Uitgangsvraag

Wat is de incidentie en prevalentie van een delier in het algemeen ziekenhuis, de algemene populatie, de huisartsenpraktijk en de langdurige zorg?

Aanbeveling

Voor deze uitgangsvraag zijn geen aanbevelingen geformuleerd.

Inleiding

Het delier is een frequent voorkomend syndroom. De frequentie van voorkomen hangt af van de gebruikte diagnostische criteria en de specifieke kenmerken van de bestudeerde populatie, waaronder de afdeling waar het onderzoek plaatsvond, de leeftijd en de cognitieve vermogens van de onderzoekspopulatie. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van onderzoeken naar het voorkomen van delier in het algemeen ziekenhuis en de langdurige zorg. Ondanks dat deze richtlijn niet geldt voor patiënten in de huisartsenpraktijk, zijn in dit hoofdstuk wel de data opgenomen van patiënten uit de de algemene populatie en de huisartsenpraktijk. Deze data geven inzicht of een delier bijvoorbeeld endemisch voorkomt of een uiting is van ziekte, waarvoor geregeld een ziekenhuisopname noodzakelijk is.

 

Diagnostische criteria

De diagnose delier wordt gebruikelijk gesteld op basis van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV), zie tabel 1, van de American Psychiatric Association (APA, 1994) of in de tiende editie van de International Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) van de World Health Organisation (WHO, 1992). De gebruikte criteria hebben daarbij invloed op de gerapporteerde incidenties en prevalenties. De ICD-10 heeft meer en striktere inclusiecriteria voor de diagnose delier dan de DSM IV, waardoor de frequentie bij het gebruik van de ICD-10 minder is. In het enige onderzoek waarin deze beide criteria vergeleken worden in een gemengde, oudere populatie opgenomen op een afdeling geriatrie van een ziekenhuis of in een verpleeghuis bleek 24,9% van de patiënten te voldoen aan de DSM IV criteria voor delier en slechts 10,1% aan de ICD-10 criteria (Laurila et al., 2004). Ook het gebruik van opeenvolgende versies van de DSM criteria geven verschillende frequenties van delier. In een populatie van demente ouderen in een verpleeghuissetting voldeed 27% van de patiënten aan de DSM III criteria voor delier, 46% aan de DSM IIIR criteria en 29% aan de DSM IV criteria (Voyer et al., 2009).

 

Tabel 1 DSM IV delier criteria

A

Bewustzijnsstoornis (dat wil zeggen, een verminderde helderheid van het besef van de omgeving) met een afgenomen vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of te verplaatsen.

B

Een verandering in het cognitief functioneren (zoals een geheugenstoornis, desoriëntatie of taalstoornis) of het optreden van een waarnemingsstoornis, die niet beter verklaard kan worden door een reeds aanwezige , vastgestelde of zich ontwikkeldende dementie.

C

De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd (meestal uren tot dagen) en neigt tot een wisselend beloop over de dag.

D

Er zijn aanwijzingen uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek of laboratoriumonderzoek dat de stoornis het gevolg is van een medische aandoening, medicatiegebruik, - intoxicatie of –onttrekking of multipele etiologieën.

 

Prevalentie, incidentie, frequentie

Prevalentie is gedefinieerd als het aantal patiënten per 100 waarbij een delier aanwezig is in een bepaalde onderzoeksperiode, bijvoorbeeld tijdens de eerste dag van opname in het ziekenhuis of in de preoperatieve periode (chirurgische afdelingen). Incidentie is gedefinieerd als het aantal patiënten per 100 per tijdsperiode met een nieuw gediagnosticeerd delier nadat bijvoorbeeld de eerste 24 uur van ziekenhuis- of verpleeghuisopname verstreken zijn of postoperatief (chirurgische afdelingen). Bij veel onderzoeken is sprake van overlappende of afwijkende definities van prevalentie en incidentie. In dergelijke gevallen wordt, in navolging van de terminologie van de NICE richtlijn, gesproken van ‘occurence rate’, hier vertaald als ‘frequentie’ (National Clinical Guideline Centre, 2010).

Conclusies

Gemiddelde bewijskracht

De prevalentie, incidentie en frequentie van een delier in het ziekenhuis is hoog. Afhankelijk van de afdeling varieert de prevalentie van delier van 18% tot 37%; de incidentie van 13% tot 24% en de frequentie van 6% tot 83%.

 

 National Clinical Guideline Centre, 2010

 

Lage bewijskracht

De frequentie van een delier in een klinisch-psychiatrische setting is 3% en daarmee lager dan in het algemene ziekenhuis.

 

National Clinical Guideline Centre, 2010

 

Lage bewijskracht

In de algemene bevolking worden, afhankelijk van de leeftijd, prevalenties van een delier gemeld varierend van 0,4% tot 1%. Over de prevalentie en incidentie van een delier in de huisartsenpraktijk is niets bekend.

 

Folstein et al., 1991 ;Rahkonen et al., 2001 ; Andrew et al., 2006; Vilalta-Franch et al., 2009

 

Lage bewijskracht

De prevalentie en frequentie van delier in de langdurige zorg lopen sterk uiteen en variëren tussen de 1% en 72%.

 

Arinzon et al., 2011; Culp et al., 2004; Dosa et al., 2004; Von Gunten et al., 2010; Kiely et al., 2003; Voyer et al., 2008; Boorsma et al., 2011

Samenvatting literatuur

Setting: algemeen ziekenhuis, de algemene populatie, de huisartsenpraktijk en de langdurige zorg.

NVvP 2004

In de NVvP richtlijn 2004 is het voorkomen van delier op verschillende afdelingen niet als vraagstelling geformuleerd; hierdoor worden geen getallen genoemd.

 

NICE 2010

In de NICE richtlijn (National Clinical Guideline Centre, 2010)zijn prospectieve cohortonderzoeken en cross-sectionele onderzoeken geïncludeerd voor klinische afdelingen. Retrospectieve onderzoeken werden niet geïncludeerd. Epidemiologische gegevens die afgeleid konden worden uit de controle-arm van gerandomiseerde clinical trials (RCT’s) en case-controlstudies werden alleen geïncludeerd als de patiënten als representatief beschouwd werden voor de betreffende populatie. Bovendien werden in deze meta-analyse alleen onderzoeken geïncludeerd die gebruik maakten van de DSM IV criteria. NICE besteedt geen aandacht aan een delier in de algemene bevolking of de huisartsenpraktijk en vermeldt geen specifieke getallen voor de langdurige zorg.

 

Afdeling ziekenhuis

Tabel 2 geeft de prevalentie, incidentie en frequentie van een delier voor de meest voorkomende klinische afdelingen (de lege cellen in de tabel betekenen dat voor de desbetreffende afdeling geen informatie voorhanden is).

In de NICE richtlijn wordt de geriatrie gerekend tot de algemene interne geneeskunde. Aparte gegevens voor de geriatrie zijn daarom niet in NICE vermeld. In de NICE richtlijn zijn drie Nederlandse onderzoeken opgenomen (Van der Mast et al., 1999; Koster et al., 2008; Koebrugge et al., 2009). In het eerste onderzoek wordt het bestaan van een pre-operatief delier niet uitgesloten, zodat de genoemde percentages geen echte incidentie betreffen; bij de laatste twee onderzoeken is dit wel het geval. Twee van deze onderzoeken betreffen onderzoeken bij patiënten die een electieve hartoperatie ondergaan (Van der Mast; Koster). In het onderzoek van Van der Mast worden leefstijdgerelateerde ‘occurence rates’ genoemd van 20% in de populatie van 60 jaar en ouder en van 35% in de populatie van 75 jaar en ouder. Het onderzoek van Koster rapporteert een occurrence rates van 21%. Het derde onderzoek betreft patiënten die een abdominale operatie ondergingen (Koebrugge). Hier wordt een occurrence rate van 24% beschreven.

 

Tabel 2 Prevalentie, incidentie en frequentie van delier op verschillende afdelingen in het ziekenhuis.

Afdeling ziekenhuis

aantal

studies

mediane

leeftijd

in jaren

prevalentie in %

median (range)

incidentie in %

median (range)

Frequentie in % median range)

interne geneeskunde

16

79,5

21 (18 - 33)

15 (13 -18)

22 (5,7 - 42)

CVA unit

2

69,3

12

 

24

algemene chirurgie

5

68

 

 

11 (9 - 24)

orthopedie*

10

79,8

 

 

35 (29 - 68,1)

Hartchirurgie

5

68,8

 

 

21 (13,5 - 33,6)

 

 

 

 

 

 

internistische ICU

7

56

37

25

80 (48 - 83,3)

chirurgische ICU

4

64

 

 

44 (29,8 - 70)

spoedeisende hulp

4

79,9

10 (10 - 11)

 

 

 

 

 

 

 

 

Psychiatrie

1

35,5

 

 

3

 

 

 

 

 

 

[aangepast en overgenomen van table 5.3 uit de 'Clinical guideline delirium', NICE, 2010]

* onderzoeken betreffen alleen patiënten met acute heupfracturen

 

 

Aanvullend literatuuronderzoek

In aanvulling op de conclusies van NICE werd een literatuuronderzoek verricht, zie bij zoekverantwoording. Het aanvullende literatuuronderzoek leverde 38 nieuwe studies op, waarvan er 22 voldeden aan de selectiecriteria (relevant voor de beantwoording van de uitgangsvraag; betreft primair (origineel) onderzoek; studiepopulatie komt overeen met patiëntengroep die bedoeld is en beschrijving van incidenties, prevalenties of occurence rates).

 

De prevalenties, incidenties en occurrence rates die in zeventien van de de geïncludeerde onderzoeken gerapporteerd werden, verschillen niet noemenswaardig van de getallen die in de NICE richtlijn genoemd worden. Eén Indiaas onderzoek rapporteert een lage occurrence rate van 21% voor een delier voor patiënten die een operatie voor heupfractuur hebben ondergaan (Chrispal et al., 2010). Twee andere onderzoeken verricht door één en dezelfde groep rapporteren hoge incidenties van 43% en respectievelijk 49% voor het optreden van een delier na hartchirurgie (Rudolph et al., 2009 en 2010). Daarnaast leverde het literatuuronderzoek voor twee settings nog aanvullende getallen op. Eén onderzoek meldt een prevalentie van 17% van een delier bij patiënten van 65 jaar of ouder op een spoedeisende hulp (Han et al., 2010). Een ander onderzoek meldt een prevalentie van 33% bij patiënten die opgenomen worden op een afdeling geriatrie (Lima et al., 2010). Vanwege de sterke overeenkomst tussen de gegevens uit de NICE richtlijn en het aanvullende literatuuronderzoek besloot de richtlijnwerkgroep de studies uit de aanvullende search niet samen te voegen met die uit de NICE richtlijn ten behoeve van een nieuwe meta-analyse.

 

Bij een literatuurstudie naar Nederlandstalig gepubliceerde onderzoeken werden nog twee aanvullende onderzoeken geïdentificeerd. In de zogenaamde 'Defence I' studie werd een occurrence rate van delier van 29% gevonden onder ouderen die acuut opgenomen werden op een afdeling algemene interne geneeskunde (de Rooij, 2007). Een onderzoek bij patiënten met een acute heupfractuur vertoont een frequentie van 37% bij ouderen die acuut geopereerd werden in verband met een heupfractuur (van Wensen, 2007).

 

Algemene populatie en huisartsenpraktijk

De aanvullende search naar het voorkomen van delier in de algemene populatie en huisartsenpraktijk leverde 205 referenties op. Hiervan werden er vervolgens 201 geëxcludeerd: 117 omdat het onderzoek geen betrekking had op een delier, 56 omdat het niet de juiste plaats van onderzoek betrof en 28 omdat het onderzoek geen betrekking had op prevalentie of incidentie van een delier. Vier onderzoeken werden geïncludeerd (Folstein et al., 1991; Rahkonen et al., 2001; Andrew et al., 2006 ; Vilalta-Franch et al., 2009). Alle vier betroffen bevolkingsonderzoek. Onderzoek naar de prevalentie of incidentie van een delier in de huisartsenpraktijk werd niet gevonden. Tabel 2.3 geeft de prevalentie en incidentie weer zoals deze in de betreffende onderzoeken gerapporteerd wordt.

 

Tabel 2.3 Prevalentie en incidentie van delier in de algemene populatie.

Onderzoek

n

Leeftijdsgroep

prevalentie in %

incidentie in %

Folstein 1991 (Folstein, Bassett et al., 1991)

810

Alle

0,4

 

55 jaar en ouder

1

 

Rahkonen 2001 (Rahkonen, Eloniemi-Sulkava et al., 2001)

199

ouder dan 85 jaar, niet dement

 

3*

Andrew 2006 (Andrew, Freter et al., 2006)

1658

ouder dan 65 jaar

<0,5

 

Vilalta-Franch 2009 (Vilalta-Franch, Llinàs-Reglà et al., 2009)

1460

70 jaar en ouder

1

 

* het betreft hier een omgerekende 3 jaars-incidentie van 10%

 

 

Settingen voor langdurige zorg

Postacute opnameafdelingen en afdelingen van het verpleeghuis

Voor de langdurige zorg werd een literatuursearch uitgevoerd die 441 referenties opleverde, zie onder zoekverantwoording. Op basis van titel en abstract werden 11 artikelen geïdentifeerd die betrekking hadden op de epidemiologie van een delier. Hiervan werden er vervolgens nog twee geëxcludeerd: één letter to the editor (Drinka, 2009) en een beschrijvend artikel zonder onderzoeksresultaten (Dyck et al., 2007). De overige acht artikelen werden geselecteerd (Arinzon et al., 2011; Boorsma et al., 2011; Culp et al., 2004; Dosa et al., 2007; Von Gunten et al., 2010; Kiely et al., 2003; Marcantonio et al., 2003; Voyer et al., 2008). Tabel 2.4 geef een overzicht van de prevalentie en frequentie van een delier in de langdurige zorg. Incidenties van delier in settingen voor langdurige zorg zijn niet bekend. De gerapporteerde prevalenties variëren van 7% tot 72% en de gerapporteerde frequenties variëren van 1 tot 34%. In de studie met de laagste frequentie werd geen betrouwbare diagnose gesteld (Dosa). Aanwijzingen voor een mogelijk delier werden verkregen uit interpretatie van data uit een zogenaamde minimale dataset die routinematig bij patiënten afgenomen werd. Diagnostische criteria werden niet strikt gevolgd en patiënten werden niet speciaal beoordeeld in het kader van dit onderzoek. Ook bij de onderzoeken van Marcantonio, Von Gunten en Boorsma werd delier weliswaar gedefinieerd volgens de Nursing Home (NH-) CAM, maar gebaseerd op de Resident Assessment Instrument - Minimal Dataset (RAI-MDS).


Tabel 2.4 Prevalentie en frequentie van delier op postacute opname afdelingen en afdelingen van het verpleeghuis

onderzoek

setting

N

leeftijdsgroep

prevalentie

frequentie

Marcantonio, 2003*

Paz

551

ouder dan 65

gemiddeld 78

23%

 

Kiely, 2003

Vph

2158

0uder dan 65

gemiddeld 81

16%

 

Culp, 2004*

Vph

313

ouder dan 65

gemiddeld 86

 

22%

Dosa, 2008

Vph

35721

ouder dan 65

 

1%

Voyer, 2008

Vph

156

ouder dan 65

gemiddeld 86

72%

 

Van Gunten, 2010

Vph

11745

97% ouder dan 65

32% ouder dan 90

7%

 

Arinzon, 2011

Vph

322

ouder dan 65

gemiddeld 80

 

34%

Boorsma, 2011

Vph

828

bewoners

9%

21%

* patiënten met een ernstige dementie werden hier uitgesloten

paz = postacute zorg, afdelingen voor post-acute zorg zijn afdelingen voor herstelzorg: tijdelijke verblijfsafdelingen voor patiënten die vanuit het ziekenhuis niet naar huis ontslagen kunnen worden, maar waarvoor een permanente verpleeghuisopname ook niet geïndiceerd is, vph = verpleeghuis, pal = palliatieve zorg

Referenties

  1. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM IV). Washington D.C., American Psychiatric Association.
  2. Andrew, M. K., S. H. Freter, & Rockwood, K. (2006). Prevalence and outcomes of delirium in community and non-acute care settings in people without dementia: a report from the Canadian Study of Health and Aging. Biomed Central Medicine, 4 (15).
  3. Arinzon, Z., Peisakh, A., Schrire, S., & Berner, Y.N. (2011). Delirium in long-term care setting: Indicator to severe morbiodity. Archives of Gerontology and Geriatrics., 52, 270-275.
  4. Boorsma, M., Joling, K.J., Frijters, D.H., Ribbe, M.E., Nijpels, G., & Hout, H.P. van (2011). The prevalence, incidence and risk factors for delirium in Dutch nursing homes and residential care homes. Int J Geriatrics and Psychiatry, 27 (7), 709-715.
  5. Chrispal, A., K. P. Mathews, & Surekha, V. (2010). The clinical profile and association of delirium in geriatric patients with hip fractures in a tertiary care hospital in India. Journal of the Association of Physicians of India, 58, 15-19.
  6. Culp, K.R., Wakefield, B., Dyck, M.J., Cacchione, P.Z., DeCrane, S., & Decker, S. (2004). Bioelectrical impedance and other hydration parameters as risk factors for delirium in rural nursing home residents. J Gerontol A Biol Sci Med Sci., 59 (8), 813-7.
  7. Dosa, D., Intrator, O., McNicoll, L., Cang, Y., & Teno, J. (2007). Preliminary derivation of a nursing home confusion assessment method based on data from the minimum data set. Journal of the American Geriatrics Society, 55, 1099-1105.
  8. Drinka, P. (2009) Does urinaru tract infection cause residents’ mental status change? Journal of the American Geriatrics Society, 57, 2387-2388.
  9. Dyck, M.J., Culp, K., & Cacchione, P.Z. (2007). Data Quality Strategies in Cohort Studies: Lessons from a Study on Delirium in Nursing Home Elders. Applied Nursing Research, 20 (1), 39-43.
  10. Folstein, M.F., Bassett, S.S., Romanoski, A.J., & Nestadt, G. (1991). The epidemiology of delirium in the community: the Eastern Baltimore Mental Health Survey. International Psychogeriatrics, 3, 169-76.
  11. Gunten, A. von, & Mosimann, U.P. (2010). Delirium upon admission to Siwss nursing homes: a cross-sectional study. Swiss Medicine Weekly, 140, 376-381.
  12. Han, J. H., Shintani, A., Eden, S., Morandi, A., Solberg, L.M., Schnelle, J., … Ely, E.W. (2010). Delirium in the emergency department: an independent predictor of death within 6 months. Annals of Emergency Medicine, 56 (3), 244-52.
  13. Kiely, D.K., Bergmann, M.A., Murphy, K.M., Jones, R.N., Orav, E.J., & Marcantonio, E.R. (2003). Delirium among newly admitted postacute facility patients: prevalence, symptoms and severity. Journals of Gerontology, 58A, 441-445.
  14. Koebrugge, B., Koek, H.L., Wensen, R.J. van, Dautzenberg, P.L., & Bosscha, K. (2009). Delirium after abdominal surgery at a surgical ward with a high standard of delirium care: incidence, risk factors and outcomes. Digestive Surgery, 26 (1), 63-68.
  15. Koster, S., Oosterveld, F.G., Hensens, A.G., Wijma, A., & Palen, J. van der (2008). Delirium after cardiac surgery and predictive validity of a risk checklist. Annals of Thoracic Surgery, 86 (6), 1883-87.
  16. Laurila, J.V., Pitkala, K.H., Strandberg, T.E., & Tilvis, R.S. (2004). Impact of different diagnostic criteria on prognosis of delirium: a prospective study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders, 18, 240-44.
  17. Lima, D. P., Ochiai, M.E., Lima, A.B., Curiati, J.A., Farfel, J.M., & Filho, W.J. (2010). Delirium in hospitalized elderly patients and post-discharge mortality. Clinics (Sao Paulo, Brazil), 65 (3), 251-55.
  18. Marcantonio, E.R., Simon, S.E., Bergmann, M.A., Jones, R.N. Murphy, K.M., & Morris J.N. (2003). Delirium symptoms in post-acute care: prevalent, persistent, and associated with poor functional recovery. J Am Geriatr Soc., 51 (1), 4-9.
  19. Mast, R. C. van der, Broek, W.W. van den, Fekkes, D., Pepplinkhuizen, L., & Habbema, J.D. (1999). Incidence of and preoperative predictors for delirium after cardiac surgery. Journal of Psychosomatic Research, 46 (5), 479-83.
  20. National Clinical Guideline Centre (2010). Delirium: diagnosis, prevention and management (clinical guideline 103). London, National Clinical Guideline Centre.
  21. Rahkonen, T., Eloniemi-Sulkava, U., Halonen, P., Verkkoniemi, A., Niinistö, L., Notkola, I.L., & Sulkava, R. (2001). Delirium in non-demented oldest old in the general population: risk factors and prognosis. Internation Journal of Geriatric Psychiatry, 16 (4), 415-21.
  22. Rooij, S.E. de, Buurman, B.M., Korevaar, J.C., Munster, B.C. van, Schuurmans, M.J., Laqaaij, A.M., … Levi, M. (2007). Co-morbidity in acutely hospitalised older patients as a risk factor for death in hospital or within 3 months after discharge. [Dutch]. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 151 (36), 1987-93.
  23. Rudolph, J.L., Inouye, S.K., Jones, R.N., Yang, F.M., Fong, T.G., Levkoff, S.E., & Marcantonio, E.R. (2010). Delirium: an independent predictor of functional decline after cardiac surgery. Journal of the American Geriatric Society, 58 (4), 643-49.
  24. Rudolph, J.L., Babikian, V.L., Treanor, P., Pochay, V.E., Wigginton, J.B., Crittenden, M.D., & Marcantonio, E.R. (2009). Microemboli are not associated with delirium after coronary bypass graft surgery. Perfusion, 24 (6), 409-15.
  25. Vilalta-Franch, J., Llinàs-Reglà, J., López-Pousa, S., & Garre-Olmo, J. (2009). Prevalence and evolution of delirium in a community population of 70 years and older. Actas Espanoles Psiquiatria, 37, 27-33.
  26. Voyer, P., Richard, S., Doucet, L., Danjou, C., & Carmichael, P.C. (2008). Detection of delirium by nurses among long-term care residents with dementia. BMC Nursing, 7, 4.
  27. Wensen, R.J. van, Dautzenberg, P.L., Koek, H.L., Olsman, J.G., & Bosscha, K. (2007). Delirium after a fractured hip in more than one-third of the patients. [Dutch]. Ned Tijdschr Geneeskd, 151 (30), 1681-5.
  28. World Health Organisation (WHO) (1992). The ICD 10 classification of mental and behavioural disorders. Geneva, WHO.

Evidence tabellen

Research question: Wat is de incidentie en prevalentie van delier in de verschillende settingen van de gezondheidszorg?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Chrispal,

2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting:orthopaedic ward

 

Country: India

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: patients above the age of 60 years, admitted to the orthopaedic ward with hip fracture and who underwent hip surgery. Pre-operative assessment was made within

48 hours of admission

 

Exclusion criteria:

 

N=81

 

Mean age: 71,8

 

Sex:60 % M / 40 % F

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: presence of delirium was defined using the Confusion Assessment Method (CAM) score.

 

prior functional status (Barthel’s Index), existing dementia,

pre-morbid illness and drug history through interview of the patient and relatives, and review of previous medical records

if present. A pre-operative Mini Mental Status Examination

(MMSE) was performed. Since the baseline MMSE could be

falsely erroneous in the presence of delirium, an assessment for

existing dementia was also made by interviewing the attending

relative using the Community Screening Interview for Dementia

(CSI’D’) questionnaire.

Endpoint of follow-up: 48H post-operative

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):0

 

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

Of the 81 patients 17 (21%) of the patients developed post-operative delirium.

On multivariate analysis

the presence of underlying dementia (OR16.97), duration of surgery > 2.5 hrs (OR 8.23) and preoperative packed cell volume < 25 (OR 8.07) were found to be independent predisposing risk factors that were associated with the development of postoperative delirium. Postoperative infections, metabolic abnormalities and vascular events

were found to be important detected medical causes for precipitating post-operative delirium. Patients who had

delirium had longer hospital stays and poor ambulation at discharge.

 

Dahl, 2010

Type of study: prospective study

 

Setting:stroke unit

 

Country: Norway

 

Source of funding:unknown

Inclusion criteria: patients with delirium and acute stroke consecutively admitted to the Stroke Unit, Department of Neurology, AkershusUniversity hospital, between 1 September 2005 and 31 December 2005. The diagnosis was based upon the patient

history, clinical examination

On the first day after admission, the patients

were reassessed by a senior neurologist to confirm the diagnosis.

 

Exclusion criteria: Twenty-two patients of these were excluded

because of terminal stage or unconsciousness (19

patients), two had severe dementia and one patient

was lost during follow-up for unknown reason.

 

N= 200

 

Mean age : 73

 

Sex: 57 % M /43 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was diagnosed by the CAM by trained nurses

 

Activities of daily living (ADL) were assessed by means of the Barthel Index.

Stroke severity was evaluated using the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) at day 1 after admission.

Cognitive function was evaluated by an occupational therapist using the Mini-Mental Status Examination (MMSE)

Global functioning was evaluated with modified Ranking Scale (mRS).

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Prevalence of delirium in acute stroke was 10% (18 of 178 patients).

 

Patients with delirium had significantly longer length of stay in the Stroke Unit, were older, significantly more were suffering from prestrike dementia or cognitive impairment, cardiovascular disease during hospitalization and ⁄ or had poor vision. During the first week post-stroke they scored lower on the Barthel ADL index and MMSE than patients without delirium. Several of the patients with delirium also had apraxia and hemianopsia.

 

Dostovic, 2009

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: acute stroke

 

Country: Bosnia and Herzegovina

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: diagnosis of cerebral infarct, intracerebral hemorrhage or subarachnoid hemorrhage confirmed by computed tomography; neuropsychiatric assessment performed within four days after stroke onset and Glasgow Coma Score (GCS) >5.

 

Exclusion criteria: GCS <=5 on the day of neuropsychiatric examination; recurrent stroke, epileptic seizures onset of stroke, aphasia, early stage of dementia, and delirium caused by abuse of alcohol or substances

 

N=233

 

Mean age ± SD: 70 ± 11.3

 

Sex: 42.4 % M / 57.6 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Presence and severity of delirium according to DRS-R-98 and DSM -IV

 

Sex, age, type and localization of stroke

 

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

59 (25.3%) were diagnosed with delirium.

The average duration of delirium was 4 days in patients with ischemic stroke and 3 days in patients with hemorrhagic stroke. There was no statistically significant difference in duration of delirium between these groups. A longer duration of delirium was recorded in women and patients >65 years of age. The period of delirium was longer in patients with right hemispheric lesions

 

Franco, 2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: geriatric patients on internal medicine ward

 

Country: Colombia

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: patients 60 years and older hospitalized in three internal medicine wards with a mean of 13 beds during a 1 year period were consecutively evaluated

 

Exclusion criteria: Persons with prevalent delirium at the time of hospitalization and those in coma or stupor were excluded. Patients were initially evaluated during the first 24 hours of hospitalization. Persons who died or were transferred to intensive care or surgery during the follow-up visits before discharge or delirium diagnosis were excluded from the analysis.

 

N=291

 

Mean age: 74,4 +/- 8,8

 

Sex: 36% M / 64% F

 

Other important characteristics: there was a significant difference of 4,47 years between delirium and nondelirium groups but no difference on any other sociodemographic variable.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

CAM Spanish Version

 

The CAM was administered daily in nondelirious patients.

Endpoint of follow-up: last day of hospitalization

 

For how many participants were no complete outcome data available? -

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium incidence was 11,7% and 82 patients had cognitive deficits on MMSE.

The four most frequent admission medical diagnoses were: pneumonia in 66 cases (22,7%), urinary infection in 51 cases (17,5%), acute renal failure in 37 cases (12,7%) and complications related to cancer in 21 cases (7,2%).

Han,

2010

Type of study:cross- sectional study

 

Setting: emergency department

 

Country: USA

 

Source of funding: partly from the Vanderbilt Physicians Development Grant, rest unknown

Inclusion criteria: patients who were enrolled from May 2007 to July 2007 from 8 AM to 10 PM, who were 65 years and older and present in the ED for less than 12 hours at the time of enrollment

 

Exclusion criteria: Patients who refused consent, were non–Englishspeaking, were previously enrolled, had severe dementia, were unarousable to verbal stimuli for all delirium assessments, or had incomplete data were excluded. Patients with incomplete data either withdrew from the study, or the prospective data collection could not be completed because they left the ED before the assessments could be completed. Patients who met inclusion and exclusion criteria were enrolled in the study after verbal consent was obtained from the patients or their authorized surrogates

 

N=303

 

74 (69-80)

 

Sex: 44 % M /56 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: delirium according to CAM-ICU

 

Recognition of delirium

by emergency and hospital physicians was determined from the medical record, blinded to CAM-ICU

status.

 

 

Endpoint of follow-up:12 H

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):4

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

25 (8.3%) presented to the ED with delirium. The vast majority (92.0%, 95% confidence interval [CI] = 74.0% to 99.0%) of delirious patients had the hypoactive psychomotor subtype. Of the 25 patients with delirium, 19 (76.0%, 95% CI = 54.9% to 90.6%) were not recognized to be delirious by the EP. Of the 16 admitted delirious patients who were undiagnosed by the EPs, 15 (93.8%, 95% CI = 69.8% to 99.8%) remained unrecognized by the hospital physician at the time of admission.

 

Dementia, a Katz Activities of Daily Living (ADL) and hearing impairment were independently associated with presenting with delirium in the ED.

 

 

Heymann, 2010

Type of study: prospective observational study

 

Setting: IC

 

Country: Germany

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: Adult patients consecutively admitted to one of three anaesthesia-logical ICUs or the intermediate care unit of the tertiary care university hospital of Charité – Universitatsmedizin Berlin, between mid_August and min-November 2006 or between mid-Februari and mid-May 2007, were screened for inclusion in this study. Patients were admitted following surgery (cardiac, general trauma or other), because of post-surgical complications, or for the management of respiratory failure, including adult respiratory distress syndrome.

 

Exclusion criteria: age< 18 years, length of ICU stay,72 hours. Moribund patients and patients with coma or severe neurological impairment due to brain injury.

 

N= 418 analysed and 184 received immediate therapy

 

Age 62,5 (18-95) for immediate therapy group)

 

Sex: 67 % M / 33 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium Detection Scale score >7; departmental standard required that if DDS>7 therapy should be started within 24 h.

 

 

Endpoint of follow-up:

For how many participants were no complete outcome data available?

 

N (%): for 231 no evaluation was possible due to missing values (36%)

 

 

Reasons for incomplete outcome data described? There is a clear flowchart, but the reason for missing values is not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

In total 204 patients (48,8%) were delirious during their ICU stay.

In 184 of the delirious patients (90,2%) therapy was started within 24 h; in 20 patients (9,8%) therapy was delayed.

 

IC

Hudetz, 2009

Type of study: prospective observational study

 

Setting: after surgery using cardiopulmonary bypass

 

Country: USA

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: Surgery patients were recruited after surgery using cardiopulmonary bypass (28) and nonsurgery patients (28) were balanced for age and educational level. The nonsurgery control patients were recruited from various clinics in the hospital. The inclusion for the nonsurgery group was important to account for practice effects as a result of repeated cognitive testing

 

Exclusion criteria: history of cerebrovascular accident within prior three years, permanent ventricular pacing, or documented cognitive deficits. Patients receiving drugs for the treatment of psychosis were also excluded. Patients with hepatic impairment, chronic renal insufficiency or other pre-existing diseases deemed by the investigators to place the patient at increased risk of perioperative complications were also excluded.

 

N=56

 

Age: mean: 66, range: 55-84

 

Sex: 100% M

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was assessed by the Intensive Care Delirium Screening Checklist preoperatively and up to 5 days postoperatively.

 

Recent verbal and nonverbal memoty and executive functions were assessed (as scores on particular tests) before and 1 week after surgery.

Endpoint of follow-up: 5 days postoperatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

 

N (%):

 

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Nine patients (16%) from the surgery group developed delirium.

 

In the surgery group, the proportion of patients having postoperative cognitive dysfunction was significantly greater in those who experienced delirium (89%) compared with those who did not (37%).

 

Juliebo,

2010

Type of study: prospective observational study

 

Setting: hip fracture patients

 

Country: Norway

 

Source of funding: South Eastern Norway Regional Health Authority

Inclusion criteria: Patients were eligible for inclusion if they were acutely admitted

for a hip fracture, 65 years of age or more, able to speak Norwegian,

had no severe aphasia, head injury or terminal illness,

were admitted for at least 24 h and had not been included in the

same study for a previous hip fracture.

 

Exclusion criteria: due to lack of information on prefracture cognitive

function,

 

N=331

 

83.2 ± 6.9

 

Sex: 25 % M / 75 % F

 

Other important characteristics: 50 (15%) patients lived in a nursing home

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: death; median follow-up was 21.1 months in patients alive at the end of the study (range 12.2–27.8 months).

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 33 (9%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

occurrence rate of delirium for 331 elder hip fracture patients is 43,2%

 

Delirium was not associated with mortality when adjusting for the severity of chronic cognitive impairment, measured by the Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). Estimated by Kaplan-Meier plots, delirium in patients with dementia was significantly associated with an increased risk of death from stroke (p = 0.004) and dementia (p <= 0.001).

 

Katznelson, 2010

Type of study: prospectief cohort onderzoek

 

Setting: after cardiac surgery

 

Country: Canada

 

Source of funding: departmental funding

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

N=1528

 

Age: 63 ± 13

 

Sex: 71% M, 29% F

 

Other important characteristics: Urgent surgery: 491 (32%)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Every 12 hr postoperatively, delirium was assessed with a Confusion Assessment Method in the Intensive Care Unit.

 

The administrative database contained the International Classification of Diseases version 10 (ICD-10) codes for patient diagnoses. The ICD-10 codes were extracted from the administrative database for each patient in the research database and were checked for the presence of the ICD-10 code for delirium

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): unknown

 

Reasons for incomplete outcome data described? That is not described

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Data from a cohort of 1,528 patients were analyzed. Postoperative delirium was identified in 182 (11.9%) patients (95% confidence interval [CI], 10.3-13.5%) in the research dataset and 46 (3%) patients (95% CI, 2.2-3.8%) in the administrative dataset (P\0.001).

 

Thirteen (0.85%) patients who were coded for delirium in the administrative database were not identified in the research dataset. The median onset of postoperative delirium in these patients was significantly delayed (4 [3-9] days) compared with patients identified by both datasets (2 [1-9] days) and compared with patients from the research database only (1 [1-14] days) (P = 0.007).

Setting IC

 

This paper does not include a description how patients were selected for the cohort and if any exclusion criteria were applied

 

The objective of this study was to determine the incidence of delirium after cardiac surgery using a targeted prospectively collected dataset and to compare the findings with the incidence of delirium in the same cohort of patients identified in a hospital administrative database.

Kazmierski,

2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

 

Country: Poland

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: patients consecutively admitted to the Department of Cardiac Surgery in Lodz for a heart operation between November 2004 and April 2007 were assessed for eligibility criteria. Subjects who were 18 years old or older and were scheduled for cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were candidates for inclusion in the study.

 

Exclusion criteria: 271 were excluded for the following reasons: 152 individuals declined to participate, 55 underwent urgent surgery and 53 were in poor general condition that precluded their participation (e.g., severe circulatory failure, cardiogenic shock). In these groups of participants, preoperative psychiatric assessment could not be conducted or completed. Ten other excluded subjects had preoperatively diagnosed dementia, 1 was illiterate and 12 were lost to follow-up since they died during the first 6 days after surgery (period of postoperative assessment).

 

N=563

 

Age: 62 (range, 25–81)

 

Sex: 70 % M /30 % F

 

Other important characteristics: majority of subjects had ≥12 to b17 years of education (44%); 28% had ≥6 to 9 years of education; 21% had ≥9 to b12 years of education; and 7% had 17 or more years of education. The majority of participants (n=328; 58%) lived in urban areas.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

For all participants, the incidence of delirium diagnosed in accordance with DSM-IV criteria was 16.3% [95% confidence interval (95% CI)=13.5–19.6]; 4.3% (95% CI: 2.42–8.44) for patients b60 years old and 24.7% (95% CI: 20.4–29.6) for patients ≥60 years old.

 

The onset of delirium was most frequently diagnosed on the fourth postoperative day (IQR: 3–5). Patients with postoperative delirium had a longer stay in the intensive care unit (ICU; 5 vs. 2 days; Pb.001) and a longer total duration of hospitalisation (18 vs. 15 days; Pb.001) compared with patients who did not develop delirium.

 

 

Krogseth, 2010

Type of study: prospective study

 

Setting: patients

 

Country: Norway

 

Source of funding: Sources of funding are the Medical Student Research Program, Faculty of Medicine, University of Oslo, and the South-Eastern Norway Regional Health Authority.

Inclusion criteria: Patients acutely admitted for a hip fracture and operated in the 2 hospitals during the year 2006 were eligible for inclusion in the study. The criteria were age above 65 years, ability to speak Norwegian and length of stay of more than 48 h.

 

Exclusion criteria: were severe aphasia, head trauma, terminal illness and prior inclusion

in the same study for a previous hip fracture.

 

N= 106

 

Age:

 

Sex:

 

Other important characteristics

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: delirium according to DSM-IV criteria

 

Two researchers and 3 study nurses performed all the assessments and collected data during the hospital stay. The patients were screened for delirium using the algorithm version of the Confusion Assessment Method [19] every weekday through the fifth postoperative day or until discharge. On the third day, they were tested by the MMSE [20] and the clock drawing test (CDT) [21].

A selection of potential risk factors for dementia was made based on a literature review and expert opinion. The patients’ diagnoses and medications were recorded on admission, as were all medications given during the hospital stay.

Endpoint of follow-up: 6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described? -

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

29/106 patients (27%) developed delirium in the acute phase. In the delirious group, 11/29 (38%) fulfilled the criteria of dementia after 6 months, compared to 5/77 (7%) in the group without delirium (p ! 0.001; 2 test). Delirium was the strongest predictor of dementia after 6 months (adjusted odds ratio: 10.5; 95% CI: 1.6–70.3). IQCODE-SF score was a nonsignificant risk factor for incident dementia.

 

Lima,

2010

Type of study: prospective study

 

Setting: patients

 

Country: Brazile

 

Source of funding:

Inclusion criteria: patients over 60 years old admitted to the Geriatric ward of Hospital das Clínicas - University of São Paulo Medical School between May 2006 and March 2007.

 

Exclusion criteria: length of their hospital stay was less than 48 hours or if it was not possible to obtain information about their post-discharge survival.

 

N=199

 

Age: 77.9 ± SD:

 

Sex: % M / 53 % F

 

Other important characteristics: average period of hospitalization 17 +/- 14

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: delirium according to DSM-IV criteria

 

 

 

 

Endpoint of follow-up: 12 months after discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 41 (16%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Their records were not reliable enough to determine the occurrence of delirium (n=31) or they had left no contact information (n=7)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

In our study, 66 patients (33.2%) in the hospital had delirium (group A), and 133 (66.8%) did not (group B). Death occurred in 33 patients (50%) of group A and 45 (33.8%) of group B (p = 0.03),

 

In group A, 44 patients (66.6%) were admitted with delirium (prevalent delirium), and 22 patients (33.4%) developed delirium during hospitalization (incident delirium).

 

Munster van, 2009

Type of study: prospective study

 

Setting: patients acutely admitted after hip fracture

 

Country: the Netherlands

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: From May 2005 through February 2008, all consecutive patients 65 years of age or older who were acutely admitted with hip fracture to the Academic Medical Centre, Amsterdam were invited to participate. Participants or their substitute decision makers had to provide informed consent.

 

Exclusion criteria: not scheduled for operation or unable to speak or understand Dutch or English

 

N=120

 

Age: 83.9

 

Sex: 33% M / 67% F

 

Other important characteristics: 62 patients (52%) had delirium and 58 were without delirium

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The presence or absence of delirium was scored during weekdays separately by a physician and a nurse using the Confusion Assessment Method (CAM). We based our information for the diagnosis on our psychiatric examination of the patient, medical and nursing records including the Delirium Observation Screening Scale (DOS) [20], and information given by the patient's closest relative.

Endpoint of follow-up: eight days after the operation

 

For how many participants were no complete outcome data available? 0

 

Reasons for incomplete outcome data described? -

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Of 120 included patients 62 (51.7%) experienced delirium. Delirious patients had more frequently pre-existing cognitive impairment (67% vs. 18%, p < 0.001).

 

 

Puntillo, 2010

Type of study: prospective, observational study

 

Setting: two intensive care units in a tertiary medical center in the western United States

 

Country: USA

 

Source of funding: a grant from the National Institute for Nursing Research (NR008247)

Inclusion criteria: Patients 18 yrs of age who met the following criteria were considered to be at high risk of dying and were eligible for this study: a first 24-hr Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score (8) of 20; in the ICU for 3 days; and having one or more of the following diagnoses: acute cardiac and/or respiratory failure, chronic liver failure with cirrhosis, multiple organ system dysfunction and sepsis, or any system failure associated with a diagnosis of a malignancy. Patients with these diagnoses have hospital death rates that range from 24% to 54

 

Exclusion criteria:.

 

N=171

 

Age 58 ± 15

 

Sex: 64 % M /36 % F

 

Other important characteristics: Patients were mechanically ventilated during 34% of the 405 assessment (completed by the 171 patients)

Describe prognostic factor(s) and method of measurement: delirium according to DSM-IV criteria

 

A ten-item symptom checklist (that is, pain, tired, short of breath, restless, anxious, sad, hungry, scared, thirsty, confused) was used. Patients were asked to rate whether the symptom was present and, if present, its intensity (1 mild; 2 moderate; 3 severe) and distress (1 not very distressing; 2 moderately distressing; 3 very distressing).

 

The Confusion Assessment method (CAM) was used to ascertain the presence of delirium.

Endpoint of follow-up: 12 months after discharge

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 41 (16%)

 

Reasons for incomplete outcome data described? Their records were not reliable enough to determine the occurrence of delirium (n=31) or they had left no contact information (n=7)

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium was found in 34,2% of the 152 patients who could be evaluated. Delirious patients were more acutely ill and received significantly higher doses of opioids. Delirious patients were significantly more likely to report feeling confused (43% vs. 22%, p.004) and sad (46% vs. 31%, p.04) and less likely to report being tired (57% vs. 77%, p.006) than nondelirious patients.

 

Symptom prevalence in all patients ranged from 75% (tired) to 27% (confused). Thirst was moderately intense, and shortness of breath, scared, confusion, and pain were moderately distressful.

IC

Robinson, 2011

Type of study: Prospective cohort study

 

Setting: ICU admission following an elective operation

 

Country: USA

 

Funding: This work was supported by the Jahnigen Scholars Award from the American Geriatric So ciety (Dr Robinson) and by grant K24-HL-089223 from the National Institutes of Health (Dr Moss).

Inclusion criteria: persons 50 years and older undergoing an operation with a planned postoperative intensive care unit (ICU) admission

 

Exclusion criteria: (1) patients undergoing intracranial surgery, (2) patients with vision or hearing impairment (making the delirium assessment tool unreliable), (3) patients who could not speak English (making the delirium assessment tool unreliable), and (4) patients who could not provide informed consent.

 

N:172

 

Age: 64 ± 8

 

Sex: 96.5% M / 3.5% F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was measured using the Confusion Assessment Method-ICU (CAM-ICU), which was administered daily at 7 AM to all participants throughout their ICU stay.

Endpoint of follow-up: discharge of ICU, for mortality even 6 months

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):% 0

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium occurred in 43.0% (74 of 172) of patients, representing 67.6% (50 of 74) hypoactive, 31.1% (23 of 74) mixed, and 1.4% (1 of 74) hyperactive motor subtypes.

 

Compared with those having mixed delirium, patients having hypoactive delirium were older (mean [SD] age, 71 [9] vs 65 [9] years) and more anemic (mean [SD] hematocrit, 36% [8%] vs 41% [6%]) (P=.002 for both). Patients with hypoactive delirium had higher 6-month mortality (32.0% [16 of 50] vs 8.7% [2 of 23], P=.04). Delirium-related adverse events occurred in 24.3% (18 of 74) of patients with delirium; inadvertent tube or line removals occurred more frequently in the mixed group (P=.006), and sacral skin breakdown was more common in the hypoactive group (P=.002).

Of 180 patients that consented 8 were withdrawn:

3 By patient request

3 Not admitted to ICU

2 Death before first delirium assessment

 

The sex distribution of this study population reflects the patient population at the Denver Veterans Affairs Medical Center and not a selection bias.

Van Rompaey, 2009

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: intensive care unit

 

Country: Belgium

 

Source of funding: no funds or grants were received for this study

Inclusion criteria: AntwerpUniversityHospital after a limited period of consecutive inclusion in July and August 2006. Non-intubated adult patients were included after a minimum stay of 24 hours in the intensive care unit and scoring a Glasgow Coma Scale greater than 10. All patients meeting the criteria and giving informed consent were included.

 

Exclusion criteria:

 

N=105

 

Mean age 62 (20-90)

 

Sex: 63% M / 37 % F

 

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium

The diagnosis of delirium was established by nurse researchers. The mixed population was assessed once a day using the NEECHAM and the CAM-ICU.

 

Mortality:

A patient who died in the intensive care unit scored positive for ‘mortality in the intensive care unit’. A patient who died in the intensive care unit or between the discharge of the intensive care unit and the first visit at home was scored as ‘died within three months’. Both mentioned groups and patients who died between the first and the second visit were mentioned as ‘died within six months’.

 

Quality of life

The quality of life was assessed using the Dutch Medical Outcomes Study Short-Form General Health Survey (SF-20) (Kempen et al. 1995). The SF-20 assesses the quality of life in six domains: physical, role and social functioning, mental health, health perception and pain.

Endpoint of follow-up: 12 months postoperatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):%

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium occurred in 20 of 105 patients (19%)

 

Compared to the non delirious patients, more delirious patients died. The total study population discharged from the intensive care unit, scored lower for quality of life in all domains compared to the reference population. The domains showed lower results for the delirious patients compared to the non delirious patients.

IC

Rudolph,

2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: cardiac surgery at veterans affairs hospital

 

Country: USA

 

Source of funding: This work was funded by the Harvard Older Americans Independence Center P30-AG08812 (ERM, RNJ), R03-AG029861 (JLR), K24-G00949 (SKI), R21-AG0 27549 (ERM), and R21-AG026566 (ERM) from the National Institute on Aging and Grant IIRG-09-88737 (SKI) from the Alzheimer’s Association. Dr. Rudolph is supported by a Veterans Affairs Rehabilitation Career Development Award.

Inclusion criteria: From September 2002 until June 2006, 1,810 patients aged 60 and older who were planning to undergo cardiac surgery at two academic medical centers and one Veterans Affairs (VA) hospital were screened, as detailed in previous studies.

 

Exclusion criteria: insufficient time to consent and assess before surgery (n 401), living more than 60 miles from the medical center (n 373), surgeon request not to approach patients (n 181), medical instability that limited preoperative assessment time (n 177), planned aortic or carotid surgical procedures (n 109), inability to speak English (n 63), and other reasons (n 45). Of the 461 patients approached, 200 refused to participate. After informed consent (n=261), the following (n=30) cohort losses occurred: surgery cancellation (n=9), additional ineligible surgical procedures such as carotid surgery (n=6), preoperative delirium (n=6), and withdrawal before the first postoperative delirium assessment (n=9). Thus, 231 patients were eligible for the initial cohort. Patients who experienced a perioperative stroke (n=8) were subsequently excluded, because stroke is associated with delirium and poor functional recovery.13 An additional 33 patients were excluded from the analysis because of missing baseline functional assessment (n=6), withdrawal from the study after surgery (n=18), death before the 1-month follow-up (n=5), and loss to follow-up before the 1-month appointment (n55).

 

N=190

Mean age ± SD: 73.3 ± 6.6

Sex: 79% M /21 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

Delirium according to CAM

 

P atients were assessed for function using the instrumental activities of daily living (IADL) scale. Functional decline was defined as a decrease in ability to perform one IADL at follow-up.

Endpoint of follow-up: 12 months postoperatively

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 6%

 

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium occurred in 43.1% (n582) of the patients (mean age 73.7 ± 6.7).

 

 

Functional decline occurred in 36.3% (65/179) at 1 month and in 14.6% (26/178) at 12 months. Delirium was associated with greater risk of functional decline at 1 month (relative risk (RR) 1.9, 95% confidence interval (CI) 1.3–2.8) and tended toward greater risk at 12 months (RR 1.9, 95% CI 0.9–3.8). After adjustment for age, cognition, comorbidity, and baseline function, delirium remained significantly associated with functional decline at 1 month (adjusted RR 1.8, 95% CI 1.2–2.6) but not at 12 months (adjusted RR 1.5, 95% CI 0.6–3.3).

 

 

Shehabi, 2010

Type of study: prospective cohort analysis

 

Setting: patients from 68 intensive care units in five countries

 

Country: Australia,

 

Source of funding: The original SEDCOM trial was funded by Hospira, Lake Forest, IL. This investigation was initiated and led by Drs. Shehabi, Riker, and Ely with assistance from Drs. Bokesch and Wisemandle) and an independent biostatistician (Dr. Shintani). Drs. Shehabi, Riker, and Ely all declare having received research grants from Hospira. Drs. Bokesch and Wisemandle were employees of Hospira.

Inclusion criteria: at least one delirium assessment (the independent variable) during treatment at any time throughout the study period. A total of 354 patients who were ventilated and received a study drug met that cohort definition

 

Exclusion criteria: trauma or

burns, dialysis of any type, pregnancy or lactation,

neuromuscular blockade other than for

intubation, regional analgesia, general anesthesia

24 hrs before or planned after the start

of study drug infusion, serious central nervous

system pathology, acute hepatitis or severe

liver disease, and cardiovascular instability

(acute coronary ischemia, left ventricular

ejection fraction of


30%, bradycardia, or hypotension

 

despite two vasopressor infusions).

 

N=354

 

Age 62 ± 15.4

 

Sex: 50 % M / 50 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Relation between number of delirium days experienced by IC patients and

Mortality

Ventilation time

IC unit stay

 

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described? 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Overall, delirium was diagnosed in 228 of 354 patients (64.4%). Mortality was significantly lower in patients without delirium compared to those with delirium (15 of 126 [11.9%] vs. 69 of 228 [30.3%]; p <.001). Similarly, the median time to extubation and intensive care unit discharge were significantly shorter among nondelirious patients (3.6 vs. 10.7 days [p <.001] and 4 vs. 16 days [p <.001], respectively).

 

In multivariable analysis, the duration of delirium exhibited a nonlinear relationship with mortality (p =.02), with the strongest association observed in the early days of delirium. In comparison to 0 days of delirium, an independent dose-response increase in mortality was observed, which increased from 1 day of delirium (hazard ratio, 1.70; 95% confidence interval, 1.27–2.29; p <.001), 2 days of delirium (hazard ratio, 2.69; confidence interval, 1.58–4.57; p <.001), and >= 3 days of delirium (hazard ratio, 3.37; confidence interval, 1.92–7.23; p <.001). Similar independent relationships were observed between delirium duration and ventilation time and intensive care length of stay.

IC

Five countries: Argentina, Brazil, United States of America, Australia, New Zealand

Shiiba,

2009

Type of study: retrospective evaluation

 

Setting: surgery for oral carcinoma

 

Country: Japan

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: cases of oral carcinoma. All patients underwent primary surgery under general anesthesia between January 2001 and September 2006

 

Exclusion criteria:

 

N=132

 

Age: 63 ± 12.6:

 

Sex: 58 % M / 42 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Diagnosis of delirium according to DSM-IV

 

 

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described? 0

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

24 (18%) cases of postoperative delirium were observed

Retrospective study from Japan

Vazquez, 2010

Type of study: retrospective evaluation

 

Setting: internal medicine unit

 

Country: Argentina

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: Patients aged 70 or older admitted to internal medicine unit between September 2005 and May 2006 were enrolled. both scheduled and acutely admitted patients were included

 

Exclusion criteria:

 

N=

 

Age:

 

Sex:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was assessed with the Spanish version of Confusion Assessment Method. Demographic data, cause of admition and length of stay, destination after discharge and mortality were registered.

Endpoint of follow-up

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):0

 

Reasons for incomplete outcome data described? -

 

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Of the 120 included, 52 (43.3%) presented delirium.

We found significant differences between patients with and without delirium in previous placement in nursing home (17.3% vs. 1.5%; p < 0.002), dementia (40.4% vs. 8.8%; p < 0.001), median activity of daily living (5 vs. 6; p < 0.001), length-of-stay (7 vs. 5; p = 0.04) and mortality rate (21.2% vs. 1.5%; p < 0.001). Evaluation 18 months later showed differences between patients with and without delirium in median of activity of daily living (1/6 vs. 5/6), patients living in nursing homes (27.5% vs. 7.9%), estimated survival 35.3% (CI 95%: 24-49%) at day 569 and 49% (CI 95%: 32.9-65.4%) at day 644. The difference between survival curves was statistically significant (p = 0.027).

74 patients were excluded because of length of stay shorter than 48 hours 38 (51%), 24 (32%) because of afasia and communication problems. and 12 (16%) because of immediate death

 

Ushida, 2009

Type of study: retrospective clinical review and prospective report

 

Setting: cervical spine surgery

 

Country: Japan

 

Source of funding: none

Inclusion criteria:

 

Exclusion criteria:

 

N=81 were retrospectively reviewed and 41 were prospectively examined

 

Mean age ± SD: 81:

(age, 53–84 years; average, 69.8 years)

were included in this study as group 1 patients.

 Similarly, 41

patients (52–86 years; average, 68.1 year were included in group 2.

 

Sex: % M / % F unknown

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium was diagnosed by DOS evaluated by nurses

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

No patient in group 1 less than 60 years developed postcervical

surgery delirium regardless of other profiles. The incidence of postcervical surgery delirium increased in patients

over 70 years with rates of 30% or more

 

In group 2, postoperative delirium occurred in only 3

patients who were more than 70 years

Results of this study are not very clear.

Vollmer,

2010

Type of study: prospective cohort study

 

Setting: urology/mephrology unit

 

Country: USA

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: admission to the urology/nephrology unit during the time period of the study. The sample consisted primarily of urology/nephrology patients, but also included medical overflow

 

Exclusion criteria: 1) did not speak English and 2) CAM assessment not performed prior to discharge

 

N=141

 

Mean age ± SD: 62.3 (range 21 to 96 years)

 

Sex: 56 % M / 44 % F

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium diagnosed using CAM

 

age, length of stay (LOS), Charlson Comorbidity Index (CCI), and the number of urology factors (pain, urinary catheter, urinary tract infections (UTI), and urological instrumentation) present

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Delirium was present on admission in nine patients, with eight more patients developing delirium after admission. The incidence of delirium was 6%, and prevalence was 12% over the six-week period.

 

There were significant differences between the delirium and nondelirium assessments based on urinary catheterization (< 0.001) and UTI (< 0.012). Differences based on pain neared significance (0.056). Differences based on urinary instrumentation (1.00) were not significant

 

 

 

Research question: Wat is de incidentie en prevalentie van delier in de long-term care?

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Outcome measures and effect size

Comments

Arinzon,

2011

Type of study: prospective study

 

Setting: long term care

 

Country: Israel

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: All elderly patients 65 years and older admitted to 3 wards for one week or more. The study was conducted between 01.01.2000 and 31.12.2002 in a long-stay geriatric medical center with 650 inpatient beds, comprising long-term care wards

 

Exclusion criteria: Patients in a terminal state (prognosis of 24 h or less) were excluded. During the study period 17 patients were excluded from the study

 

N=92.

 

Mean age ± SD: 79.86 +/- 6.31

 

Sex: 20 % M / 80 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

 

Delirium was diagnosed using CAM and DRS

 

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 17 patients were excluded during the study

 

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

From the total number of 322 patients who underwent evaluation, a diagnosis of delirium was found in 109 (34%) of them.

 

The predominant primary etiologies for delirium were infections (58%), following by the metabolic abnormalities (36%), and adverse drug effects (18%). The mean duration of delirium was 15,74 days (2-96 days). Independent predictors influencing duration of delirium were low plasma albumin level, high numer of comorbid diseases, male gender, advanced age and presence of CVD. Complete resolution of the delirium was found in 33% (30/92), with persistence in 12% (11/92) and no change in 8% of the patients. 48% of the patients died

 

Culp,

2004

Type of study: longitudinal study

 

Setting: lon term care facilities

 

Country:USA

 

Source of funding: in part funded by national institute on aging, R01 AG17939-01

Inclusion criteria: a two stage cluster sampling approach was used in selecting the sample. The first stage was randomly selecting 6 of 15 rural counties in Southwest Iowa. Counties were included in the catchment area if they had a population under 40000. A total sampling frame of 45 LTC facilities with operating capacity of 3554 beds was obtained. The second stage was based on facility size; half of the participating facilities contained 75 beds or fewer and half had more than 75 beds. Thirteen facilities participated from the 6 counties, and participants were randomly selected based on the following criteria: able to read, write, and speak English, aged 65 years or older, no admitting diagnosis of a psychosis, head trauma, brain tumor, or toxin-related neurological disorder, admitted to a skilled or intermediate care bed for at least 30 days, no implanted defibrillator, no-in dwelling urinary catheter.

 

Exclusion criteria: some participants with severe dementia were excluded

 

N=313

 

Mean age ± SD:86.1 +/- 7.17

 

Sex: 24 % M /76 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

During 14 days delirium was assessed three times a day

 

Delirium was diagnosed as a delirium case if they met all of the following criteria: NEECHAM score less than 25, A MMSE at time of suspected delirium below the baseline MMSE score, Vigilance A score greater than 2, and a CAM positive rating

Endpoint of follow-up:28 days, 14 days intensive surveillance of delirium

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

There were 69 (22%) delirium cases

 

No significant risk factor for delirium was associated with ICW, ECW or TBW as a percent of body weight.

Study on hydration parameters as risk factors

Dosa,

2008

Type of study: retrospective cohort study

 

Setting: free-standing NHs in urban markets in the 48 contiguous US states

 

Country: USA

 

Source of funding: partially supported by National Institute on Ageing Grant AG 20557 and by a developmental grant from the Surdna Foundation

Inclusion criteria: retrospective data from the MDS and the online survey certification and reporting system databases from the second quarter of calendar year 2000 (April-June) were merged to identify a cohort of long-stay (>90 days) residents of urban, free-standing NHs in the 48 contiguous US states

 

Exclusion criteria: Residents younger than 65 years or who had managed care organization (MCO) coverage were excluded to ensure complete utilization data from Medicare claims.

Short-stay residents (<90 days) and posthospitalization admissions to different NHs were excluded to control for the difficulty in staff to discern delirium from dementia among newly admitted residents. Terminal hospitalizations or those in psychiatric, drug and alcohol or long-term rehabiliatation facilities were excluded. Hospitalization that lacked matching data from all sources were also excluded.

 

 

N=35721

 

Mean age ± SD:

 

Sex: 27 % M / 73 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium according to nine variables routinely collected on the MDS assessment:

These nine items include the six subitems of MDS section B5 (indicators of delirium – periodic disordered thinking/awareness, which assesses resident’s behaviour over the 7 days before assessment).

Three additional items used in the delirium trigger assess change between the current assessment time and the status 90 days before: change in cognitive status, change in mood and change in behaviour.

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 17567

 

Reasons for incomplete outcome data described? yes

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Almost one third of the residents (31,8%) of the residents were identified as having delirium according to the RAP; 1,4% had full delirium, 13,2% had Subsyndromal II delirium and 17,2% had Subsyndromal I delirium. More-severe NH-CAM scores were associated with greater risks of mortality and rehospitalisation. NH-CAM levels were strong independent risk factors for survival and rehospitalisation in a Cox model

Deze studie hier meenemen? De diagnose delier is niet met de CAM of DM_IV gesteld?

Naar diagnostiek en meetinstrumenten?

Kiely,

2003

Type of study: crosssectional study

 

Setting: postacute care facility

 

Country: USA

 

Source of funding: Grant AG 17649 from the National Institute on Aging

Inclusion criteria: aged 65 or older and admitted directly from an acute care facility. They also spoke English, were communicative prior to acute illness, and lived within a 25-mile radius of our research site.

Interviews had to be completed within 5 days of admission,

preferably within 72 hours.

 

Exclusion criteria: hearing impairment, admission for terminal care (life expectancy,6 months)

 

N= 2158

 

Mean age ± SD: 81

 

Sex: 30 % M / 70 % F

 

Other important characteristics: average scores on MMSE and MDAS were 20,9 and 5,9 respectively and the average number of symptoms was 2,4.

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Using a protocol approved by our Institutional

Review Board, a trained research assistant administered

a number of diagnostic instruments (described in the

paragraphs that follow) to assess delirium, symptoms, and

severity.

 

MMSE was used it as a structured mental status assessment, which in conjunction with the Delirium Symptom Interview (DSI) allowed our assessors to score the required items of the Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) and the Confusion Assessment Method (CAM)

 

 

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available? -

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Approximately 16% had full CAM-defined delirium at admission to the postacute facility. In addition, nearly 13% of the subjects had two or more symptoms of delirium, approximately 40% had one delirium symptom, and 32% had no symptoms of delirium. In a comparison of the group with no symptoms of delirium with that with CAM-defined delirium, there was a significant trend toward (a) older age, (b) lower scores on the Mini- Mental Status Exam, (c) more Delirium Symptom Interview symptoms, and (d) higher Memorial Delirium Assessment Scale Scores.

 

Marcantonio,

2003

Type of study: cohort study

 

Setting: Eighty-five post-acute care facilities: 55 rehabilitation hospitals and 30 skilled nursing facilities in 29 states.

 

Country: USA

 

Source of funding: funded in part by National Institute on Aging Grant RO1AG17649. Dr. Marcantonio is a Paul Beeson Physician Faculty Scholar in Aging Research. Dr. Morris holds the Alfred A. and Gilda Slifka Chair in Social Gerontological Research.

Inclusion criteria: The study population was accrued as part of a large field

validation sample to test the Minimum Data Set for Post-Acute Care (MDS-PAC) conducted from December 1998 to February 1999. Each participating facility was asked to complete MDS assessments on new admissions from the acute care hospital within 4 days of admission.

 

Exclusion criteria: patients younger than 65 yrs

Each patient with a completed admission MDS was

then randomly assigned to have a follow-up assessment 1

or 2 weeks later (by day 11 or 18) if still in the facility. The

clinical staff caring for the patient completed the MDS.

To minimize

bias related to early discharge, analysis was restricted

to patients with an MDS completed at admission

and 1 week later.

 

N=551

 

Mean age ± SD: 78 ± 7

 

Sex: 36% M / 64 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

The MDS assesses six delirium symptoms: easily distracted, periods of altered perception, disorganized speech, periods of restlessness, periods of lethargy, and mental function varies over the course of a day. Each symptom is coded as 0 not present, 1 present, not of recent onset, or 2 present, over past 7 days appears different from usual level of functioning. A handbook and training was provided to facility staff before the pilot test.

For the purposes of this study, subjects were defined to have delirium symptoms if they had a code of 1 or 2 on any of the six delirium items.

 

 

Endpoint of follow-up:7 days after admission to post-acute care facility

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%): 150 (12%) were excluded because of incomplete follow-up data

 

Reasons for incomplete outcome data described? no

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

126 patients (23%) had delirium on postacute care admission

 

In patients with delirium symptoms on the admission assessment, 1 week later, 14% had completely resolved, 22% had fewer delirium symptoms, 52% had the same number of symptoms, and 12% had more symptoms. Of those with no delirium symptoms on admission, 4% had new symptoms 1 week later. Patients who had the same number of or more delirium symptoms at the second assessment had significantly worse ADL and IADL recovery than those with fewer or resolved delirium symptoms or those with no delirium symptoms at either assessment. Persistent delirium symptoms remained significantly associated with worse ADL and IADL recovery after adjusting for age, comorbidity, dementia, and baseline functional status.

Analyses performed separately for patients admitted to rehabilitation hospitals and skilled nursing facilities yielded similar results

Van Gunten,

2010

Type of study: cross-sectional study

 

Setting: patients were admissioned to nursing homes

 

Country: Switzerland

 

Source of funding:

Inclusion criteria: Ninety of 160 nursing homes agreed to participate in the study. This yielded a total sample of 21821 nursing home residents. Only residents for whom data on their previous residence was recorded were included in the study.

 

Exclusion criteria:

 

N=11745

 

Mean age ± SD: an age distribution in 4 different quartiles is shown

 

Sex: 30 % M / 70 % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Trained professionals assessed each resident upon admission to the nursing home with the Swiss version of the RAI-MDS for nursing homes, version 2.0. The Nursing Home Confussion Assessment method = NHCAM was used to screen for symptoms of delirium

 

Endpoint of follow-up:-

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):-

 

Reasons for incomplete outcome data described?-

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

39,7% had sub-syndromal and 6,5% had full delirium.

 

Lower cognitive performance and increased depressive symptoms were significant predictors of higher NHCAM values independent of previous residence.

 

Age, civil status, contienece, newly introduced drugs and basic activities of daily living were predictors in some resident groups. The NHCAM scores explained varied between 25,1% and 32,3% depending on previous residence.

 

Voyer,

2008

Type of study: prospective study

 

Setting: long-term care

 

Country: Canada

 

Source of funding: This work was supported through an Investigator Award to Philippe Voyer from the Quebec Health Research Funds (Fonds de la recherche en santé du Québec) and the Quebec Nursing Research Funds (Fonds de la recherché en sciences infirmières du Québec). Financial support was also received from the Saint-Sacrement Hospital Foundation.

Inclusion criteria: Subjects were recruited in three LTC facilities and one LTC unit of a large regional hospital, all located in the Quebec City area, Canada. A convenience sampling procedure was used. Residents with the diagnosis of dementia, aged 65 years and more, were eligible for this study.

 

Exclusion criteria: history of psychiatric illness

 

N=156

 

Mean age ± SD: 86.3 ± 6.9

 

Sex: 22.3% M / 73.7 % F

 

Other important characteristics: all residents had dementia

 

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

At T1, RA-1 assessed the presence of delirium (using the Confusion Assessment Method [CAM]) and delirium symptoms (using 6 items of the Minimum Data Set-2 [MDS-2].

These measures were considered as the reference standard in analyses on sensitivity and specificity. During the seven-hour observation period, RA-1 had to perform at least three formal assessments of symptoms of delirium (e.g. attention, level of consciousness) by interviewing the residents; this before going on to complete the CAM at the end of observation period. At the end of the day, RA-2 then interviewed the bedside nurse and asked this latter to rate evidence of: 1) delirium (using one question) and 2) delirium symptoms (using the same 6 MDS-2 items), based on clinical judgment and observation made throughout the day. This same procedure was repeated at T2.

 

Nurse ratings of delirium were compared with researcher ratings, there were two repeated measurements at a time interval of seven days.

Endpoint of follow-up:

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):

 

Reasons for incomplete outcome data described?

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

Despite a high prevalence of delirium in this cohort (71.5%), nurses were able to detect the delirium in only a minority of cases (13%). Of the 134 residents not identified by nurses as having delirium, only 29.9% of them were correctly classified. Detection rates for the 6 delirium symptoms varied between 39.1% and 58.1%, indicating an overall under-recognition of symptoms of delirium. Only the age of the residents (≥ 85 yrs) was associated with undetected delirium (OR: 4.1; 90% CI: [1.5–11.0]).

 

Siddiqi,

2009

Type of study: Systematic review

 

Setting: nursing home, and long-term care facilities

 

Country:UK

 

Source of funding: unknown

Inclusion criteria: original studies and review articles relating to the occurence, aetiology, outcomes, prevention and treatment of delirium. Only studies after 1990 were included as both the definitions of delirium and the nature of care homes, might differ substantially.

 

Exclusion criteria:

 

N=

 

Mean age ± SD:

 

Sex: % M / % F

 

Other important characteristics:

Describe prognostic factor(s) and method of measurement:

 

Delirium diagnosis was made using DSM-III-R or DSM-IV

 

 

Endpoint of follow-up: unknown

 

For how many participants were no complete outcome data available?

N (%):?

 

Reasons for incomplete outcome data described? NA

Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):

 

14 studies assessed delirium occurrence in various long term care settings.

5 of these studies examined delirium prevalence using validated diagnostic criteria (DSM-III-R or DSM-IV). Point prevalence of delirium ranged from 7 to 57.9% with a median estimate of 35,2%.

 

Overwegingen

Hoewel Nederlands onderzoek naar de epidemiologie van een delier verricht is, is onderzoek dat voldoet aan de kwaliteitscriteria voor inclusie in de NICE richtlijn schaars. In het algemeen lijkt er evenwel weinig reden om te veronderstellen dat de prevalentie en incidentie van een delier in Nederland sterk zal verschillen van die in andere landen. De twee Nederlandse onderzoeken op een cardiochirurgische afdeling melden frequenties die laag tot gemiddeld zijn in relatie tot die welke in internationale onderzoeken gemeld worden (Van der Mast; Koster), terwijl het onderzoek uitgevoerd op een algemeen chirurgische afdelig de hoogste frequentie meldt van onderzoeken in deze setting die opgenomen zijn in de NICE richtlijn (Koebrugge). Nederlands onderzoek bij patiënten met een acute heupfractuur en bij ouderen die acuut opgenomen werden op een afdeling algemene interne geneeskunde vertoonden een vergelijkbare frequentie als bij internationaal onderzoek gevonden wordt (Van Wensen; De Rooij). Er zijn te weinig gegevens om betrouwbare schattingen van incidentie en prevalentie van delier te geven in klinische-psychiatrische settingen, in de algemene populatie en in de huisartsenpraktijk.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-01-2013

Laatst geautoriseerd : 01-01-2013

Uiterlijk in 2018 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Geriatrie in samenspraak met de andere betrokken verenigingen, zie Samenstelling Werkgroep, of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief : Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie

Algemene gegevens

In samenwerking met

  • Nederlandse Vereniging voor Intensive care (NVIC)
  • V&VN Geriatrie
  • V&VN Consultatieve Psychiatrie
  • V&VN IC

 

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennis instituut van Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

Aanleiding

In 2004 is de multidisciplinaire richtlijn delirium (delier) van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) verschenen. Sindsdien zijn nieuwe inzichten verkregen op het gebied van screening en diagnostiek en bestaan er nieuwe wensen op het gebied van organisatie van zorg in de tweede en derde lijn rond het delier. Vanuit toezichthoudende instanties, waaronder de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Ministerie van Volksgezondheid, is belangstelling gekomen voor het delier. Vanuit het inzicht dat ten gevolge van een ziekenhuisverblijf vooral kwetsbare ouderen complicaties kunnen krijgen, dienen volgens deze instanties zoveel mogelijk preventieve - en behandelmaatregelen voor delier ondernomen worden. Ook in het verpleeghuis ontstaan veel delieren. Voor een snelle en vroegtijdige herkenning van (niet alleen oudere) patiënten die (gevoelig zijn om) een delier (te) ontwikkelen, is gebruik van screeningsinstrumenten essentieel. Overeenstemming over het gebruik van screeningsinstrumenten en het beoordelen van het resultaat van deze screening in de dagelijkse praktijk is belangrijk om optimale zorg te bieden aan de groep die een hoog risico loopt op de ontwikkeling van een delier. Bij de vorige richtlijn uit 2004 was slechts een beperkt aantal medische specialismen betrokken maar geen patiënten en hun mantelzorgers. Voor de snijdende specialismen, specialist ouderen geneeskunden, patiënten en hun mantelzorgers is een rol weggelegd bij deze herziening en implementatie van de bestaande richtlijn delier.

 

Definitie van de richtlijn

Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. Aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch en verpleegkundig handelen en zijn gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek en overwegingen van de werkgroep.

Aan richtlijnen worden steeds meer eisen gesteld; ze moeten wetenschappelijk onderbouwd, transparant en bruikbaar zijn in de praktijk. Tevens is er bij voorkeur inbreng van patiënten (patiëntenperspectief). Daarnaast is het belangrijk dat de beroepsgroepen die in de praktijk met de richtlijn werken betrokken zijn bij de ontwikkeling en de richtlijn ook breed dragen (autoriseren).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is het verbeteren van de herkenning, preventie en de behandeling van het delier en het verbeteren van de organisatie en zorg voor patiënten met een delier. Het implementeren van deze nieuwe richtlijn moet er voor zorgen dat de incidentie en prevalentie van een delier afnemen en de ernst van een optredend delier minder is. Het is in het belang van de individuele patiënt dat mede hierdoor een betere kwaliteit van leven en een beter welbevinden van patiënt en mantelzorger ontstaan, zowel in het ziekenhuis en verpleeghuis als tijdens het nazorgtraject. Daarnaast beoogt de richtlijn een kortere ligduur voor de patiënt en een toegenomen behoud van functionaliteit waardoor ook de frequentie van een noodzakelijk verblijf in een verpleeghuis na ziekenhuisbehandeling af zal nemen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn richt zich op alle beroepsgroepen die betrokken zijn bij de behandeling van delier, in het bijzonder geriaters, psychiaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurologen, specialisten ouderengeneeskunde, verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten.

 

Afbakening patiëntenpopulatie

In principe geldt deze richtlijn voor volwassen en oudere patiënten opgenomen in het ziekenhuis of verpleeghuis die kans maken om een delier te krijgen of die een delier hebben ontwikkeld. Aangezien het begrip verpleeghuis internationaal niet geheel vertaald kan worden in bijvoorbeeld ‘nursing home’, is in het literatuur onderzoek geregeld gezocht naar ‘langdurige zorg’. De nieuwe richtlijn delier is echter niet bedoeld voor bewoners van bijvoorbeeld het verzorgingshuis. Kinderen, patiënten opgenomen op de IC en thuis verblijvende patiënten vallen buiten het bestek van deze richtlijn, deze patiëntengroepen hebben een eigen richtlijn delier. Voor het voorkomen van alcoholonttrekkingsdelieren wordt verwezen naar de richtlijn Delier 2004 van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. In de praktijk zijn het met name oudere patiënten die getroffen worden door een delier, het meeste onderzoek is dan ook bij deze oudere doelgroep gedaan. De aanbevelingen, aandachtspunten en streefnormen zijn naar de mening van de werkgroep grotendeels leeftijdsonafhankelijk.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2010 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante beroepsgroepen en specialismen die met de diagnose en behandeling van delier te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep).

De medische werkgroepleden waren door hun wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

  • dhr. dr. P.L.J. Dautzenberg, voorzitter, klinisch geriater, NVKG
  • dhr. dr. K. Bosscha, chirurg, NVvH
  • dhr. dr. A.D.F. Dhondt, psychiater, NVvP
  • dhr. prof.dr. W.A. van Gool, neuroloog, NVN
  • mw. drs. E.J. van der Hart, IC verpleegkundige, V&VN IC
  • mw. drs. N.C. Heerema, specialist ouderengeneeskunde, Verenso
  • mw. dr. H.J.. Luijendijk, sociaal geriater, Verenso
  • dhr. dr. A.F.G. Leentjens, psychiater, NVvP
  • mw. dr. B.C. van Munster, internist ouderengeneeskunde, NVKG
  • mw. M.A.G.B. van Piere Ma, verpleegkundig specialist GGZ, V&VN Consultatieve Psychiatrie,
  • mw. prof. dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde en klinisch geriater, NIV
  • dhr. dr. A.J.C. Slooter, intensivist, NVIC
  • dhr. dr. A.M.J.S. Vervest, orthopeed, NOV, tot september 2011
  • dhr. drs. A.J.H. Vochteloo, orthopeed, NOV
  • mw. drs. A. van der Vlist, beleidsmedewerker, CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG), tot september 2012
  • mw. S. Willems-de Wit Ma, verpleegkundig specialist intensieve zorg bij somatische aandoeningen, V&VN Geriatrie verpleegkunde

 

Met ondersteuning van:

  • Dr. M.L. Molag, adviseur, Orde van Medisch Specialisten
  • Ir. T.A. van Barneveld, senior adviseur, Orde van Medisch Specialisten

 

Met dank aan:

  • Dhr. dr. prof. R. Koopmans, adviseur met betrekking tot het onderdeel delier in het verpleeghuis, UMCN

Belangenverklaringen

Overzicht van belangenverklaringen werkgroep delier

Werkgroeplid

Belangen afgelopen vijf jaar en/of gedurende looptijd van het project ja /nee

Zo ja, welke

Bosscha, dr. K.

Nee

 

Dautzenberg, dr. P.

Nee

 

Dhondt, dr. A.D.F.

Nee

 

Gool, prof. dr. W.A.

Nee

 

Hart, mw. E. van der

Nee

 

Heerema, mw. N.C.

Nee

(geen commerciële belangen)

Leentjens, dr. A.F.G.

Nee

 

Munster, mw. dr. B.C. van

Nee

 

Piere, mw. M.A.G.B. van

Nee

 

Rooij, mw. dr. S.E.J.A. de

Ja

Voorzitter VMS zorg 'Kwetsbare patiënt'

HAPCE studie ZonMW                                                   Prestatie indicator delirium IGZ

Slooter, dr. A.J.C.

Ja

Novartis, fabrikant van rivastigmine, leverde studiemedicatie voor een investigator initiated study maar had geen invloed op de uitvoering en rapportage van dit onderzoek

Vervest, dr. A.M.J.S.

Nee

 

Vlist, mw. A. van der

Nee

 

Vochteloo, A.

Nee

 

Wit, mw. S. de

Nee

 

Luijendijk, D.

Nee

 

Schellekens

 

 

Inbreng patiëntenperspectief

Voor de ontwikkeling van een kwalitatief goede richtlijn is de directe inbreng van patiënten nodig. Een behandeling moet immers voldoen aan de huidige wensen en eisen van patiënten en zorgverleners. Patiënten kunnen zorgverleners, die een optimale richtlijn ontwikkelen, helpen om te begrijpen hoe het is om met een ziekte of aandoening te leven of om er mee geconfronteerd te worden. Op deze manier kan bij het ontwikkelen van een richtlijn beter rekening gehouden worden met de betekenis van verschillende vormen van diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten. Het in kaart brengen van de behoeften, wensen en ervaringen van patiënten die een delier hebben doorgemaakt, biedt tevens de gelegenheid om de knelpunten in kaart te brengen. Bij deze richtlijn werd gebruik gemaakt van ‘kwaliteitscriteria voor de oudere patiënt met delier vanuit patiëntenperspectief’opgesteld door de CSO (koepel van ouderenorganisaties Unie KBO, PCOB, NOOM en NVOG). Zij voerden in 2008 een knelpuntenanalyse uit door middel van groepsinterviews met patiënten en mantelzorgers (focusgroep). Deze kwaliteitscriteria werden besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten met bijbehorende kwaliteitscriteria zijn geadresseerd in deze concept richtlijn. 

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Daarnaast worden de organisatorische consequenties beschreven in 'Organisatie van zorg rondom een delier’.

De richtlijn is digitaal verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast wordt een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (www.nvkg.nl).

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de richtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Onder aanverwant zijn drie indicatoren opgenomen. Bij de ontwikkeling van deze indicatoren werd aansluiting gezocht bij de prestatie indicatoren van IGZ.

Werkwijze

Allereerst zijn de uitgangsvragen, die de basis moeten vormen voor de nieuwe richtlijn delier, vastgesteld. Naast aandacht voor het delier in het ziekenhuis is in iedere module aandacht voor het delier in het verpleeghuis. Specifieke settingen in de langdurige zorg, zoals zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen, kleinschalige woonvoorzieningen en chronisch psychiatrische zorg, zijn niet expliciet onderzocht. Hierbij is uitgegaan van de vorige richtlijn delier van de NVvP uit 2004. Tijdens de voorbereiding van deze richtlijn is in 2010 de richtlijn Delier van NICE verschenen. Deze nieuwe richtlijn is gebruikt om antwoorden te vinden op de gestelde uitgangsvragen. Aanvullend is een literatuuronderzoek verricht naar literatuur verschenen sinds het uitbrengen van de NICE richtlijn. Daar waar in de deze richtlijn sprake is van diagnostiek van delier werd steeds uitgegaan van de diagnostische criteria zoals vastgelegd in de vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual (DSM IV) van de American Psychiatric Association (APA) of van de CAM die een delier diagnosticeert op basis van de DSM criteria.

 

Op basis van deze werkwijze start iedere module met een korte samenvatting van de oude richtlijn, aangevuld met de NICE richtlijn en tenslotte met het aanvullend literatuuronderzoek verschenen sinds uitbrengen van de NICE richtlijn.

 

Nadat uit bovengenoemde werkwijze duidelijk is geworden wat de nieuwe inzichten zijn op het gebied van diagnostiek en behandeling werd vervolgens gekeken hoe volgens deze inzichten gewerkt kan worden. Dit is beschreven in de modules ‘organisatie van de zorg voor een delier’. Daar waar mogelijk zijn de gegeven adviezen in overeenstemming met en aansluitend op bestaande richtlijnen en rapporten, zoals de NHG richtlijn Delier (2004); de IC richtlijn Delier (2010) en het KNMG rapport Sterke Zorg voor kwetsbare ouderen (2010). Door de specifieke Nederlandse situatie en gebrek aan onderzoek naar de optimale organisatie van zorg, is de module organisatie van zorg vooral practice based. De wetenschappelijke onderbouwing voor de optimale organisatie van zorg ontbreekt op veel gebieden nog; daarvoor zijn pilots en nader onderzoek nodig.

 

Werkwijze werkgroep

De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. Hoewel de afzonderlijke tekstgedeelten door individuele werkgroepleden of subwerkgroepleden zijn voorbereid, is dit document nadrukkelijk geschreven uit naam van de hele werkgroep. Op basis van de eerder verschenen richtlijnen en een systematisch literatuuronderzoek naar recente literatuur werd bruikbare informatie voor de diagnosticering, de behandeling en de organisatie van zorg rond delier verzameld. Werkgroepleden beoordeelden deze informatie op kwaliteit en inhoud. Vervolgens schreef een deel van de werkgroepleden een module voor de richtlijn; deze werd in de hele werkgroep bediscusieerd, veranderd en vastgelegd. De uiteindelijke teksten vormen samen de hier voorliggende richtlijn.

 

Methode richtlijnontwikkeling

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitiet. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen.

 

Adaptatie & Herziening

De richtlijn Delier (2004) werd herschreven met behulp van de NICE richtlijn Delier uit 2010, waar nodig aangevuld met recente literatuur. De belangrijkste toevoeging van de NICE richtlijn ten opzichte van de richtlijn delier uit 2004 is dat de NICE richtlijn meer aandacht besteedt aan: de alertheid bij alle hulpverleners over het mogelijk op kunnen treden van een delier; meetinstrumenten; de niet-medicamenteuze behandeling van delier’; het beschrijven van informatie die voor patiënten en mantelzorgers van belang is en aan preventie. Daarnaast wordt in de nieuwe richtlijn ook expliciet aandacht besteed aan de organisatie van de zorg van het delier en een aanverwant over gezondheidseconomische aspecten toegevoegd.

 

Strategie voor zoeken naar en selectie van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar bestaande recente richtlijnen via Artsennet en Guidelines International Network en naar systematische reviews in Medline (OVID). Vervolgens werden de zoekstrategieën, zoals die gebruikt zijn bij het opstellen van de richtlijn Delier van NICE (2010), geactualiseerd voor de periode 2009 tot mei 2011 met daar waar mogelijk speciale aandacht voor Nederlandse publicaties, verschenen in de periode 2000 tot mei 2011. Hierbij werd gezocht in de volgende elektronische databases: Medline (OVID (zie zoekverantwoording tabel 4). In juni 2012 werd gekeken of nog relevante aanvullende literatuur was verschenen. Daarnaast werd in de Medline database (OVID) aanvullend gezocht naar literatuur over de langdurige zorg (zie zoekverantwoording tabel 3) voor de periode 2001 tot 2011 en naar het patiëntenperspectief (zie zoekverantwoording tabel 4) voor de periode 1946 tot 2010 (zie zoekverantwoording tabel 5). De searches werden verder beperkt naar de talen: Engels, Nederlands, Duits en Frans.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen

De kracht van het wetenschappelijk bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins et al., 2004).

 

B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen et al., 2004). Echter, de werkgroep heeft omwille van eenduidige terminologie besloten om ook bij de EBRO-methode de terminologie van GRADE te hanteren.

 

Formuleren van de conclusies

Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar een of meer artikelen; de conclusie wordt getrokken op basis van alle studies samen. Hierbij maakten de werkgroepleden de balans op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen.

 

Tabel 1    GRADE bewijsniveaus van interventiestudies

Kwaliteit

Studiedesign

Kwaliteit verlagen

Kwaliteit verhogen

Hoog

RCT

1. Studiebeperkingen

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

2. Inconsistentie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

3. Indirectheid

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

4. Imprecisie

-1  ernstig

-2  zeer ernstig

 

5. Publicatiebias

-1  waarschijnlijk

-2  zeer waarschijnlijk

1. Groot effect

+1  groot

+2  zeer groot

 

2. Dosis-respons relatie

+1  bewijs voor relatie

 

3. Plausibele confounding

+1  zou het effect onderschatten

+1  zou het effect overschatten als er geen effect was aangetoond

 

Gemiddeld

 

Laag

Observationele vergelijkende studie (vb. patientcontrole onderzoek, cohortonderzoek)

Zeer laag

Niet-systematische klinische observaties (vb. case series of case reports)

RCT’s beginnen ‘high’; observationele studies beginnen ‘low’.

Bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 1 punt downgraden: dan van high naar moderate; bij RCT’s: bijvoorbeeld totaal 2 punten downgraden: dan van high naar low; bij RCTs: in totaal ≥3 punten downgraden: dan van high naar very low.

Bij observationele studies: bijvoorbeeld 1 punt upgraden: dan van low naar moderate.

 

Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose, is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meer conclusie(s), waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven.

 

Tabel 2 EBRO bewijsniveaus van diagnostische accuratessestudies en studies naar schade, etiologie of prognose

Bewijs niveau

Diagnostisch accuratesse onderzoek

Schade of bijwerkingen, etiologie, prognose

A1

Meta-analyse van min. 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van A2-niveau.

A2

Onderzoek t.o.v. een referentietest (‘gouden standaard’) met tevoren gedefinieerde afkapwaarden en onafhankelijke beoordeling van resultaten, met voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten die allen de index- en referentietest hebben gehad.

Prospectief cohort onderzoek van voldoende omvang en follow-up, waarbij adequaat gecontroleerd is voor ‘confounding’ en selectieve follow-up voldoende is uitgesloten.

B

Onderzoek t.o.v. een referentietest, maar niet met alle kenmerken die onder A2 zijn genoemd.

Prospectief cohort onderzoek, maar niet met alle kenmerken als genoemd onder A2 of retrospectief cohort onderzoek of patiëntcontrole onderzoek.

D

Niet-vergelijkend onderzoek.

 

Tabel 3 Niveau van bewijskracht van de conclusie op basis van de aan de conclusie ten grondslag liggende literatuurvoor diagnostisch accuratesse onderzoek of prognose, etiologie of bijwerkingen.

Niveau

Conclusie gebaseerd op

High (1)

Onderzoek van niveau A1 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 en er geen twijfel bestaat dat het resultaat wijzigt als er meer onderzoek wordt gedaan.

Moderate (2)

1 onderzoek van niveau A2 of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B

Low (3)

1 onderzoek van niveau B of tenminste 2 onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau C

Very low (4)

1 onderzoek van niveau C of D

 

Overwegingen

Voor een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijke bewijs nog andere aspecten van belang, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische facetten. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Niet alle aanbevelingen zullen makkelijk geïmplementeerd worden. Daarom hanteert de werkgroep naast conclusies en aanbevelingen het begrip streefnormen. Streefnormen impliceren het streven naar een hoger en beter zorgniveau. Streefnormen zijn gebaseerd op wat er met de beschikbare kennis, maar ook beschikbare menskracht en middelen haalbaar is gebleken. Ze zijn richtinggevend voor het niveau van zorg dat door de professionals is gedefinieerd. De werkgroep ziet een aantal van deze normen als wenselijk maar in het huidige tijdsgewricht niet altijd snel realiseerbaar.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van lacunes in kennis staat in de aanverwant Kennislacunes. 

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.