Indicatie beeldvormend onderzoek bij LRS

Laatst beoordeeld: 21-09-2020

Uitgangsvraag

Wat is het percentage patiënten met de klinische diagnose LRS waarbij de oorzaak van het LRS middels een MRI gevonden wordt?

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat bij 65 tot 83% van de patiënten met een LRS een HNP op een niveau wordt gevonden dat de klachten verklaart. In de beperkte literatuur die over dit onderwerp beschikbaar is werden geen aanwijzingen gevonden dat andere laesies die het LRS zouden kunnen verklaren (bijvoorbeeld tumoren) dusdanig vaak voorkomen dat het verrichten van beeldvorming bij de diagnose LRS noodzakelijk maakt. Als er geen behandelconsequenties zijn kan men zich afvragen wat de meerwaarde van een MRI is bij conservatief beleid. Indien er aanwijzingen zijn voor ernstig onderliggend lijden (red flags) wordt echter een MRI sterk aanbevolen.

 

Aanbeveling-1

Bespreek met de patiënt met een LRS dat dit in de meerderheid van de gevallen veroorzaakt wordt door een HNP.

 

Aanbeveling-2

Bespreek met de patiënt met een LRS dat de kans dat een andere afwijking dan een HNP wordt gevonden als oorzaak klein geschat wordt.

 

Aanbeveling-3

Bespreek met de patiënt dat het aantonen van een HNP middels MRI geen meerwaarde heeft bij een conservatief beleid.

 

Aanbeveling-4

Bespreek met de patiënt dat een MRI is geïndiceerd, indien de klachten van het LRS dusdanig invaliderend zijn en/of langdurig aanwezig zijn dat een operatie of andere specialistische therapie overwogen wordt.

 

Aanbeveling-5

Indien er aanwijzingen zijn voor ernstig onderliggen lijden (red flags) wordt een MRI sterk aanbevolen.

Overwegingen

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat bij 65 tot 83% van de patiënten met een LRS een HNP op een niveau wordt gevonden dat de klachten verklaart. In de beperkte literatuur die over dit onderwerp beschikbaar is werden geen aanwijzingen gevonden dat andere laesies die het LRS zouden kunnen verklaren (bijvoorbeeld tumoren) dusdanig vaak voorkomen dat het verrichten van beeldvorming bij de diagnose LRS noodzakelijk maakt. Deze overweging moet zeer voorzichtig gemaakt worden gezien de beperkte informatie die voorhanden is.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Een patiënt met verdenking LRS kan verschillende motieven hebben om een MRI te wensen bij verwijzing naar de tweede lijn. Dit ter bevestiging van de diagnose HNP en/of ter geruststelling (afwezigheid van andere afwijkingen, of geen afwijkingen). Bij behandelaars kan daarentegen de mening bestaan dat een MRI achterwege gelaten kan worden als deze niet leidt tot behandelconsequenties. De opzet van deze module was om een houvast te krijgen over het vóórkomen van verklarende afwijkingen op MRI bij patiënten met LRS, zowel HNP als andere afwijkingen. Een antwoord op het voorkomen van een HNP als oorzaak van het LRS kan met lage betrouwbaarheid gegeven worden (ongeveer 65 tot 83%), maar het antwoord op de incidentie van een andere oorzaak (bv een tumor) van het LRS kan niet gegeven worden, anders dan dat de kans hierop klein lijkt te zijn.

 

Kosten (middelenbeslag)

Indien het LRS dusdanig invaliderend is dat een specialistische operatieve behandeling of transforaminale wortelblokkade overwogen wordt is de algemeen vigerende mening dat de kosten van een MRI gerechtvaardigd zijn, indien dit noodzakelijk wordt geacht voor die behandeling door de behandelaar. Hoe deze balans ligt als de MRI alleen ter geruststelling van de patiënt wordt gemaakt is minder duidelijk. Het literatuuronderzoek dat gedaan is voor deze richtlijn geeft geen eenduidig antwoord op de hoogte van de kans dat bij niet maken van een MRI een ernstige aandoening wordt gemist.

Inleiding

De diagnose lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) is een klinische diagnose. In een groot deel van de patiënten met een LRS worden de klachten veroorzaakt door een hernia nuclei pulposi (HNP). Deze HNP zorgt vaak maar voor een korte periode van klachten, deze zijn meestal self-limiting. Dat roept de vraag op hoe bijdragend het beeld gezien op een MRI is voor de behandeling van de patiënt. De gedachte bestaat dat een MRI een spinale zenuw comprimerende massa, anders dan een HNP, zou kunnen aantonen dan wel uitsluiten. De vraag doet zich dan voor in welk aandeel van de patiënten bij wie een MRI gemaakt werd vanwege een LRS een HNP of een anderszins comprimerende afwijking werd gevonden.

Conclusies

Geen

GRADE

HNP op een niveau dat de klachten verklaart

 

Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat bij patiënten met klachten wijzend op LRS bij 65 tot 83% een HNP wordt gevonden op MRI op een niveau dat de klachten verklaart.

 

Bronnen: (Bajpai, 2013; El Barzouhi, 2013; van Rijn, 2006; Karppinen, 2011; Vroomen, 2002)

 

-

GRADE

Andere oorzaak dan een HNP

 

Er zijn geen studies geïdentificeerd die bij patiënten met LRS rapporteren in hoeveel gevallen er op de MRI een oorzaak voor de klachten wordt gevonden anders dan een HNP. Het is onduidelijk of dit het gevolg is van de (zeer) lage prevalentie hiervan of doordat dit (deels) door de gehanteerde selectiecriteria van de studies komt.

Samenvatting literatuur

Beschrijving studies

Bajpai (2019) includeerde 75 patiënten met rugpijn en zenuwwortelpijn in het been in een prospectieve cohort studie in India. Zenuwwortelpijn werd geverifieerd aan de hand van de straight leg raising test (Laségue test) en/of de ‘bow string’ test. Mogelijke andere oorzaken van de pijnklachten werden uitgesloten door middel van anamnese, lichamelijk onderzoek en beeldvorming waaronder 1,5T MRI zonder contrast en röntgenfoto’s. De twee radiologen waren geblindeerd voor klinische informatie. De studie rapporteerde onder andere over protrusie van discusmateriaal en of dit werd vastgesteld op het niveau dat klinisch suspect was.

 

El Barzouhi (2013) beschreef patiënten tussen de 18 en 65 jaar met zes tot 12 weken symptomen van een LRS die dusdanig van ernst waren dat een operatie werd overwogen en de patiënt werd doorgestuurd naar de neuroloog. Deze patiënten werden geëvalueerd in het kader van screening om voor een RCT in aanmerking te komen (Sciatica trial: conservatieve versus operatieve behandeling van lumbale HNP). Patiënten met een cauda equina syndroom, krachtsverlies leidend tot een MRC graad 3 of minder, identieke klachten in de voorgaande 12 maanden, eerdere wervelkolomchirurgie, zwangerschap of ernstige comorbiditeit werden geëxcludeerd. 395 patiënten ondergingen een 1,5T MRI met en zonder contrast. De MRI-beoordelaars waren geblindeerd voor klinische informatie. De studie rapporteerde bij welk percentage patiënten een HNP op het klinisch verdachte niveau werd gevonden.

 

Karppinen (2001) includeerde patiënten met ischias met unilaterale klachten die tot onder de knie reikten met een klachtenduur van tussen de drie weken en zes maanden die door hun huisarts werden doorgestuurd voor een MRI. Patiënten met een klinische depressie, synoviale cyste, niet-degeneratieve spondylolisthesis, die eerder wervelkolomchirurgie hadden ondergaan of een aanvraag voor vervroegd pensioen hadden werden geëxcludeerd. Daarnaast mocht de pijn in rug niet erger zijn dan die in het been. 160 patiënten ondergingen een 1,5T MRI met en zonder contrast. Alle scans werden door twee radiologen beoordeeld die geblindeerd waren voor de klinische informatie. De studie rapporteerde bij welk percentage patiënten een HNP op het klinisch verdachte niveau werd gevonden.

 

Van Rijn (2006) includeerde in een prospectieve cohortstudie patiënten die door de huisarts werden doorgestuurd naar de polikliniek neurologie met klachten wijzend op een LRS van de spinale zenuwen L4, L5 of S1 en bij wie conservatieve therapie van tenminste vier weken onsuccesvol was. Patiënten jonger dan 18 of ouder dan 70 jaar, zwanger of met een LRS in de voorgeschiedenis werden geëxcludeerd. 57 patiënten kregen een 1,5T MRI welke werd beoordeeld door twee ervaren neuroradiologen die geblindeerd waren voor klinische informatie.

 

Vroomen (2002) voerde een prospectieve cohortstudie uit bij patiënten die bij de huisarts kwamen met uitstralende beenpijn die tot onder de knie reikte. Alleen patiënten die met een nieuwe episode van pijn uitstralend naar het been kwamen die dermate ernstig was dat verdere behandeling noodzakelijk was konden worden geïncludeerd. Daarnaast dienden tenminste twee van de volgende klachten en symptomen aanwezig te zijn: typische radiculaire pijnverdeling, pijn in het been die verergerde door hoesten, niezen of persen, verminderde spierkracht, sensibele stoornissen, verlaagde reflexen en/of een positieve straight leg raising test. Eerdere operatie aan de wervelkolom, zwangerschap, niet beschikbaar zijn voor follow-up onderzoek of ernstige comorbiditeit waren reden voor exclusie. Patiënten werden ook geëxcludeerd als er een indicatie was voor een operatie op korte termijn (morfine-afhankelijkheid, onhoudbare pijn, progressieve ernstige parese en/of cauda equina syndroom). 133 geïncludeerde patiënten ondergingen een 0,5T MRI van de wervelkolom zonder contrast, binnen 12 uur na neurologisch onderzoek. Vervolgens is na 12 weken gekeken of de patiënten klinisch verbeterd zijn. Patiënten die intussen een operatie hadden ondergaan werden geëxcludeerd.

 

Resultaten

Een overzicht van de resultaten van de individuele studies wordt weergegeven in tabel 1. Drie studies rapporteerden expliciet of de MRI bij patiënten met een LRS een HNP op het klinisch verwachte niveau toonde.

 

Tabel 1 Overzicht karakteristieken en uitkomsten van de geïncludeerde studies

Referentie
Naam (jaartal)

Studiedesign

 

n

Patiëntkenmerken

Inclusiecriteria

 

Exclusiecriteria


Patiëntkenmerken

MRI-karakteristiek

 

 

Uitkomsten

Bajpai, 2013

 

Prospectief dubbel-blinde cohortstudie

 

75 patiënten

 

 

Inclusie
Patiënten met lage rugpijn en zenuwwortelpijn.

 

Exclusie
Eerdere trauma aan het wervelkolom, infectie, tumor, lumbale kanaalstenose, spondylolisthesis, cauda equina syndroom, metabole wervelkolomziekte en eerder operatie aan wervelkolom.

 

Patiëntkenmerken
Klachtenduur niet vermeld

1,5T

Geen contrast

HNP op een niveau dat de klachten verklaart
(80%)

 

 

El Barzouhi, 2013
Plos One

 

De studie beschrijft de MRI’s die op baseline voor de selectieprocedure van een RCT gemaakt zijn. De patiënten zijn in deze studie nog niet geselecteerd en gerandomiseerd; deze studie is daarom een prospectieve cohort studie.

MRI-beoordelaars geblindeerd

 

395 patiënten

Inclusiecriteria

Patiënten tussen de 18 en 65 jaar met 6-12 weken LRS symptomen van dermate ernst dat operatie werd overwogen en de patiënt werd doorgestuurd naar de neuroloog

 

Exclusiecriteria

Cauda equina syndroom, kracht afgenomen tot MRC graad 3 of lager, identieke klachten in voorgaande 12 maanden, eerder wervelkolomchirurgie, zwangerschap of een ernstige comorbiditeit

 

Patiëntkenmerken

43 (45%) mannen
gemiddelde leeftijd 43,7 jaar

1,5T

 

Met én zonder contrast (Gadolinium dithyleen triamine penta-acetic acid [DTPA], 0,1 mmol/kg lichaamsgewicht)

 

 

 

HNP op een niveau dat de klachten verklaart
83%

 

(gemiddelde van 79, 84 en 87%). De directe relatie tussen HNP en radiculaire klachten wordt niet gelegd, maar gezien de hoge kappa’s mag geconcludeerd worden dat het hier over het klinisch relevante niveau gaat.

 

 

 

Karppinen (2011)

 

Cross-sectionele studie

 

MRI-beoordelaars geblindeerd

 

 

N=160 patiënten

Inclusie

Patiënten met LRS die werden doorgestuurd door hun huisarts voor een MRI

 

Exclusie

Eerdere rugoperatie, aanvraag voor vervroegd pensioen, klinische depressie en zeldzame oorzaken van ischias zoals synoviale cysts en niet-degeneratieve spondylolisthesis. Daarnaast mocht de pijnintensiteit van de rug niet hoger zijn dan van het been.

 

Patiëntkenmerken
97 (61%) mannen
gemiddelde leeftijd: 43,7 jaar (range 19–78)

Klachtenduur (mediaan):2 maanden (IQR 1,5 -3,0).

1,5T

 

Met én zonder contrast (gadoliniumdie-thylenetriamine-penta-acetic acid (0.1 mmol/kg Gd-DTPA;

Schering, Berlin, Germany).

HNP op een niveau dat de klachten verklaart

82%

 

 

Van Rijn (2006)

 

Prospectieve cohortstudie

 

MRI-beoordelaars geblindeerd

 

 

N=57

 

 

Inclusie
Patiënten die door de huisarts werden doorgestuurd naar polikliniek neurologie met klachten wijzend op unilaterale LRS op L3-L4, L4-L5, L5-S1 niveau waar tenminste vier weken conservatieve therapie onsuccesvol was.

 

Exclusie

Patiënten jonger dan 18 en ouder dan 70 jaar, zwanger of LRS in voorgeschiedenis

 

Patiëntkenmerken
Niet vermeld

1,5T

Geen contrast

HNP op een niveau dat de klachten verklaart
72%

 

Voorafgaand aan MRI vond een klinische inschatting gemaakt van het te verwachten niveau op MRI. In slechts 30% kwam dit volledig overeen, dit percentage is 72% wanneer ook de HNP’s op een niveau hoger of lager werden meegenomen, waarbij de vraag opkomt hoe exact de klinische inschatting van het te verwachte niveau is.

Vroomen (2002)

 

Prospectieve cohort studie

 

MRI-beoordelaars geblindeerd

 

N=133

 

Inclusie
Patiënten die bij de huisarts kwamen met uitstralende beenpijn onder de knie.

 

Exclusie
Eerdere operatie aan de wervelkolom, zwangerschap, niet beschikbaar voor follow-up en ernstige comorbiditeit. Patiënten werden ook geëxcludeerd als er een indicatie was voor een onmiddellijke operatie (morfine-afhankelijk, onhoudbare pijn, progressieve ernstige parese of cauda equina syndroom)

 

Patiëntkenmerken

Niet vermeld

0,5T
Geen contrast

HNP op een niveau dat de klachten verklaart

87/133 (65%)

 

 

 

Bewijskracht van de literatuur

Er is geen gradering van de bewijskracht uitgevoerd middels GRADE gezien het ontbreken van een vergelijkingsgroep.

 

Het aantal geïncludeerde studies, evenals de bijbehorende patiëntaantallen, zijn laag. Van belang is dat de geïncludeerde studies exclusiecriteria hanteren waardoor er een geselecteerde patiëntengroep ontstaat welke niet geheel overeenkomt met de doelpopulatie. Daarnaast definieert niet elke studie wat de criteria zijn waarop wordt besloten of de gevonden HNP overeenkomt met de klachten. Gezien deze beperkingen kan daarom worden gesteld dat de bewijskracht laag is.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Bij welk percentage patiënten met rugpijn met uitstraling/verdenking op LRS vindt men middels MRI een HNP op een niveau dat de klachten verklaart, of een andere verklarende afwijking dan een HNP.

 

PICO

P: patiënten met LRS;

I: MRI;

C: geen vergelijkingsgroep noodzakelijk;

O: MRI-uitkomsten: HNP op een niveau dat de klachten verklaart, andere verklarende afwijking dan een HNP.

 

Relevante uitkomstmaten

De werkgroep maakte voor een HNP geen onderscheid tussen protrusie, extrusie of sequester.

 

Deze vraag wordt ingezet om zorgverleners en patiënten te informeren. De verschillende gedefinieerde uitkomsten zijn gelijkwaardig.

 

Er is voor deze uitgangsvraag geen vergelijkingsgroep noodzakelijk; daarom heeft de werkgroep geen klinisch relevante verschillen gedefinieerd.

 

De werkgroep definieerde de uitkomstmaat ‘andere verklarende afwijking dan een HNP’ als representatie van die MRI-uitkomst die anders is dan HNP, waarbij met name wordt gedacht aan een maligne of benigne massa (tumor) die compressie op de spinale zenuw geeft. Voor alle andere uitkomstmaten hanteerde de werkgroep de in de studie gebruikte definities.

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 12 juni 2019 met relevante zoektermen gezocht. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1.717 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • Gepubliceerd na 2000.
  • Artikel full-tekst beschikbaar in het Engels of Nederlands.
  • Voldoet aan de PI(C)O.
  • MRI uitgevoerd op tenminste 0,5T.

 

Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 14 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens negen studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en vijf studies definitief geselecteerd.

 

Gezien het ontbreken van een vergelijkingsgroep werd er geen beoordeling van de bewijskracht middels GRADE uitgevoerd. De relevante artikelen zijn in een overzichtstabel samengevat onder het tabblad Samenvatting van de literatuur.

Referenties

  1. Bajpai J, Saini S, Singh R. Clinical correlation of magnetic resonance imaging with symptom complex in prolapsed intervertebral disc disease: A cross-sectional double blind analysis. J Craniovertebr Junction Spine. 2013 Jan;4(1):16-20. doi: 10.4103/0974-8237.121619. PubMed PMID: 24381451; PubMed Central PMCID:PMC3872655.
  2. El Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama À Nijeholt GJ, Van der Kallen BF, van den Hout WB, Verwoerd AJ, Koes BW, Peul WC; Leiden–The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Magnetic resonance imaging interpretation in patients with sciatica who are potential candidates for lumbar disc surgery. PLoS One. 2013 Jul 10;8(7):e68411. doi: 10.1371/journal.pone.0068411. Print 2013. PubMed PMID: 23874616; PubMed Central PMCID: PMC3707920.
  3. Karppinen J, Malmivaara A, Tervonen O, Pääkkö E, Kurunlahti M, Syrjälä P, Vasari P, Vanharanta H. Severity of symptoms and signs in relation to magnetic resonance imaging findings among sciatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 2001 Apr 1;26(7):E149-54. PubMed PMID: 11295915.
  4. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, Brant-Zawadzki MN, Grooff PN, Mazanec DJ, Benzel EC. Acute low back pain and radiculopathy: MR imaging findings and their prognostic role and effect on outcome. Radiology. 2005 Nov;237(2):597-604. PubMed PMID: 16244269.
  5. van Rijn JC, Klemetso N, Reitsma JB, Majoie CB, Hulsmans FJ, Peul WC, Bossuyt PM, Heeten GJ, Stam J. Symptomatic and asymptomatic abnormalities in patients with lumbosacral radicular syndrome: Clinical examination compared with MRI. Clin Neurol Neurosurg. 2006 Sep;108(6):553-7. Epub 2005 Nov 10. PubMed PMID: 16289310.
  6. Shobeiri E, Khalatbari MR, Taheri MS, Tofighirad N, Moharamzad Y. Magnetic resonance imaging characteristics of patients with low back pain and those with sciatica. Singapore Med J. 2009 Jan;50(1):87-93. PubMed PMID: 19224091.
  7. Vroomen PC, Wilmink JT, de KM. Prognostic value of MRI findings in sciatica. Neuroradiology. 2002 Jan;44(1):59-63. PubMed PMID: 11942502.

Evidence tabellen

Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Jensen, 2015

Gerapporteerde uitkomsten niet volgens PICO

Dutta, 2016

Patiëntenpopulatie niet volgens PICO

Verwoerd, 2014

Gerapporteerde uitkomsten niet volgens PICO

Laporte, 2014

Gerapporteerde uitkomsten niet volgens PICO

Park, 2011

Patiëntenpopulatie niet volgens PICO

Gilbert, 2010

Patiëntenpopulatie niet volgens PICO

Bertilson, 2010

Patiëntenpopulatie niet volgens PICO

Sobheiri, 2009

Artikel nam bulging mee onder HNP

Modic, 2005

Genoemde percentages in artikel kunnen per definitie niet kloppen. Onduidelijk gerapporteerd.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2020

Laatst geautoriseerd : 21-09-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Beeldvormend onderzoek

NVN

2020

2025

1x per 5 jaar

NVN

-

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap

  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

  • Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
  • Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
  • Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
  • Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
  • Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
  • Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
  • Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
  • Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
  • Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
  • Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
  • Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
  • Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
  • Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Ondernomen actie?

Boerman

neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis

lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle
Voorzitter pijngroep NVN

geen

geen

geen

geen

geen

20-6-2018

Geen actie

Brouwer

Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+

Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen.

12-6-2018

Geen actie
Werkgroeplid zal geen vraag over de organisatie van zorg uitwerken.

Buddeke

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie

de Haan

Orthopaedisch chirurg, Amphia breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-6-2018

Geen actie

de Schepper

Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

geen

geen

geen

geen

Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek

geen

1-5-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Henneman

Radiolooog MUMC+, Maastricht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

16-12-2019

Geen actie

Hoving

Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam

geen

geen

geen

geen

Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB.

geen

2-7-2018

Geen actie

Kingma

Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

11-6-2018

Geen actie

Lamberts

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie

Smeets

Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte)
Revalidatiearts, Libra Revalidatie en Audiologie (0.7 fte) tot 1-10-18
Vanaf 1-10-18 CIR 0.6

Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald)
Lid van Wetenschappelijke Advies Raad patientenvereniging de Wervelkolom (Onbetaald)

geen

geen

Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn.

Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie

geen

8-6-2018

Geen actie

Staal

Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte),
Senior onderzoeker Radboudumc IQ-healthcare (0,2 fte)

 -Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie

ter Meulen

Neuroloog zaans MC
Neuroloog OLVG

Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc

geen

27-6-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Terheggen

Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte)

Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald)

geen

Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS

geen

geen

geen

3-7-2018

Geen actie

Thomassen

Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-7-2018

Geen actie

Vleggeert

Neurochirurg LUMC, (1,0 fte)
Neurochirurg Spaarne Gasthuis, (0,4 fte)

 - Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald)
- Examencommissie faculteit Geneeskunde Leiden, (onbetaald)
- Faculty voor Eurospine, (onbetaald)
- Faculty voor Spine section EANS, (onbetaald)
-Faculty voor CSRS Europe, (onbetaald)
-Reviewer verschillende spine tijdschriften, (onbetaald)
-Voorzitter commissie communicatie NVvN, (onbetaald)
-Lid Kwaliteitscommissie NVvN, (onbetaald)

geen

geen

Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds).

geen

geen

25-4-2018

Geen actie


Indien er een vraag over epiduraal-injecties in de richtlijn wordt opgenomen zal het betreffende werkgroeplid geen voortrekker zijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.