Informeren patiënt bij LRS

Laatst beoordeeld: 21-09-2020

Uitgangsvraag

Op welke wijze moet de patiënt geïnformeerd worden over het zorgproces van het lumbaal radiculair syndroom (van diagnose tot behandeling tot zelfredzaamheid, activiteiten en werkhervatting).

Aanbeveling

Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie

In de eerdere modules van deze richtlijn wordt beschreven welke medische aspecten belangrijk zijn per zorgproces en welke zaken belangrijk zijn bij de intake, maar ook het belang van nadere diagnostiek en de verschillende mogelijke behandelingen.

 

Bij iedere stap/ proces wordt aangeraden om de patiënt mee te nemen in de mogelijke opties en medeverantwoordelijk te maken voor de beslissing voor vervolgstappen. In de samenvattingskaart worden de punten benoemd die besproken dienen te worden en worden suggesties genoemd van goede voorlichtingsmaterialen.

 

 

 

INTAKE

 

DIAGNOSTIEK

 

BEHANDELING

Processen

- Anamnese (zie module Anamnese en lichamelijk onderzoek)

- Lichamelijk onderzoek (zie module Anamnese en lichamelijk onderzoek)

- Opstellen werkdiagnose

- Eventueel starten met conservatieve behandeling medicamenteus of fysiotherapie

Wel/geen MRI

Conservatief:

- Medicamenteus

- Fysiotherapie

- Afwachten

Interventioneel

-Wortelblokkade

-Operatie

Informatie

Inhoud

- Uitleg oorzaak HNP (a)

- Uitleg beloop (a)

- Beslissing wel/geen nadere diagnostiek (a + e))

- Bespreken alarmsignalen (b)

- Aanzet tot choice talk met option talk

- En eventueel al decision talk voor medicatie en of fysio-/oefentherapie/ Cesar/Mensendieck (c,d)

 

Decision talk en opstellen voorlopig stappenplan samen met patiënt binnen de medische (veilige) kaders die mogelijk zijn en op basis van de individuele voor- en nadelen per behandeling

Materiaal

a. Folder HNP

b. Informatie caudalaesie

c. NVN consultkaart

d. Behandelalgoritme neuropathische pijn en contra-indicatie algoritme

e. Informatie MRI onderzoek

thuisarts.nl

 

Indien nodig dezelfde informatie als bij intake

 

Aanbeveling-1

Zet als behandelaar bewust in op Shared Decision Making tijdens gesprekken met de patiënt

 

Aanbeveling-2

Verwijs naar patiëntenorganisaties en/of thuisarts.nl voor hulpmiddelen/documenten voor een goed gesprek met de patiënt.

 

Aanbeveling-3

Houd rekening met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt zodat besluitvorming aansluit bij diens kennis en communiceer in begrijpbare taal.

 

Aanbeveling-4

Overweeg het gesprek met de patiënt te ondersteunen met hulpmiddelen zoals een model, video en/of een brochure.

 

Aanbeveling-5

Adviseer de patiënt om iemand mee te nemen naar belangrijke gesprekken omdat de patiënt maar een deel van de informatie onthoudt.

 

Aanbeveling-6

Vraag de patiënt zich goed voor te bereiden op de gesprekken op grond van de al beschikbare informatie die wordt ontvangen.

 

Aanbeveling-7

Geef de patiënt bedenktijd om een goede afweging te maken voor een operatie, dit besluit hoeft niet in één consult genomen te worden.

Overwegingen

Zelfmanagement

Het doel van zelfmanagement is dat alle aspecten van de aandoening optimaal ingepast worden in het leven van de patiënt. Daarbij gaat het om alle symptomen van de aandoening, de behandeling, de aanpassingen in levensstijl en de consequenties voor lichaam, psyche en sociale omgeving. In het kader van zelfmanagement bepalen patiënten zelf in hoeverre de regie over hun leven in eigen hand blijft. De patiënt geeft zelf richting aan de inzet van alle beschikbare adequate zorg om een voor hem optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden.

 

Het is noodzakelijk voor de patiënt om in het hele zorgproces zelfmanagement in te bouwen met betrekking tot activiteiten en kwaliteit van leven. Hierbij kan het gaan om anders te leren bewegen, variatie van bewegen, voorkomen van inadequate houding en leren omgaan met de pijn. De patiënt organiseert zijn eigen zorg en zoekt een balans tussen zijn activiteiten en zijn beperkingen en de eisen die hij stelt aan zijn leven. Dit heeft betrekking op aan- of inpassingen van zijn leefstijl, activiteiten als werk en ontspanning, de benodigde behandelingen en de lichamelijke, psychische en sociale consequenties. (Zorgstandaard Chronische Pijn, 2017).

 

Een deel van de bevolking, ongeveer 2,6 miljoen mensen boven de 16 jaar, heeft geringe gezondheidsvaardigheden. Dat betekent dat zij niet of minder in staat zijn om informatie over ziekte en gezondheid te kunnen lezen en begrijpen (PHAROS, 2018). Zelfmanagement / eigen regie toe te passen zoals actief informatie op te zoeken, moeite met digitaal informatie te zoeken, zich goed in te lezen en/of het gesprek aan te gaan en mee te beslissen, is veelal niet mogelijk. Het is dan van belang dat de zorgprofessional dit herkent bij de patiënt en onder meer qua informatieverstrekking aansluit bij het niveau en de mogelijkheden van de patiënt. Er bestaan tools om ook deze categorie patiënten op de voor hen aangepaste wijze te informeren en te begeleiden. Zelfmanagement is voor hen moeilijker in te passen in de zorg. Voor deze doelgroep is een nauwe werkrelatie met de huisarts noodzakelijk om de leefregels te implementeren en de patiënt actief te houden.

 

1. Voorlichting

Voorlichting is een bewuste manier van communiceren om kennis, houding en het gedrag van de persoon die luistert, te beïnvloeden.

 

Goede voorlichting is van essentieel belang voor patiënten en zijn naasten om te begrijpen wat de aard van de aandoening of ziekte is en voor de keuzes die gemaakt worden ten aanzien van de behandelingen (conservatief op operatief). Met goede voorlichting kan voorkomen worden dat patiënten foute of inadequate handelingen verrichten, onjuiste keuzes maken voor behandeling en ‘overbodige’ zorg gebruiken of second opinion inroepen. De behandelaar informeert de patiënt over de onderzoeken, de gevolgen, risico’s, vooruitzichten en mogelijke alternatieven waardoor de patiënt in staat is bewuste keuzes te maken. Wanneer een patiënt met meerdere zorgverleners contact heeft, is het van belang dat die in dezelfde strekking de voorlichting geven. Wanneer er een te grote hoeveelheid informatie wordt gegeven, kan de patiënt dat niet allemaal opnemen en blijft dan met vragen zitten. De voorlichting is noodzakelijk in het voortraject, de behandeling en de nazorg.

 

Voor veel patiënten is het moeilijk om meteen de informatie te begrijpen en vooral te onthouden. Het helpt om mondelinge voorlichting te ondersteunen met verschillende communicatiemiddelen zoals anatomische modellen, filmpjes, animatie of folders/brochure waarin de informatie kort staat aangegeven. Een goed instrument voor de patiënt is om een zogenaamde keuzehulp te raadplegen. Een keuzehulp helpt bij het kiezen van een behandeling en bevat betrouwbare informatie. Een keuzehulp zou een plaats moeten hebben in de gesprekken met de behandelaar. Voor patiënten zou e-health in de vorm van vragen stellen via een webcam of website chatten uitkomst bieden.

 

Er zijn naar schatting meer dan 1,3 miljoen patiënten met geringe concentratie en met minder goede gezondheidsvaardigheden, waaronder analfabeten en laaggeletterden, die dat niet gauw zullen vertellen. Het is dan ook van belang om bij elke patiënt na te gaan wat die begrepen heeft en na te gaan of een ander communicatiemiddel beter aansluit bij de behoefte van de patiënt. Het is een gouden regel dat de behandelaar checkt bij de patiënten of die de informatie ook echt begrijpt, door de patiënt terug te laten vertellen wat hij heeft opgenomen. De patiënt is de enige die aan kan geven dat de voorlichting duidelijk is.

 

Meestal komen patiënten niet meer blanco op het consult maar hebben zich ingelezen op het internet of informatie gehaald bij een patiëntenvereniging. Het is van belang om na te gaan of dit correcte informatie is en anders moet er bijstelling plaatsvinden. Ter ondersteuning van het onthouden wordt er al vaker gebruikt gemaakt van een voice recorder op bijvoorbeeld de smartphone. Verder kan het de patiënt helpen om op een rustig moment, alleen of met een partner, het gesprek nog eens te beluisteren om zo tot een goede afweging te komen.

 

2. Gedeelde besluitvorming, gezamenlijke besluitvorming, shared decision-making

Patiëntenrecht op gedeelde besluitvorming

Patiënten hebben recht op volledige informatie over de voorgestelde behandeling, de gevolgen en complicaties daarvan, eventuele alternatieven en vooruitzichten met betrekking tot de gezondheidssituatie van de patiënt zoals is opgenomen in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst.

 

Bij gedeelde besluitvorming nemen zorgverlener en patiënt gezamenlijk beslissingen over de gezondheids- en behandeldoelen en de stappen die worden genomen om die doelen te bereiken. Het gaat erom dat duidelijk wordt gemaakt door de arts dat er verschillende opties zijn en dat er daarin een keuze is voor de patiënt met de voor-en nadelen. De communicatie moet dusdanig zijn dat de patiënt de informatie begrijpt om tot een goede afweging te komen en zelf aan te geven wat belangrijk is voor hem bij die keuzes. De patiënt kan op basis hiervan zijn keuze maken die passend is voor hem.

 

De ontwikkelingen in de geneeskunde geven op preventief, diagnostisch en therapeutisch gebied een scala aan mogelijkheden en daarmee ook het aantal voorkeuren van patiënten. Er is meer te kiezen voor patiënten en ondanks dezelfde situatie waarin patiënten zich kunnen bevinden, kan de voorkeur zeer verschillend zijn. Gedeelde besluitvorming is gebaat met een adviserende stijl van communiceren die vooral van belang is als er meerdere en qua effectiviteit gelijkwaardige opties zijn. Elke optie heeft dan voor-en nadelen die afgewogen moeten worden. Door deze vorm van communicatie wordt de interactie tussen patiënt en professional verbeterd en is de compliance en kwaliteit van zorg te verbeteren.

 

De essentie van gezamenlijke besluitvorming

De gedeelde besluitvorming wordt gekenmerkt door vooraf door de arts aan te geven dat er een beslissing moet worden genomen en dat de voorkeur, wensen en de mening van de patiënt van groot belang hierin zijn. De arts nodigt de patiënt uit om samen over de mogelijke opties na te denken. In samenspraak wordt de uiteindelijke beslissing gemaakt waarbij de patiënt de volle betekenis van de ingreep/behandeling keuze voor zijn gezondheid en kwaliteit van leven afweegt, mede op grond van de verstrekte informatie en ervaring van de arts. Het is zinvol om de patiënten vooraf aan de besluitvorming informatie te verstrekken die hij thuis kan doornemen en bespreken waardoor hij voorbereid is op het gesprek met de arts (beslishulp).

 

De meeste patiënten willen een stem hebben in de beslissing omtrent de behandeling. Het vergroot de betrokkenheid en men is meer tevreden met de besluitvorming en de beslissing. Ook is die betrokkenheid van belang bij meer succes van de behandeling zoals beschreven in de Zorgmodule Zelfmanagement (CBO, 2014 ). Echter is dit alles niet vanzelfsprekend. Er kunnen allerlei persoonlijke redenen zijn waardoor de patiënt niet kan of wenst mee te beslissen. Het is daarbij van groot belang om vooral af te stemmen op de mogelijkheden van de patiënt om eigen keuzes te maken. De patiënt wil of kan niet meebeslissen omdat hij denkt dat de arts beter weet welke behandeling voor hem gewenst is. Zo laat 20% tot 40% de beslissing over aan de arts (Idema, 2013). Welke aanpak patiënten precies verkiezen blijkt afhankelijk van uiteenlopende factoren zoals fase van het ziekteproces, leeftijd, opleidingsniveau, religie en culturele achtergrond. Het kan zijn dat in terugkerende gesprekken de patiënt alsnog wil participeren in de besluitvorming. Hier moet ruimte voor gemaakt worden in het vervolggesprek gezien de soms ingrijpende beslissing. Duidelijkheid over het daadwerkelijk beslismoment en de weg ernaar toe is van groot belang.

 

Belangrijke elementen bij shared decision-making

Goede voorlichting in de vorm van beslishulpen

  • het gebruik van goede voorlichting in de vorm van beslishulpen kan patiënten helpen om een behandelvoorkeur te identificeren op basis van hun prioriteiten nog voordat ze een ‘rugspecialist’ hebben bezocht (Boss, 2016; Lurie, 2011; Hwang, 2018);
  • het gebruik van goede voorlichting in de vorm van beslishulpen vermindert het aantal patiënten dat kiest voor electieve chirurgie (Stacey, 2017; Deyo, 2000; Sepucha, 2017);
  • Het gebruik van goede voorlichting in de vorm van beslishulpen vermindert beslisconflicten met de medisch specialist (Hwang, 2018).

 

Hogere verwachtingen van chirurgie en lager verwachtingspatroon zijn geassocieerd met de volgende factoren (Lurie 2008):

  • lager opleidingsniveau;
  • werkloosheid/functiebeperking;
  • langere duur van symptomen;
  • eerdere fysiotherapie en pijninterventies;
  • sterkte invloed van eigen huisarts;
  • zorgen over financiën en het tot last zijn voor hun familie;
  • mogelijkheid tot vrijetijdsactiviteiten;
  • zelf gerapporteerde ineffectiviteit van eerdere niet operatieve behandeling.

 

Patiënten met ernstige beenpijn bij een radiculair syndroom hebben een duidelijke diagnose, een verklaring voor hun pijn en een prognose nodig om te kunnen omgaan met hun pijn (Ong, 2011)

 

Belangrijke thema’s die invloed hebben op shared decision making bij patiënten en zorgprofessionals in een multidisciplinair team zijn (Hofstede 2013):

  • de kennis omtrent SDM;
  • relatie tussen patiënt en zorgprofessional en houding ten opzichte van SDM bij beiden;
  • de mate van interprofessionele samenwerking, lange wachtlijsten en slechte logistiek;
  • het geven/verkrijgen van conflicterende informatie;
  • omgevingsinvloeden op het beslisproces, vergoedingen ten bate van operatie.

 

Driefasen model

Zeker bij ingrijpende behandelingen is het raadzaam om de patiënt gedoseerd te informeren zodat de patiënt goede afwegingen kan maken in de keuze van behandeling en dat vooral in relatie met de eigen behoeften. Het zou wenselijk zijn als er meer dan één gesprek plaatsvindt. (Medisch Contact, 2017) Deze gesprekken hebben dan op zichzelf kernelementen die leiden tot een uiteindelijke keuze en besluit.

 

Choice talk; bespreken dat er keuzes zijn met betrekking tot de behandeling en het uitwisselen van informatie. Voor een efficiënte voorbereiding voor de patiënt kunnen e-health (PGO), e-consult of iemand meenemen helpen in de voorbereidingsfase.

Option talk; het bespreken van de opties met de bijbehorende voor-en nadelen.

Decision talk; de patiënt helpen om na te gaan wat diens voorkeuren zijn en samen tot een beslissing komen.

 

Belemmeringen in de gedeelde besluitvorming

  • Door artsen wordt wel aangegeven dat er te weinig tijd is om op deze manier samen met de patiënt te overleggen over opties. Het is echter niet bekend of dat inderdaad zo is. Vanuit het perspectief van de patiënt is het van groot belang om mee te beslissen over de zorg die hij krijgt (Medisch Contact, 2017).
  • Gebrek aan vaardigheden bij de arts om in dit proces de patiënt te begeleiden en zich op te stellen als coach.
  • De patiënt wil of kan niet meebeslissen omdat hij denkt dat de arts het beter weet welke behandeling voor hem gewenst is. Zo laat 20% tot 40% de beslissing over aan de arts (Idema, 2013).

 

Positieve effecten van gedeelde besluitvorming

  • De patiënt is beter geïnformeerd en kan dan na goede afweging de voor hem juiste keuze maken voor de behandeling en vaak raakt dat de kwaliteit van leven. Mensen die bewust hun keuze maken zijn meer tevreden over hun besluit en bewuster van de voor-en nadelen waardoor zij minder twijfel hebben over de keuze.
  • Het stimuleert de eigen verantwoordelijkheid.
  • Een goede pijler voor de kwaliteit van zorg. Als de patiënt weet dat hij niet alleen staat in de beslissing kan dat kracht bieden, het gevoel geven van samen het traject aangaan waardoor de patiënt zich gesteund voelt.

Inleiding

Patiënten willen invloed op de zorg die ze ontvangen en willen veelal de regie voeren over hun leven met een aandoening. Zij zijn bereid verantwoording te nemen voor de eigen gezondheid. Hiervoor is een goede voorlichting essentieel omdat dat bijdraagt aan weloverwogen keuzes en besluiten (gedeelde besluitvorming en zelfmanagement) voor de behandeling door de patiënt. Ondersteunend in dit proces zijn diverse gespreksvormen ter voorbereiding van de besluitvorming. Tevens ondersteunen een keuzehulp en gesprekskaarten het proces van besluitvorming, waarbij aansluiting op het niveau van gezondheidsvaardigheden van de patiënt essentieel is. Ongeveer 9% van de bevolking is laaggeletterd, zodat er wordt aanbevolen om beeldmateriaal te gebruiken bij de voorlichting.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een oriënterende literatuursearch uitgevoerd. Uit deze oriënterende search zijn vier bruikbare artikelen naar voren gekomen (Hwang, 2018; Hofstede, 2013; Lurie, 2008 en Ong, 2011). Verder is gebruik gemaakt van aanpalende richtlijnen en kwaliteitsdocumenten zoals de richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (NVvN, 2018), de richtlijn Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie (NOV, 2017), de NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom (NHG, 2015) en de Zorgstandaard Chronische Pijn (DPS, 2017).

Referenties

  1. Boss EF, Mehta N, Nagarajan N, Links A, Benke JR, Berger Z, Espinel A, Meier J, Lipstein EA. Shared Decision Making and Choice for Elective Surgical Care: A Systematic Review. Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Mar;154(3):405-20.
  2. CBO. Zorgmodule Zelfmanagement. 2014
  3. Deyo RA, Cherkin DC, Weinstein J, Howe J, Ciol M, Mulley AG Jr. Involving patients in clinical decisions: impact of an interactive video program on use of back surgery. Med Care. 2000 Sep;38(9):959-69.
  4. DPS, SWP. Zorgstandaard Chronische Pijn. 2017.
  5. Hofstede SN, Marang-van de Mheen PJ, Wentink MM, Stiggelbout AM, Vleggeert-Lankamp CL, Vliet Vlieland TP, van Bodegom-Vos L; DISC study group. Barriers and facilitators to implement shared decision making in multidisciplinary sciatica care: a qualitative study. Implement Sci. 2013 Aug 23;8:95.
  6. Hwang R, Lambrechts S, Liu H, Saigal CS, Kwan L, Cisneros C, Holly LT, Duru OK. Decisional Conflict Among Patients Considering Treatment Options for Lumbar Herniated Disc. World Neurosurg. 2018 Aug;116:e680-e690.
  7. Idema KT, Engels J, Peelen H, Mijnheer KK, Geef de mening van de patiënt een echte kans. Kwaliteit in Zorg. nr 3. 2013
  8. Lurie JD, Berven SH, Gibson-Chambers J, Tosteson T, Tosteson A, Hu SS, Weinstein JN. Patient preferences and expectations for care: determinants in patients with lumbar intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 2008 Nov 15;33(24):2663-8.
  9. Lurie JD, Spratt KF, Blood EA, Tosteson TD, Tosteson AN, Weinstein JN. Effects of viewing an evidence-based video decision aid on patients' treatment preferences for spine surgery. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Aug 15;36(18):1501-4.
  10. Medisch Contact. Alles wat u weten moet over gedeelde besluitvorming. 2017.
  11. Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG). NHG-standaard Lumbosacraal radiculair syndroom, 2015
  12. Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Richtlijn Geïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. 2017.
  13. Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN). Richtlijn Ongeïnstrumenteerde wervelkolomchirurgie. 2018
  14. Ong BN, Konstantinou K, Corbett M, Hay E. Patients' own accounts of sciatica: a qualitative study. Spine (Phila Pa 1976). 2011 Jul 1;36(15):1251-6.
  15. PHAROS. Factsheet Laaggeletterdheid en beperkte Gezondheidsvaardigheden. 2018
  16. Satink T, Cup E, Zelfmanagement deel 3: Wisselwerking: Cliënt / zorgverlener. Ergotherapie Magazine, 2014; 4: 14
  17. Sepucha KR, Feibelmann S, Abdu WA, Clay CF, Cosenza C, Kearing S, Levin CA, Atlas SJ. Psychometric evaluation of a decision quality instrument for treatment of lumbar herniated disc. Spine (Phila Pa 1976). 2012 Aug 15;37(18):1609-16.
  18. Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas H, Lyddiatt A, Thomson R, Trevena L. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Apr 12;4:CD001431.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-09-2020

Laatst geautoriseerd : 21-09-2020

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De NVN is regiehouder van deze richtlijnmodules en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

 

Module1

Regiehouder(s)2

Jaar van autorisatie

Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn3

Frequentie van beoordeling op actualiteit4

Wie houdt er toezicht op actualiteit5

Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling6

Informeren van de patiënt

NVN

2019

2024

1x per 5 jaar

NVN

geen

1 Naam van de module

2 Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)

3 Maximaal na vijf jaar

4 (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar

5 Regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft

6 Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie
  • Nederlandse Orthopaedische Vereniging
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

Deze richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met:

  • Nederlands Huisartsen Genootschap

  • Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
  • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

  • Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van de richtlijn is tweeledig. Enerzijds is de richtlijn een voortzetting van de richtlijn LRS uit 2008 met herziening op basis van de nieuwe literatuur. Anderzijds dient de richtlijn als handleiding voor de praktijk met betrekking tot de patiënt met rugpijn met uitstraling in een been. Er is namelijk, voorafgaande aan beeldvorming, geen klinische test of vragenlijst waarmee de klinische diagnose LRS met volledige zekerheid kan worden gesteld (zie module diagnostiek). Het kunstmatige onderscheid tussen radiculaire en niet-radiculaire pijn komt hiermee te vervallen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met LRS. De richtlijn is bedoeld voor neurologen, anesthesiologen, radiologen, neurochirurgen, orthopeden, huisartsen, fysiotherapeuten, bedrijfs- en verzekeringsartsen revalidatieartsen, en eventuele andere behandelaars van patiënten zoals Caesar- en Mensendieck therapeuten en ergotherapeuten.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) te maken hebben.

 

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. R.H. Boerman, neuroloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVN (voorzitter)
  • Dr. W.J.P. Henneman, radioloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVvR (vanaf oktober 2019)
  • Drs. B.A. Brouwer, neuroloog, werkzaam in het Maastricht UMC+, Maastricht, NVN
  • Drs. J. de Haan, orthopedisch chirurg, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis, Breda, NOV
  • Dr. J.L. Hoving, senior onderzoeker, werkzaam in het Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam, NVAB
  • Dr. E.M. Kingma, AIOS neurologie, werkzaam in het Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NVN
  • Dr. B.C. ter Meulen, neuroloog, werkzaam in het Zaans Medisch Centrum, Zaandam, NVN
  • Dr. E. de Schepper, huisarts, werkzaam in het Erasmus MC, Rotterdam. NHG
  • Prof. dr. R.J.E.M. Smeets, hoogleraar Revalidatiegeneeskunde & revalidatiearts, werkzaam in bij de Universiteit Maastricht & CIR Revalidatie, VRA
  • Dr. J. B. Staal, fysiotherapeut n.p. & senior onderzoeker/epidemioloog, werkzaam in het Radboudumc en de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Nijmegen, KNGF
  • Drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesioloog, werkzaam in Rijnstate, Arnhem, NVA
  • Drs. I.L. Thomassen, patiëntvertegenwoordiger & voorzitter van Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem.
  • Dr. C.L.A.M. Vleggeert – Lankamp, Neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVvN

 

Met ondersteuning van

  • Dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u hieronder. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Ondernomen actie?

Boerman

neuroloog staflid Rijnstate ziekenhuis

lid tuchtcolleges Groningen, Eindhoven, Amsterdam en Zwolle
Voorzitter pijngroep NVN

geen

geen

geen

geen

geen

20-6-2018

Geen actie

Brouwer

Neuroloog afdeling anesthesiologie MUMC+

Lid algemeen bestuur P.A.I.N. (onbetaald)

geen

geen

geen

geen

Afdeling waar WG-lid werkzaam is heeft van Medtronic een Grant ontvangen.

12-6-2018

Geen actie
Werkgroeplid zal geen vraag over de organisatie van zorg uitwerken.

Buddeke

Adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

geen

geen

geen

geen

geen

geen

2018

Geen actie

de Haan

Orthopaedisch chirurg, Amphia breda

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-6-2018

Geen actie

de Schepper

Onderzoeker (UD), huisarts (np), afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Rotterdam

geen

geen

geen

geen

Promotieonderzoek Beeldvormende diagnostiek

geen

1-5-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Henneman

Radiolooog MUMC+, Maastricht

geen

geen

geen

geen

geen

geen

16-12-2019

Geen actie

Hoving

Wetenschappelijk onderzoeker, Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam

geen

geen

geen

geen

Betrokken bij richtlijn Arbeid en rugklachten LRS van de NVAB.

geen

2-7-2018

Geen actie

Kingma

Arts-assistent in opleiding tot neuroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen

geen

geen

geen

geen

geen

geen

11-6-2018

Geen actie

Lamberts

Senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Beleidsmedewerker Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

geen

geen

geen

geen

geen

2014

Geen actie

Smeets

Hoogleraar Revalidatiegeneeskunde, Universiteit Maastricht (0.4 fte)
Revalidatiearts, Libra Revalidatie en Audiologie (0.7 fte) tot 1-10-18
Vanaf 1-10-18 CIR 0.6

Eigen bedrijf genaamd RevaXpert; inhuur van mijn expertise voor scholing derden op het gebied van chronische pijn in houding en bewegingsapparaat in de vorm van presentaties, gemiddeld twee keer per jaar. (Betaald)
Lid van Wetenschappelijke Advies Raad patientenvereniging de Wervelkolom (Onbetaald)

geen

geen

Niet betrokken bij wetenschappelijk onderzoek dat betrekking heeft op de inhoud van deze richtlijn.

Geen risico op aantasting van intellectuele belangen of reputatie

geen

8-6-2018

Geen actie

Staal

Lector musculoskeletale revalidatie hogeschool, van Arnhem en Nijmegen (0,8 fte),
Senior onderzoeker Radboudumc IQ-healthcare (0,2 fte)

 -Section editor BMC Musculosceletal disorders (betaald)

geen

geen

geen

geen

geen

14-5-2018

Geen actie

ter Meulen

Neuroloog zaans MC
Neuroloog OLVG

Lid Raad van Advies NVvR de Wervelkolom (onbetaald)

geen

geen

geen

Promotieonderzoek naar Wortelblokkades, Amsterdam UMC, locatie Vumc

geen

27-6-2018

Geen actie

Promotie-onderzoek zorgt juist voor extra expertise.

Terheggen

Anesthesioloog/pijnspecialist Rijnstate Arnhem/Velp/Zevenaar (1,0 fte)

Specialist-manager Pijncentrum en Acute PijnService Rijnstate (betaald)

geen

Echtgenote is werkzaam bij Pfizer inc. .Geen mogelijke belangen-verstrengeling aangezien Pfizer geen gepatenteerde producten (meer) levert geïndiceerd bij LRS

geen

geen

geen

3-7-2018

Geen actie

Thomassen

Voorzitter Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem (vacatiegelden) Voorzitter Patiëntenvereniging CRPS (vrijwilliger)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

19-7-2018

Geen actie

Vleggeert

Neurochirurg LUMC, (1,0 fte)
Neurochirurg Spaarne Gasthuis, (0,4 fte)

 - Secretaris van de Board van de Cervical Spine Research Society Europe (onbetaald)
- Examencommissie faculteit Geneeskunde Leiden, (onbetaald)
- Faculty voor Eurospine, (onbetaald)
- Faculty voor Spine section EANS, (onbetaald)
-Faculty voor CSRS Europe, (onbetaald)
-Reviewer verschillende spine tijdschriften, (onbetaald)
-Voorzitter commissie communicatie NVvN, (onbetaald)
-Lid Kwaliteitscommissie NVvN, (onbetaald)

geen

geen

Onderzoek naar epiduraalinjecties bij sciatica (Ynske Meyesfonds).

geen

geen

25-4-2018

Geen actie


Indien er een vraag over epiduraal-injecties in de richtlijn wordt opgenomen zal het betreffende werkgroeplid geen voortrekker zijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van een patiëntenvereniging plaats te laten nemen in de werkgroep. Tijdens de oriënterende zoekactie werd gezocht op literatuur naar patiëntenperspectief (zie Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland, het Samenwerkingsverband Pijnpatiënten naar één stem, de Nederlandse Vereniging van Rugpatiënten 'De Wervelkolom' en de Dwarslaesie Organisatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijnmodules en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden bij de aanverwante producten.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naarhet stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende stakeholders tijdens de invitational conference. Een verslag van deze bijeenkomst is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er is op 23 januari 2019 oriënterend gezocht naar bestaande buitenlandse richtlijnen en literatuur over patiëntvoorkeuren en patiëntrelevante uitkomstmaten. Voor de afzonderlijke uitgangsvragen is aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaalt dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Randvoorwaarden conservatief en in de module Randvoorwaarden chirurgische ingreep.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.