico bestaat op lymfoedeem, bijvoorbeeld door middel van een LAST meter, volume verloop of vragenlijsten. De hierboven genoemde factoren moeten worden doorgenomen en, indien ze te beïnvloeden zijn en de patiënt veranderbereidheid heeft met inzicht in zijn eigen situatie, leiden tot een gedragsverandering. Of de patiënt in staat is tot gedragsverandering, hangt mede af van het effect van de behandeling op fysiek/psychisch functioneren en hoe groot de lijdensdruk is. Beoordeling hiervan kan alleen plaats vinden als de patiënt nauw betrokken wordt bij uitgangspunten, de risico’s en de winst die ermee te behalen valt. Dit proces kan alleen als er sprake is van patiënt empowerment, shared decision making op onder andere voorgestelde optionele kankerinterventies en een hands-off beleid waarbij patiënt educatie en zelfmanagement op de voorgrond staan. Zie hiervoor ook de module leefstijlinterventies.

Onderbouwing

Achtergrond

Het is lastig te voorspellen of een patiënt na een oncologische ingreep, met een verhoogd risico op lymfoedeem, daadwerkelijk lymfoedeem gaat ontwikkelen. Sommige patiënten ontwikkelen bij vergelijkbare ingrepen of na infectie wel lymfoedeem en anderen niet. Daarnaast blijft de mogelijke lange latentieperiode voorafgaand aan het ontstaan van lymfoedeem onverklaard. Veel factoren worden in verband gebracht met een verhoogde kans op het ontstaan en op (versnelde) progressie van lymfoedeem. Deze factoren kunnen onder andere als uitgangspunt dienen voor leefstijl adviezen in de dagelijkse praktijk.

Bij patiënten met risico op het ontstaan van lymfoedeem zijn er in het algemeen verschillende factoren te benoemen die dat risico bepalen of beïnvloeden. Ze worden onderscheiden in:

Behandeling gerelateerde risico’s (ondergaan van chirurgische ingrepen en radiotherapie, gebruik van medicatie, enzovoort).
Beïnvloedbare patiëntgebonden factoren (gewicht, sporten, huidzorg, enzovoort).
Niet-beïnvloedbare patiëntgebonden factoren (etniciteit, geslacht, onderliggende ziekte (bv. metastasen), psychosociale omstandigheden, enzovoort).

Samenvatting literatuur

Er werden zes systematische reviews en zes primaire studies geïncludeerd. Voor een volledig overzicht van de karakteristieken van geïncludeerde reviews wordt verwezen naar 'Evidence tabellen'.

Beschrijving van de studies

Voor de wetenschappelijke onderbouwing zijn studies geselecteerd die voldoen aan de inclusiecriteria.

De definitie van lymfoedeem verschilde per studie. De diagnose van lymfoedeem is afhankelijk van het diagnosticum. Lymfoedeem werd op verschillende manieren gemeten: door middel van bijvoorbeeld vragenlijsten, armvolume met een meetlint, perometer, bio impedantie spectrometrie (BIS) of waterbak. Daarbij was de follow-up tijd per studie zeer verschillend (van enkele maanden tot meerdere jaren). In sommige studies was de follow-periode niet aangegeven.

In de geïncludeerde studies worden de volgende risicofactoren onderzocht: gewicht, radiotherapie, chirurgie, chemotherapie, sentinel node biopsie en/of complete lymfeklierdissectie bij een melanoom behandeling, gynaecologische maligniteiten (cervixcarcinoom, vulvacarcinoom en endometriumcarcinoom), hoofd-hals maligniteiten, cording (“axillary web syndrome”), seromen en etniciteit besproken. De meeste studies onderzochten de risicofactoren in relatie tot lymfoedeem van de bovenste extremiteit als gevolg van (een behandeling voor) borstkanker. Sporten werd niet als risicofactor onderzocht in de geïncludeerde studies.

Beschrijving van de resultaten

In meerdere studies werden meerdere risicofactoren beschreven en is er enigszins overlap. Bijvoorbeeld, Tribius et al. (2020) evalueren factoren in relatie met hoofd/hals lymfoedeem en de potentiële impact op de klinische uitkomst. In deze studie worden de deelonderwerpen chirurgie, radiotherapie en chemotherapie ook behandeld. In tabel 2 ‘’Differentiaal diagnostiek van (chronisch) oedeem verdeeld naar pathofysiologie’’, zie module ‘Achtergrond (pathofysiologie)’, zijn de mogelijke risicofactoren overzichtelijk weergeven in de primaire studies.

Gewicht

Meerdere studies beschrijven het effect van de body mass index (BMI) op het ontwikkelen van lymfoedeem. In een recente systematische review met meta-analyse van Wu et al. (2019) onderzochten de auteurs of de hoogte van de BMI gerelateerd is aan het ontwikkelen van lymfoedeem bij patiënten met borstkanker. Er werden 12 studies geïncludeerd. In totaal waren er 8039 borstkanker patiënten waarvan 2102 patiënten lymfoedeem ontwikkelden (een totale incidentie van 26,15%). De volgende subgroepen werden onderzocht: ondergewicht/normaal gewicht (BMI <25 kg/m2), overgewicht (BMI 25-30 kg/m2), obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2). De odds ratio was 1,42 (95% BI 1,20 tot 1,68) voor overgewicht versus een normaal gewicht/ondergewicht, 1,9 (95% BI 1,21 tot 1,60) voor obesitas versus overgewicht en 1,84 (95%BI 1,47 tot 2,32) voor obesitas versus ondergewicht/overgewicht. Wu et al. (2019) concludeerden dat vooral patiënten met obesitas meer aandacht moeten besteden aan het ontwikkelen van lymfoedeem na borstkanker ten opzichte van patiënten met overgewicht (OR = 1,9; 95% BI 1,21 tot 1,60 voor obesitas versus overgewicht).

Toyserkani et al. (2017) toonden middels een analyse aan dat een BMI >30 kg/m² een individuele risicofactor is voor het ontwikkelen van lymfoedeem bij patiënten met borstkanker. Kwan et al. (2016) lieten zien dat een hogere BMI (gemiddeld 30,6 vs. 28,0 kg/m²) een groter risico vormt op het ontwikkelen van lymfoedeem bij patiënten met invasieve borstkanker. Daarnaast liet een analyse bij de studie van Tribius et al. (2020) zien dat een hogere BMI geassocieerd was met een hoger risico op het ontwikkelen van een graad 2 hoofd-hals lymfoedeem bij de laatste follow-up (3 maanden na radio(chemo)therapie voor tumoren in het hoofd-hals gebied (Hazard ratio (HR) 0,9; 95% BI 0,8 tot 0.98, p = 0,021). Ferguson et al. (2016) lieten met een analyse zien dat patiënten met een BMI > 25 kg/m2 een toegenomen armvolume hadden ten opzichte van patiënten met een lagere BMI.

In systematische reviews over gynaecologische maligniteiten (Bona 2020, Lindqvist 2017) werd een verhoogde BMI als risicofactor gezien voor het ontwikkelen van lymfoedeem van de onderste extremiteiten. Hier waren geen kwantitatieve analyses bij beschreven.

Radiotherapie

Zoals reeds eerder vermeldt kan radiotherapie een riscofactor zijn op het ontwikkelen van lymfoedeem. De techniek is in de afgelopen decennia steeds verder verfijnd, waarbij niet alleen aandacht is geweest voor betere tumorcontrole, maar zeker ook voor verdere afname van late bijwerkingen, waaronder het ontwikkelen van lymfoedeem. Veel studies waarin lymfoedeem wordt beschreven in relatie tot radiotherapie, betreffen onderzoeken waarin radiotherapie werd gecombineerd met andere risicofactoren voor lymfoedeem, zoals chirurgische en/of systemische behandelmodaliteiten. Daarnaast is het lastig om in de gevonden studies de exacte dosisverdeling in de behandelde doelgebieden, zoals individuele lymfklierlevels in lymfklierregio’s, te vergelijken. Echter om een goed idee te krijgen over het risico op lymfoedeem door radiotherapie is dit belangrijke informatie, aangezien er een dosis-effect relatie aan het ontstaan van lymfoedeem ten grondslag ligt. Zo wordt er zelden lymfoedeem gezien na de behandeling met alleen radiotherapie van lymfklierstations bij hematologische tumoren, waarbij de doses zelden boven de 40 Gy uitkomen. Studies waarbij hogere doses worden beschreven in combinatie met voorafgaande chirurgie en in combinatie met chemotherapie laten hoge incidenties van lymfoedeem zien. Zo beschrijft Tribius et al. (2020) et al dat 55% van hun longitudinaal verzamelde hoofd-hals patiënten graad II lymfoedeem ontwikkelen. Helaas werd dit gemeten op drie maanden na afronden van de behandeling, zodat een deel van het lymfoedeem naar verwachting spontaan in regressie zal zijn gegaan. In verschillende borstkanker studies is de relatie van radiotherapie en lymfoedeem ook beschreven. Met de bovenstaande beperkingen met betrekking tot de interpretatie van data beschrijven Kanda et al. (2019) de resultaten van een meta-analyse naar late locoregionale complicaties geassocieerd met adjuvante radiotherapie bij borstkankerbehandeling. Er werden tien vergelijkende studies geïncludeerd waarin patiënten met borstkanker chirurgisch werden behandeld of chirurgisch in combinatie met radiotherapie. Het risico op lymfoedeem werd in iedere studie onderzocht. In een meta-analyse met random effects model was de incidentie van lymfoedeem 8,0% (chirurgie alleen) versus 11,0% (chirurgie en radiotherapie). Het RR was 2,41 (95% BI 0,97-5,97; p = 0,058). In één studie (Ferguson 1984) werd aangetoond dat de incidentie van lymfoedeem 56,9% was bij borstkanker patiënten die radiotherapie en chirurgie ontvingen versus 9,3% bij borstkanker patiënten die alleen chirurgie ontvingen. De mate van lymfoedeem werd gemeten door middel van het armvolume na 1 jaar follow-up. Bij een 5-jarige follow-up was de incidentie lymfoedeem 12% (alleen chirurgie) versus 22% (chirurgie en radiotherapie) (Tengrup 2000) en 30,7% (radicale mastectomie), 14,8% (gemodificeerd mastectomie gevolgd door radiotherapie met een totale dosis van 50 Gy in 25 fracties) en 15,4% (alleen een mastectomie) (Deutsch 2008). Warren et al. (2014) toonde aan dat de incidentie van het ontstaan van lymfoedeem 2,9% (alleen chirurgie) versus 3,0% was (chirurgie met radiotherapie) bij een follow-up van 64 maanden. Tot slot, in de multicenter gerandomiseerde studie beschreven door Donker et al (AMAROS-studie 2014) worden de resultaten gerapporteerd bij mammacarcinoom patiënten, waarbij de okseklklierregio werd behandeld met of alleen chirurgie, of alleen radiotherapie. Bij een 5-jarige follow-up was de incidentie lymfoedeem 23% (alleen chirurgie) versus 11% (alleen radiotherapie).

Resultaten over het ontwikkelen van lymfoedeem van de onderste extremiteiten na de behandeling van een cervixcarcinoom werden in een systematische review van Bona et al. (2020) beschreven waarbij (adjuvante) radiotherapie als risicofactor werd gevonden. Deze systematische review bestond met name uit retrospectieve cohortstudies waarbij lymfoedeem niet een primair eindpunt was en alle beperkingen kende om het pure effect van de radiotherapie op de ontwikkeling van lymfoedeem te bestuderen.

Uit alle bovenstaand beschreven literatuur blijkt dat radiotherapie een risicofactor is voor het ontwikkelen van lymfoedeem, waarbij relatief lage doses straling niet/nauwelijks lymfoedeem veroorzaken en hoge doses klinisch relevant oedeem kunnen veroorzaken. Verder blijkt dat radiotherapie als enige behandelmodaliteit de laagste kans op lymfoedeem geeft in vergelijking met alleen een klierdissectie en waarbij de combinatie van beide, zeker met toevoeging van chemotherapie de grootste kans op lymfoedeem geeft.

Chirurgie

Een systematische review met meta-analyse uitgevoerd door Siotos et al. (2017) bevatte 19 studies die de invloed van een borstreconstructie op borstkanker gerelateerde lymfoedeem onderzochten. Alle patiënten hadden voorafgaand aan de eventuele borstreconstructie chirurgie (mastectomie, borstsparend) voor borstkanker gehad. Borstreconstructie was significant geassocieerd met een lagere odds op het ontstaan van lymfoedeem (p < 0,001) in vergelijking met alleen een mastectomie of borstsparende chirurgie. Er was geen statistisch significant verschil tussen patiënten die borstreconstructie ondergingen met een implantaat of een autologe reconstructie.

Chemotherapie

Hugenholtz-Warmsteker et al. (2014) onderzochten in een systematische review wat het risico op lymfoedeem in de arm is bij een borstkankerbehandeling met docetaxel in vergelijking met chemotherapie zonder docetaxel. Docetaxel is een cytostaticum, gebruikt bij chemotherapie. Er werden zeven gerandomiseerde trials (RCT’s) geïncludeerd. De methodologische kwaliteit van de studies verschilden van elkaar. Zes van de zeven studies hadden een matige kwaliteit. Iedere RCT zag bij een behandeling met docetaxel een verhoogd aantal patiënten met lymfoedeem in vergelijking met patiënten die chemotherapie ontvingen zonder docetaxel. Dit was onafhankelijk van de karakteristieken van de patiënten, dosering en premedicatie. Deze review suggereert voorzichtig dat een behandeling met docetaxel een verhoogde kans kan geven op lymfoedeem bij patiënten met borstkanker. Echter, de studies waren heterogeen, studies die geen oedeem als bijwerking benoemden werden geëxcludeerd en de methodologische kwaliteit van de studies was matig (performance en detection bias waren in iedere studie aanwezig).

Tribius et al. (2020) onderzochten of radio(chemo)therapie bij de behandeling van hoofd-hals tumoren een risico vormden voor de ontwikkeling van hoofd-hals lymfoedeem. Echter, bij deze studie werd chemotherapie gelijktijdig gegeven met radiotherapie. Zij vonden in een analyse dat het toevoegen van chemotherapie aan de bilaterale behandeling van hoofd-halstumoren na een behandeling met chirurgie en radiotherapie de kans voor graad 2 hoofd-hals lymfoedeem was vergroot. Toyserkani et al. (2017) toonden in een analyse dat chemotherapie een onafhankelijke risico factor is voor het ontwikkelen van lymfoedeem bij patiënten met unilaterale borstkanker.

Sentinel node biopsie en/of complete lymfeklierdissectie bij een melanoom

Jorgensen et al. (2018) onderzochten in een grote retrospectieve cohortstudie (560 patiënten geïncludeerd) de mogelijke risicofactoren en indicatoren voor de ontwikkeling van lymfoedeem die een inguinale of axillaire sentinel node biopsie of complete lymfeklierdissectie ondergingen in het kader van een behandeling voor een melanoom. De mediane follow-up was 1630 (1282) dagen. Uit de analyse bleek dat een postoperatieve wondinfectie een grote indicator was voor het ontwikkelen van lymfoedeem (HR 8,46; 95% BI 4,37 tot 16,36; p < 0,001). Daarbij was er een verhoogd risico voor het ontwikkelen van lymfoedeem bij een complete lymfeklierdissectie in vergelijking met een sentinel node biopsie (HR 3,14; 95% BI 1,35 tot 7,31, p < 0,05) en een inguinale operatie in vergelijking met een axillaire operatie (HR 2,49; 95% BI 1,36 tot 4,55, p < 0,05). Na uitsluiting van een postoperatieve wondinfectie uit het multivariate cox-regressiemodel, bleek een seroom een statistisch significante voorspeller voor lymfoedeem (HR 1,89; 95% BI 1,07 tot 3,35, p < 0,05). Bovendien was een postoperatief seroom de grootste risicofactor voor een postoperatieve wondinfectie (OR 7,28; 95% BI 4,18 tot 12,69; p < 0,001) samen met CLND (OR 4,48; 95% BI 2,13 tot 9,45; p < 0,05) en liesoperatie (OR 1,99; 95% BI 1,19 tot 3,32; p < 0,05). Deze studie had een aantal beperkingen: alleen patiënten met lymfoedeem die fysiotherapie kregen werden geïncludeerd. Er werd geen onderscheid gemaakt tussen een oppervlakkige of diepe postoperatieve wondinfectie. Er werd alleen gekeken of de patiënt antibiotica nodig had.

Gynaecologische maligniteiten

Voor deze groep van patiënten betreft het beschreven lymfoedeem altijd lymfoedeem aan de onderste extremiteiten (lower limb lymphoedema (LLL). Uit de zoekstrategie zijn twee systematische reviews naar voren gekomen die risicofactoren onderzochten die geassocieerd zijn met LLL (Lindqvist 2017, Bona 2020). Lindqvist et al. (2017) onderzochten dit in patiënten met een endometriumcarcinoom en Bona et al. (2020) in patiënten met een cervixcarcinoom.

Lindqvist et al. (2017) onderzochten naast de risicofactoren ook de de HRQoL (health-related quality of life). Er werden in totaal 27 studies geïncludeerd, met name retrospectieve cohortstudies. De gerapporteerde prevalentie van LLL varieerde van 0-50%. De follow up periode varieerde sterk tussen de studies, er werden verschillende meetmethodes gebruikt en een baseline meting ontbrak vaak. Lymfadenectomie bleek in meerdere studies een onafhankelijke risicofactor te zijn voor de ontwikkeling van LLL . Daarnaast was ook het aantal verwijderde klieren en adjuvante radiotherapie geassocieerd met een verhoogd risico. In de studies waarin een HRQoL werd gemeten, was deze bij vrouwen met LLL verlaagd. Aangezien het gaat om retrospectieve studies is de bewijskracht gering.

Bona et al. (2020) includeerden in totaal 23 studies, met name retrospectieve cohort studies. De gerapporteerde incidentie van LLL varieerde van 0-69%. De follow up periode bedroeg minimaal 6 maanden na afronding van de behandeling. De kwaliteit van de studies en de studiepopulatie verschilden sterk onderling, waardoor de prevalentie niet bepaald kon worden. Factoren die kunnen worden geassocieerd met het ontstaan van LLL zijn: het aantal verwijderde lymfeklieren, het aantal verwijderde lymfklierstations, verwijdering van de lymfklieren van de iliaca circumflexa, adjuvante radiotherapie, cellulitis, lymfocele, hogere leeftijd, een hoog BMI, onvoldoende lichaamsbeweging en chirurgisch stageren van lymfklieren voor radiotherapie. Er werd geen standaard methode gebruikt om LLL te diagnosticeren.

Enkele studies die niet uit de search naar voren zijn gekomen maar wel de incidentie dan wel geassocieerde risicofactoren met LLL besproken zijn Huang et al. (2017), Biglia et al. (2017) en Carlson et al. (2020). Huang et al. (2017) onderzochten de incidentie en risicofactoren van LLL na behandeling voor vulvacarcinoom. Er werden in het totaal 27 studies geïncludeerd, waarvan zeven prospectieve cohort studies. LLL kwam vijf keer zo vaak voor na een liesklierdissectie als na sentinel node procedure. Voor de totale groep is de incidentie 30%, variërend van 0-73%. Andere factoren die geassocieerd zijn met het ontstaan van LLL zijn verwijdering van de vena saphena magna, adjuvante radiotherapie, wondinfectie, hogere leeftijd en een hoog BMI.

Biglia et al. (2017) rapporteren risico verminderende strategieën voor LLL bij patiënten met gynaecologische maligniteiten. De volgende strategieën werden beschreven: de sentinel lymfnode techniek in plaats van het standaard verwijderen van lymfklierstations, het selectief sparen van bepaalde voor het lymfesysteem strategisch belangrijke klieren, het toepassen van adjuvante radiotherapie als risico reducerende behandeling afwegen tegen de verhoogde kans op lymfoedeem, leefstijlinterventies en meer aandacht voor kwaliteit van leven. De studies die beschreven werden lieten een sterke heterogeniteit, waardoor het vergelijken van behandelmethodes nauwelijks mogelijk is.

Carlson et al. (2020) beschrijven de prospectieve LEG trial, waarin patiënten met endometrium-, vulva- of cervixcarcinoom een klierdissectie ondergingen. Na twee jaar evalueren werd lymfoedeem gediagnosticeerd indien de beenomvang meer dan 10% was toegenomen. Van de 167 cervixcarcinoom patiënten konden er 138 geëvalueerd worden en bleek 35 % lymfoedeem te hebben ontwikkeld. Van de 44 vulvacarcinoom patiënten konden er 42 geëvalueerd worden en had 43% lymfoedeem. Van de 843 endometriumcarcinoom patiënten konden 734 geëvalueerd worden en bleek 34% lymfoedeem te hebben. Van alle risicofactoren die in deze studie aanvullend werden onderzocht bleek alleen een associatie met leeftijd.

Na operatieve ingrepen en radiotherapie voor gynaecologische tumoren is het risico op het ontstaan van LLL duidelijk verhoogd. Dit risico neemt toe als meer lymfklierstations worden verwijderd of beschadigd. Indien de kans op overleving door agressieve therapie, zoals het standaard verwijderen van lymfklierstations in plaats van de sentinel lymfnode techniek en het selectief sparen van bepaalde voor het lymfesysteem strategisch belangrijke klieren, slechts in geringe mate toeneemt, moet men de kankerrisico reducerende behandeling afwegen tegen de verhoogde kans op lymfoedeem en verminderde kwaliteit van leven.

Hoofd-hals maligniteiten

De meeste studies over de risicofactoren voor lymfoedeem betreffen borstkanker gerelateerd lymfoedeem en derhalve ook vrouwen. Tribius et al. (2020) onderzochten in een longitudinale studie (data prospectief verzameld) de prognostische factoren voor lymfoedeem bij patiënten met lokaal-gevorderd hoofd-hals tumoren na een radio(chemo)therapie. In totaal werden 280 patiënten geïncludeerd, waarvan 205 van het mannelijk geslacht is. Drie maanden na afronden van radio(chemo)therapie ontwikkelden 25% van de patiënten graad I lymfoedeem, 55% graad II lymfoedeem en 20% geen lymfoedeem. Een analyse toonde aan dat in de acute toxiciteit fase (3 maanden na radio(chemotherapie)) een hogere BMI, spreiding extracapsulair, intensity modulated radiotherapie (IMRT), bilaterale behandeling van de nek (chirurgie en radiotherapie) en de toevoeging van chemotherapie het risico op graad II hoofd-hals lymfoedeem vergrootte. Lymfoedeem werd gedefinieerd middels de RTOG (radiation therapy oncologie group) criteria door de arts. Er is geen algemeen geaccepteerd systeem om hoofd-hals lymfoedeem te graderen.

Cording

Cording, ook wel axillary web syndrome genoemd, kan een complicatie van chirurgische ingrepen zijn in de oksel. Cording kan veel pijn veroorzaken en kenmerkt zich door een harde, voelbare en zichtbare streng vanuit de oksel naar de binnenkant van de bovenarm of de thoraxwand. Het betreft een occlusie van een lymfvat (ook wel eens “lymftrombose” genoemd). Cording kan beperkend zijn. Brunelle et al. (2020) onderzochten of er een associatie was tussen cording en borstkanker gerelateerd lymfoedeem, gezien er een algemene consensus bestaat dat de origine van cording lymfatisch is. Patiënten die borstkanker chirurgie ondergingen en prospectief werden gescreend voor borstkanker gerelateerd lymfoedeem werden geïncludeerd (in totaal 1181 patiënten). Door 31,7% van de patiënten werd cording gerapporteerd in de eerste 4,5 maanden (mediaan) postoperatief. Bij multivariate regressieanalyse was cording gerelateerd met een functiebeperking van de arm voor 17 activiteiten (bijv. een zware deur openen, een strak T-shirt over het hoofd aantrekken). Patiënten die cording rapporteerden hadden een odds ratio van 2,4 (95% BI 1,40 tot 4,11) voor het ontwikkelen van borstkanker gerelateerd lymfoedeem versus patiënten die geen cording rapporteerden. Een beperking van deze studie was dat patiënten geen instructies ontvingen voor postoperatieve oefeningen. Hierdoor hadden zij een grotere kans om cording te rapporteren. Postoperatieve oefeningen werden echter middels zelfrapportage aangegeven.

Seromen

Een seroom is een afgesloten holle ruimte, gevuld met sereus vocht. Dit kan ontstaan na een operatie. Toyserkani et al. (2017) onderzochten in hun retrospectieve cohortstudie met 1822 geïncludeerde patiënten of seromen een risicofactor vormt en voor de ontwikkeling van lymfoedeem na een borstkankerbehandeling (okselklierdissectie, radiotherapie, chemotherapie, chirurgie). 291 van de 1822 ontwikkelden een seroom. Analyse toonde aan dat seroom een onafhankelijke risicofactor was voor de ontwikkeling van lymfoedeem (HR 1,92; 95% BI 1,30 tot 2,85; p = 0,001). Een limitatie van deze studie was dat de definitie van een seroom als volgt luidde: een seroom dat meer dan eenmaal aspiratie nodig had. Elke vorm van chirurgie kan in meer of mindere mate een seroom achterlaten en deze definitie vergelijkt alleen grote seromen t.o.v. kleine seromen.

Jorgensen et al. (2018) toonden in hun retrospectieve cohortstudie aan (640 patiënten met een maligne melanoom die een sentinal node biopsie en/of complete lymfeklierdissectie ondergingen) dat seromen een statistisch significante predictor was voor de ontwikkeling van lymfoedeem (HR 1,89; 95% BI 1,07 tot 3,35; p < 0,05) na exclusie van een postoperatieve wondinfectie in de multivariate regressieanalyse.

Etniciteit

Weinig studies onderzochten etniciteit in relatie tot het risico op borstkanker gerelateerd lymfoedeem. Kwan et al. (2016) onderzochten in hun prospectieve cohortstudie (2953 borstkanker patiënten) wat de associatie was tussen zelf gerapporteerde borstkanker gerelateerd lymfoedeem en hun zelf gerapporteerde etniciteit. In een analyse werd aangetoond dat Afro-Amerikaanse vrouwen een twee keer zo groot risico hadden op borstkanker gerelateerd lymfoedeem t.o.v. Kaukasische vrouwen (HR = 2,04; 95% BI 1,35 tot 3,08). Afrikaanse etniciteit was ook geassocieerd met een verhoogd risico (HR = 2,50; 95% BI 1,43 tot 4,36).

Overig

De afgelopen tientallen jaren wordt geadviseerd aan patiënten met borstkanker om bloedafname, injecties, bloeddrukmeting en trauma te vermijden om borstkanker gerelateerd lymfoedeem en cellulitis te voorkomen bij de arm die ‘at-risk’ is. Tevens wordt het advies gegeven om bij een vliegreis profylactisch een steunkous te dragen. Ferguson et al. (2016) onderzochten in een prospectieve studie of bovengenoemde voorzorgsmaatregelen een verhoogd risico gaven op borstkanker gerelateerd lymfoedeem. Er werden 632 patiënten geïncludeerd met in totaal 3041 postoperatieve metingen. Er werd in een analyse geen significant verschil in arm volume gevonden bij vliegreizen, bloedafnames, injecties en bloeddrukmetingen bij de ‘at-risk’ arm. De follow-up tijd van de studie was echter relatief kort (24 maanden), er was een lage incidente van risicovolle metingen/handelingen en weinig informatie over fysiotherapie bezoeken bij patiënten.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te beantwoorden is een systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Voor dit onderzoek is gezocht naar de volgende risicofactoren voor het ontstaan/verergeren van lymfoedeem:

Chirurgische ingrepen
Cording/axillary web syndrome
Cyste
Genetica
Gewicht
Gynaecologische pathologie
Hoofd-hals pathologie
Infecties
Manipulatie
Medicatie (immunosuppressiva, chemotherapie, hormoontherapie)
Radiotherapie
Seromen
Sporten

Er werd een systematische zoekstrategie uitgevoerd in de elektronische databases Embase en Medline. De zoekstrategie is toegevoegd in de bijlage ‘zoekstrategieën’. Er werd gezocht sinds de zoekdatum van de vorige richtlijn, vanaf 2010. Studies werden geïncludeerd wanneer de associatie tussen bovengenoemde potentiële risicofactoren werd onderzocht en aan de volgende in- en exclusiecriteria voldeden:

Inclusie

Uitsluitend studies die gevalideerde meetmethodes voor lymfoedeem gebruiken;
Studies waarin een multivariate regressieanalyse is uitgevoerd;
(SR’s van) RCT’s, en cohortstudies (prospectief of retrospectief);
Studies met minimaal 100 deelnemers (deze afkapwaarde is gekozen bij deze prognostische module);
Beschreven in Nederlands, Engels of Duits.

Exclusie

Studies zonder originele gegevens (wel systematic reviews);
Case control studies;
Case reports;
Studies gepubliceerd voor 2010;
Geen multivariate regressieanalyse gedaan.

Er werden in totaal 101 studies geïncludeerd op basis van beoordeling van titel en abstract. Uiteindelijk zijn er na full text screening 89 studies geëxcludeerd. Redenen voor exclusie zijn beschreven in de'Evidence tabellen'.

Referenties

Biglia N, Zanfagnin V, Daniele A, Robba E, Bounous VE. Lower Body Lymphedema in Patients with Gynecologic Cancer. Anticancer Res. 2017 Aug;37(8):4005-4015.
Brunelle, CL, Roberts, SA, Shui, AM, et al. Patients who report cording after breast cancer surgery are at higher risk of lymphedema: Results from a large prospective screening cohort. J Surg Oncol. 2020; 122: 155- 163.
Carlson JW, Kauderer J, Hutson A, Carter J, Armer J, Lockwood S, Nolte S, Stewart BR, Wenzel L, Walker J, Fleury A, Bonebrake A, Soper J, Mathews C, Zivanovic O, Richards WE, Tan A, Alberts DS, Barakat RR. GOG 244-The lymphedema and gynecologic cancer (LEG) study: Incidence and risk factors in newly diagnosed patients. Gynecol Oncol. 2020 Feb;156(2):467-474.
Deutsch M, Land S, Begovic M, Sharif S. The incidence of arm edema in women with breast cancer randomized on the national surgical adjuvant breast and bowel Project study B?04 to radical mastectomy versus total mastectomy and radiotherapy versus total mastectomy alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70(4): 1020-1024.
Donker, M., van Tienhoven, G., Straver, M. E., Meijnen, P., van de Velde, C. J., Mansel, R. E., Cataliotti, L., Westenberg, A. H., Klinkenbijl, J. H., Orzalesi, L., Bouma, W. H., van der Mijle, H. C., Nieuwenhuijzen, G. A., Veltkamp, S. C., Slaets, L., Duez, N. J., de Graaf, P. W., van Dalen, T., Marinelli, A., Rijna, H., Rutgers, E. J. (2014). Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer (EORTC 10981-22023 AMAROS): a randomised, multicentre, open-label, phase 3 non-inferiority trial. The Lancet. Oncology, 15(12), 13031310.
Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N, Skolny MN, Miller CL, Jammallo LS, Brunelle C, O'Toole JA, Salama L, Specht MC, Taghian AG. Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer. J Clin Oncol. 2016 Mar 1;34(7):691-8.
Ferguson DJ, Sutton HG Jr, Dawson PJ. Late effects of adjuvant radiotherapy for breast cancer. Cancer. 1984;54(11):2319?2323.
Gezondheidsraad. Beweegrichtlijnen 2017. Den Haag: Gezondheidsraad, 2017; publicatienr. 2017/08
Huang J, Yu N, Wang X, Long X. Incidence of lower limb lymphedema after vulvar cancer: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Nov;96(46):e8722.
Hugenholtz-Wamsteker W, Robbeson C, Nijs J, Hoelen W, Meeus M. The effect of docetaxel on developing oedema in patients with breast cancer: a systematic review. Eur J Cancer Care (Engl). 2016 Mar;25(2):269-79.
Jørgensen MG, Toyserkani NM, Thomsen JB, Sørensen JA. Surgical-site infection following lymph node excision indicates susceptibility for lymphedema: A retrospective cohort study of malignant melanoma patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018 Apr;71(4):590-596.
Kanda MH, da Costa Vieira RA, Lima JPSN, Paiva CE, de Araujo RLC. Late locoregional complications associated with adjuvant radiotherapy in the treatment of breast cancer: Systematic review and meta-analysis. J Surg Oncol. 2020 Apr;121(5):766-776.
Kwan ML, Yao S, Lee VS, Roh JM, Zhu Q, Ergas IJ, Liu Q, Zhang Y, Kutner SE, Quesenberry CP Jr, Ambrosone CB, Kushi LH. Race/ethnicity, genetic ancestry, and breast cancer-related lymphedema in the Pathways Study. Breast Cancer Res Treat. 2016 Aug;159(1):119-29. doi: 10.1007/s10549-016-3913-x. Epub 2016 Jul 22.
Lindqvist E, Wedin M, Fredrikson M, Kjølhede P. Lymphedema after treatment for endometrial cancer - A review of prevalence and risk factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 Apr;211:112-121.
Siotos C, Sebai ME, Wan EL, Bello RJ, Habibi M, Cooney DS, Manahan MA, Cooney CM, Seal SM, Rosson GD. Breast reconstruction and risk of arm lymphedema development: A meta-analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2018 Jun;71(6):807-818.
Tengrup I, Tennvall-Nittby L, Christiansson I, Laurin M. Arm morbidity after breast-conserving therapy for breast cancer. Acta Oncol. 2000;39(3):393?397.
Toyserkani NM, Jørgensen MG, Haugaard K, Sørensen JA. Seroma indicates increased risk of lymphedema following breast cancer treatment: A retrospective cohort study. Breast. 2017 Apr;32:102-104.
Tribius S, Pazdyka H, Tennstedt P, Busch CJ, Hanken H, Krüll A, Petersen C. Prognostic factors for lymphedema in patients with locally advanced head and neck cancer after combined radio(chemo)therapy- results of a longitudinal study. Oral Oncol. 2020 Jul 2;109:104856.
Warren LE, Miller CL, Horick N, et al. The impact of radiation therapy on the risk of lymphedema after treatment for breast cancer: a prospective cohort study. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;88(3):565?571.
Wu R, Huang X, Dong X, Zhang H, Zhuang L. Obese patients have higher risk of breast cancer-related lymphedema than overweight patients after breast cancer: a meta-analysis. Ann Transl Med. 2019 Apr;7(8):172

Evidence tabellen

Tabellen karakteristieken geselecteerde studies

Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Tribius 2020	Type of study: Longitudinal study Country Germany Source of funding: None Inclusion criteria: patients with HNC (head-neck cancer) Exclusion criteria: Patients without surgery	N total at baseline (n analysed): 280 patients who underwent primary surgical therapy and were referred after multidisciplinary tumor board decision (MTD) for risk-adapted adjuvant radiotherapy (RT) or R(C)T Baseline characteristics: Female 75(280), Median age 61 (53-67). BMI median 24,1 (21,7-27,2) Of the 280 patients, 112 (40%) had an oropharyngeal carcinoma, 78 (28%) a carcinoma of the oral cavity, 50 (18%) of the larynx/hypopharynx, 11 (4%) of the nasal cavity/paranasal sinuses, 8 (3%) of the nasopharynx and the remaining 21 patients (7%) had a carcinoma of unknown primary (CUP) and other head and neck primaries.	This study aims to evaluate potential prognostic factors for head and neck lymphedema (HNL) and its potential impact on clinical outcome.	All patients received surgery and risk-adapted platinum-based adjuvant intensity modulated radio(chemo)therapy (R(C)T, IMRT). Treatment- related toxicity was prospectively registered in a data base in regular intervals (baseline 3 months after R(C)T, every 3 months for 3 years, and every 6 months thereafter) and documented according to RTOG/EORTC toxicity criteria	Length of follow-up: 1st follow-up = 3 months after completing R(C)T Last follow-up: not clearly mentioned Loss-to-follow-up: Not mentioned	Multivariable Cox regression showed that higher BMI (HR 0,9 CI 95% 0,8–0,98; p = 0,013), and linac-based IMRT (HR 0,4 CI 95% 0,18–0,87; p = 0,021) were associated with higher risk for developing grade 2 lymphedema at the time of last follow-up. ECE (HR 2,6 CI 95% 1,15–5,69; p = 0,022) was predictive for chronic grade 2 HNL, while bilateral neck treatment and concurrent chemotherapy were not.
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Brunelle 2020	Type of study: Prospective screening cohort Country USA Source of funding: Heinz Family Foundation, Grant/Award Number: n/a; Olayan‐Xefos Family Fund for Breast Cancer Research, Grant/Award Number: n/a; National Cancer Institute (United States), Grant/Award Numbers: P50CA08393, R01CA139118; Adele McKinnon Research Fund for Breast Cancer‐Related Lymphedema, Grant/Award Number: n/a Inclusion criteria: patients who underwent BC surgery and were prospectively screened for BCRL at Massachusetts General Hospital between 2009 and 2019 Exclusion criteria: Cases were excluded from the analysis if cording status was reported after BCRL onset	N total at baseline (n analysed): 1181 Baseline characteristics: Age at diagnosis >55 569 (48,2%). BMI a diagnosis >30 308 (26,2%)	To identify the association between cording and breast cancer‐related lymphedema (BCRL); describe time course, location, symptoms and functional impairments.	Multivariable logistic regression was used to elucidate which BCRL‐related symptoms are most strongly correlated with cording report. All potential covariates were censored if the outcome occurred before the date of the covariate. Any significant potential covariates in the unadjusted analyses were included in the subsequent multivariable model.	Length of follow-up: Median follow‐up (months postsurgery) 24,3 Loss-to-follow-up: Not mentioned	Total of 374/1181 patients (31,7%) reported cording first a median of 4,5 months postoperatively, and were more likely to: have body mass index less than 30 kg/m2; be less than 55 years of age; have had mastectomy, axillary lymph node dissection, regional lymph node radiation, neoadjuvant chemotherapy (all p < 0,001), or RVC/WAC ≥ 10% (p = 0,002). Patients who reported cording had 2,4 times the odds of developing BCRL compared to those who did not (OR = 2,40; 95% CI 1,40‐4,11; p = 0,002), and most frequently reported these symptoms: tenderness (61,2%), aching (60,7%), and firmness/ tightness (59,8%). On multivariable analysis, cording was significantly correlated with functional difficulty for 17 actions.
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Jørgensen 2018	Type of study: Retrospective cohort study Country: Denmark Source of funding: an unrestricted grant from Edgar Schnohr MD, Dr MSc & wife Gilberte Schnohr’s foundation supporting independent surgical research. Inclusion criteria: All malignant melanoma patients treated with sentinel lymph node biopsy (SNB) and/or complete lymph node dissection (CLND) in the axilla or groin between January 2008 and December 2014 were retrospectively identified Lymphedema was defined as patients who received complete decongestive therapy to the correlating extremity. Exclusion criteria: Melanoma in situ, metastasis to other lymph nodes, extensive distant metastasis, declining or not candidate for further treatment.	N total at baseline (n analysed): 560 patients, 640 SNB/CLND registered Baseline characteristics: Mean ± SD 58,51 ± 0,59, BMI above 30 kg/m2 N(%) 126(20)	The aim of this study was to identify possible risk factors and indicators for lymphedema, in patients undergoing axillary or inguinal sentinel lymph node biopsy (SNB) /complete lymph node dissection (CLND) as part of their malignant melanoma treatment.	For lymphedema risk analysis, the relevant variables were included in a multivariate cox regression model.	Length of follow-up: The median total follow up time was 1630 (1282) days and 82 patients died within the follow up period. Loss-to-follow-up: Not mentioned	The multivariate cox analysis revealed that SSI was a major indicator for lymphedema (HR 8,46; 95% CI 4,37– 16,36; p < 0,001) along with CLND when compared to SNB (HR 3,14; 95% CI 1,35–7,31; p < 0,05) and inguinal operation when compared to axillary operation (HR 2,49; 95% CI 1,36–4,55; p < 0,05), After exclusion of SSI (surgical site infection) from the multivariate cox regression model, seroma proved to be a as a statistically significant predictor for lymphedema (HR 1,89; 95% CI 1,07–3,35; p < 0,05). Additionally, postoperative seroma was the greatest risk factor for SSI (OR 7,28; 95% CI 4,18–12,69; p < 0,001) along with CLND (OR 4,48; 95% CI 2,13– 9,45; p < 0,05) and inguinal operation (OR 1,99; 95% CI 1,19– 3,32; p < 0,05).
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Toyserkani 2017	Type of study: Retrospective cohort study Country Denmark Source of funding: This research was partially based on prospectively collected data from the National Breast Cancer Registry by the Danish Breast Cancer Cooperative Group. There was no specific funding for this study from any funding agency. Inclusion criteria: We included all patients with unilateral breast cancer treated in the period of 2008-2014. Lymphedema diagnosis was defined as all patients that received physiotherapeutic lymphedema treatment Exclusion criteria: Bilateral breast cancer, no lymph node removal, no primary tumor or non-curative intended therapy	N total at baseline (n analysed): In total 1822 patients were included of which 291 developed lymphedema. Baseline characteristics: Age above 55 years 1281 (70,3%). BMI > 30 kg/m2 378 (20,7%)	We aimed to evaluate if seroma is a risk factor for development of lymphedema in one of the largest retrospective cohort studies.	Data regarding treatment and breast cancer characteristics were retrieved from the national breast cancer registry. Data regarding lymphedema treatment and seroma aspirations were retrieved from local treatment codes.	Length of follow-up: The mean follow-up time was 1523 days (standard deviation 724 days). Loss-to-follow-up: There were 215 patients that died in the follow-up period.	Multivariate cox regression analysis showed that seroma was an independent risk factor (HR 1,92; 95% CI 1,30-2,85, p = 0,001). Other independent risk factors were lymphadenectomy, radiation therapy, chemotherapy, BMI above 30, total lymph nodes removed above 15 and higher number of metastatic lymph nodes.
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Kwan, 2016	Type of study: Prospective cohort study Country: USA Source of funding: National Cancer Institute at the National Institutes of Health and the American Cancer Society. The Roswell Park Cancer Institute Data Bank and Biorepository and Genomics Shared Resource are supported by a National Cancer Institute Cancer Center Support Grant. Inclusion criteria: new patients with recently diagnosed invasive breast cancer. Participation was restricted to KPNC female members of at least 21 years of age who had no previous history of malignancy other than nonmelanoma skin cancer and spoke English, Spanish, Cantonese, or Mandarin. Exclusion criteria: See above	N total at baseline (n analysed): 2953 women Baseline characteristics: See table 1 in study.	We examined the associations of race/ethnicity and genetic ancestry with self-reported BCRL status in a cohort of 2953 breast cancer patients with up to four years of follow-up, and investigated interactions of self-reported race/ethnicity and genetic ancestry with obesity on BCRL status.	At the baseline interview, sociodemographic and lifestyle information including race/ethnicity (White, AA, Hispanic, Asian, and Other) was asked by a trained interviewer. Height and weight were collected to calculate BMI (normal < 25 kg/m2; overweight 25–29 kg/m2; obese ≥ 30 kg/m2). Physical activity was assessed using a semiquantitative questionnaire to calculate metabolic equivalent (MET) hours/week of moderate–vigorous activity. Tumor and clinical characteristics were obtained from the KPNC Cancer Registry. Information on breast surgery, adjuvant chemotherapy, radiation therapy, and hormonal therapy were collected from the KPNC Cancer Registry and KPNC electronic medical record. History of comorbidities and hypertension at the time of breast cancer diagnosis was obtained from the KPNC electronic medical record and other data sources. Comorbidities were calculated using the Charlson comorbidity index	Length of follow-up: Mean (SD) time from enrolment to end of follow-up was 38,1 (±17,0) months. Loss-to-follow-up: Not mentioned	Total of 342 (11,6%) women reported having BCRL up to 48 month follow-up, with 59,7% White, 10,8% AA, 12,0% Hispanic, and 14,3% Asian. African American (AA) women had a 2-fold increased risk of BCRL compared with White women (HR 2,04; 95% CI 1,35–3,08). African genetic ancestry was also associated with an increased risk (HR 2,50; 95% CI 1,43-4,36). Other factors associated with greater BCRL risk included younger age at breast cancer diagnosis (mean 56 vs. 60 years), higher BMI at baseline (mean 30,6 vs. 28,0 kg/m2), and less moderate–vigorous physical activity at baseline (26,8 vs. 30,3 MET hours/week).
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Ferguson 2016	Type of study: Prospective cohort study Country USA Source of funding: Supported by Award No. R01CA139118 (A.G.T.) and Award No. P50CA089393 (A.G.T.) from the National Cancer Institute, and the Adele McKinnon Research Fund for Breast Cancer-Related Lymphedema. Inclusion criteria: Patients with newly diagnosed breast cancer between 2009 and 2014 who were prospectively screened for lymphedema at our institution were included in this analysis. Exclusion criteria: Patients who developed cellulitis in the postoperative period were excluded from this analysis because of lack of information on risk events.	N total at baseline (n analysed): 760 (632) Baseline characteristics: Median age at diagnosis was 52 years (range, 28 to 81 years), and median BMI was 26 lb/in2 (range, 16to59lb/in2); 92,1% of the cohort was white, 0,6% Hispanic, 2% African American, 2,7% Asian, and 2,6% unknown.	The goal of this study was to investigate the association between blood draws, injections, blood pressure readings, trauma, cellulitis in the at-risk arm, and air travel and increases in arm volume in a cohort of patients treated for breast cancer and screened for lymphedema.	Patients undergoing treatment of breast cancer at our institution were screened prospectively for lymphedema. Bilateral arm volume measurements were performed preoperatively and postoperatively using a Perometer. At each measurement, patients reported the number of blood draws, injections, blood pressure measurements, trauma to the at-risk arm(s), and number of flights taken since their last measurement. Arm volume was quantified using the relative volume change and weight-adjusted change formulas. Linear random effects models were used to assess the association between relative arm volume (as a continuous variable) and nontreatment risk factors, as well as clinical characteristics.	Length of follow-up: Patients were followed for a median of 24 months (6 to 60 months) Loss-to-follow-up: not mentioned	By multivariate analysis, factors significantly associated with increases in arm volume included BMI > 25 lb/in2 (p = 0,0236), axillary lymph node dissection (P = 0,001), regional lymph node irradiation (p = 0,0364), and cellulitis (p = 0,001). None of the nonprecautionary behaviors were significantly associated with arm volume change in the multivariate analysis. In 3,041 measurements, there was no significant association between relative volume change or weight-adjusted change increase and undergoing one or more blood draws (p = 0,62), injections (p = 0,77), number of flights (one or two [p = 0,77] and three or more [p = 0,91] v none), or duration of flights (1 to 12 hours [p = 0,43] and 12 hours or more [p = 0,54] v none).
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Wu 2019	Type of study: Meta-analysis Search date: June 1, 2018 Number of included studies: N= 12 Source of funding: This study was supported by a National Natural Science Foundation of China grant (No. 81471459) to H Zhang. Inclusion criteria: (I) published research articles; (II) female patients with or over 18 years old; (III) primary unilateral breast cancer and LE was defined as ipsilateral upper swelling; (IV) articles that stratified BMI as normal weight (BMI <25 or <24 kg/m2), overweight (BMI <25–29.9 or 24–28 kg/m2) and obesity (BMI ≥30 or ≥28 kg/m2); (V) articles were written in English or Chinese; (VI) we accepted the study with the largest sample size when the authors published several studies in the same subjects. Exclusion criteria: (I) review, meta-analysis, editorial or comment papers, and case reports; (II) articles that studied breast benign tumor, bilateral breast cancer, primary lymphedema, or metastatic disease; (III) articles that evaluated the effect of BMI change on LE; (IV) articles that measured LE within 3 months of diagnosis or surgery because arm-related changes during this timeframe were considered as potentially indicative of an acute treatment related response.	N total at baseline (n analysed): total of 8,039 breast cancer patients, including 2102 patients who were suffered from LE.	This meta-analysis aims to provide a more precise estimation of the effects of body mass index (BMI) on LE in breast cancer patients.	Search inv the main English-language databases, including PubMed, Embase, and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), and the main Chinese databases, including China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and WanFang Data from inception through June 1, 2018 in humans. The quality of the eligible studies was assessed by two authors independently according to the Newcastle Ottawa Scale (NOS) We calculated odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (95% CI) by random effects model to estimate the relationship between different BMI levels and LE.	Length of follow-up: Total 1 year-20 years	The incidence of LE is 26,15%, 23,42%, 25,99%, 31,39% in overall patients, normal weight patients, overweight patients and obese patients, respectively. The meta-analysis results reveal significant difference that the OR is 1,42 (95% CI 1,20-1,68) for the BMI 25–30 versus BMI < 25 kg/m2 group, 1,39 (95% CI 1,21-1,60) for the BMI ≥ 30 versus BMI 25–30 kg/m2 group, and 1,84 (95% CI 1,47-2,32) for the BMI ≥ 30 versus BMI < 25 kg/m2 group).
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Kanda 2019	Type of study: Systematic review and meta-analysis Search date: Not mentioned Number of included studies: 10 (of which 2 published after 2010) Source of funding: Not mentioned Inclusion criteria: Not clearly mentioned Exclusion criteria: Not clearly mentioned	N total at baseline (n analysed): van 2120 studies, 10 included	This study based on article’s systematic review and meta‐analysis aiming at value late locoregional complications associated to adjuvant radiotherapy (RT) in the breast cancer treatment.	The PICOTS method was used to identify articles in the literature: the problem (P) was breast cancer; the intervention (I) was adjuvant radiotherapy; the comparison (C) was surgery compared to surgery. and RT; the outcome (O) was locoregional complications; the time (T) was the late results; the scenario (S) was adjuvant treatment. There were no language restrictions, nor were limits of initial date applied. The three databases used were the US National Library of Medicine (PUBMED), Excerpta Medica Database (EMBASE), and SCOPUS.	Length of follow-up: 5,4 months – 108 months Loss-to-follow-up: Not clearly mentioned	Among 2120 titles, ten comparative studies in patients undergoing surgery vs surgery and radiotherapy reporting complications were evaluated. RT was associated with an increased risk of capsular contracture and decreased the mobility of the upper limb. A borderline association of lymphedema risk using RT was noted in the random‐effects model but was significant in the fixed‐effects model.
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Siotos, 2017	Type of study: Meta-analysis Search date: November 11, 2016 Number of included studies: 19 Source of funding: None Inclusion criteria: published observational cohort, case-control and cross-sectional studies that provided information about lymphedema occurrence among women with breast cancer who underwent surgical therapy with and without BR. We did not apply restrictions on number of participants, range of follow-up, type of BR nor date or language. Exclusion criteria: reviews, uncontrolled studies, animal studies, and letters to the editor.	N total at baseline (n analysed): in totaal 7501 vrouwen die een operatie onderging voor borstkanker: 2069 ondergingen radiotherapie en 5434 niet Baseline caries (SD): x	Although nowadays more than 50% of women with mastectomy undergo breast reconstruction, it is unclear how BR affects the development of breast cancer-related lymphedema after axillary interventions and breast surgery is unclear. Therefore, we systematically examined the literature for studies investigating lymphedema following breast cancer surgery with or without BR. We then conducted a meta-analysis in order to evaluate the quality and magnitude of the association between BR and lymphedema rates.	We conducted this systematic review and meta-analysis according to the checklist provided by the Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) consensus statement and the general guidelines suggested by the Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta- Analyses (PRISMA). Specific search terms and searching strategies for PubMed, Scopus, and Embase in the appendix.	Length of follow-up: N/A – 123 months Loss-to-follow-up: Not mentioned	Two main comparisons were examined by performing meta-analysis: (1) the comparison of lymphedema rates between patients receiving BR and those who were not, (2) the difference of lymphedema rates among patients receiving TE/implant-based BR and autologous BR. Based on the meta-analysis of the data the odds of lymphedema were significantly higher among women undergoing breast surgery without BR compared to women in the BR group, independent of the type of BR (7501 patients, REM, OR = 0,66; 95% CI 0,55–0,79, I²= 23%). Meta-analysis following exclusion of all breast conserving therapy patients from the control group of each individual study revealed similar results with minimal heterogeneity (6401 patients, REM, OR = 0,60; 95% CI 0,51–0,70; I²= 0%). In the patient meta-analysis, 588 patients were included: 256 (43,5%) underwent BR with TE/implant and the remaining 332 (56,5%) underwent autologous-alone. Thirty-four cases (13%) of lymphedema were reported out of the TE/implant cohort and 26 (7,8%) out of the autologous cohort. In the meta-analysis of breasts, 2063 BRs were analysed. Fortyeight cases (3,6%) of post-operative lymphedema were reported out the 1317 cases of TE/implant-based BRs and 32 (4,3%) out of the 746 autologous BRs.
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Lindqvist 2017 .	Type of study: Systematic review Number of included studies: 27 Country Sweden Source of funding: The study was supported financially by the Region Jönköping County, the Region Östergötland County, Linköping University and the Swedish Cancer Society Inclusion criteria: Studies providing information about lymphedema after treatment of gynaecological cancers of all sorts were included provided that they contained specific information about EC (endometrial cancer). Exclusion criteria: Studies with inadequately described methods and those describing previously published results were excluded.	N total at baseline (n analysed): Not mentioned Baseline caries (SD): Not mentioned	This review summarizes the published literature concerning the prevalence of LLL (lymphedema of the legs) after treatment for EC, methods used for measuring LLL, risk factors and HQoL impact (health-related quality of life).	A search for clinical studies on lymphedema after EC treatment was performed in PubMed/Medline, Scopus, Web of Science and the Cochrane Library up to September 2016, using the search terms “lymphedema AND endometrial cancer”.	Length of follow-up: Long-term follow-up, but no clear definition. ‘’there is a large variation in follow-up periods in the published studies’’ Loss-to-follow-up: Not mentioned	The reported prevalence of LLL after treatment for EC ranged from 0% up to 50%, LA (lymphadenectomy) per se has been shown to be an independent risk factor for LLL in several studies. Results per study, if risk factors were investigated: RT and number of removed lymphnodes at three months postoperatively. Physical activity reduced the risk of LLL for women with BMI <30. RT in both groups. Closed peritoneum. The positive effect regarding LLL of leaving the peritoneum open was lost if RT was given. BMI > 35kg/m2 >3 co-morbidities >=10 lymph nodes removed and presence of lymph node metastasis. Removal of CILN, lower extremity cellulitis and number of lymph nodes removed. There was a significant reverse correlation between the prevalence of LLL and the number of lymph nodes removed. Removal of CINDEIN; > 31 lymph nodes removed and RT. Adjuvant concurrent CHT and age >=55 years for >=stage 2 LLL*. Protective effect of postoperative drainage in univariate analysis but not in multivariate analysis. LA and >=10 lymph nodes removed. Para-aortic LA was a risk factor for late postoperative complication with LLL being the most common. Number of removed lymph nodes.
Study reference	Study characteristics	Patient characteristics	Purpose	Method	Follow-up	Outcome (measures)
Hugenholtz-Wamsteker 2014	Type of study: Systematic review Search date: last search conducted at 2013 April 25 Number of included studies: 7 Source of funding: The European College for Decongestive Lymphatic Therapy, the Netherlands, and awarded to the Vrije Universiteit Brussel, Brussels, Belgium. Inclusion criteria: 1. Studies comparing docetaxel-containing chemotherapy versus docetaxel-free chemotherapy, no restrictions concerning adjuvant or neo-adjuvant therapy. 2. Studies addressing peripheral oedema (not macula, facial, cardiac, pulmonal). 3. Oedema was reported as key outcome or as adverse effect. 4. Chemotherapy was administered for breast cancer patients. Exclusion criteria: Full-text articles were excluded if not all four inclusion criteria were met.	N total at baseline (n analysed): Not mentioned	This systematic literature review was aimed at critically evaluating the evidence on the magnitude of the risk of getting oedema when being treated for breast cancer with chemotherapy containing docetaxel (trade name Taxotere®), compared with a docetaxel-free chemotherapy.	Search in PubMed and Web of Knowledge, with the last search conducted at 2013 April 25. The keywords ‘(taxane OR taxotere) AND breast cancer’ were combined with oedema-related keywords. The following information was extracted from each eligible study: study design, year of publication, characteristics of trial participants, number of patients, follow-up, type of intervention, type of control intervention, outcome measures, main conclusion and results for oedema. A risk of bias assessment was performed.	Length of follow-up: 12 months – 80 months Loss-to-follow-up: Not mentioned	Seven randomised clinical trials were included. Six trials were of moderate methodological quality. All trials showed an increased rate of oedema in the docetaxel treatment arm. The trial of weakest methodological quality reported the highest incidence of oedema. The results moderately suggest that adjuvant chemotherapy containing docetaxel is related to a significantly increased risk of developing oedema, compared with docetaxel-free chemotherapy.

Tabellen karakteristieken geselecteerde studies – Systematische reviews

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Incidence/prevalence LLL

Lymphedema

definition or

classification

Follow-up

Risk Factors

Bona 2020

(Lymphedema after cervical cancer)

A. Achouri 2013

B. Hoogendam, 2014

C. Hareyama, 2015

D. Yamazaki, 2015

E. Mendivil, 2016

F. Nakamura, 2016

G. Kuroda, 2017

H. Nakamura, 2017

I. Naijari Jamal, 2018

J. Togami, 2018

K. Wei, 2018

L. Chang, 2019

M. Hockel, 2019

N. Pieterse, 2013

O. Froding, 2015

P. Sung, 2017

Q. Malmsten, 2019

R. Wallin, 2019

S. Kim, 2016

T. Hayes, 2017

U. Carter, 2019

V. Hacker, 2013

W. Wolf, 2017

Type of study:

Systematic Review

Search date:

Not mentioned

Number of included studies:

N = 23

Country

A. France

B. The Netherlands

C. Japan

D. Japan

E. USA

F. Japan

G. Japan

H. Japan

I. Austria

J. Japan

K. China

L. Korea

M. Germany

Source of funding:

None

Inclusion criteria: observational studies, published in English, Portuguese' or Spanish, between January 1, 2013 and December 31, 2019, with frequency data and factors associated for LE

after cervical cancer treatment.

Exclusion criteria:

Studies that evaluated the presence of LE less than 6 months after surgery or radiotherapy, those whose frequency data were not stratified by tumor topography, and those performed on animals, were excluded.

N total at baseline (n analysed):

A. 17

B. 100

C. 100

D. 398

E. 30

F. 75

G. 100

H. 97

I. 1176

J. 169

K. 410

L. 263

M. 523

N. 229

O. 80

P. 303

Q. 18

R. 26

S. 85

T. 58

V. 136

U. 93

W. 48

A. Incidence = 23,5%

B. Incidence = 26%

C. Incidence = 21%

D. Incidence = 32% in pelvic and para-aortic LA with CINDEIN in most patients; 8% in pelvic and para-aortic LA with CINDEIN in the minority of patients

E. Incidence = 3,6%

F. Incidence = 17% in pelvic LA only; 58% in pelvic LA+ADJ.CRT; 0% in pelvic LA+CHT

G. Incidence = 33%

H. Incidence = 3% in pelvic LA only; 9,5% in primary CRT; 51% in pelvic LA+CRT

I. Incidence = 22%

J. Incidence = 17%

K. Incidence = 24%

L. Incidence = 11% (12 months); 14% (24 months); 15% (60 months)

M. Incidence = 6%

N. Prevalence = 14% in RHL; 21% in NS-RHL

O. Incidence = 7% in CG;

39% in RVT + pelvic LA;

41% in RAH + pelvic LA

P. Incidence = 15%

Q. Incidence = 39%

R. Incidence = 35%

S. Incidence = 69% in pelvic and para-aortic LA+CRT; 11,6% in primary CRT

Incidence = 48% in pelvic and para-aortic LA+CRT; 0% in primary CRT

T. Incidence = 46% (6–12 months); 52% (15–24 months)

Incidence = 25% (6–12 months); 33% (15–24 months)

V. Incidence = 18%

Incidence = 32%

U. Incidence = 8.6%

W. Incidence = 10%

A. Swelling of a lower limb accompanied with pain, heaviness, erythema, or fatigability

B. Assessment using the

dictionary CTCAE for

staging

C. Assessment using the

ISL criteria for staging

D. Assessment using the

ISL criteria for staging

E. Loss of lymph fluid

into the surrounding

tissue or body cavity

secondary to surgery.

Assessment using the

dictionary CTCAE for

staging

F. Assessment using the

ISL criteria for staging

G. Assessment using the

ISL criteria for staging

H. Assessment using the

National Lymphedema

Network – USA criteria

for staging

I. Assessment using the

dictionary CTCAE for

staging

J. Assessment using the

ISL criteria for staging

K. Assessment using the

dictionary CTCAE for

staging

L. Circumferential

measurement (difference

≥2 cm any of the

measured points)

M. Assessment using the

ISL criteria for staging

N. Lymphedema

specific item (self-report)

O. EORTC QLQ-CX24

P. EORTC QLQ-CX24

Q. EORTC QLQ-CX24

R. Lymphedema

specific item (self-report of swelling)

S. Subjective

GCLQ-K Objective perometry, MRI, CT and

lymphoscintigraphy

T. Subjective self-report of swelling Objective bioimpedance

measurements

V. Subjective

GCLQ-K Assessment

Objective limb volume change ≥10%

U. Medical records

W. Medical records

Length of follow-up (mean):

A. 16 months

B. 29,5 months

C. 77,5 months (median). Mean = 79,6 months

D. 78 months

E. 14 months

F. 82,6 months

G. Median = 6 months

H. 54 months

I. Median = 27 months

J. Median = 6 months

K. Median = 51 months

L. Median = 36 months

M. Median = 62 months

N. 24 months

O. 12 months

P. Median = 82 months

Q. 92 months

R. 12 months

S. 77 months

T. 24 months

V. 24 months

U. Median = 96 months

W. Median = 36 months

Loss-to-follow-up:

Not mentioned

A. No risk factors were identified

B. No risk factors were identified

C. Removal of circumflex

iliac nodes and cellulitis*

D. Adjuvant radiotherapy

and removal of the circumflex iliac nodes distal to the external iliac nodes

E. BMI > 35 kg/m2 and possessing numerous co-morbidities

F. Adjuvant radiotherapy

G. BMI ≥ 25 kg/m²,

pelvic LA and para-aortic LA, lymphocyst formation, and adjuvant radiotherapy*

H. Radiotherapy only and adjuvant radiotherapy

I. Invasive lymph node staging and obesity. Extended radiation fields including para-aortic and/or inguinal nodes show

a tendency to increase the risk

J. Removal of circumflex

iliac nodes; the number of lymph nodes removed ≥ 28

K. The number of lymph nodes removed ≥ 15

L. Laparoscopic surgery, the number of pelvic lymph nodes removed > 30 and para-aortic

LA*

M. Not investigated

N. Adjuvant radiotherapy

O. -

P. Adjuvant radiotherapy

Q. -

R.-

S. Pelvic and para-aortic LA+CRT

T. More extensive

lymph node removal, presence of LE at baseline, increasing age,

time since surgery, receipt of adjuvant therapy (both

chemotherapy and radiation

therapy), increasing BMI, and insufficient physical activity

levels*

U. The number of - lymph nodes removed > 8

V. -

W. -

Exclusies na full tekst screening.

Onderwerp	Artikel	Reden van Exclusie
Radiotherapie	Chandra 2015	Geen relevante vergelijking (twee typen radiotherapie) SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Gross 2018	Geen relevante vergelijking (radiotherapie velden en risico op lymfoedeem) SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Mitra 2016	Uitkomst niet specifiek voor radiotherapie SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Warren 2014	Geïncludeerd in Kanda 2019
Cording	Ryans 2020	Prospectieve studie beschikbaar met hetzelfde onderwerp (Brunelle 2020)
Cording	Wariss 2016	Geen multivariate analyse gedaan
Cyste	Kondo 2013	Meerdere uitkomstmaten (DVT, lymfangitis)
	Finegold 2012	Soort studie
	Newman 2012	Soort studie
Gewicht	Buzato 2013	Soort studie, geen multivariate analyse gedaan
	Dean 2016	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Green 2020	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Leray 2020	Geen multivariate analyse gedaan, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Park 2017	SR beschikbaar met hetzelfde onderwerp
	Ridner 2011	Geen multivariate analyse gedaan, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Schowalter 2013	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
Gynaecologisch	Akita 2012	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Balava 2019	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Bigilia 2015	Geen multivariate analyse gedaan, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Carlson 2019	Geen multivariate analyse gedaan, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Cirik 2015	Geïncludeerd in Huang 2017.
	Dessources 2019	Narrative review, primaire studies over hetzelfde onderwerp geïncludeerd
	Halanska 2010	Geen multivariate analyse gedaan, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Hayes 2017	Geïncludeerd in Bona 2020
	Hinten 2011	Geïncludeerd in Huang 2017
	Huang 2017	Onvoldoende kwaliteit
	Ki 2016	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Kunitake 2020	Geen multivariate analyse gedaan, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Kuroda 2017	Geïncludeerd SR Bona 2020
	Ohba 2011	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Pigott 2020	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Todo 2010	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Togami 2018	Geïncludeerd SR Bona 2020
	Togami 2019	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Volpi 2019	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Yoshihara 2020	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
Medicatie	Aoishi 2020	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Aoulad 2017	Geen Engelse, Duitse of Nederlandse taal
	Armer 2019	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Cariati 2015	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Das 2015	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Invernizzi 2019	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Jung 2014	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Kim 2015	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Spect 2013	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Stolarz 2019	Soort studie, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Zhang 2019	Soort studie, SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Zhu 2016	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
Meerdere vormen lymfoedeem	Asdourian 2017	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Bevilacqua 2012	Gegevens studie uit 2001-2002
	Boughev 2014	Patiënten aantal te laag
	Can 2016	Geen multivariate analyse gedaan
	Coriddi 2015	Patiënten aantal te laag
	Da Costa Viera 2016	Gegevens studie uit 1998-2011
	dePaiva 2010	Geen Engelse, Duitse of Nederlandse taal
	Dispio 2013	Uitkomst: incidentie lymfoedeem na mammacarcinoom, niet risicofactoren
	Dominick 2013	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Gopal 2017	Geen multivariate analyse gedaan
	Huang 2013	Soort studie
	Kibar 2015	Soort studie
	Kilbreath 2016	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Kwan 2010	Geïncludeerd in meta-analyse Wu 2019
	Li 2020	Kijkt naar het maken van een score systeem
	Morcos 2013	Soort studie
	Nguyen 2017	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Norman 2010	Geïncludeerd in meta-analyse Wu 2019
	Paskett 2012	Recentere SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Penn 2019	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Rebegea 2015	Soort studie
	Ribeiropereira 2017	Uiteindelijk klein aantal patiënten
	Rupp 2019	Te specifieke patiëntengroep
	Soran 2010	Soort studie. Geen multivariate analyse gedaan
	Togawa 2014	Geïncludeerd in meta-analyse Wu 2019
	Zou 2018	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
Overige	Ozcan 2019	Soort studie
Seroom	Fu 2011	Geen multivariate analyse gedaan
Sporten	deVrieze 2020	Soort studie
Sporten	Wanchai 2019	Doel studie
Type ingreep	Avraham 2010	Geen multivariate analyse gedaan
	Baltzer 2017	Patiënten aantal te laag
	Barad 2012	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Deura 2014	Patiënten aantal te laag
	Lee 2016	Vergelijkt verschillende soorten chirurgische methoden
	Menezes 2016	Soort studie
	Miller 2014	Soort studie
	Miller 2016	Soort studie
	Naoum 2020	SR beschikbaar over hetzelfde onderwerp
	Ozcinar 2012	Geen multivariate analyse gedaan
	Pittaluga 2012	Geen multivariate analyse gedaan

Tabel 2. Overzicht van mogelijke risicofactoren die in de literatuur zijn onderzocht (primaire studies)

Factoren	Brunelle, 2020	Ferguson, 2016	Jorgensen, 2018	Kwan, 2016	Toyserkani, 2017	Tribius, 2020
	Secundair lymfoedeem, borstkanker gerelateerd	Secundair lymfoedeem, borstkanker gerelateerd	Secundair lymfoedeem, onderste en bovenste extremiteit na melanoom behandeling	Secundair lymfoedeem, borstkanker gerelateerd	Secundair lymfoedeem, borstkanker gerelateerd	Secundair hoofd-hals lymfoedeem
	OR (95% CI)	HR (95% CI)	HR (95% CI) en OR (95% CI)	HR (95% CI)	HR (95% CI)	OR (95% CI) en HR (95%)
Chirurgische ingrepen
Lymfadenectomie	X	HR niet gegeven; 95% CI 0,94-2,55	X	-	HR 11,45; 95% CI 6,59-19,88	-
Lymfadenectomie en radiotherapie	-	-	-	-	-	OR 2,4; 95% CI 1,08-5,71 (na 3 maanden) HR 2,3; 95% CI 0,66-8,13 (laatste follow-up)*
Cording
Cording	OR 2,40; 95% CI 1,40‐4,11		-		-	-
Genetica/ras
Afro-Amerikaanse vrouwen vs. Kaukasische vrouwen	-	-	-	HR 2,04; 95% CI 1,35-3,08	-	-
Afrikaanse genetische afkomst	-	-	-	HR 2,50; 95% CI 1,43-4,36	-	-
Gewicht
BMI ≥ 25 kg/m2	-	HR niet gegeven; 95% CI 0,06-1,38	-	X		OR 1,1; 95% CI 1,06-1,23 (na 3 maanden) HR 0,9; 95% CI 0,8-0,98 (laatste follow-up)*
BMI > 30 kg/m2	X		X	X	HR 1,39; 95% CI 1,06-1,81	-
Infecties
Cellulitis	-	HR niet gegeven; 95% CI 1,72-3,80	-	-	-	-
SSI (surgical site infection)	-		HR 8,46; 95% CI 4,37-16,36	-	-	-
Medicatie
Chemotherapie			-	-	HR 1,76; 95% CI 1,28-2,42
Chemotherapie, lymfadenectomie en radiotherapie	-	-	-	-	-	OR 2,1; 95% CI 1,08-4,09 (na 3 maanden) HR 1,1; 95% CI 0,48-2,45 (laatste follow-up)*
Radiotherapie
Radiotherapie	X	HR niet gegeven; 95% CI 0,05-1,31	-	-	HR 2,23; 95% CI 1,49-3,35	OR 0,4; 95% CI 0,21-0,7 (na 3 maanden) HR 0,4; 95% CI 0,18-0,87 (laatste follow-up)*
Seromen
Seromen	-		OR 6,92; 95% CI 4,11-12,54	-	HR 1,92; 95% CI 1,30-2,85	-
Overig
Bloeddrukmeting (+1), univariate analyse	-	HR niet gegeven; 95% CI -0,72-0,25	-	-	-	-
Bloedafname (+1) univariate analyse	-	HR niet gegeven; 95% CI -0,58-0,59	-	-	-	-
Vliegreis (+3) univariate analyse	-	HR niet gegeven; 95% CI -0,45-0,57	-	-	-	-
Vlieguren (+12) univariate analyse	-	HR niet gegeven; 95% CI -0,54-0,46	-	-	-	-
X = wel onderzocht, geen voorspeller - = niet onderzocht *Laatste follow-up niet duidelijk omschreven

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 28-12-2023

Laatst geautoriseerd : 28-12-2023

Geplande herbeoordeling :

Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update).

De Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) is regiehouder van deze richtlijn lymfoedeem en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Nucleaire geneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Diëtisten
Patiëntenfederatie Nederland
Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
Borstkankervereniging Nederland
Stichting Olijf
Huid Nederland
NLNet Het Nederlands Netwerk voor Lymfoedeem en Lipoedeem

Algemene gegevens

Aanleiding

Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie is de richtlijn lymfoedeem in 2020-2023 herzien. Ten opzichte van de richtlijn van 2014 zijn er nieuwe inzichten rondom chronisch oedeem, alsmede vragen rond de effectiviteit van nieuwe en bestaande behandeltechnieken zoals lymfchirurgie en MLD. De benadering van diagnostiek en behandeling is meer in een holistische benadering geplaatst met accent op functioneren van de patiënt in al zijn aspecten (participatie/activiteiten niveau/persoonlijke en omgevingsfactoren).

De benadering van de patiënt hierbij berust meer op een co-activiteit met aandacht voor shared decision making, “ samenmanagement” en coaching.

Afbakening onderwerp

In deze richtlijn worden adviezen gegeven ten aanzien van de diagnostiek en behandeling van lymfoedeem en begeleiding bij lymfoedeem en dient als leidraad voor de dermatoloog en andere zorgprofessionals die in aanraking komen met patiënten met lymfoedeem.

Definities

Oedeemtherapeut

Wanneer in de richtlijn de term ‘oedeemtherapeut’ wordt gebruikt, bedoelt de werkgroep alle

zorgverleners die bevoegd zijn oedeemtherapie te praktiseren. In Nederland zijn hiertoe twee

beroepsgroepen bevoegd: de huid- en oedeemtherapeut en de oedeemfysiotherapeut.

Compressietherapie

Compressietherapie betekent letterlijk drukbehandeling. In deze richtlijn wordt hiermee bedoeld het aanbrengen van drukmiddelen die de veneuze en lymfatische afvloed bevorderen. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante compressie, omdat het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand brengt. Men onderscheidt verschillende compressiemiddelen, waaronder diverse types zwachtels (niet-elastische compressie), therapeutisch elastische kousen (TEK), intermitterende pneumatische compressie (IPC) pompen en adjustable compression devices (ACD).

Aanmeter

De aanmeter is in deze richtlijn de zorgprofessional die TEK en/of andere compressiehulpmiddelen aanmeet en levert. In Nederland mogen compressiehulpmiddelen alleen aangemeten worden na het behalen van een erkend diploma. Dit is een discipline met aantekening voor compressietherapeut, dit kan bijvoorbeeld een oedeemtherapeut zijn. Het verdient sterk de voorkeur dat de aanmeter direct bij het behandelproces betrokken is om een adequaat compressiehulpmiddel te kunnen verstrekken. Vaak zal de betrokken oedeemtherapeut (huidtherapeut of oedeemfysiotherapeut) uit service oogpunt ook de gewenste compressiehulpmiddelen aanmeten en leveren. In dit geval heeft die persoon ook de functie van aanmeter en wordt die ook zo genoemd.

Overige inleidende teksten

Lymfoedeem is een vorm van de verzamelnaam ‘chronisch oedeem’: oedeem dat langer dan 3 maanden bestaat. Vroeger werd lymfoedeem vaak als diagnose gezien maar dat is niet juist. Het betreft een symptoom van zwelling door lymfstasis met (non) pitting oedeem en/of weefselverandering. Lange tijd werden in epidemiologische studies vooral gelet op chronische zwelling na bijvoorbeeld kanker waarbij de eventueel bijkomende oorzaken van chronisch oedeem niet vermeld worden. Echter, de groep is heterogeen waarbij vele factoren een rol spelen die deels gerelateerd zijn aan de initiële factoren die het lymfesysteem hebben beschadigd (bijvoorbeeld een operatie en bestraling) maar vaak spelen persoons- en omgevingsfactoren een erg belangrijke rol (bijvoorbeeld overgewicht en gebrek aan mobiliteit/spierkracht/conditie).

Deze benadering maakt een goede medische diagnose van het chronische oedeem en een gezondheidsprofiel van de patiënt essentieel voordat een behandelplan wordt gesteld. Een multidisciplinaire samenwerking is hiervoor zeer belangrijk.

De prevalentie van chronisch oedeem wisselt sterk binnen de volgende groepen:

Veneus oedeem;
Primair en secundair lymfoedeem;
Dependency oedeem;
Chronisch oedeem door vergevorderde kanker;
Chronische zwelling door obesitas;
Chronische zwelling bij vasculaire malformaties.

Dit maakt dat als er naar studies rond prevalentie wordt gekeken, het bredere perspectief van chronisch oedeem/lymfoedeem en de complexe oorzaken daarvan dient mee te worden genomen (Moffatt 2019).

Doel en doelgroep

Doel

Deze richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. De richtlijn berust op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn geeft aanbevelingen over begeleiding en behandeling van patiënten met lymfoedeem.

Doelgroep

De richtlijn is bestemd voor leden van de medische en paramedische beroepsgroep. Daartoe behoren onder andere: NVDV, NVPC, NVOG, NVNG, NVRO, NVvH, NVH, V&VN, NIP, NVFL, KNGF, NVD en andere betrokkenen i.e. dermatologen, huisartsen, verpleegkundig specialisten, physician assistants, fysiotherapeuten, huidtherapeuten en (dermatologie) verpleegkundigen. Voor patiënten is informatie op thuisarts.nl en een patiënten folder ontwikkeld.

Samenstelling werkgroep

Werkgroepleden – versie 2023		Vereniging
Dr. R.J. Damstra (voorzitter)		NVDV
Dr. C. van Montfrans		NVDV
Dr. C.J.M. van der Vleuten		NVDV
Dr. S.S. Qiu Shao		NVPC
Dr. M.E.E. Bröker		NVVH
Drs. E.B.L. van Dorst		NVOG
Drs. N. Groen		NVNG
Dr. B. Kreike		NVRO
Mevr. C. Alberts-Hoeben		NVH
Mevr. S. van Beusekom		NVH
Mevr. W. den Hollander		V&VN
Mevr. J.E.W.M. van Dongen-Melman (start t/m 11 dec 2022)*		NIP
Mevr. F. Potijk (ondersteund door Mevr. E. Brouwer (NVFL))		NVFL en KNGF
Mevr. B. Pinkert		NVD
Mevr. C. Hovenier		Stichting Olijf
Mevr. A Diepstraten		Stichting Olijf
Drs. J.M.G. Fijn		Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Drs. M. Velting		Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Drs. W.F. Hoelen		NLNet
Drs. P.A.M. van den Broek		Huid Nederland
Dr. J.J.E. van Everdingen		NVDV
Dr. A. van Enst		NVDV
Drs. E. de Booij Start t/m juni 2021		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. E. van der Veen Sep 2021 t/m apr 2022		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. S.L. Wanders Jul 2021 t/m dec 2022		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. A.C. de Waal Apr 2022 t/m dec 2022		Arts-onderzoeker NVDV
Drs. C. Smit Dec 2022 t/m heden		Arts-onderzoeker NVDV

* Zie toelichting in ‘Tabel: Overzicht betrokken partijen (modulaire herziening) 2023’

Werkgroepleden - versie 2014	Vereniging
Dr. R.J. Damstra (voorzitter)	NVDV
Drs. A.B. Halk (secreatris)	NVDV
Dr. J.P. van den Berg	VRA
Mevr. Y. Born	NVH
Mevr. E.S.F.A. Butter	V&VN oncologie
Drs. E.B.L. van Dorst	NVOG
Dr. J.J.E. van Everdingen	NVDV
mevr. C. Feenstra	NVH
Drs. P. Gielink	NVFL
Drs. M.J. de Haas	NVNG
Dhr. A. Hendrickx	Kon. Nederlandse Gen. voor Fysiotherapie
Drs. J.T. Hidding	NVFL
Drs. J.B. Storm van Leeuwen	NVPC
Mevr. S. Nijland	V&VN dermatologie
Mevr. E. Oskam	Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Mevr. I. Paulusma	V&VN oncologie
Dr. N. Russell	NVRO
Mevr. K. Rutgers- van Wijlen	BPSW
Mevr. I. Sissingh	VATEK / NVOS-Orthobanda
Dr. L.J.A. Strobbe	NVVH
Drs. C.J.A. Verhoeff-Braat	Nederlands netwerk voor lymfoedeem en lipoedeem
Dhr. R. Verwaard	NVOS
Dr. C.J.M. van der Vleuten	NVDV
Drs. H.G.J.M. Voesten	NVVV
Drs. A. Hartog	Arts-onderzoeker NVDV
Drs. M.C. Urgert	Arts-onderzoeker NVDV

Belangenverklaringen

De KNMG-Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatie management, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie.

Werk-groeplid	Hoofdfunctie(s)	Nevenfunctie(s)	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op
Dhr. R.J. Damstra (voorzitter)	Dermatoloog vrijgevestigd ziekenhuis Nij Smellignhe. Lid expertise centrum lymfo-vasculaire geneeskunde Drachten. Voorzitter werkgroep aangeboren- en kinder lymfoedeem van de European Reference Network (ERN).	Medisch manager zorgverantwoordelijke eenheid in ziekenhuis Nij Smellinghe (1^e dag/week).	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	De lymfologie is een klein vakgebied en primair lymfoedeem is internationaal als "Rare disease" erkend(Orphanet). Vanuit de samenwerking op Europees niveau zijn meerdere leden lid van landelijke organisaties op het gebied van lymfoedeem. Ik beschouw dat vooral als bundelen van expertise en kennis wat uiteindelijk de zorg voor de patiënt verbeterd.	n.v.t.	02-06-2020
Mw. C. van Montfrans	Dermatoloog en opleider afdeling dermatologie Erasmus MC Voorzitter Patient Working Group EADV. Lid scientific programming committee EADV co-opted. Lid EADV school comité. Lid domeingroep Vaten NVDV Lid COCOM commissie NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	25-07-2020
Mw. C. van der Vleuten	Dermatoloog RadboudUMC (0.8 fte)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	22-06-2020
Mw. S.S. Qiu Shao	Plastisch chirurg in Maastricht UMC Staflid van plastische chirurgie afdeling. Co-promotor van PhD onderzoekers Begeleider van assistenten en studenten op werkplek.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	03-06-2020
Mw. M.E.E. Bröker	Oncologisch chirurg Franciscus Gasthuis en Vlietland, Rotterdam	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-12-2022
Mw. E.B.L van Dorst	Staflid gynaecologische oncologie UMC Utrecht	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	18-06-2020
Dhr. N. Groen	Nucleair geneeskundige, Amphia ziekenhuis	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	19-06-2020
Dhr. B. Kreike	Radiotherapeut, radiotherapie-groep, locatie Arnhem/Ede	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	04-06-2020
Mw. C. Alberts-Hoeben	Huid- en oedeemtherapeut Huidtherapie Limburg	Lid Expertgroep Oedeem NVH (vrijwilligers- en onkostenvergoeding)	Dienstverband van een bedrijf met doelgroep oedeem-patiënten (Huidtherapie Limburg)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	15-06-2020
Mw. S. Beusekom	Huid- en oedeemtherapeut Heerlen	NPI zelfmanagement cursus, advies functie bij de NVH, novomundo: examinator opleiding TEK	Ik werk in een oedeempraktijk; maar conformeer mij aan de richtlijn. Ik verwacht geen toename van financiële stromen door de uitkomst van de richtlijn	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	12-11-2022
Mw. W. den Hollander	Verpleegkundig specialist Jeroen Bosch Ziekenhuis, expertisegebied: Mamma-oncologie	Consulent transmuraal Palliatief Advies Team	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	11-09-2023
Mw. F. Potijk	MSc. Oncologie en oedeem-fysiotherapeut bij Cancer Care Center Amsterdam Freelance docent voor o.a. Oedeem-therapie Vodder / Fysiotape	Wetenschap Oncologie en Oedeem (WOO) commissie NVFL (vrijwillig met gedeeltelijke vergoeding)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	18-06-2020
Mw. B. Pinkert	Diëtist, Additief voiding diet & leefstijl (zelfstandige praktijk)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	Ik vertegenwoordig de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD) in deze werkgroep.	n.v.t.	23-06-2020
Mw. C. Hovenier	Volledig arbeidsongeschikt, formeel tot 15-08-2020 in dienst bij EMMA Communicatie te Den Haag als senior redacteur	Stichting Olijf (vrijwilliger, onbezoldigd).	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	Ik ben vrijwilliger bij stichting Olijf. Wij hebben er baat bij dat er een goede richtlijn komt, waarin ook de ervaringen uit de praktijk aan de orde komen, zover dat kan gegeven de stand der wetenschap en praktijk. Daarvoor zijn we gevraagd. Los daarvan hebben Olijf, BVN en onze koepelorganisatie NFK, noch haar vertegenwoordigers, enig gewin bij deze deelname.	n.v.t.	23-06-2020
Mw. A. Diepstraten	Zelfstandig ondernemer en eigenaar Praktijk ‘de Vormende Hand: consulent hulpverlener & beeldend therapeut.	n.v.t.	n.v.t.	Ik ben betrokken naaste van een persoon met lymfoedeem n.a.v. kankerbehandeling. We hebben ons echter allebei te houden aan het zorgvuldig behandelen van ontvangen informatie via Stichting Olijf, omdat we beiden bij Stichting Olijf zijn aangesloten.	n.v.t.	Ik ben vanuit mijn eigen bedrijf ingehuurd als coördinator Kwaliteit van Zorg bij stichting Olijf. Wij hebben er baat bij dat er een goede richtlijn komt, waarin ook de ervaringen uit de praktijk aan de orde komen, zover dat kan gegeven de stand der wetenschap en praktijk. Los daarvan hebben Olijf, BVN en onze koepelorganisatie de NFK, noch haar vertegenwoordigers, enig gewin bij deze deelname.	n.v.t.	22-06-2020
Mw. J.M.G. Fijn	Gepensioneerd	Ervaringsdeskundige bij de Expertgroep late Gevolgen bij Borstkankervereniging Nederland (vrijwilligerswerk)	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-09-2020
Mw. M. Velting	Belangenbehartiger borstkankervereniging Nederland (24 uur).	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	16-11-2022
Dhr. W.F. Hoelen	(Oncologie & oedeem) fysiotherapeut Directeur de Berekuyl Academy o.a. MSC lymfologie en oncologie (universitair traject)	(Inter)nationaal docent oedeem en oncologie fysiotherapie, voorzitter oncologisch netwerk (KM) Onco in balans, Vicepresident Casley Smith international adviseur Medi, bestuurslid NLNet.	Adviseur Medi (compressie hulpmiddelen) en opleidings-directeur Berekuyl Academy	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	12-11-2022
Dhr. P.A.M. van den Broek	Eigenaar Van den Broek Advies & Interim Adviseur/projectleider werkzaam voor Huidpatiënten Nederland	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	21-09-2020
Mw. E. de Booij	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	02-06-2020
Mw. E. van Veen	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-09-2021
Mw. S.L. Wanders	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-07-2021
Mw. A.C. de Waal	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	01-04-2022
Mw. C. Smit	Arts-onderzoeker NVDV	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	06-12-2022

Inbreng patiëntenperspectief

Er is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de zitting neming van verschillende patiënten van meerdere patiëntenverenigingen (stichting Olijf, BVN, NLNet, Huid Nederland) in de werkgroep en de opname van informatie over patiëntenvoorlichting. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan betreffende patiëntenverenigingen.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (gebaseerd op het stroomschema ontwikkeld door FMS).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst Raming	Toelichting
Achtergrond (pathofysiologie) (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Risicofactoren (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Indocyanine groen lymfografie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Conservatieve behandeling (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Zwachtelen en bandageren (2014)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Intermitterende Pneumatische Compressie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Therapeutische Elastische Kousen (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Manuele lymfedrainage (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Oefentherapie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Reductiechirurgie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Reconstructieve (micro)chirurgie (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Therapeutische Elastische Kousen (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Leefstijlinterventies: preventie, ondersteunende zorg en voorlichting (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
Organisatie van zorg (2023)	Geen substantiële financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn(module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt via het internet verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen en er zal in verschillende specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Tevens zal een samenvatting worden gemaakt. De voorlichtingsfolder van de NVDV zal worden afgestemd op de richtlijn. Het volledige implementatieplan is opgenomen in het bijlagedocument.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Onderstaand is de methode stapsgewijs beschreven.

Knelpuntenanalyse

In de voorbereidingsfase heeft een bijeenkomst plaatsgevonden waarvoor alle belanghebbenden zijn uitgenodigd. In deze bijeenkomst zijn knelpunten aangedragen door de werkgroepleden; NVDV, NVPC, NVVH, NVOG, NVNG, NVRO, NVH, V&VN, NVFL, NVD, NIP, Stichting Olijf, BVN, NLNet, Huid Nederland. Tevens werden uitgenodigd Zorgverzekeraars Nederland (ZN), Nederlandse Vereniging Ziekenhuizen (NVZ), Zorginstituut Nederland (ZiNL) en de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU).

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse heeft de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Daarbij inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen en consultatie van experts. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. Literatuur is geselecteerd op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in bijlage 4.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II – voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE

Definitie

Hoog

er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
de literatuurconclusie is zeer onzeker.

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

C) Voor vragen over de waarde van meet- of classificatie-instrumenten (klinimetrie)

Deze instrumenten werden beoordeeld op validiteit, intra- (test-hertest) en inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid, responsiviteit (alleen bij meetinstrumenten) en bruikbaarheid in de praktijk. (naar keuze: optie-1 ‘Bij ontbreken van een gouden standaard, werd een beoordeling van de bewijskracht van literatuurconclusies achterwege gelaten.’ Of optie-2 ‘De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald met de generieke GRADE-methode’).

Beoordelen van het niveau van het wetenschappelijke bewijs (oude modules)

Bij de EBRO-methode (Evidence Based RichtlijnOntwikkeling) wordt een andere classificatie voor de beoordeling van de kwaliteit van studies aangehouden (van Everdingen 2004). Hierbij ligt de belangrijkheid van de uitkomstmaten niet van tevoren vast en is er geen vastgelegde procedure voor upgraden en downgraden van bewijs, zoals die bij GRADE geldt.

Kwaliteit	Interventie	Diagnostisch accuratesse-onderzoek	*Schade/bijwerkingen, etiologie, prognose**
A1	Systematische review van ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau
A2	Gerandomiseerd dubbelblind vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit van voldoende omvang	Onderzoek ten opzichte van een referentietest (een ‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van de resultaten van test en gouden standaard, betreffende een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad	Prospectief cohortonderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.
B	Vergelijkend onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 (hieronder valt ook patiënt-controleonderzoek, cohortonderzoek)
C	Niet-vergelijkend onderzoek
D	Mening van deskundigen

* Deze classificatie is alleen van toepassing in situaties waarin om ethische of andere redenen gecontroleerde trials niet mogelijk zijn. Zijn die wel mogelijk dan geldt de classificatie voor interventies.

Bij het werken volgens de EBRO-methode zijn op basis van de beschikbare literatuur een of meerdere conclusies geformuleerd. Afhankelijk van het aantal onderzoeken en de mate van bewijs is een niveau van bewijskracht toegekend aan de conclusie (van Everdingen 2004).

Niveau	Conclusie gebaseerd op
1	Onderzoek van niveau A1 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2
2	1 onderzoek van niveau A2 of ten minste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B
3	1 onderzoek van niveau B of C
4	Mening van deskundigen

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in één of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overkoepelende bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overkoepelende conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk. Door gebruik te maken van de Guideline Development Tool werd het Evidence to decision framework conform GRADE methodiek toegepast. Alle werkgroepleden hebben systematisch antwoord gegeven op vragen over de grootte van het effect en grootte van negatieve consequenties, waarden en voorkeuren van de patiënt, kosten en kosteneffectiviteit, beschikbaarheid van voorzieningen, aanvaardbaarheid, en overwegingen voor subgroepen in de patiëntenpopulatie. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Indicatorontwikkeling

Er werden geen indicatoren ontwikkeld voor deze richtlijn.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling beschreven (zie bijlage 11).

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Een richtlijn beschrijft wat goede zorg is, ongeacht de financieringsbron (Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz), Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), aanvullende verzekering of eigen betaling door de cliënt/patiënt). Opname van een richtlijn in een register betekent dus niet noodzakelijkerwijs dat de in de richtlijn beschreven zorg verzekerde zorg is. Informatie over kosten zoals beschreven in de richtlijn is gebaseerd op beschikbare gegevens ten tijde van schrijven.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, (patiënt) organisaties en stakeholders voorgelegd ter becommentariëring. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter autorisatie.

Literatuur

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.handbook.cochrane.org.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.. Online beschikbaar op http://richtlijnendatabase.nl/
Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Lymfoedeem

Lymfoedeem

Uitgangsvraag

Aanbeveling

Overwegingen

Onderbouwing

Achtergrond

Samenvatting literatuur

Zoeken en selecteren

Referenties

Evidence tabellen

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Initiatief en autorisatie

Algemene gegevens

Definities

Doel en doelgroep

Samenstelling werkgroep

Belangenverklaringen

Inbreng patiëntenperspectief

Implementatie

Werkwijze

AGREE

Knelpuntenanalyse

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Samenvatten van de literatuur

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs (2021)

Formuleren van de conclusies

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Formuleren van aanbevelingen

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

Indicatorontwikkeling

Kennislacunes

Juridische betekenis van richtlijnen

Commentaar- en autorisatiefase

Literatuur

Zoekverantwoording

Bijlagen

De Federatie Medisch Specialisten maakt gebruik van cookies