Organisatie van zorg: conservatieve behandeling bij LRS

Beoordeeld: 21-09-2020

Uitgangsvraag

Wat zijn randvoorwaarden voor goede conservatieve zorg bij patiënten met LRS verwezen naar de 2^de lijn?

Aanbeveling

Bespreek bij het eerste contact in de tweede lijn in ieder geval de onderstaande punten met de patiënt:

Zorgvraag
Anamnese en lichamelijk onderzoek

Uitvoering en bespreking klinische diagnose.
Bijkomende factoren: werk, bewegen, psychosociale factoren.

Uitleg pijn en wortelcompressie

Hernia: wat is dat en waarom veroorzaakt een HNP pijn?
Rugpijn: hoe ziet de rug er uit en wat zijn somatische oorzaken van rugpijn?
Wat is pijn (nociceptie en sensitisatie) en wat kan je er aan doen?
HNP en werkbelasting.

Bespreking diagnostiek & behandeling

Zin en indicatie beeldvormend onderzoek (X/MRI) (zie de module 'Indicatie beeldvormend onderzoek')
Oefentherapie en actief bewegen (zie de module 'Fysiotherapie & Oefentherapie').
Pijnscores bepalen en medicatie.
Beoordeling steroïdinjectie.
Bespreking chirurgische optie, waarbij advies is terughoudend te zijn.

Bespreken alarmsignalen
Correspondentie

Brief aan de huisarts, direct na contact.
In overleg met patiënt eventueel inlichten bedrijfsarts.

Bespreek bij het tweede contact in de tweede lijn in ieder geval de onderstaande punten met de patiënt:

Bespreken pijn

pijn: adequaat onder controle;
welke beperkingen;
werkhervatting.

Bespreken uitslagen beeldvormend onderzoek: andermaal is goede voorlichting van belang
1. LRS door HNP;
2. geen HNP/wortelcompressie.

Verwijs patiënten met persisterende pijn na overleg met de huisarts naar een MDO chronische pijn, multidisciplinaire revalidatie of verwijs terug naar de eerste lijn.

Overwegingen

Taakverdeling en verantwoordelijkheden: Deze zijn binnen de zorgketen van het LRS niet formeel vastgelegd. In de huidige situatie zijn primair huisarts en eventueel fysio-/oefentherapeut betrokken. In de 2^de lijn is de primair ontvangende specialist (orthopedisch chirurg of neuroloog) verantwoordelijk voor de klinische en aanvullende diagnostiek. Indien een operatie niet nodig is, zal daarna een behandelingsplan worden opgesteld gericht op actief bewegen en werkhervatting. In deze tekst worden aanbevelingen gedaan om de communicatie met patiënt en andere behandelaars (huisarts, bedrijfsarts en paramedici) zo goed mogelijk te laten verlopen.

Doorverwijzing chirurgie: Indien op basis van de beeldvorming, het klinisch beeld en de duur van de klachten een mogelijke operatie indicatie bestaat kan de patiënt verwezen worden naar een wervelkolomchirurg (gespecialiseerde orthopedisch chirurg of neurochirurg). Bij twijfel betreffende de operatie indicatie wordt aanbevolen om deze te bespreken in een MDO met een orthopeed of neurochirurg. Ook in de acute fase van klachten kan een rol voor de revalidatiearts worden overwogen (BPS model).

Gegevensverwerking: Het is belangrijk om, naast de strikt klinische gegevens betreffende het LRS, ook informatie te verzamelen over de werksituatie (terug te koppelen met de bedrijfs- en huisarts), de ernst van de pijn (NRS of VAS-score), en de versterkende psychosociale factoren (angst, depressie, catastroferen en kinesiofobie).

Coördinatie en communicatie: De hoofdbehandelaar in de 2^de lijn is de ontvangende specialist, overdracht van het hoofdbehandelaarschap (bijvoorbeeld bij operatie of terug naar de huisarts) hoort duidelijk vermeld te worden in het EPD. De hoofdbehandelaar neemt meestal de coördinatie van de medicatie over, tenzij anders besloten in overleg met de huisarts. Door- en terugverwijzen hoort door middel van een brief gemeld te worden aan de verwijzer/huisarts.

Verwijzing/route patiënt

De patiënt met rug- en uitstralende beenklachten komt doorgaans primair terecht bij de huisarts. Deze heeft voor wat betreft de lumbosacrale radiculopathie een goed omkaderde NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (Schaafstra, 2015).

Verwijzing 2^de lijn: Jaarlijks worden 5 tot 6% van de ongeveer 1,5 miljoen patiënten met rugpijn die bij de huisarts komen verwezen naar de 2^de lijn, waarvan 75% naar de neuroloog en 25% naar de orthopeed (Theus, 2014). De medische redenen voor verwijzing zijn onvoldoende effect van conservatieve behandeling in de 1^ste lijn, verdenking op een LRS of verdenking van een ernstige onderliggende ziekte. Daarnaast spelen cognities over de aandoening bij de patiënt en zorgen over functioneren op het werk een rol bij de beslissing om te verwijzen.

Herniastraat en anderhalve lijnzorg: Veel ziekenhuizen bieden de mogelijkheid van diagnostiek en behandeling in een herniastraat. Meestal bestaat deze zorgvorm uit een poliklinische beoordeling in de tweede lijn gekoppeld aan een MRI op indicatie. Zelden is hieraan tevens bespreking met een orthopeed of neurochirurg gekoppeld. Deze organisatievorm biedt de mogelijkheid van snelle beoordeling met mogelijkheid tot snelle verwijzing voor een gekoppelde behandeling, zowel operatief als een transforaminale wortelblokkade. Er wordt geëxperimenteerd met andere organisatie vormen waarbij patiënten direct beoordeeld worden door meerdere zorgverleners (neuroloog en orthopeed eventueel ook door een revalidatiearts of fysiotherapeut). Een voordeel is het uitgebreidere advies met mogelijkheid tot directe doorverwijzing voor beoordeling van een operatie, maar een nadeel is de verhoogde tijdsbelasting voor de laatste zorgverlener in de herniastraat die dient te wachten totdat de andere zorgverleners de patiënt hebben gezien. Bespreking in een MDO voorafgaande aan de verwijzing voor twijfelgevallen kan ook leiden tot effectieve zorg.

Verwijzing ZBC: Zorgverzekeraars bieden de mogelijkheid tot verwijzing naar een ZBC. Een aantal patiënten kiest voor deze weg, uiteraard in overleg met de huisarts. De reden hiervoor is vaak gelegen in kortere wachttijden voor diagnostiek en behandeling. Indien in het ZBC gecertificeerde neurologen en orthopeden of neurochirurgen werkzaam zijn, is hier a priori geen bezwaar tegen.

Verwijzing radiologie: Huisartsen kunnen, los van een consult bij een tweedelijns specialist, een MRI-scan aanvragen. In de NHG-Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom wordt dit ontraden (Schaafstra, 2015). De belangrijkste argumenten hiervoor zijn het ontbreken van consequenties voor het beleid en de hoge prevalentie van (degeneratieve) afwijkingen, inclusief discushernia’s, die meestal geen klinische betekenis hebben (zie de module 'Indicatie beeldvormend onderzoek'). De richtlijn sluit hierin aan op de NHG-standaard. Bijkomend argument zijn de hoge kosten van CT/MRI-onderzoek.

Eerste contact tweede lijn (zie ook de module 'Informeren van de patiënt')

1. Zorgvraag

Deze is gesteld in de verwijsbrief. Het verdient aanbeveling direct aan de patiënt te vragen of deze overeen komt met de verwachting van de patiënt.

2. Anamnese en lichamelijk onderzoek

1. Uitvoering en bespreking klinische diagnose.
2. Bijkomende factoren: werk, bewegen, psychosociale factoren.

3. Uitleg pijn en wortelcompressie

Het is belangrijk om gebruik te maken van keuzehulp en gesprekskaarten in het proces van besluitvorming. Verder is het van groot belang vanaf het eerste contact gebruik te maken van beeldmateriaal: 9% van de bevolking is laag- of niet geletterd en is niet in staat een verbale uitleg in ingewikkelde dokterstaal goed te begrijpen. Een belangrijk doel van het consult is zelfmanagement met betrekking tot pijnbeheersing in relatie tot activiteiten, werk, en kwaliteit van leven. De uitleg omvat 4 aspecten:

1. Hernia: wat is dat en waarom veroorzaakt een HNP pijn?
2. Rugpijn: hoe ziet de rug er uit en wat zijn somatische oorzaken van rugpijn?
3. Wat is pijn (nociceptie en sensitisatie) en wat kan je er aan doen?
4. HNP en werkbelasting.

4. Bespreking diagnostiek & behandeling

1. Zin en indicatie beeldvormend onderzoek (X/MRI) (zie de module 'Indicatie beeldvormend onderzoek')
2. Oefentherapie en actief bewegen (zie de module 'Fysiotherapie & Oefentherapie').
3. Pijnscores bepalen en medicatie.
4. Beoordeling steroïdinjectie.
5. Bespreking chirurgische optie, waarbij advies is terughoudend te zijn.

5. Bespreken alarmsignalen

6. Correspondentie

1. Brief aan de huisarts, direct na contact.
2. In overleg met de patiënt eventueel inlichten bedrijfsarts.

Tweede contact tweede lijn

Bespreken pijn:
1. Pijn: adequaat onder controle.
2. welke beperkingen.
3. Werkhervatting.
Bespreken uitslagen beeldvormend onderzoek: andermaal is goede voorlichting van belang met informatie over de behandeling van wortelcompressie. Het aan te bevelen dat de patiënt een familielid mee neemt en alvast een lijst met vragen opstelt voorafgaand aan het consult. Het kan helpen te vragen naar eigen ideeën of informatie gevonden op internet.
1. LRS door HNP. Uit eerdere studies is gebleken dat op de lange termijn de conservatieve zorg van de lage rug hernia gemiddeld genomen dezelfde goede uitkomst heeft als chirurgische behandeling. Dit heeft er voor gezorgd dat de patiënt met de lage rug hernia pas in een laat stadium (na 14 tot 16 weken pijn) wordt verwezen naar de derde lijn. Voor die patiënten bij wie de pijn aan het afnemen is en de klachten hanteerbaar zijn, is dit acceptabele zorg. Voor die patiënten echter bij wie de klachten sterk invaliderend zijn, is deze periode moeizaam door te komen. Adequate pijnbehandeling in deze periode is een punt van aandacht. Bewijs voor optimale behandeling in deze periode is onduidelijk.
2. Geen HNP/wortelcompressie. Uitleg geven over de aard van de aandoening. Bespreken beleid met patiënt: terug naar de huisarts of verwijzing naar een pijnpoli (multidisciplinair en alleen in overleg met de huisarts).

Patiënten hebben vooral een duidelijke diagnose, een verklaring voor hun pijn en een prognose nodig om te kunnen omgaan met de pijn. Het verklaren van de pijn is van cruciaal belang, niet het verklaren van het beeldvormend onderzoek, met name niet de afwezigheid van radiologische afwijkingen. Het doel van het tweede consult is meestal de gedeelde besluitvorming met betrekking tot de beste behandeling. Soms kan dit betekenen dat een vervolgconsult nodig is nadat een behandeling is ingezet. Overigens laat toch een groot deel van de patiënten de beslissing over aan de arts (zie de module ‘Informeren van de patiënt’).

Persisterende pijn

De diagnostiek en behandeling bij patiënten met rugpijn en LRS of uitstralende beenpijn volgens een niet-radiculair karakter is initieel gericht op de vermindering van de pijn. Dit wordt bereikt door voorlichting en advies, met medicatie, invasieve pijnbestrijding en soms met een operatie. Als het niet lukt om de pijn tot een acceptabel niveau terug te brengen en de patiënt niet goed kan functioneren dan kan in overleg met de huisarts er voor gekozen worden de patiënt terug te verwijzen naar de eerste lijn of te bespreken in een MDO chronische pijn.

Samenstelling MDO chronische pijn: bestaat bij voorkeur uit een anesthesioloog, neuroloog, psycholoog, psychiater, revalidatiearts en fysio-/oefentherapeut en zo nodig een neurochirurg.

MDO pijn: het verdient aanbeveling deze patiënten (met mogelijk complexe problematiek) te bespreken op het MDO en screeningslijsten op psychosociale factoren af te nemen (minimaal PCS en HADS).

Onderbouwing

Achtergrond

Rondom de zorg voor patiënten met LRS worden er door de behandelaren ook op het organisatorisch vlak verschillende knelpunten ervaren zoals de invulling van het eerste contact in de tweede lijn, afspraken rondom de invulling van het MDO en de verwijzing/route van de patiënt. Deze knelpunten worden in deze richtlijnmodule uitgewerkt.

Zoeken en selecteren

Gezien de schaarsheid aan literatuur heeft de commissie besloten om voor dit onderwerp geen systematische literatuuranalyse te verrichten, maar om deze module te baseren op bestaande richtlijnen (Schaafstra, 2015; NVvN, 2018; NOV, 2017; NVN, 2008), expert opinie en consensus binnen de werkgroep.

Referenties

Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. 2017
Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Lumbosacraal Radiculair Syndroom. Utrecht. 2008.
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie. Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. 2018
Schaafstra, A., Spinnewijn, W., Bons, S., Borg, M., Koes, B., Ostelo, R., Spijker‐Huiges, A., Burgers, J., Bouma, M., & Verburg, A. (2015). NHG‐Standaard Lumbosacraal radiculair syndroom. (Tweede herziening). Huisarts Wet, 58(6), 308‐20.
Theus R. Zaat JOM. Uijen A. Enzing JJ. Stand van zaken Rugpijn: patiënten versus onderzoek. NTvG 2014;158: A7456

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2020

Laatst geautoriseerd : 21-09-2020

Geplande herbeoordeling :

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Randvoorwaarden conservatief

NVN

2020

2025

NVN

[1] Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

Nederlands Huisartsen Genootschap
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN

Met ondersteuning van

Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Achternaam werkgroeplid	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Extern gefinancierd onderzoek	Intellectuele belangen en reputatie	Overige belangen	Getekend op	Ondernomen actie?
Boerman	neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis	lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle Voorzitter pijngroep NVN	geen	geen	geen	geen	geen	20-6-2018	Geen actie
Brouwer	Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+	Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald)	geen	geen	geen	geen	Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen.	12-6-2018	Geen actie Werkgroeplid zal geen vraag over de organisatie van zorg uitwerken.
Buddeke	Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	geen	geen	geen	geen	geen	geen	2018	Geen actie
de Haan	Orthopaedisch chirurg, Amphia breda	geen	geen	geen	geen	geen	geen	5-6-2018	Geen actie
de Schepper	Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam	geen	geen	geen	geen	Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek	geen	1-5-2018	Geen actie Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.
Henneman	Radiolooog MUMC+, Maastricht	geen	geen	geen	geen	geen	geen	16-12-2019	Geen actie
Hoving	Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam	geen	geen	geen	geen	Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB.	geen	2-7-2018	Geen actie
Kingma	Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen	geen	geen	geen	geen	geen	geen	11-6-2018	Geen actie
Lamberts	Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten	Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie	geen	geen	geen	geen	geen	2014	Geen actie
Smeets	Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte) Revalidatiearts, Libra Revalidatie en Audiologie (0.7 fte) tot 1-10-18 Vanaf 1-10-18 CIR 0.6	Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald) Lid van Wetenschappelijke Advies Raad patientenvereniging de Wervelkolom (Onbetaald)	geen	geen	Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn.	Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie	geen	8-6-2018	Geen actie
Staal	Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte), Senior onderzoeker Radboudumc IQ-healthcare (0,2 fte)	-Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald)	geen	geen	geen	geen	geen	14-5-2018	Geen actie
ter Meulen	Neuroloog zaans MC Neuroloog OLVG	Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald)	geen	geen	geen	Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc	geen	27-6-2018	Geen actie Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.
Terheggen	Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte)	Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald)	geen	Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS	geen	geen	geen	3-7-2018	Geen actie
Thomassen	Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	19-7-2018	Geen actie
Vleggeert	Neurochirurg LUMC, (1,0 fte) Neurochirurg Spaarne Gasthuis, (0,4 fte)	- Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald) - Examencommissie faculteit Geneeskunde Leiden, (onbetaald) - Faculty voor Eurospine, (onbetaald) - Faculty voor Spine section EANS, (onbetaald) -Faculty voor CSRS Europe, (onbetaald) -Reviewer verschillende spine tijdschriften, (onbetaald) -Voorzitter commissie communicatie NVvN, (onbetaald) -Lid Kwaliteitscommissie NVvN, (onbetaald)	geen	geen	Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds).	geen	geen	25-4-2018	Geen actie Indien er een vraag over epiduraal-injecties in de richtlijn wordt opgenomen zal het betreffende werkgroeplid geen voortrekker zijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Richtlijnendatabase

Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS)