Wat zijn onderdelen van een integraal kwaliteitssysteem voor het continu verbeteren van de kwaliteit van zorg?

Een integraal kwaliteitssysteem op basis van de Plan-Do-Study-Act (PDSA)-cyclus van Shewhart en Deming sluit het meest aan bij de gebruikelijke benadering voor kwaliteitsverbetering in de gezondheidszorg en de IC in het bijzonder (Taylor, 2014; Van der Voort, 2012). Hierbij is het verbeteren van kwaliteit van zorg een continu en cyclisch proces waarbij de Plan-Do-Study-Act fasen achtereenvolgens worden doorlopen: kwaliteitsdoelstellingen en werkwijzen worden bepaald (Plan), vervolgens uitgevoerd (Do), resultaten gemonitord (Study) en op basis van de resultaten worden doelstellingen bijgesteld en wordt de nieuwe aanpak geborgd in het kwaliteitssysteem (Act). De PDSA-cyclus is een belangrijke maar niet het enige principe voor kwaliteitsverbeteringen. Andere modellen zijn bijvoorbeeld Lean Management, Six Sigma en het INK-kwaliteitsmodel.

Onderdelen van het integraal kwaliteitssysteem ten behoeve van cyclisch leren zijn het werken met richtlijnen en protocollen, een lerende organisatiecultuur, het registreren en evalueren van kwaliteitsinformatie en tot slot het implementeren en evalueren van verbeteracties (Curtis, 2006). In dit kwaliteitssysteem worden ontwikkelingen op nationaal niveau, in de keten, op IC-afdelingsniveau en ook op individueel niveau geborgd.

Een integraal kwaliteitsbeleid met verbetercyclus kan behulpzaam zijn om tot continue kwaliteitsverbetering te komen. In deze verbetercyclus wordt aandacht gegeven aan lokale factoren, de zorgketen, het netwerk en landelijk kwaliteitsbeleid (Taylor, 2013; Curtis, 2006).

Op IC-afdelingen bestaat het kwaliteitsbeleid uit een samenspel van verschillende onderdelen, samengevat in tabel 1.

Tabel 1. Onderdelen van het kwaliteitssysteem

1. Richtlijnen en lokale protocollen voor medisch en verpleegkundig handelen

Richtlijnen zijn een beproefde methode om keuzes voor doeltreffende zorg te onderbouwen, om praktijkvariatie te verminderen en de uitkomsten van zorg te verbeteren. Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van zorgprofessionals en patiënten, gericht op het verbeteren van de kwaliteit van zorg, berustend op wetenschappelijk onderzoek aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en patiënten. Een protocol is een nadere specificatie van een richtlijn, waarin aangegeven wordt hoe er gehandeld moet worden en welke stappen moeten worden gevolgd in concrete situaties (Burgers, 2011). Het gebruik en gunstige effect van richtlijnen in de IC-setting is in verschillende studies aangetoond (Steenkiste, 2021; Van Zanten, 2014).

Beroepsinhoudelijke richtlijnen worden op een uniforme wijze door de wetenschappelijke vereniging opgesteld en vastgesteld. Richtlijnen worden geschreven volgens de Leidraad voor Kwaliteitsstandaarden (Zorginstituut, 2021). De NVIC-richtlijnen en door NVIC aangemerkte richtlijnen van andere wetenschappelijke verenigingen en de V&VN-IC richtlijnen zijn leidend voor het medisch respectievelijk verpleegkundig beleid op een IC-afdeling. De verpleegkundige en medische richtlijnen van de V&VN-IC en de NVIC worden op elkaar afgestemd. Ook lokaal dienen geldende verpleegkundige en medische protocollen op elkaar aan te sluiten. Het implementeren en volgen van richtlijnen in de praktijk gaat niet vanzelf. Het model van Cabana (1999) kan worden gebruikt om lokale implementatieproblemen inzichtelijk te krijgen om vervolgens implementatiestrategieën te kiezen die toegesneden zijn op de geïdentificeerde problemen om het gebruik van richtlijnen in de praktijk te bevorderen (Rosa, 2020; Grimshaw, 2004).

2. Leren en Verbeteren

Essentieel voor kwaliteitsverbetering is een organisatiecultuur waarin continu leren en verbeteren centraal staat. Leren en Verbeteren start met het inzichtelijk maken van potentiële risico’s voor suboptimale zorg door reflecteren op de dagelijkse praktijk. Hiervoor zijn diverse methoden beschikbaar, zoals dossieronderzoek, analyse van incidenten, multidisciplinaire complicatie- en necrologiebespreking, prospectieve risicoanalyse en analyse van patiëntervaringen en -uitkomsten. Een kritische reflectie op het dagelijks handelen vraagt om een veilige en open cultuur (submodule Veiligheidscultuur). Voor het creëren van een positief leerklimaat vindt er een verschuiving plaats van het leren van incidenten en complicaties; van wat niet goed ging (Safety I) naar het leren van wat goed gaat (Safety II).

Er zijn diverse methoden beschikbaar voor het identificeren van suboptimale zorg en uitkomsten. Dossieronderzoek is een veel toegepaste en uitgebreid geëvalueerde methode voor het meten van adverse events (zorggerelateerde schade). De methode bestaat uit twee fasen: in de eerste fase wordt een trigger tool gebruikt voor het selecteren van patiëntdossiers, in de tweede fase worden deze dossiers gedetailleerd geanalyseerd. Een trigger is een signaal voor een verhoogd risico op zorggerelateerde schade, bijvoorbeeld een ongeplande opname op de IC-afdeling of onverwachts overlijden (Zegers, 2007).

Daarnaast is analyse van (bijna)incidenten en complicaties een manier om inzicht te krijgen in (actieve en latente) factoren in de organisatie die bijdragen aan onveilige situaties en adverse events. In ziekenhuizen bestaan diverse vormen van incidentenregistratie (zoals MIP/VIM/FONA). Deze systemen lijken behulpzaam om de verbetercyclus rond incidenten te doorlopen. Er is wetenschappelijk bewijs dat het analyseren op basis van incidentmeldsystemen leidt tot verbeteringen in zorgprocessen. Er is echter weinig bewijs dat dit uiteindelijk leidt tot betere patiëntuitkomsten of cultuurveranderingen (Stavropoulou, 2015; Brunsveld, 2016; Benn, 2009).

Een prospectieve risico-inventarisatie (PRI) is bedoeld om op een gestructureerde manier de risico’s van zorgprocessen te inventariseren (Esmail, 2005; Habraken, 2006). Met deze analysetechniek breng je mogelijke risico’s binnen bestaande zorgprocessen of nieuw te implementeren zorgprocessen in kaart. Dit is een prospectieve aanpak van risicobeheersing. Het is aannemelijk dat het gebruik van prospectieve risico-inventarisatie (PRI) inzicht geeft in risico’s van zorgprocessen. Er zijn verschillende praktische instrumenten om een PRI toe te passen (Chiozza, 2009).

Andere informatiebronnen voor Leren en Verbeteren zijn necrologie- en complicatiebesprekingen, analyse van calamiteiten en klachten en door de patiënt gerapporteerde ervaringen. Multidisciplinaire necrologie- en complicatiebesprekingen zijn klassieke methoden waarmee zorgverleners met name diagnostische tekortkomingen en complicaties analyseren, vaak vanuit een pathofysiologisch perspectief. Meestal worden individuele of ziektekenmerken van de patiënt of het risico van de behandeling als oorzaak van de complicatie aangemerkt.

Het inventariseren van de ervaringen van patiënten en naasten, de zogenaamde patient-reported experience measure (PREM) met o.a. spiegelgesprekken, vragenlijsten, interviews of nazorggesprekken, levert waardevolle informatie op voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg vanuit de wensen en behoeften van patiënten en naasten (Latour, 2022; Kentish-Barnes, 2023; King, 2019). Kwantitatieve methoden zijn waardevol om een aantal bekende dimensies van patiënttevredenheid binnen een grote steekproef te kwantificeren, zoals informatie, communicatie en bejegening. Vaak zijn de beoordelingen hoog (tussen de 7 en 8) en geven ze minimale aanknopingspunten voor verbetering. Daarom zijn kwalitatieve methoden meer geschikt voor het ophalen van concrete verbeterpunten.

Ook kunnen verbeterpunten worden geïdentificeerd uit routinematig verzamelde gegevens in kwaliteitsregistraties. Het monitoren van eigen data over tijd en het vergelijken met resultaten van andere instellingen leveren waardevolle inzichten in waar het beter kan.

Alle uit bovenstaande informatiebronnen geïdentificeerde risico’s en verbeterpunten kunnen vervolgens in de PDSA-cyclus worden ingebracht via meten, analyse en implementatie van verbeteringen.

De voorgaande methodieken passen binnen het klassieke veiligheidsdenken waarbij de focus ligt op het in kaart brengen van de dingen die mogelijk niet goed gaan of gegaan zijn en waarbij wordt uitgegaan van de voorspelbaarheid van processen, namelijk: als één van de schakels binnen het proces heeft gefaald gelden daarvoor passende oplossingen. Echter, de alledaagse zorg is vaak complex, weerbarstig en onvoorspelbaar. Bovendien verloopt de meeste zorgverlening goed en veilig en hier valt ook veel van te leren. Daarom is in de afgelopen jaren een nieuw veiligheidsdenken (Safety II) in de zorg opgekomen als aanvulling op dit klassieke veiligheidsdenken (Safety I). In Safety II wordt een ander perspectief aangebracht waarbij niet het ontwerp van zorgprocessen (work-as-imagined) het vertrekpunt bij de analyse is, maar de dagelijkse realiteit van de werkvloer (work-as-done) (Hollnagel, 2015; Wears, 2015; Braithwaite, 2015). Safety II kenmerkt zich door de positieve benadering op patiëntveiligheid. Het gaat uit van de gedachte om te sturen op wat goed gaat door de mechanismen die hiervoor zorgen beter te begrijpen en deze uit te vergroten (Hollnagel, 2015).

Ondanks een groeiende behoefte om te werken aan patiëntveiligheid volgens Safety II is er nog weinig ervaring met en bewijsvoering voor deze veiligheidsbenadering (Verhagen, 2022). In verhouding met Safety I zijn er slechts enkele praktijkvoorbeelden van het gebruik van Safety II om patiëntveiligheid te monitoren en aan te sturen (Hesselink, 2024). Het daadwerkelijk invoeren van Safety II principes in de klinische praktijk is ook niet zo eenvoudig. Jarenlang zijn ongewenste uitkomsten het vertrekpunt geweest van verbeterprojecten. Ernstige incidenten geven bovendien de nodige urgentie om te verbeteren. Reflecteren op en leren van wat goed gaat vereist een wezenlijk andere mindset en aanpak die partijen in de zorgsector zich nog eigen zouden moeten maken.

3. Registreren en evalueren van uitkomstdata voor kwaliteitsverbetering en verantwoording

Het meten en registreren van data in ‘Plan’ en ‘Study’ fase van de PDSA-cyclus is de basis voor het ontwikkelen van verbeteracties (Donabedian, 1966; Donabedian, 1978).

In de gezondheidszorg in het algemeen, maar ook voor de specifieke IC-setting, bestaat er literatuur die verbeteren van zorg op basis van uitkomstdata beschrijft (Van der Veer, 2010; Hoque, 2017; Lee, 2019; Van der Voort, 2012; De Vos, 2009). Uitkomstdata kunnen inzicht geven in de kwaliteit van zorg en handvatten bieden voor verbetering. Op de IC gelden sterfte, behandelduur en heropnames als gangbare uitkomstmaten (Rhodes, 2012).

De laatste jaren zien we verschillende maatschappelijke trends ten aanzien van registraties en indicatoren. Het Integraal Zorgakkoord (IZA) benadrukt het belang van het verminderen van de administratieve lasten om de zorg toegankelijk, betaalbaar en kwalitatief goed te houden en professionals in de zorg te behouden. Ondanks diverse initiatieven om de registratielast te verminderen, zoals het project ‘Ontregel de zorg’, is de ervaren administratielast bij zorgverleners nog onverminderd hoog. Zo blijkt uit recent onderzoek (2024) onder ruim 10000 (toekomstig) medisch specialisten dat driekwart van hen de huidige administratie niet in balans vindt met de patiëntenzorg en een net zo'n groot deel vindt dat de hoeveelheid administratie het werkplezier negatief beïnvloedt (https://loopbaanmonitormedischspecialisten.nl/resultaten/). Enerzijds is er dus een noodzaak tot reduceren van de registraties tot alleen datgene dat door patiënten en zorgverleners als zinnig wordt ervaren. Anderzijds is er maatschappelijke druk om als zorgverlener transparant te zijn over kwaliteit van zorg en verantwoording af te leggen aan toezichthouders, samenleving en patiënt.

Sinds 2007 bestaat er een uniforme set indicatoren, ontwikkeld door de NVIC en in 2022 herzien om recht te doen aan bovengenoemde ontwikkelingen (NVIC, 2022). De NVIC heeft vier kwaliteitseisen geformuleerd:

1. de registratie van de Minimale Data Set in NICE is verplicht voor elke IC;
2. de APACHE IV SMR wordt verplicht openbaar gemaakt op de NICE website “data in beeld”;
3. iedere IC doorloopt voor ten minste twee verbeterdomeinen aantoonbaar een verbetercyclus;
4. Elke IC publiceert een publieksjaarverslag waarin de MDS, APACHE IV SMR, complicaties, patiëntervaringen, lange termijn uitkomsten en kwaliteitsverbeterprojecten worden gerapporteerd.

Analyse van de kwaliteit van zorg op IC-afdelingen met behulp van data kan op verschillende wijzen plaatsvinden: cross-sectioneel op een bepaald tijdstip, of longitudinaal door over de tijd met eerder verzamelde eigen data te vergelijken (Pronovost, 2004). Daarnaast kan een IC-afdeling zich met andere IC-afdelingen vergelijken middels een benchmark. Bij een benchmark worden eigen data gespiegeld aan andere centra met als doel om te leren en te verbeteren. Voor valide benchmarking en doorvoeren van verbeteracties op basis van data is het essentieel dat de verzamelde data goed en uniform gedefinieerd zijn, zo veel mogelijk afkomstig zijn van brondata en kwalitatief goed zijn (Hoque, 2017).

Het wetenschappelijk bewijs van het nut van benchmarken is niet onomstotelijk, hoewel trends in uitkomstdata, zoals afname in mortaliteit over de jaren heen, veelbelovend zijn (Hoque, 2017; Woodhouse, 2009; Salluh, 2017; Pronovost, 2004; Angus, 2004; Roos-Blom, 2024).

Om een benchmark in de praktijk goed te laten functioneren is een nationale IC-database noodzakelijk waar uitkomstdata van alle IC-afdelingen worden verzameld, opgeslagen, gecontroleerd, geanalyseerd, vergeleken en terug gerapporteerd aan de afdelingen. De organisatie die de “nationale IC indicatoren database” beheert (stichting NICE) heeft als doelstelling om als landelijke kwaliteitsregistratie een waardevol instrument te zijn voor IC-afdelingen om de kwaliteit van IC-zorg te monitoren en te optimaliseren en de uitkomsten transparant te maken. Daarnaast draagt het bij aan uitkomstgerichte IC-zorg door het beschikbaar maken van tijdige en adequate uitkomstinformatie t.b.v. kwaliteitsverbetering, onderzoek en onderwijs (Stichting NICE, 2024).

Feedback van uitkomstdata naar IC-afdelingen en regio’s is een belangrijk middel om inzicht te krijgen in eigen functioneren, daarvan te leren en zo nodig te verbeteren. Steeds meer wetenschappelijk bewijs wijst op de bijdrage van benchmarking aan kwaliteitsverbetering. Hoewel het bewijs niet onomstotelijk is en sterk afhankelijk is van de implementatie van feedback, laten trends in uitkomstdata, zoals de afname van mortaliteit, veelbelovende resultaten zien (Hoque, 2017; Woodhouse, 2009; Salluh, 2017; Pronovost, 2004; Angus, 2004; Roos-Blom, 2024). Een studie liet een significante verbetering zien door frequent en multifaceted feedback met actiegerichte indicatoren, waarbij de toevoeging van een toolbox nog effectiever bleek (Roos-Blom, 2019; Gude, 2019).

In Nederland hebben we kunnen laten zien dat kwaliteit van IC-zorg over de tijd verbetert. Het succes van kwaliteitsverbetering hangt af van hoe uitkomsten van zorg worden gebruikt voor daadwerkelijke kwaliteitsverbeteringen. In de praktijk blijft men veelal hangen in de ‘Study-fase’ en is het lastig om geïdentificeerde problemen om te zetten in concrete en effectieve verbeteracties.

De NICE2Improve-modules bieden ondersteuning bij het initiëren van verbetertrajecten. Deze modules bieden benchmarkinformatie, een toolbox met verbeteractiviteiten en suggesties om de kwaliteit van zorg op specifieke indicatoren te verbeteren. Uit onderzoek blijkt dat het aanbieden van dergelijke verbeterplannen en hulpmiddelen daadwerkelijk leidt tot het initiëren van verbetertrajecten.

Daadwerkelijke kwaliteitsverbetering vraagt om focus in kwaliteitsbeleid (kernset van indicatoren) en aandacht voor het daadwerkelijk gebruiken van kwaliteitsinformatie voor het verbeteren van de zorg (Zegers, 2022). Hierbij is een kritische reflectie op kwaliteitsmetingen een vereiste om registratielast bij zorgverleners te reduceren. Het werken met een kernset biedt ruimte aan zorgprofessionals voor het oppakken van verbeterpunten. Belangrijk hierbij is het opleiden/scholing van zorgverleners in het doorvoeren van kwaliteitsverbeteringen (NFU, 2024).

Oplossingen in het verminderen van registratielast liggen mogelijk ook in het automatiseren van registraties, zonder tussenkomst van zorgprofessionals, eenmalige registratie aan de bron en het inzetten van artificial intelligence (AI).

Zogenaamde patient-reported outcome measures (PROMs), door patiëntgerapporteerde gezondheidsuitkomsten en kwaliteit van leven, spelen in de toekomst een essentiële rol ter ondersteuning van het besluitvormingsproces tussen patiënt en zorgverlener (NVIC, 2023). Voor het samenstellen en terugkoppelen van uitkomstinformatie op het niveau van specifieke patiëntpopulaties ("patients like me") en ontwikkelen van valide en betrouwbare voorspelmodellen voor zowel overleving als kwaliteit van overleving, is het verzamelen van lange termijn uitkomstgegevens noodzakelijk. Hiermee is een start gemaakt binnen de MONITOR-IC ziekenhuizen (www.monitor-ic.nl) en samen met NICE wordt gekeken naar uitbreiding hiervan in meerdere ziekenhuizen.

Patiëntgerapporteerde gegevens over het fysiek, cognitief en psychosociaal functioneren en de kwaliteit van leven kunnen worden gebruikt voor het bieden van persoonsgerichte (na)zorg toegesneden op de ervaren gezondheidsproblemen en wensen en behoeften van patiënten (Federatie Medisch Specialisten, 2022). Deze gegevens worden ook gebruikt voor het ontwikkelen van predictiemodellen die het besluitvormingsproces over IC-behandeling kunnen ondersteunen. Tevens kunnen deze gegevens worden gebruikt voor voorlichting over het leven na een IC-opname en voor het evalueren van IC-zorg. Het verzamelen van lange termijn uitkomsten en gerelateerde zorgkosten geven inzage over (dis)proportionaliteit van IC-zorg en zijn essentieel voor de houdbaarheid van IC-zorg in de nabije toekomst: welke patiëntgroepen hebben wel, nauwelijks, of geen baat bij een IC-opname? En welke IC-zorg is maatschappelijk verantwoord (IZA, 2022)?

4. Kwaliteitsvisitatie

Kwaliteitsvisitatie vindt één keer in de vijf jaar plaats, conform het model algemeen visitatiereglement van de Federatie Medisch Specialisten en het visitatiereglement NKIC (Federatie Medisch Specialisten, 2018) (NKIC, 2023). Alleen in zwaarwegende omstandigheden kan van de termijn van vijf jaar worden afgezien. Het normenkader waaraan de kwaliteit van zorg dient te voldoen en bijbehorende (vijfschaals)waardering wordt op basis van de actuele leidraad Organisatie van Intensive Care door de commissie NKIC ontwikkeld en vastgesteld in de Algemene Ledenvergaderingen (ALV’s) van de NVIC en V&VN-IC. Het betreft een multidisciplinaire visitatie uitgevoerd door Gemeenschappelijke Intensivisten Commissie (GIC)-geregistreerde intensivisten en V&VN Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN-IC) -geregistreerde IC-verpleegkundigen. Verschillende documenten en bronnen, waaronder de NICE data, zijn input voor de visitatie.

Na afloop van de kwaliteitsvisitatie krijgt de vakgroep een visitatierapport met conclusies en adviezen. Separaat worden de conclusies en adviezen ook naar de raad van bestuur en het stafbestuur gestuurd. 

Rationale van de aanbeveling

Richtlijnen zijn een belangrijke methode om keuzes voor doeltreffende zorg te onderbouwen, om praktijkvariatie te beperken en daarmee de kwaliteit van zorg te verbeteren. Van een richtlijn kan gemotiveerd en gedocumenteerd worden afgeweken indien de situatie van een specifieke patiënt hier om vraagt.

Er kunnen meerdere instrumenten en methodieken gebruikt worden om als IC-afdeling te ‘Leren en Verbeteren’. Lokaal zou dan ook een afweging gemaakt kunnen worden welke methode(n) op welk moment passend zijn en relevante informatie opleveren waarbij de geïnvesteerde tijd en middelen opwegen tegen de kwaliteitswinst. Het is belangrijk om aantoonbaar aan kwaliteit van zorg te werken en hierover transparant te zijn in een openbaar jaarverslag, zodat ook andere IC-afdelingen, regionaal en nationaal, hiervan kunnen leren.

Het uniform verzamelen, analyseren en bespreken van relevante uitkomstdata is essentieel in een functionerend kwaliteitssysteem. Benchmark van uitkomstdata kan het lokale en regionale kwaliteitsbeleid ondersteunen.

Visitatie is een waardevol instrument om binnen de beroepsgroep de kwaliteit van zorg te evalueren en is een stimulans tot verbetering. Deelname aan kwaliteitsvisitatie is verplicht voor de herregistratie als medisch specialist (Besluit herregistratie specialisten van het College Geneeskundig Specialismen (CGS) 2015, artikel B2 lid 1 sub d).