Algemene inleiding

Beoordeeld: 02-12-2024

Aanleiding voor het herzien van de richtlijn

De eerdere richtlijn “Licht traumatisch hoofdhersenletsel” is gepubliceerd in 2010 (met uitzondering van enkele aanvullende modules uit 2017 en 2019). Sindsdien zijn er veel ontwikkelingen geweest en zijn verschillende modules aan herziening toe. De oude richtlijn werd via de EBRO-methodiek ontwikkeld, terwijl op dit moment de GRADE-methodiek wordt gebruikt. Dit hield in dat vrijwel de gehele richtlijn herzien moest worden. Op deze manier is de richtlijn klaargemaakt voor een toekomst van modulair onderhoud en het werken in richtlijnclusters (cluster acute neurologie inclusief gerelateerde lange termijneffecten).

Achtergrond en afbakening van de richtlijn

Jaarlijks bezoeken naar schatting 85.000 patiënten de spoedeisende hulp met een traumatisch hoofdhersenletsel (THL) (VeiligheidNL). Het merendeel betreft een licht THL. Bij de opvang van patiënten een licht THL zijn diverse disciplines betrokken, inclusief de neuroloog. Ook in de subacute fase worden patiënten (terug) gezien omdat 20-25% van de patiënten langdurige klachten kan ervaren die interfereren met hervatting van activiteiten (McMahon, 2014; van der Naalt, 2017).

Deze richtlijn richt zich dan ook op de knelpunten in de opvang, diagnostiek, nazorg en follow-up van patiënten met licht THL. Deze richtlijn beschrijft de acute en subacute fase van licht THL en richt zich op de eerste 3 maanden na een ongeval. Er is recent een richtlijn verschenen over de behandeling van aanhoudende klachten langer dan 3 maanden na een licht THL van de VRA. Deze richtlijn gaat verder waar de NVN-richtlijn ophoudt, zodat er geen vacuüm ontstaat voor patiënten en zorgverleners waarbij in de nazorg en follow-up fase de grens van 3 maanden niet strikt gehanteerd moet worden.

Patiëntencategorie

De definitie licht traumatisch hoofdhersenletsel (THL) is gebaseerd op de gereviseerde internationale criteria van de American Congress of Rehabilitation Medicine Special Interest Group on mild traumatic brain injury (Silverberg, 2023). De term LTH zoals gehanteerd in de richtlijn van 2010 zal niet meer gebruikt worden. In deze gereviseerde criteria door Silverberg c.s. kan onderscheid worden gemaakt tussen de diagnose licht THL of een vermoedelijk licht THL. Dit is vooral van belang in de chronisch fase na een ongeval wanneer een patiënt met aanhoudende klachten wordt gezien. Deze begrippen worden daarom alleen gehanteerd in de richtlijn van de VRA 'Behandeling van aanhoudende klachten na licht THL’.

Deze richtlijn is van toepassing op patiënten met letsel als gevolg van een traumamechanisme met direct contact en/of een acceleratie/deceleratie van het hoofd. Het hoofd betreft de schedel, inclusief het voorhoofd tot de wenkbrauwen en niet het aangezicht.

Er is een EMV-score* van 13-15 bij het eerste onderzoek en sprake van minimaal één van de volgende diagnostische kenmerken:

- Posttraumatische anterograde amnesie (PTA)**: maximaal 24 uur
- Posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 min.
- Verandering in mentale toestand direct na het ongeval (agitatie, traagheid, verwardheid)
- Neurologische verschijnselen (in balans/coördinatie, oogmotoriek, strekkrampen);
- Afwijkingen op CT-scan hersenen of MRI-scan hersenen

* de classificatie naar ernst van THL wordt vastgelegd met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS)-score; in Nederland spreekt men ook wel van de EMV-score. **PTA wordt gedefinieerd als een periode na het ongeval waarin het niet mogelijk is om nieuwe informatie op te slaan in het geheugen, dit kan variëren van minuten tot dagen.

Afbakening: Bij patiënten die niet aan de criteria voldoen voor licht THL is, afhankelijk van de EMV-score sprake van een middelzwaar THL bij een EMV-score van 9-12 of van een ernstig THL bij een EMV-score van 8 of lager.

Beoogde gebruikers van de richtlijn

Deze richtlijn is bestemd voor alle zorgverleners die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht THL maar is geschreven vanuit het perspectief van de opvang in het ziekenhuis.

Afstemming met andere richtlijnen

Daar waar mogelijk heeft afstemming plaatsgevonden met richtlijnen van andere disciplines die betrekking hebben op onderwerpen genoemd in deze richtlijn zoals de NHG-standaard Hoofdtrauma, de richtlijn Radiologische diagnostiek bij de acute trauma-opvang van kinderen of het Landelijk Protocol Ambulancezorg. Eventuele knelpunten zullen worden benoemd in de module Organisatie van zorg.

Inhoud

Deze richtlijn is een document ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. Het accent ligt op de knelpunten die worden gesignaleerd in het veld. Aanbevelingen zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek of op expertise in de werkgroep.

Wijzigingen ten opzichte van de eerdere richtlijn

De criteria om een patiënt in te sturen vanuit de huisartsenpraktijk naar het ziekenhuis staan, in tegenstelling tot de vorige richtlijn, beschreven in de NHG-Standaard Hoofdtrauma. Deze verwijscriteria zijn, uit oogpunt van samenwerking tussen de eerste- en tweede lijn in de spoedzorg, zoveel mogelijk afgestemd met de NVN-richtlijn. Bij opvang op de SEH wordt gekeken of een indicatie bestaat voor CT-scan hersenen wanneer er risicofactoren voor traumatisch intracranieel letsel aanwezig zijn. De weging van risicofactoren voor intracranieel letsel kunnen verschillen in de eerste- en tweede lijn omdat de incidentie van hoofdhersenletsel anders is, wat ook een verschil in risico op intracraniële complicaties tussen de eerste- en tweedelijns populatie geeft. Daarom richt de NHG standaard zich op alle vormen van hoofdtrauma, terwijl NVN-richtlijn gaat over patiënten met hoofdtrauma en specifieke symptomen. De verwijscriteria zoals opgesteld in de NHG-standaard Hoofdtrauma zijn leidend voor het wel/niet verwijzen naar de tweede lijn, ook voor de ambulancezorg.

Bij de modules waarbij geen relevante nieuwe ontwikkelingen worden gezien vergeleken met de vorige richtlijn (2010) en voornamelijk een handleiding zijn voor de dagelijkse praktijk, heeft alleen afstemming plaats gevonden met de informatie uit de meest recente internationale richtlijnen: dit betreft module over de opvang en opname op de SEH en ziekenhuis.

Aangezien er geen indicatie meer bestaat voor het verrichten van een schedelfoto bij de eerste opvang op de SEH is deze module niet meer aanwezig. Dit geldt ook voor het wekadvies, wat alleen nodig is op indicatie en nu valt onder de module Voorlichting en adviezen bij ontslag.

Verder heeft er een tussentijdse herziening plaats gevonden over twee onderwerpen die als addendum zijn toegevoegd aan de eerdere versie van de richtlijn uit 2010. Dit betreft:

1. addendum stollingsbeïnvloedende medicatie (trombocytenaggregatieremmers en anticoagulantia) (2017). De aanbeveling van dit addendum was om gebruik van trombocytenaggregatieremmers of combinaties van tromobocytenaggregatieremmers, (laagmoleculaire gewicht) heparines in therapeutische dosering en DOAC’s, te beschouwen als een majeure risicofactor voor het optreden van een traumatisch intracraniële bloeding. Voor het gebruik van ASA-monotherapie werd hiertoe onvoldoende bewijs gevonden. Dit addendum is ondergebracht in module Indicaties CT-scan hersenen volwassenen waarbij een update heeft plaatsgevonden met literatuur.

2. addendum laag energetisch hoofdhersentrauma (2019). De aanbeveling was dat wanneer sprake is van een minimaal traumatisch hoofletsel er geen indicatie bestaat voor een CT van de hersenen. Dit addendum is ook ondergebracht en benoemd in module Indicaties CT-scan hersenen volwassenen.

Er zijn ook twee nieuwe modules toegevoegd gebaseerd op basis van aangedragen knelpunten in de praktijk: dit betreft een module over welke patiënten moeten worden terug gezien na ontslag en een module over de indicatie voor MRI-scan hersenen bij poliklinische diagnostiek.

Onderbouwing

Referenties

McMahon, P., Hricik, A., Yue, J. K., Puccio, A. M., Inoue, T., Lingsma, H. F., Beers, S. R., Gordon, W. A., Valadka, A. B., Manley, G. T., Okonkwo, D. O., & TRACK-TBI Investigators (2014). Symptomatology and functional outcome in mild traumatic brain injury: results from the prospective TRACK-TBI study. Journal of neurotrauma, 31(1), 26–33. https://doi.org/10.1089/neu.2013.2984
Silverberg, N. D., Iverson, G. L., ACRM Brain Injury Special Interest Group Mild TBI Task Force members:, Cogan, A., Dams-O-Connor, K., Delmonico, R., Graf, M. J. P., Iaccarino, M. A., Kajankova, M., Kamins, J., McCulloch, K. L., McKinney, G., Nagele, D., Panenka, W. J., Rabinowitz, A. R., Reed, N., Wethe, J. V., Whitehair, V., ACRM Mild TBI Diagnostic Criteria Expert Consensus Group:, Anderson, V., … Zemek, R. (2023). The American Congress of Rehabilitation Medicine Diagnostic Criteria for Mild Traumatic Brain Injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 104(8), 1343–1355. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2023.03.036
van der Naalt, J., Draijer, W. L., & van Bennekom, C. A. M. (2017). Herkenning van licht traumatisch hersenletsel [Identifying mild traumatic brain injury: clinical signs and consequences]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 161, D1540.
VeiligheidNL (https://www.veiligheid.nl/kennisaanbod/cijferrapportage/kerncijfers-letsels-nederland)

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 02-12-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie
Nederlandse Vereniging voor Radiologie
Vereniging voor Sportgeneeskunde

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel.

Werkgroep

prof. dr. J. (Joukje) van der Naalt (voorzitter), neuroloog, NVN
dr. K. (Korné) Jellema, neuroloog, NVN
dr. H.M. (Myrthe) Boss, neuroloog, NVN
dr. K.A. (Kelly) Foks, AIOS-neurologie, NVN
dr. M.C. (Marieke) Visser, neuroloog, NVN
dr. M. (Maayke) Hunfeld, kinderneuroloog, NVN
dr. J. (Jelte) Helfferich, kinderneuroloog, NVN
drs. I.K. (Iain) Haitsma, neurochirurg, NVvN
drs. B. (Bart) Dorgelo, radioloog, NVvR
dr. L.M.M. (Loes) Braun, radioloog, NVvR
drs. M. (Maartje) Terra, traumachirurg, NVvH
prof. dr. C.A.M. (Coen) van Bennekom, revalidatiearts en hoogleraar, VRA
drs. E.A. (Edwin) Goedhart, sportarts, VSG
mr. M.A.C. (Michiel) Lindhout, beleidsmedewerker, Hersenletsel.nl
S. (Sarita) van den Berg, verpleegkundig specialist kinderneurologie, V&VN VS
dr. F.A. (Floris) van de Laar, huisarts, NHG
dr. C.L. (Crispijn) van den Brand, SEH-arts, NVSHA

Met ondersteuning van

drs. F. (Florien) Ham, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
drs. A.A. (Toon) Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten
drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
dr. M. (Mirre) den Ouden - Vierwind, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Prof. dr. J van der Naalt	Neuroloog, UMCG.	Geen.	lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Dr. K. Jellema	Neuroloog, Haaglanden Medisch Centrum.	Onderzoek van o.a. neurotraumatologie (onbetaald), werkgroeplid voor het ontwikkelen van een EPA voor dokters op de SEH (vacatiegelden), Initiatiefnemer en docent bij hands on ABCDE-training Neurologic ALS (vacatiegelden), in het verleden voorzitter voor twee addenda op de richtlijn LTH (triviaal trauma en stollingsbeïnvloedende medicatie (vacatiegelden).	Projectleider bij extern gefinancierd onderzoek (Roch Diagnostics) over de waarde van biomarker S100 B voor de inschatting van traumatisch intracranieel letsel (afgerond in 2019).	Geen restrictie.
Dr. H.M. Boss	Neuroloog-somnoloog Ziekenhuis Gelderse Vallei.	* Bestuurslid werkgroep slaapwaakstoornissen (niet betaald) * Mede-initiator denktank: artsen voor veilig fietsen (niet betaald) * Lid werkgroep richtlijn slaapstoornissen in de langdurige zorg (vacatiegelden).	Mede-initiator van de denktank 'artsen voor veilig fietsen'. Met deze denktank willen we meer aandacht vragen voor preventie van hersenletsel en het gebruik van de fietshelm bij risicogroepen zoals e-bikers en kinderen stimuleren.	Geen restrictie.
Dr. K.A. Foks	AIOS-neurologie Erasmus MC.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. M.C. Visser	Neuroloog.	Medisch expert bij Zorginstituut Nederland.	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Dr. M. Hunfeld	Kinderneuroloog EMC.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. J. Helfferich	Kinderneuroloog	Lid internationale 'acute flaccid myelitis' werkgroep (onbetaald) Commissielid jongerenvereniging EPNS (European pediatric neurology society) (onbetaald)	Overheid (RIVM) Landelijk onderzoek naar het voorkomen van AFM in Nederland; dit heeft geen relevantie voor deze richtlijn.
Drs. I.K. Haitsma	Neurochirurg Erasmus MC.	Neurochirurg Albert Schweitzer Ziekenhuis.	1) Center-TBI: prospectief data verzameling voor analyse behandeling neurotrauma in Europa, gefinancierd door EU als lokale hoofdonderzoeker; 2) NetQuRe: prospectief data verzamelen voor behandeling en revalidatie neurotrauma in Nederland, gefinancierd door hersenstichting, center TBI, LUMC, Rijndam als lokale hoofd onderzoeker; 3) RESET ASDH: gerandomiseerde studie naar effect opereren Acuut subduraal hematoom bij ouderen, wordt een observationele studie, gefinancierd door the belgian health care knowledge centre (KCE) en ZonMw als lokale hoofd onderzoeker; 4) CIAO@TBI: effect behandeling complementremmer op traumatisch hersenletsel, gefinancierd door hersenstichting en Takeda Pharmaceutical Company als mede onderzoeker lokaal.	Geen restrictie.
Drs. B. Dorgelo	Radioloog, Martini Ziekenhuis, Groningen.	Geen.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. L.M.M. Braun	Radioloog bij Antoni van Leeuwenhoek/ Nederlands Kanker Instituut.	Geen.	Geen	Geen restrictie.
Drs. M. Terra	Traumachirurg MMT-arts.	Geen.	Thoraxdrainage onderzoek Medela	Geen restrictie.
Prof. dr. C.A.M. van Bennekom	Revalidatiearts.	Hoogleraar revalidatie en arbeid.	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.
Drs. E. A. Goedhart	Bondsarts KNVB/ Manager sportgeneeskunde.	* Adviseur Stichting Hersenschudding (onbetaald). * Adviseur GetaheadBrainrecovery support (onbetaald).	Geen.	Geen restrictie.
Mr. M.A.C. Lindhout	Beleidsmedewerker bij patiëntenvereniging Hersenletsel.nl.	Bestuurslid bij CVA-Kennisnetwerk, onbezoldigd.	Als deelnemer vanuit de patiëntenvereniging is het mijn belang om de zaken voor mijn achterban zo goed mogelijk te regelen. Daar zal ik mij dan ook voor inzetten. In mijn optiek is dit ook wat een patiëntenvereniging behoort te doen. Derhalve zie ik dit niets als 'bescherming van reputatie" of iets van gelijke strekking.	Geen restrictie.
S. van den Berg	Verpleegkundig specialist kinderneurologie Erasmus MC-Sophia.	Bestuursvoorzitter van de Alumnivereniging van de HRO- onbetaald.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. F.A van der Laar	* Huisarts, Academisch Gezondheidscentrum Thermion Lent (0,6) * Onderzoeker/ Principal Lecturer, Radboudumc, eerstelijnsgeneeskunde.	* Hoofdredacteur Accredidact, betaald * Lid Autorisatiecommissie NHG, betaald * Lid richtlijncommissie PICS, onbetaald * Lid commissie Kwaliteit en Veiligheid Huisartsenpost Nijmegen e.o., betaald.	Geen.	Geen restrictie.
Dr. C.L. van den Brand	SEH-arts Erasmus MC.	Voorzitter college van deskundigen Oranje Kruis (betaald) * lid bestuur SGO fonds (onbetaald) * lid denktank "Artsen voor veilig fietsen" (onbetaald)	Lid verband 'artsen voor veilig fietsen'.	Geen restrictie.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door deelname van een afgevaardigde van de patiëntenorganisatie Hersenletsel in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Patiëntenfederatie Nederland. De eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module Verwijscriteria	Geen financiële gevolgen	Uitkomst 3 Geen financiële gevolgen. Hoewel het +/- 85.000 patiënten betreft hebben de aanbevelingen geen toename in het aantal FTE of toename in kwalificatie tot gevolg. Ook zijn er geen substantiële investeringen met de wijzigingen gemoeid.

Implementatie

Implementatieplan

Inleiding

Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn Licht traumatisch hoofd-/hersenletsel in de acute fase. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het toepassen en naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die voor verschillende partijen ondernomen dienen te worden.

Werkwijze

De werkgroep heeft per aanbeveling geïnventariseerd:

• per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet kunnen zijn;

• de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten;

• randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren;

• mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen;

• verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties.

Voor iedere aanbevelingen is nagedacht over de hierboven genoemde punten. Echter niet voor iedere aanbeveling kon ieder punt worden beantwoord. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen “sterk geformuleerde aanbevelingen” en “zwak geformuleerde aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat zeker wel of zeker niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld (bijvoorbeeld “Overweeg om …”) en wordt dus meer ruimte gelaten voor alternatieve opties. Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” zijn bovengenoemde punten in principe meer uitgewerkt dan voor de “zwak geformuleerde aanbevelingen”. Bij elke module is onderstaande tabel opgenomen.

Aanbeveling

Tijdspad voor implementatie:
< 1 jaar,

1 tot 3 jaar of

> 3 jaar

Verwacht effect op kosten

Randvoorwaarden voor implementatie (binnen aangegeven tijdspad)

Mogelijke barrières voor implementatie¹

Te ondernemen acties voor implementatie²

Verantwoordelijken voor acties³

Overige opmerkingen

¹ Barrières kunnen zich bevinden op het niveau van de professional, op het niveau van de organisatie (het ziekenhuis) of op het niveau van het systeem (buiten het ziekenhuis). Denk bijvoorbeeld aan onenigheid in het land met betrekking tot de aanbeveling, onvoldoende motivatie of kennis bij de specialist, onvoldoende faciliteiten of personeel, nodige concentratie van zorg, kosten, slechte samenwerking tussen disciplines, nodige taakherschikking, et cetera.

² Denk aan acties die noodzakelijk zijn voor implementatie, maar ook acties die mogelijk zijn om de implementatie te bevorderen. Denk bijvoorbeeld aan controleren aanbeveling tijdens kwaliteitsvisitatie, publicatie van de richtlijn, ontwikkelen van implementatietools, informeren van ziekenhuisbestuurders, regelen van goede vergoeding voor een bepaald type behandeling, maken van samenwerkingsafspraken.

³ Wie de verantwoordelijkheden draagt voor implementatie van de aanbevelingen, zal tevens afhankelijk zijn van het niveau waarop zich barrières bevinden. Barrières op het niveau van de professional zullen vaak opgelost moeten worden door de beroepsvereniging. Barrières op het niveau van de organisatie zullen vaak onder verantwoordelijkheid van de ziekenhuisbestuurders vallen. Bij het oplossen van barrières op het niveau van het systeem zijn ook andere partijen, zoals de NZA en zorgverzekeraars, van belang. Echter, aangezien de richtlijn vaak enkel wordt geautoriseerd door de (participerende) wetenschappelijke verenigingen is het aan de wetenschappelijke verenigingen om deze problemen bij de andere partijen aan te kaarten.

Implementatietermijnen

Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk geïmplementeerd dienen te worden. Voor de meeste “sterk geformuleerde aanbevelingen” betekent dat dat zij komend jaar direct geïmplementeerd moeten worden en dat per 2024 dus iedereen aan deze aanbevelingen dient te voldoen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met licht traumatisch hoofdhersenletsel. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn licht traumatisch hoofdhersenletsel (NVN, 2010; en enkele modules uit 2017) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door Ambulancezorg Nederland (AZN), Ergotherapie Nederland (EN), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK), de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA), de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) en de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Licht traumatisch hoofdhersenletsel in de acute fase