Terug naar zoekresultaten

Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase

Volgen
Initiatief: NVN Aantal modules: 17
Bijlagen
Download richtlijn

Indicaties MRI-scan hersenen bij poliklinische diagnostiek

Beoordeeld: 02-12-2024

Uitgangsvraag

Wat is de plaats van aanvullend beeldvormend onderzoek (MRI-scan hersenen) bij volwassen patiënten en bij kinderen in de subacute fase na licht THL?

Aanbeveling

Verricht niet routinematig een MRI-scan hersenen in de subacute en chronische fase bij alle patiënten (volwassenen en kinderen) met aanhoudende posttraumatische klachten.

 

Overweeg een MRI-scan hersenen bij verdenking op niet accidenteel letsel bij kinderen.

 

Een MRI-scan hersenen gericht op detectie van posttraumatische intracraniele afwijkingen dient altijd een T2 gradiënt echo of SWI sequentie te bevatten.

Overwegingen

Voor- en nadelen en de kwaliteit van het bewijs

Uit de systematische literatuursearch is gebleken dat er geen gevalideerde predictiemodellen (met bevindingen op MRI-scan hersenen) beschikbaar waren die de klinische uitkomst in de subacute fase na licht THL kunnen voorspellen. Wel waren er associatie-studies beschikbaar die keken naar de associatie tussen MRI-scan afwijkingen en de klinische uitkomst in de subacute fase. Gezien de opzet van de studies, welke niet voldoen aan de PICO en methodologische tekortkomingen hebben, kunnen er geen GRADE conclusies worden geformuleerd die wat zeggen over de voorspellende waarde van predictiemodellen (met MRI-scan afwijkingen) ten aanzien van de klinische uitkomst in de subacute fase na licht THL.

 

De relatie tussen MRI-scan afwijkingen en klinische uitkomst bij volwassenen

Wel was er één studie beschikbaar die heeft gekeken naar de associatie tussen MRI-scan afwijkingen en klinische uitkomst (Yuh, 2013). Hieruit bleek dat MRI-scan afwijkingen (al dan niet gecombineerd met demografische factoren) geassocieerd waren met de volgende klinische uitkomsten: klachten, functioneel herstel (gemeten met de GOSE) en cognitieve beperkingen (gemeten met neuropsychologische testen).

 

Daarnaast waren er twee studies beschikbaar die keken naar de relatie tussen MRI-scan afwijkingen en klinische uitkomst bij volwassenen (Turtzo, 2021; Muller, 2009). Deze studies zijn echter niet opgenomen in de literatuursamenvatting vanwege het vertonen van selectiebias en het uitvoeren van niet state-of-the-art MRI-scan technieken.

Uit de studie van Yuh (2013) bleek dat een MRI-scan hersenen verricht 12 dagen na een ongeval voorspellend was voor een slechte uitkomst bij 3 maanden. Eén op 4 patiënt met een normale CT-scan hersenen bij opname toonde MRI-scan afwijkingen. Eén of meer hersenkneuzingen op de MRI-scan hersenen, of 4 of meer microbloedingen waren onafhankelijk van elkaar voorspellend voor een slechtere functionele uitkomst bij 3 maanden.

 

De consequentie voor de dagelijkse praktijk bij volwassenen

Voor de klinische praktijk is het belangrijk om de vraag te beantwoorden wat de waarde zou kunnen zijn van het verrichten van een MRI-scan hersenen in de subacute fase bij een patiënt met aanhoudende klachten na een licht THL die worden verwezen naar de tweede lijn. Er is sprake van aanhoudende klachten wanneer deze langer dan 6 weken aanwezig zijn en het functioneren belemmeren met onvoldoende effect van behandeling in de eerste lijn.

 

De meeste studies naar de voorspellende waarde van een MRI-scan hersenen zijn verricht binnen enkele dagen tot weken na een ongeval, al dan niet in combinatie met klinische en demografische factoren. In de dagelijkse praktijk wordt in het algemeen geen vroege MRI-scan hersenen verricht en daarom zijn ook studies meegenomen waarin de associatie is onderzocht tussen klachten en bevindingen van een MRI-scan hersenen die op een later tijdstip dan tijdens opname is verricht.

 

De meeste studies naar de toegevoegde waarde van een MRI-scan hersenen bij traumatisch hersenletsel onderzoeken de associatie van axonaal letsel, vastgesteld door de aanwezigheid van microbloedingen, met de uitkomst. De meest toegepaste MRI-sequenties hierbij zijn de T2 Gradient Echo (T2*) en Susceptibility Weighted Imaging (SWI) (Beauchamp, 2012). Met SWI kunnen tweemaal zoveel afwijkingen worden aangetoond dan met conventionele T2* sequenties (de Haan, 2017), echter deze techniek is niet in elk ziekenhuis beschikbaar.

 

Het aantal microbloedingen en ook het percentage microbloedingen bij licht THL varieert van 6 – 29% t.o.v. 0-13% bij controles (Hageman, 2022). Belangrijk bij de interpretatie van MRI-bevindingen is dus om te kijken of er een relatie is tussen de aanwezigheid van microbloedingen, het aantal microbloedingen, de lokalisatie en de invloed daarvan op diverse uitkomstmaten.

 

Naast de bevindingen van Yue (2013) waarbij afwijkingen op de MRI-scan hersenen voorspellend bleken voor een slechtere functionele uitkomst bij 3 maanden zijn er nog een aantal studies die een associatie tonen tussen aanwezige afwijkingen op MRI-scan hersenen en uitkomst. In een grote prospectieve studie van patiënten met voornamelijk licht THL (83% van n=439) waren bij 31% van de patiënten microbloedingen aanwezig, die een onafhankelijk voorspellende factor bleken te zijn voor de functionele uitkomst bij 3 maanden, met een verdubbeling van het risico op onvolledig herstel (Griffin 2019). Wat betreft de lokalisatie van microbloedingen is een associatie beschreven tussen het aantal microbloedingen in de temporale regio en de functionele uitkomst bij 6 maanden (de Haan 2017).

 

De relatie van MRI-bevindingen met posttraumatische klachten is niet eenduidig. Een van de eerste studies van Liu (2015), constateerde dat het aantal microbloedingen was geassocieerd met posttraumatische klachten bij 63 patiënten met licht THL. Andere studies rapporteerden geen associatie tussen het totale aantal microbloedingen en het aantal posttraumatische klachten (de Haan 2017, van der Horn). Wel zijn bij kleinere groepen patiënten associaties gerapporteerd van microbloedingen en cognitieve klachten zoals vastgesteld met neuropsychologische testen bij 3 en 12 maanden (Studerus-German 2018, Huang 2015). Een zeer recente studie (Anderson,2023) toonde eveneens een lineaire associatie tussen het aantal microbloedingen en verlaagde snelheidsverwerking op een cognitieve test bij een kleine groep 47 patiënten op 8-10 weken.

 

De consequentie voor de dagelijkse praktijk bij kinderen

Bij kinderen zijn er minder studies verricht naar de voorspellende waarde van een MRI-scan hersenen naar de uitkomst. Het routinematig verrichten van een MRI-scan hersenen op de SEH laat weinig MRI-afwijkingen zien, dit varieert van 0.5% na sportletsel (Bonow, 2017) tot 13% bij licht THL (Cohrs, 2017). Ook bij kinderen is SWI een sensitieve sequentie om intracraniële traumatische afwijkingen aan te tonen met een meerwaarde ten opzichte van CT-scan hersenen (Beauchamp, 2011). Er is een associatie aanwezig tussen de ernst van traumatisch hersenletsel en het aantal microbloedingen (Ashwal, 2006; Choi, 2014). Ook zijn er aanwijzingen voor een associatie tussen het aantal en volume van microbloedingen en uitkomst, maar grote longitudinale studies bij kinderen naar de voorspellende waarde van de MRI-scan hersenen voor de uitkomst zijn niet beschikbaar. Vaak betreft het kleine aantallen met wisselende intervallen na het ongeval (Ashwal, 2006; Tong, 2004; Beauchamp, 2013; Choi, 2014).

 

Samenvattend zijn er studies, voornamelijk bij volwassenen, die MRI-afwijkingen in de (sub)acute en chronische fase beschrijven, en de voorspellende waarde van MRI-afwijkingen voor de uitkomst bij 3 maanden of later onderzoeken. Er zijn studies die een associatie laten zien tussen het aantal microbloedingen met de klinische uitkomst. De associatie van MRI-afwijkingen met de aanwezigheid van klachten is echter niet eenduidig. Over het algemeen betreffen het veelal studies in kleine groepen bij patiënten met aanhoudende klachten. Het is nog onvoldoende bekend over welke MRI-afwijkingen relevant zijn voor het klinisch beleid. Dit is een kennislacune, wat nader onderzoek vereist.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Het is niet wenselijk om de beslissing om wel/geen MRI-scan hersenen te verrichten over te laten aan patiënten/verzorgers, aangezien het vooralsnog onvoldoende duidelijk is wat de aan- of afwezigheid van MRI-afwijkingen zoals microbloedingen betekent voor de individuele patiënt.

 

Kosten (middelenbeslag)

Gezien het grote aantal patiënten met een licht THL kan de indicatie voor een MRI-scan hersenen een risico met zich meebrengen van een uitbreiding van het aantal MRI onderzoeken met toename van kosten van radiologische diagnostiek. Daarnaast is voor jonge kinderen (<6 jaar) sedatie of narcose en een korte opname nodig voor een MRI-scan hersenen wat ook toename van kosten geeft. De indicatie voor een MRI-scan hersenen gaat echter over een kleine selectie van patiënten met klachten die aanhouden na behandeling in de eerste lijn. De beslissing om een MRI-scan te verrichten ligt bij de behandelaar in de tweede lijn en is onderdeel van een behandeltraject en de verwachting is dat er door de aanbeveling om geen routine MRI te verrichten maar alleen bij een kleine selectie van patiënten er geen toename van het aantal MRI’s zal optreden. Wat betreft de afweging van de kosten van een eenmalige MRI-scan hersenen die mogelijk bijdraagt aan een snellere revalidatie en lagere maatschappelijke kosten is echter geen informatie beschikbaar en moet worden beschouwd als een kennislacune.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

De bevindingen van de bovenstaande studies laat zien dat de aanwezigheid van MRI-afwijkingen met voorzichtigheid geïnterpreteerd moet worden. De meest beschikbare informatie betreft de waarde van het aantonen van microbloedingen bij volwassen patiënten met een licht THL. Het aantal microbloedingen kan echter variëren en is afhankelijk van de populatie waarbij een MRI-scan hersenen is verricht. Jonge patiënten met sportletsel vertonen nauwelijks afwijkingen terwijl het percentage afwijkingen toeneemt met de ernst van het letsel. Een aantal studies laat een associatie zien van het aantal microbloedingen met klachten en de uitkomst zoals gemeten via functioneel herstel of neuropsychologische testen na 3 maanden, en ook daarna in de chronische fase. Mogelijk kan de lokalisatie van de microbloedingen ook van belang zijn. Een hoger aantal microbloedingen in temporale gebieden bleek geassocieerd met ongunstig herstel (de Haan, 2018). Wat betreft de toegepaste MRI-sequenties worden bevindingen met zowel T2 gradient echo als SWI beschreven ondanks de grotere sensitiviteit van SWI.

 

De interpretatie van MRI-afwijkingen staan echter niet op zichzelf bij patiënten met licht THL. Zoals beschreven in de module Patiënten terugzien na ontslag, zijn er naast MRI-bevindingen verschillende klinische en demografische factoren geassocieerd met een ongunstige uitkomst. Dit betekent dat bij de afweging van een indicatie voor het verrichten van een MRI-scan hersenen, de context waarin de patiënt zich meldt, moet worden meegewogen. De patiënten die hiervoor in aanmerking komen betreft een selecte groep patiënten die is doorverwezen met aanhoudende klachten naar de tweede lijn nadat behandeling in de eerste lijn niet effectief is gebleken. In de klinische praktijk kan een MRI-scan hersenen bijdragen bij een selectie van patiënten die langdurig klachten ervaren, voor de keuze voor een revalidatietraject. Dit betreft niet alleen het aantonen van afwijkingen, ook de afwezigheid van afwijkingen kan informatief zijn zowel voor de behandelaar als de patiënt. Enerzijds is het bij een significant aantal microbloedingen voorstelbaar dat een intensief multidisciplinair revalidatietraject niet mogelijk is vanwege de belastbaarheid van de patiënt terwijl dit bij afwezigheid van MRI-afwijkingen wel tot de mogelijkheden behoord. Revalidatiebehandeling voor mensen met en zonder hersenletsel is mogelijk, maar de insteek is anders (compenseren van stoornissen of opbouw van activiteiten. Er is geen definitie van relevante intracraniële MRI-afwijkingen die van doorslaggevend belang zijn voor de behandeling, dit is een kennislacune. In de dagelijkse praktijk kan een neuropsychologisch onderzoek (NPO) aanvullende gegevens bieden voor deze keuze in het diagnostische revalidatieproces. De indicatie voor het verrichten van een NPO is echter geen onderwerp van deze module.

 

Zoals al genoemd bij de kosten, hebben alle kinderen onder de leeftijd van gemiddeld 6 jaar sedatie of narcose nodig om een MRI-scan hersenen te maken, omdat zij nog niet voldoende stil kunnen liggen in een MRI-scan. Dit vereist een goede afweging of een MRI-scan hersenen echt meerwaarde heeft, aangezien een narcose relatief invasief is. Bij verdenking echter op niet accidenteel letsel (2016) is het advies om bij kinderen een MRI-scan hersenen (en myelum) in de subacute fase te verrichten om hiermee eerder ontstane traumatische (axonale) schade te kunnen aantonen. Dit betreft ook de acute fase en komt aan de orde in Module Indicaties CT-scan hersenen kinderen.

Tot slot bestaat er bij het vervaardigen van een MRI-scan hersenen de kans op toevalsbevindingen. Deze kans is – vanwege de hogere sensitiviteit van de MRI – beduidend hoger dan bij het vervaardigen van een CT-scan hersenen. Hoewel dit geen doorslaggevend argument zal zijn voor het al dan niet vervaardigen van een MRI-scan hersenen, is het wel een risico dat in acht genomen moet worden.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure

Samenvattend is er onvoldoende bewijs om een MRI-scan hersenen routinematig te verrichten bij patiënten (volwassenen en kinderen) met een licht THL in de subacute posttraumatische fase.

 

Ook is er geen indicatie voor het routinematig verrichten van een MRI-scan hersenen bij patiënten met aanhoudende klachten in de eerste drie maanden na het trauma.

De interpretatie van MRI-afwijkingen staan echter niet op zichzelf bij patiënten met licht THL. Zoals beschreven in de module Patiënten terugzien na ontslag, zijn er naast MRI-bevindingen verschillende klinische en demografische factoren geassocieerd met een ongunstige uitkomst. Dit betekent dat bij de afweging van een indicatie voor het verrichten van een MRI-scan hersenen, de context waarin de patiënt zich meldt, moet worden meegewogen. In de klinische praktijk kan een MRI-scan hersenen bijdragen bij een selectie van patiënten die langdurig klachten ervaren, voor de keuze voor een revalidatietraject. Dit betreft niet alleen het aantonen van afwijkingen, ook de afwezigheid van afwijkingen kan informatief zijn zowel voor behandelaar als patiënt. Enerzijds is het bij een significant aantal microbloedingen voorstelbaar dat een intensief multidisciplinair revalidatietraject niet mogelijk is vanwege de belastbaarheid van de patiënt terwijl dit bij afwezigheid van MRI-afwijkingen wel tot de mogelijkheden behoord. In de dagelijkse praktijk kan een neuropsychologisch onderzoek (NPO) ook aanvullende gegevens bieden voor deze keuze in het diagnostisch revalidatieproces. De indicatie voor het verrichten van een NPO is echter geen onderwerp van deze module. De werkgroep is van mening dat een MRI-scan hersenen overwogen kan worden bij individuele patiënten die worden verwezen met aanhoudende klachten die belemmerend zijn voor het dagelijkse functioneren en/of hervatten van werk of school, waarbij herstel ondanks behandeling in de eerste lijn tegen verwachting stagneert ingezet en er geen verklaring is uit eerdere beeldvorming. De beslissing om een MRI-scan te verrichten ligt bij de specialist in de tweede lijn en wordt afgewogen ten opzichte van de waarde van andere diagnostiek die nodig is voor de keuze van een mogelijke behandeloptie. Het is wel belangrijk om aan de patiënt uit te leggen waarom een MRI-scan hersenen wel of niet nodig is. Daarnaast kan een MRI-scan hersenen geïndiceerd zijn bij kinderen op verdenking van niet accidenteel letsel.

Onderbouwing

Bij de acute opvang van licht THL bij kinderen en volwassenen is een CT-scan hersenen de eerste keuze van diagnostiek. CT-scans hersenen zijn ruim beschikbaar, kunnen snel vervaardigd worden en blanco CT-scans hersenen kennen geen absolute contra-indicaties. Intracraniële traumatische afwijkingen die eventueel (neuro)chirurgisch ingrijpen behoeven kunnen met hoge sensitiviteit en specificiteit worden vastgesteld middels CT-scan hersenen (zie module Indicaties CT-scan hersenen volwassenen en kinderen). Er zijn echter patiënten bij wie een CT-scan hersenen geen afwijkingen laat zien, terwijl de patiënt klachten houdt die van invloed zijn op het dagelijkse functioneren (van der Naalt, 2017). Een MRI-scan hersenen is in staat om bepaalde intracraniële traumatische afwijkingen, zoals microbloedingen, in kaart te brengen die met CT-scan hersenen niet kunnen worden vastgesteld. Onderzoek laat zien dat bij 25% van de volwassen patiënten met licht THL en een normale CT-scan hersenen bij opname toch afwijkingen met behulp van de MRI-scan hersenen aantoonbaar zijn (Yuh, 2013; Lee, 2008). Dit betreft met name microbloedingen als teken van traumatisch axonaal letsel of traumatisch microvasculair letsel. Ook bij kinderen met licht THL zijn met behulp van MRI-scan hersenen microbloedingen aangetoond (Choi, 2014; Beauchamp, 2013). De veronderstelling is dat dit soort traumatische schade een rol kan spelen bij patiënten die slechter herstellen dan op basis van de CT-scan hersenen verwacht mag worden (Haller, 2018). Het is echter niet duidelijk of de aanwezigheid van dergelijke MRI-afwijkingen is gerelateerd aan de klachten en/of uitkomst van patiënten en de uiteindelijke prognose van de patiënt. Daarnaast is er weinig bekend over de toepassing van MRI-scan hersenen bij kinderen met licht THL. In deze module zal de vraag worden beantwoord wat de toevoegde waarde is van een MRI-scan hersenen in de subacute fase wanneer patiënt is terugverwezen naar de 2e lijn i.v.m. aanhoudende klachten na een licht THL.

No GRADE

No validated prediction models (including MRI-scan findings) were found for predicting clinical outcome in the subacute phase after mTBI.

 

Source: N.A.

Description of studies

 

Association models

One observational study assessed the association between MRI abnormalities and clinical outcome in adults.

 

Adults

Yuh (2013) conducted a multicentre observational study on the relevance of early CT/MRI scan and 3-month outcome (n=135). All patients underwent CT scanning upon emergency department presentation and early MRI-scan (T1, T2, FLAIR and T2*GRE) 12 days post injury on average. Multivariable ordinal logistic regression models including clinical, socioeconomic and imaging features were performed to assess the association between these factors and outcome (defined by 3-month GOSE).


Children

No studies assessed the association between MRI-scan abnormalities and clinical outcome in children after mTBI.

 

Results

 

Table 1. Descriptive overview of the observational studies

Study

Design

Population

Outcome

All assessed predictor variables

Variables positively associated with outcome (p < 0.05) in the multivariable analysis

Yuh (2013)

Prospective multicenter study

mTBI patients at three level I trauma centers, GCS 13-15 and triaged to head CT, n=135

Clinical outcome (GOSE at 3 months)

Gender

Race

Ethnicity

GCS

LOC or PTA

Prior TBI resulting in acute medical evaluation

Educational background

Employment status at time of TBI

GOSE-E at 3 months post-injury

 

MRI evidence of hemorrhagic axonal injury

MRI evidence of brain contusion

CT evidence of SAH

History of TBI

Educational background

Employment status

 

The model explained 20.6% - 21.9% of the variability in 3-month GOSE-E.

Abbreviations: mTBI: mild traumatic brain injury; MRI: magnetic resonance imaging; CT: Computer Tomography; GCS: Glasgow Coma Scale, LOC: loss of consciousness; PTA: posttraumatic amnesia; GOSE: Glasgow Outcome Scale-Extended; SAH: Subarachnoid hemorrhage;

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence was not assessed because it is a descriptive overview of the literature. No GRADE assessment could be performed since no studies were included with at least internal validation of the prediction models.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Which validated prediction model (including MRI findings) can predict clinical outcome in adult patient or children in the subacute phase after mTBI?

P:            Adults (16+) and children (<16) with remaining complaints after mTBI

      in the sub-acute phase;

I:             Prediction model (validated) including MRI findings that can predict

      clinical outcome;

C:           Prediction of clinical outcome by the physician;

O:          Model performance (area under the curve).

Timing:  Between 24 hours and three months after mTBI.

Setting: Emergency physician, radiologist, neurologist.

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered area under the curve (AUC) as a critical outcome measure for decision making. A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

The working group defined the performance of the included models as follows:

  • 0.7≤AUC<0.8: acceptable,
  • 0.8≤AUC<0.9: excellent,
  • AUC≥0.9: outstanding.

Search and select (Methods)

Prediction models

In the first step, the databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched for studies with relevant search terms from 2000 until July 21st, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 423 hits. Studies were initially selected based on the following criteria:

  • Reporting prediction model with clinical outcome as dependent variable and MRI findings as independent variable;
  • Clinical outcome was defined as resumption of activities and work, functional and cognitive outcome and posttraumatic complaints;
  • Applying MRI sequences that are used in standard medical care (T1 weighted, T2 weighted, Fluid Attenuated Inversion Recovery (FLAIR), T2* weighted imaging, Diffusion Weighted Imaging (DWI) and Susceptibility Weighted Imaging (SWI));
  • The described model(s) were at least internally validated (preferably externally validated);
  • Studies were full text available in English, and;
  • Studies according to the PICO.

Association models

In the first step, no studies were selected based on title and abstract screening. Because of the lack of prediction models a pragmatic selection of observational studies that focused on associations between MRI findings and clinical outcome (resumption of activities and work, functional and cognitive outcome and posttraumatic complaints) was performed in the second step. These studies provide an etiological overview explaining by which factors MRI abnormalities may be influenced.

 

In the second step, studies were selected based on the following criteria:

  • The study included at least 30 patients;
  • Association models were multivariable or adjusted for confounders when univariable;
  • Presentation of baseline characteristics.

A total of 36 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 35studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and three studies were included.

  1. Anderson, J. F. I., Higson, L., Wu, M. H., Seal, M. L., & Yang, J. Y. (2023). Cerebral microhaemorrhage count is related to processing speed, but not level of symptom reporting, independently of age, psychological status and premorbid functioning, after first-ever mild traumatic brain injury. Brain imaging and behavior, 10.1007/s11682-023-00788-0. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s11682-023-00788-0
  2. Ashwal S, Babikian T, Gardner-Nichols J, Freier MC, Tong KA, Holshouser BA. Susceptibility-weighted imaging and proton magnetic resonance spectroscopy in assessment of outcome after pediatric traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 2006 Dec;87(12 Suppl 2):S50-8. doi: 10.1016/j.apmr.2006.07.275. PMID: 17140880.
  3. Barlow, K. M., Iyer, K., Yan, T., Scurfield, A., Carlson, H., & Wang, Y. (2021). Cerebral Blood Flow Predicts Recovery in Children with Persistent Post-Concussion Symptoms after Mild Traumatic Brain Injury. Journal of neurotrauma, 38(16), 2275–2283. https://doi.org/10.1089/neu.2020.7566
  4. Beauchamp, M. H., Beare, R., Ditchfield, M., Coleman, L., Babl, F. E., Kean, M., Crossley, L., Catroppa, C., Yeates, K. O., & Anderson, V. (2013). Susceptibility weighted imaging and its relationship to outcome after pediatric traumatic brain injury. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 49(2), 591–598. https://doi.org/10.1016/j.cortex.2012.08.015
  5. Bonow RH, Friedman SD, Perez FA, Ellenbogen RG, Browd SR, Mac Donald CL, Vavilala MS, Rivara FP. Prevalence of Abnormal Magnetic Resonance Imaging Findings in Children with Persistent Symptoms after Pediatric Sports-Related Concussion. J Neurotrauma. 2017 Oct 1;34(19):2706-2712. doi: 10.1089/neu.2017.4970. Epub 2017 Jul 19. PMID: 28490224; PMCID: PMC5824661.
  6. Choi, J. I., Kim, B. J., Ha, S. K., Kim, S. H., Lim, D. J., & Kim, S. D. (2014). Comparison of subgroups based on hemorrhagic lesions between SWI and FLAIR in pediatric traumatic brain injury. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 30(6), 1011–1019. https://doi.org/10.1007/s00381-013-2349-4
  7. Cohrs, G., Huhndorf, M., Niemczyk, N., Volz, L. J., Bernsmeier, A., Singhal, A., Larsen, N., Synowitz, M., & Knerlich-Lukoschus, F. (2018). MRI in mild pediatric traumatic brain injury: diagnostic overkill or useful tool?. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 34(7), 1345–1352. https://doi.org/10.1007/s00381-018-3771-4
  8. Griffin, A. D., Turtzo, L. C., Parikh, G. Y., Tolpygo, A., Lodato, Z., Moses, A. D., Nair, G., Perl, D. P., Edwards, N. A., Dardzinski, B. J., Armstrong, R. C., Ray-Chaudhury, A., Mitra, P. P., & Latour, L. L. (2019). Traumatic microbleeds suggest vascular injury and predict disability in traumatic brain injury. Brain : a journal of neurology, 142(11), 3550–3564. https://doi.org/10.1093/brain/awz290
  9. de Haan, S., de Groot, J. C., Jacobs, B., & van der Naalt, J. (2017). The association between microhaemorrhages and post - traumatic functional outcome in the chronic phase after mild traumatic brain injury. Neuroradiology, 59(10), 963–969. https://doi.org/10.1007/s00234-017-1898-8
  10. Hageman, G., Hof, J., & Nihom, J. (2022). Susceptibility-Weighted MRI and Microbleeds in Mild Traumatic Brain Injury: Prediction of Posttraumatic Complaints?. European neurology, 85(3), 177–185. https://doi.org/10.1159/000521389
  11. Huang, Y. L., Kuo, Y. S., Tseng, Y. C., Chen, D. Y., Chiu, W. T., & Chen, C. J. (2015). Susceptibility-weighted MRI in mild traumatic brain injury. Neurology, 84(6), 580–585. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001237
  12. Kim, S. C., Park, S. W., Ryoo, I., Jung, S. C., Yun, T. J., Choi, S. H., Kim, J. H., & Sohn, C. H. (2014). Contrast-enhanced FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) for evaluating mild traumatic brain injury. PloS one, 9(7), e102229. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0102229
  13. van der Kleij, L. A., De Vis, J. B., Restivo, M. C., Turtzo, L. C., Hendrikse, J., & Latour, L. L. (2020). Subarachnoid Hemorrhage and Cerebral Perfusion Are Associated with Brain Volume Decrease in a Cohort of Predominantly Mild Traumatic Brain Injury Patients. Journal of neurotrauma, 37(4), 600–607. https://doi.org/10.1089/neu.2019.6514
  14. Müller, K., Ingebrigtsen, T., Wilsgaard, T., Wikran, G., Fagerheim, T., Romner, B., & Waterloo, K. (2009). Prediction of time trends in recovery of cognitive function after mild head injury. Neurosurgery, 64(4), 698–704. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000340978.42892.78
  15. van der Naalt, J., Timmerman, M. E., de Koning, M. E., van der Horn, H. J., Scheenen, M. E., Jacobs, B., Hageman, G., Yilmaz, T., Roks, G., & Spikman, J. M. (2017). Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. The Lancet. Neurology, 16(7), 532–540. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30117-5
  16. Richtlijn Singalering Kindermishandeling (2016). Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK). https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/signalering_kindermishandeling.
  17. Studerus-Germann, A. M., Thiran, J. P., Daducci, A., & Gautschi, O. P. (2016). Diagnostic approaches to predict persistent post-traumatic symptoms after mild traumatic brain injury - a literature review. The International journal of neuroscience, 126(4), 289–298. https://doi.org/10.3109/00207454.2015.1033620
  18. Turtzo, L. C., Luby, M., Jikaria, N., Griffin, A. D., Greenman, D., Bokkers, R. P. H., Parikh, G., Peterkin, N., Whiting, M., & Latour, L. L. (2021). Cytotoxic Edema Associated with Hemorrhage Predicts Poor Outcome after Traumatic Brain Injury. Journal of neurotrauma, 38(22), 3107–3118. https://doi.org/10.1089/neu.2021.0037
  19. Yuh, E. L., Mukherjee, P., Lingsma, H. F., Yue, J. K., Ferguson, A. R., Gordon, W. A., Valadka, A. B., Schnyer, D. M., Okonkwo, D. O., Maas, A. I., Manley, G. T., & TRACK-TBI Investigators (2013). Magnetic resonance imaging improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Annals of neurology, 73(2), 224–235. https://doi.org/10.1002/ana.23783

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Belanger, H. G., Vanderploeg, R. D., Curtiss, G., & Warden, D. L. (2007). Recent neuroimaging techniques in mild traumatic brain injury. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences, 19(1), 5–20. https://doi.org/10.1176/jnp.2007.19.1.5

Wrong study design (non-comparative).

Berginström, N., Nordström, P., Nyberg, L., & Nordström, A. (2020). White matter hyperintensities increases with traumatic brain injury severity: associations to neuropsychological performance and fatigue. Brain injury, 34(3), 415–420. https://doi.org/10.1080/02699052.2020.1725124

Wrong population (> 1 year after mTBI).

Brown, M., Baradaran, H., Christos, P. J., Wright, D., Gupta, A., & Tsiouris, A. J. (2018). Magnetic resonance spectroscopy abnormalities in traumatic brain injury: A meta-analysis. Journal of neuroradiology = Journal de neuroradiologie, 45(2), 123–129. https://doi.org/10.1016/j.neurad.2017.09.004

Wrong control group (healthy controls).

Chastain, C. A., Oyoyo, U. E., Zipperman, M., Joo, E., Ashwal, S., Shutter, L. A., & Tong, K. A. (2009). Predicting outcomes of traumatic brain injury by imaging modality and injury distribution. Journal of neurotrauma, 26(8), 1183–1196. https://doi.org/10.1089/neu.2008.0650

Wrong comparison (different imaging techniques).

Cicuendez, M., Castaño-León, A., Ramos, A., Hilario, A., Gómez, P. A., & Lagares, A. (2017). Resonancia magnética en el traumatismo craneal grave: estudio comparativo de las diferentes secuencias de resonancia magnética convencional y su valor diagnóstico en la lesión axonal difusa [Magnetic resonance in traumatic brain injury: A comparative study of the different conventional magnetic resonance imaging sequences and their diagnostic value in diffuse axonal injury]. Neurocirugia (Asturias, Spain), 28(6), 266–275. https://doi.org/10.1016/j.neucir.2017.06.001

Wrong outcomes.

Cohrs, G., Huhndorf, M., Niemczyk, N., Volz, L. J., Bernsmeier, A., Singhal, A., Larsen, N., Synowitz, M., & Knerlich-Lukoschus, F. (2018). MRI in mild pediatric traumatic brain injury: diagnostic overkill or useful tool?. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 34(7), 1345–1352. https://doi.org/10.1007/s00381-018-3771-4

Wrong comparison.

de Haan, S., de Groot, J. C., Jacobs, B., & van der Naalt, J. (2017). The association between microhaemorrhages and post - traumatic functional outcome in the chronic phase after mild traumatic brain injury. Neuroradiology, 59(10), 963–969. https://doi.org/10.1007/s00234-017-1898-8

Wrong timing (chronic phase).

Ding, K., Marquez de la Plata, C., Wang, J. Y., Mumphrey, M., Moore, C., Harper, C., Madden, C. J., McColl, R., Whittemore, A., Devous, M. D., & Diaz-Arrastia, R. (2008). Cerebral atrophy after traumatic white matter injury: correlation with acute neuroimaging and outcome. Journal of neurotrauma, 25(12), 1433–1440. https://doi.org/10.1089/neu.2008.0683

Wrong population (complicated mTBI and severe TBI).

Galloway, N. R., Tong, K. A., Ashwal, S., Oyoyo, U., & Obenaus, A. (2008). Diffusion-weighted imaging improves outcome prediction in pediatric traumatic brain injury. Journal of neurotrauma, 25(10), 1153–1162. https://doi.org/10.1089/neu.2007.0494

Wrong population (also severe TBI).

Griffin, A. D., Turtzo, L. C., Parikh, G. Y., Tolpygo, A., Lodato, Z., Moses, A. D., Nair, G., Perl, D. P., Edwards, N. A., Dardzinski, B. J., Armstrong, R. C., Ray-Chaudhury, A., Mitra, P. P., & Latour, L. L. (2019). Traumatic microbleeds suggest vascular injury and predict disability in traumatic brain injury. Brain : a journal of neurology, 142(11), 3550–3564. https://doi.org/10.1093/brain/awz290

Wrong population (not specified to mild TBI).

Hageman, G., Hof, J., & Nihom, J. (2022). Susceptibility-Weighted MRI and Microbleeds in Mild Traumatic Brain Injury: Prediction of Posttraumatic Complaints?. European neurology, 85(3), 177–185. https://doi.org/10.1159/000521389

Wrong study design (descriptive review).

Hellstrøm, T., Kaufmann, T., Andelic, N., Soberg, H. L., Sigurdardottir, S., Helseth, E., Andreassen, O. A., & Westlye, L. T. (2017). Predicting Outcome 12 Months after Mild Traumatic Brain Injury in Patients Admitted to a Neurosurgery Service. Frontiers in neurology, 8, 125. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00125

Wrong timing (chronic phase: 12 months postinjury).

Huang, Y. L., Kuo, Y. S., Tseng, Y. C., Chen, D. Y., Chiu, W. T., & Chen, C. J. (2015). Susceptibility-weighted MRI in mild traumatic brain injury. Neurology, 84(6), 580–585. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000001237

Wrong control group (healthy controls).

Hughes, D. G., Jackson, A., Mason, D. L., Berry, E., Hollis, S., & Yates, D. W. (2004). Abnormalities on magnetic resonance imaging seen acutely following mild traumatic brain injury: correlation with neuropsychological tests and delayed recovery. Neuroradiology, 46(7), 550–558. https://doi.org/10.1007/s00234-004-1227-x

Wrong control group (healthy controls).

Humble, S. S., Wilson, L. D., Wang, L., Long, D. A., Smith, M. A., Siktberg, J. C., Mirhoseini, M. F., Bhatia, A., Pruthi, S., Day, M. A., Muehlschlegel, S., & Patel, M. B. (2018). Prognosis of diffuse axonal injury with traumatic brain injury. The journal of trauma and acute care surgery, 85(1), 155–159. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001852

Wrong population (severe TBI).

Jain, B., Das, A. K., Agrawal, M., Babal, R., & Purohit, D. K. (2021). Implications of DTI in mild traumatic brain injury for detecting neurological recovery and predicting long-term behavioural outcome in paediatric and young population-a systematic review. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery, 37(8), 2475–2486. https://doi.org/10.1007/s00381-021-05240-6

Wrong technique (advanced MRI).

Kim, E., Seo, H. G., Lee, H. H., Lee, S. H., Choi, S. H., Yoo, R. E., Cho, W. S., Yun, S. J., Kang, M. G., & Oh, B. M. (2021). Reduced Brainstem Volume After Mild Traumatic Brain Injury. American journal of physical medicine & rehabilitation, 100(5), 473–482. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000001580

Wrong control group (healthy controls).

Kim, S. C., Park, S. W., Ryoo, I., Jung, S. C., Yun, T. J., Choi, S. H., Kim, J. H., & Sohn, C. H. (2014). Contrast-enhanced FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery) for evaluating mild traumatic brain injury. PloS one, 9(7), e102229. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0102229

Wrong outcome (TBI severity)

Lee, H., Yang, Y., Xu, J., Ware, J. B., & Liu, B. (2021). Use of Magnetic Resonance Imaging in Acute Traumatic Brain Injury Patients is Associated with Lower Inpatient Mortality. Journal of clinical imaging science, 11, 53. https://doi.org/10.25259/JCIS_148_2021

Wrong population (not specified to mild TBI).

Mayer, A. R., Ling, J., Mannell, M. V., Gasparovic, C., Phillips, J. P., Doezema, D., Reichard, R., & Yeo, R. A. (2010). A prospective diffusion tensor imaging study in mild traumatic brain injury. Neurology, 74(8), 643–650. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3181d0ccdd

Wrong control group (healthy controls).

Mazwi, N. L., Izzy, S., Tan, C. O., Martinez, S., Glenn, M. B., Giacino, J. T., Wu, O., Zafonte, R., & Edlow, B. L. (2019). Traumatic Microbleeds in the Hippocampus and Corpus Callosum Predict Duration of Posttraumatic Amnesia. The Journal of head trauma rehabilitation, 34(6), E10–E18. https://doi.org/10.1097/HTR.0000000000000479

Wrong population (not specified to mild TBI).

Moe, H. K., Follestad, T., Andelic, N., Håberg, A. K., Flusund, A. H., Kvistad, K. A., Saksvoll, E. H., Olsen, Ø., Abel-Grüner, S., Sandrød, O., Skandsen, T., Vik, A., & Moen, K. G. (2020). Traumatic axonal injury on clinical MRI: association with the Glasgow Coma Scale score at scene of injury or at admission and prolonged posttraumatic amnesia. Journal of neurosurgery, 1–12. Advance online publication. https://doi.org/10.3171/2020.6.JNS20112

Wrong population (not specified to mild TBI).

Müller, K., Ingebrigtsen, T., Wilsgaard, T., Wikran, G., Fagerheim, T., Romner, B., & Waterloo, K. (2009). Prediction of time trends in recovery of cognitive function after mild head injury. Neurosurgery, 64(4), 698–704. https://doi.org/10.1227/01.NEU.0000340978.42892.78

Wrong imaging technique (not state-of-the-art).

Puig, J., Ellis, M. J., Kornelsen, J., Figley, T. D., Figley, C. R., Daunis-I-Estadella, P., Mutch, W. A. C., & Essig, M. (2020). Magnetic Resonance Imaging Biomarkers of Brain Connectivity in Predicting Outcome after Mild Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. Journal of neurotrauma, 37(16), 1761–1776. https://doi.org/10.1089/neu.2019.6623

Wrong imaging technique (advanced MRI).

Richter, S., Winzeck, S., Kornaropoulos, E. N., Das, T., Vande Vyvere, T., Verheyden, J., Williams, G. B., Correia, M. M., Menon, D. K., Newcombe, V. F. J., & Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury Magnetic Resonance Imaging (CENTER-TBI MRI) Substudy Participants and Investigators (2021). Neuroanatomical Substrates and Symptoms Associated With Magnetic Resonance Imaging of Patients With Mild Traumatic Brain Injury. JAMA network open, 4(3), e210994. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.0994

MRI sequence not applied in the Netherlands.

Shapiro, J. S., Takagi, M., Silk, T., Anderson, N., Clarke, C., Davis, G. A., Hearps, S. J. C., Ignjatovic, V., Rausa, V., Seal, M. L., Babl, F. E., & Anderson, V. (2021). No Evidence of a Difference in Susceptibility-Weighted Imaging Lesion Burden or Functional Network Connectivity between Children with Typical and Delayed Recovery Two Weeks Post-Concussion. Journal of neurotrauma, 38(17), 2384–2390. https://doi.org/10.1089/neu.2021.0069

Lack of multivariable analysis.

Shope, C., Alshareef, M., Larrew, T., Bolling, C., Reagan, J., Yazdani, M., Spampinato, M., & Eskandari, R. (2021). Utility of a pediatric fast magnetic resonance imaging protocol as surveillance scanning for traumatic brain injury. Journal of neurosurgery. Pediatrics, 27(4), 475–481. https://doi.org/10.3171/2020.8.PEDS20496

Wrong study design (diagnostic study).

Smith, L. G. F., Milliron, E., Ho, M. L., Hu, H. H., Rusin, J., Leonard, J., & Sribnick, E. A. (2019). Advanced neuroimaging in traumatic brain injury: an overview. Neurosurgical focus, 47(6), E17. https://doi.org/10.3171/2019.9.FOCUS19652

Not full-text available.

Smitherman, E., Hernandez, A., Stavinoha, P. L., Huang, R., Kernie, S. G., Diaz-Arrastia, R., & Miles, D. K. (2016). Predicting Outcome after Pediatric Traumatic Brain Injury by Early Magnetic Resonance Imaging Lesion Location and Volume. Journal of neurotrauma, 33(1), 35–48. https://doi.org/10.1089/neu.2014.3801

Wrong population (not specified to mild TBI).

Studerus-Germann, A. M., Thiran, J. P., Daducci, A., & Gautschi, O. P. (2016). Diagnostic approaches to predict persistent post-traumatic symptoms after mild traumatic brain injury - a literature review. The International journal of neuroscience, 126(4), 289–298. https://doi.org/10.3109/00207454.2015.1033620

Only a qualitative analysis performed.

Turtzo, L. C., Luby, M., Jikaria, N., Griffin, A. D.,

Greenman, D., Bokkers, R. P. H., Parikh, G., Peterkin, N.,

Whiting, M., & Latour, L. L. (2021). Cytotoxic Edema

Associated with Hemorrhage Predicts Poor Outcome

after Traumatic Brain Injury. Journal of neurotrauma,

38(22), 3107–3118.

https://doi.org/10.1089/neu.2021.0037

 

Wrong population (MRI-scan performed).

van Eijck, M. M., Schoonman, G. G., van der Naalt, J., de Vries, J., & Roks, G. (2018). Diffuse axonal injury after traumatic brain injury is a prognostic factor for functional outcome: a systematic review and meta-analysis. Brain injury, 32(4), 395–402. https://doi.org/10.1080/02699052.2018.1429018

Wrong population (not specified to mild TBI).

van der Kleij, L. A., De Vis, J. B., Restivo, M. C., Turtzo, L. C., Hendrikse, J., & Latour, L. L. (2020). Subarachnoid Hemorrhage and Cerebral Perfusion Are Associated with Brain Volume Decrease in a Cohort of Predominantly Mild Traumatic Brain Injury Patients. Journal of neurotrauma, 37(4), 600–607. https://doi.org/10.1089/neu.2019.6514

Wrong outcome (late MRI abnormalities).

Ware, A. L., Goodrich-Hunsaker, N. J., Lebel, C., Shukla, A., Wilde, E. A., Abildskov, T. J., Bigler, E. D., Cohen, D. M., Mihalov, L. K., Bacevice, A., Bangert, B. A., Taylor, H. G., & Yeates, K. O. (2020). Post-Acute Cortical Thickness in Children with Mild Traumatic Brain Injury versus Orthopedic Injury. Journal of neurotrauma, 37(17), 1892–1901. https://doi.org/10.1089/neu.2019.6850

Wrong population (mTBI and orthopedic injury patients).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 02-12-2024

Laatst geautoriseerd  : 02-12-2024

Geplande herbeoordeling  : 01-09-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiologie
  • Vereniging voor Sportgeneeskunde
  • Hersenletsel.nl

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel.

 

Werkgroep

  • prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt (voorzitter), neuroloog, NVN
  • dr. K. (Korné) Jellema, neuroloog, NVN
  • dr. H.M. (Myrthe) Boss, neuroloog, NVN
  • dr. K.A. (Kelly) Foks, AIOS-neurologie, NVN
  • dr. M.C. (Marieke) Visser, neuroloog, NVN
  • dr. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, NVN
  • dr. J. (Jelte) Helfferich, kinderneuroloog, NVN
  • drs. I.K. (Iain) Haitsma, neurochirurg, NVvN
  • drs. B. (Bart) Dorgelo, radioloog, NVvR
  • dr. L.M.M. (Loes) Braun, radioloog, NVvR
  • drs. M. (Maartje) Terra, traumachirurg, NVvH
  • prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts en hoogleraar, VRA
  • drs. E.A. (Edwin) Goedhart, sportarts, VSG
  • mr. M.A.C. (Michiel) Lindhout, beleidsmedewerker, Hersenletsel.nl
  • S. (Sarita) van den Berg, verpleegkundig specialist kinderneurologie, V&VN VS
  • dr. F.A. (Floris) van de Laar, huisarts, NHG
  • dr. C.L. (Crispijn) van den Brand, SEH-arts, NVSHA

Met ondersteuning van

  • drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • drs. A.A. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
  • drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • dr. M. (Mirre) den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Prof. dr. J van der Naalt

Neuroloog, UMCG.

Geen.

lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

Dr. K. Jellema

Neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum.

Onderzoek van o.a. neurotraumatologie (onbetaald), werkgroeplid voor het ontwikkelen van een EPA voor dokters op de SEH (vacatiegelden), Initiatiefnemer en docent bij hands on ABCDE-training Neurologic ALS (vacatiegelden), in het verleden voorzitter voor twee addenda op de richtlijn LTH (triviaal trauma en stollingsbeïnvloedende medicatie (vacatiegelden).

Projectleider bij extern gefinancierd onderzoek (Roch Diagnostics) over de waarde van biomarker S100 B voor de inschatting van traumatisch intracranieel letsel (afgerond in 2019).

Geen restrictie.

Dr. H.M. Boss

Neuroloog-somnoloog Ziekenhuis Gelderse Vallei.

* Bestuurslid werkgroep slaapwaakstoornissen (niet betaald)

* Mede-initiator denktank: artsen voor veilig fietsen (niet betaald)

* Lid werkgroep richtlijn slaapstoornissen in de langdurige zorg (vacatiegelden).

Mede-initiator van de denktank 'artsen voor veilig fietsen'. Met deze denktank willen we meer aandacht vragen voor preventie van hersenletsel en het gebruik van de fietshelm bij risicogroepen zoals e-bikers en kinderen stimuleren.

Geen restrictie.

Dr. K.A. Foks

AIOS-neurologie Erasmus MC.

Geen.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. M.C. Visser

Neuroloog.

Medisch expert bij Zorginstituut Nederland.

Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

Dr. M. Hunfeld

Kinderneuroloog EMC.

Geen.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. J. Helfferich

Kinderneuroloog

Lid internationale 'acute flaccid myelitis' werkgroep (onbetaald)

Commissielid jongerenvereniging EPNS (European pediatric neurology society) (onbetaald)

Overheid (RIVM) Landelijk onderzoek naar het voorkomen van AFM in Nederland; dit heeft geen relevantie voor deze richtlijn.

 

Drs. I.K. Haitsma

Neurochirurg Erasmus MC.

Neurochirurg Albert Schweitzer Ziekenhuis.

1) Center-TBI: prospectief data verzameling voor analyse behandeling neurotrauma in Europa, gefinancierd door EU als lokale hoofdonderzoeker; 2) NetQuRe: prospectief data verzamelen voor behandeling en revalidatie neurotrauma in Nederland, gefinancierd door hersenstichting, center TBI, LUMC, Rijndam als lokale hoofd onderzoeker; 3) RESET ASDH: gerandomiseerde studie naar effect opereren Acuut subduraal hematoom bij ouderen, wordt een observationele studie, gefinancierd door the belgian health care knowledge centre (KCE) en ZonMw als lokale hoofd onderzoeker; 4) CIAO@TBI: effect behandeling complementremmer op traumatisch hersenletsel, gefinancierd door hersenstichting en Takeda Pharmaceutical Company als mede onderzoeker lokaal.

Geen restrictie.

Drs. B. Dorgelo

Radioloog, Martini Ziekenhuis, Groningen.

Geen.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. L.M.M. Braun

Radioloog bij Antoni van Leeuwenhoek/ Nederlands Kanker Instituut.

Geen.

Geen

Geen restrictie.

Drs. M. Terra

Traumachirurg

MMT-arts.

Geen.

Thoraxdrainage onderzoek Medela

Geen restrictie.

Prof. dr. C.A.M. van Bennekom

Revalidatiearts.

Hoogleraar revalidatie en arbeid.

Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

Drs. E. A. Goedhart

Bondsarts KNVB/ Manager sportgeneeskunde.

* Adviseur Stichting Hersenschudding (onbetaald).

* Adviseur GetaheadBrainrecovery support (onbetaald).

Geen.

Geen restrictie.

Mr. M.A.C. Lindhout

Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletsel.nl.

Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbezoldigd.

Als deelnemer vanuit de patiëntenvereniging is het mijn belang om de zaken voor mijn achterban zo goed mogelijk te regelen. Daar zal ik mij dan ook voor inzetten. In mijn optiek is dit ook wat een patiëntenvereniging behoort te doen. Derhalve zie ik dit niets als 'bescherming van reputatie" of iets van gelijke strekking.

Geen restrictie.

S. van den Berg

Verpleegkundig specialist kinderneurologie Erasmus MC-Sophia.

Bestuursvoorzitter van de Alumnivereniging van de HRO- onbetaald.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. F.A van der Laar

* Huisarts, Academisch Gezondheidscentrum Thermion Lent (0,6)

* Onderzoeker/ Principal Lecturer, Radboudumc, eerstelijnsgeneeskunde.

* Hoofdredacteur Accredidact, betaald

* Lid Autorisatiecommissie NHG, betaald

* Lid richtlijncommissie PICS, onbetaald

* Lid commissie Kwaliteit en Veiligheid Huisartsenpost Nijmegen e.o., betaald.

Geen.

Geen restrictie.

Dr. C.L. van den Brand

SEH-arts Erasmus MC.

Voorzitter college van deskundigen Oranje Kruis (betaald)

* lid bestuur SGO fonds (onbetaald)

* lid denktank "Artsen voor veilig fietsen" (onbetaald)

Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.

Geen restrictie.

 

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie Hersenletsel in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

 

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

 

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Indicaties MRI-scan hersenen bij poliklinische diagnostiek

Geen financiële gevolgen

Uitkomst 3 Geen financiële gevolgen. Hoewel het +/- 85.000 patiënten betreft hebben de aanbevelingen geen toename in het aantal FTE of toename in kwalificatie tot gevolg. Ook zijn er geen substantiële investeringen met de wijzigingen gemoeid.

Implementatie

Implementatieplan

 

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel in de acute fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

 

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

•          per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

•          de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

•          randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

•          mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

•          verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

 

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

 

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie1

Te ondernemen acties voor implementatie2

Verantwoordelijken voor acties3

Overige opmerkingen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

2 Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

3 Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

 

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2024 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn licht traumatisch hoofdhersenletsel (NVN, 2010; en enkele modules uit 2017) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland (AZN), Ergotherapie Nederland (EN), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;

de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Organisatie van zorg