Leptomeningeale metastasen van solide tumoren - Symptomatische behandeling
Uitgangsvraag
- Wat is de rol van dexamethason bij LM?
- Welke andere palliatieve mogelijkheden zijn voorhanden?
Aanbeveling
Zie richtlijn hersenmetastasen voor de algemene behandelprincipes rondom palliatieve zorg en psychosociale begeleiding.
De werkgroep is van mening dat bij aanwezigheid van slechte prognostische kenmerken moet worden afgezien van tumorgerichte behandeling en moet worden gekozen voor therapie die alleen is gericht op symptoombestrijding.
De rol van dexamethason
De werkgroep is van mening dat een kortdurende behandeling met dexamethason te is overwegen bij aanwezigheid van prikkelingsverschijnselen. De dosis dient lager te zijn dan bij oedeembestrijding als gevolg van hersenmetastasen: tweemaal daags 3 mg lijkt voldoende. Als dit niet effectief blijkt is verhoging van de dosis niet zinvol en dient toediening van dexamethason te worden gestaakt.
Hoofdpijn en braken
De werkgroep is van mening dat hoofdpijn en braken met de gebruikelijke middelen moeten worden behandeld.
Bij ernstige hoofdpijn is drainage van liquor door middel van lumbaalpunctie of eventueel een ventriculoperitoneale drain te overwegen.
Bij excessief braken is radiotherapie ter plaatse van de fossa posterior te overwegen.
Verwardheid
Haloperidol is het middel van eerste keus voor behandeling van (de meeste gevallen van) een delirium bij somatisch zieke patiënten. Voor oudere en somatisch ernstiger zieke patiënten worden startdoseringen en maximale doseringen aangeraden van één- tot tweemaal daags 0,5 tot 5,0 mg (oraal in de vorm van tablet of drank, subcutaan, intramusculair of intraveneus).
Bij onvoldoende sedatie kan lorazepam (oraal, intramusculair of intraveneus, 0.5 tot 2 mg per dag) worden bijgegeven.
Bij delirante patiënten die een opiaat nodig hebben in verband met pijn, moet worden overwogen of de pijnstilling adequaat is en of aanvullende behandeling met haloperidol nodig is.
Overwegingen
Verwardheid
Haloperidol wordt het meest gebruikt, omdat de halfwaardetijd relatief kort is (ongeveer 24 uur), het geen actieve metabolieten heeft, het in gebruikelijke doseringen nauwelijks anticholinerge effecten heeft, en een matig sedatief effect laat zien in vergelijking met andere antipsychotica. Bovendien kan haloperidol zowel oraal (tablet- of druppelvorm), intramusculair als intraveneus worden toegediend. Continue infusie van haloperidol is een alternatief voor patiënten die meerdere toedieningen nodig hebben. Voor oudere patiënten worden lagere startdoseringen en maximale doseringen aangeraden. Voor sedatie kan een benzodiazepine aan de haloperidol worden toegevoegd.
Benzodiazepines hebben geen plaats als monotherapie voor de behandeling van delirium. Benzodiazepines, vooral lorazepam, dat een korte halfwaardetijd en geen actieve metabolieten heeft, worden wel gecombineerd met haloperidol bij de behandeling van delirium, als patiënten hogere doses haloperidol niet verdragen of sedatie gewenst is.
Behandeling met een opiaat kan geïndiceerd zijn bij patiënten met pijn die ook een delirium vertonen dat mogelijk verergerd wordt door de pijn. Men moet zich realiseren dat opiaten anticholinerge effecten hebben en daardoor delirogeen zijn, maar soms noodzakelijk zijn voor een adequate behandeling van de pijn.
Onderbouwing
Conclusies
Verwardheid
Het is aannemelijk dat het antipsychoticum haloperidol het meest effectief is voor behandeling van een delirium bij somatisch zieke patiënten.
Niveau 2: B APA 1999 (5), Cole 1999 (6), Conn 2001 (7)
Het is onbekend wat de optimale dosering is van haloperidol bij de behandeling van delirium. Het doseringsschema dat is opgenomen in de richtlijn ‘Delirium’ van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie berust op klinische ervaring en consensus en niet op onderzoek.
Niveau 4: D Richtlijn Delirium 2004 (4)
Samenvatting literatuur
LM op basis van metastasering van een solide tumor heeft in de regel een buitengewoon slechte prognose. Factoren die de prognose gunstig beïnvloeden zijn: jonge leeftijd van de patiënt met LM, goede performance status, lang bestaande symptomatologie en het onder controle zijn van de metastasen buiten het zenuwstelsel. Bij afwezigheid van gunstige prognostische factoren is het afzien van een therapie van LM een realistische optie en kan ervoor gekozen worden alleen symptomatisch te behandelen.
De behandeling van de meest voorkomende symptomen zoals hoofdpijn (± 40%), verwardheid (± 30%) en misselijkheid/braken (± 15%) onderscheidt zich in algemene zin niet van de behandeling van deze symptomen veroorzaakt door andere pathologie.
De rol van dexamethason
Er is geen systematisch onderzoek verricht naar de plaats van corticosteroïden bij de behandeling van LM. Wat het effect is op pijnklachten, neurologische uitval of prikkelingsverschijnselen als gevolg van LM alleen, is niet goed onderzocht.
Van corticosteroïden lijken vooral gunstige effecten te verwachten bij meningeale en wortelprikkelingsverschijnselen met klachten zoals hoofdpijn, nekpijn of braken. Een mogelijk mechanisme is beperking van de door tumorinfiltratie geïnduceerde ontstekingsreactie door toediening van de corticosteroïden. De ervaring leert dat de dosering van corticosteroïden minder hoog hoeft te zijn dan bij de bestrijding van oedeem door hersenmetastasen.
Vooralsnog zal voor de individuele patiënt besloten moeten worden of behandeling met een corticosteroïd toegepast dient te worden. Gezien de bijwerkingen van corticosteroïden op de langere termijn wordt geadviseerd deze te staken bij vastgestelde ineffectiviteit.
Hoofdpijn en braken
Allereerst dienen hoofdpijn en braken met de gebruikelijke middelen te worden behandeld Zie de richtlijnen Pijn bij kanker en Misselijkheid en braken). Hieronder valt niet alleen medicamenteuze behandeling maar ook andere ondersteunende maatregelen ter vermindering van de klachten.
Indien er sprake is van hoofdpijn en/of braken bij aanwezigheid van verhoogde hersendruk kan de afname van liquor tot de druk normaal is effectief zijn. Palliatieve radiotherapie op de fossa posterior/vierde ventrikel is soms ook effectief als palliatie van excessief braken. Ook een ventriculoperitoneale drain kan in geval van hoofdpijn en braken bij verhoogde intracraniële druk, ook zonder hydrocephalus symptoomverlichting geven (2).
Verwardheid
Ten aanzien van verwardheid is, volgens de binnen de psychiatrie gebruikelijke classificatie en diagnostiek van de DSM IV, (3) veelal sprake van een delirium. Zie richtlijn Delier.
Referenties
- Projectgroep digitale palliatieve richtlijnen. Richtlijn misselijkheid en braken. Internet site van de integrale kankercentra 2005. Beschikbaar via:http://www.oncoline.nl . Geraadpleegd 2005 juni 28.
- Omuro AM, Lallana EC, Bilsky MH, DeAngelis LM. Ventriculoperitoneal shunt in patients with leptomeningeal metastasis.Neurology 2005;64:1625-7.
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV, editie 4. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.
- Richtlijncommissie delirium van de Commissie Kwaliteitszorg van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn Delirium. Internet site van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2005. Beschikbaar via: http://www.cbo.nl . Geraadpleegd 2005 juni 28.
- American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with delirium. American Journal of Psychiatry 1999;156(Suppl):1-20.
- Cole MG. Delirium. Effectiveness of systematic interventions. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders 1999;10:406-11.
- Conn DK, Lieff S. Diagnosing and managing delirium in the elderly. Canadian Family Physician 2001;47:101-8.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-10-2020
Laatst geautoriseerd : 04-05-2010
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven (zie het stroomdiagram bij de aanverwante producten). Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De Nederlandse Vereniging voor Neurologie wordt hierbij geadviseerd door de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Onderhoudsplan
De richtlijn is oorspronkelijk ontwikkeld door de richtlijn Werkgroep Neuro-Oncologie en is op 21 november 2006 geautoriseerd. In 2010 is de richtlijn voor het laatste actueel bevonden. Een aantal modules is inmiddels verouderd en daarnaast bestond er de wens om enkele nieuwe modules aan de richtlijn toe te voegen. Voor de herziening en ontwikkeling van deze modules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. Er was budget beschikbaar voor het ontwikkelen dan wel herzien van drie richtlijnmodules. Uit de knelpuntenanalyse werden de volgende onderwerpen geprioriteerd: CTC assay techniek (nieuwe module); systemische therapie (module-update) en responsbepaling (nieuwe module). De overige modules zijn uit de richtlijn van 2010 integraal overgenomen behoudens beperkte redactionele aanpassingen. De werkgroep heeft kenbaar gemaakt dat een aantal van deze modules ook binnen korte termijn volledig herzien zouden moeten worden.
Onderstaande tabel geeft de geprioriteerde gewenste veranderingen voor toekomstige herziening(en) weer.
Geprioriteerde gewenste veranderingen richtlijn Leptomeningeale metastasen van solide tumoren
|
Prioritering |
Module |
Gewenste verandering |
|
1 |
Diagnostiek: Beeldvormende diagnostiek
|
Invoegen literatuuranalyse over de mogelijk toegevoegde diagnostische waarde van MRI spinaal naast MRI hersenen. Invoegen literatuuranalyse over de diagnostische nauwkeurigheid van FLAIR met gadolineum ten opzichte van MRI T1 met gadolineum. |
|
2 |
Indicatie behandeling |
Update literatuuranalyse welke patiënten (moleculaire subtype van de primaire tumor, mutatie, status van de patiënt) in aanmerking komen voor verdere systemische behandeling. |
|
3 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van extracraniële solide tumoren > Chirurgie |
Invoegen literatuuranalyse voor de afweging wel/ geen drainplaatsing bij hydrocephalus. Er zou minder aandacht moeten zijn voor het intraventriculair reservoir (Ommaya reservoir) aangezien intrathecale behandeling nauwelijks nog gegeven wordt in Nederland. |
|
4 |
Behandeling: leptomeningeale metastasen van primaire tumoren van het czs |
Literatuuranalyse gliomenstudies met leptomeningeale metastasen |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2018 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. De patiënten zijn vertegenwoordigd via Stichting Melanoom.
Werkgroep herziening drie richtlijnmodules (2020)
- Dr. D. (Dieta) Brandsma (voorzitter), neuroloog, Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis
- Dr. J. (Jan) Buter, internist-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VUmc, NIV/NVMO
- Dr. J.W. (Jan Willem) Dankbaar, radioloog, UMC Utrecht, NVvR
- Dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+
- Dr. D. (David) van Nieuwenhuizen, neuroloog, Amphia, NVN
- Dr. J.J.C. (Joost) Verhoeff, radiotherapeut-oncoloog, UMC Utrecht, NVRO
Klankbordgroep
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patientvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
Met ondersteuning van
- Dr. J. (Josefien) Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. M. (Margriet) Moret-Hartman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Werkgroep richtlijn 2006
- Dr. W. Boogerd, neuroloog, Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis, Slotervaartziekenhuis (voorzitter)
- Dr. E.P.J. Arnoldus, neuroloog, Tweesteden Ziekenhuis (tot 23-11-04)
- Drs. M. Bannink, psychiater, Erasmus MC-Daniel den Hoed
- Drs. W.F.J. du Bois, radiotherapeut, Isala klinieken locatie Sophia
- Dr. C.J. van Groeningen, medisch oncoloog, VU Medisch Centrum
- Drs. H.L.J. Tanghe, radioloog, Erasmus MC
- Dr. J.L.J.M. Teepen, patholoog, St. Elisabeth Ziekenhuis
- Dr. A. Twijnstra, neuroloog, Academisch Ziekenhuis Maastricht
- Drs. J.H.C. Voormolen, neurochirurg, Leids Universitair Medisch Centrum
- Drs. C.J.G.M. Rosenbrand, arts, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
- B.E.M. Fröhleke, programmacoördinator, Integraal Kankercentrum Midden-Nederland (IKMN), Utrecht
- Drs. V.K.Y. Ho, beleidsmedewerker Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC)
- M.L. van de Kar, ambtelijk secretaris, LWNO
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden van de herziening uit 2020 en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de klankbordgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse gedeeltelijke herziening 2020
In de vergadering van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie waarin verschillende medisch specialisten, verpleegkundigen en onderzoekers die betrokken zijn bij patiënten met tumoren van het zenuwstelsel zijn verenigd is vastgesteld wat de meest urgente kennishiaten zijn in de diagnostiek en zorg voor patiënten met leptomeningeale metastasen.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.