In de literatuur wordt gesteld dat de patiënt met meerdere chronische aandoeningen gebaat is bij een behandeling waarbij de behandelaren de zorg onderling afstemmen, en de behandeling afgestemd is op de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt (35–37). Echter, de literatuur biedt maar beperkt handvatten hoe dit in de praktijk, in de spreekkamer óf op organisatieniveau, vorm te geven (zie Bijlage C). De voorbeelden die er zijn, zijn behoorlijk arbeidsintensief. Gezien de heterogeniteit van de patiënten met meerdere chronische aandoeningen, is het goed voor te stellen dat de intensiteit van de beoordeling mede afhankelijk is van de ernst van de problematiek, het aantal chronische aandoeningen en behandelaren, en het algemeen, cognitief en sociaal functioneren van de patiënt. Wat in de ene situatie noodzakelijk is, is in de andere situatie niet doelmatig. Om een beweging naar patiëntgerichte zorg bij multimorbiditeit op gang te krijgen, heeft de werkgroep drie doelen voor ogen: 1) een beoordeling op maat die aansluit bij de individuele patiënt met meerdere chronische aandoeningen, 2) aansluiten bij de huidige dagelijkse praktijk in het ziekenhuis, en 3) aansluiten bij de beweging naar maatschappelijk verantwoorde passende zorg.

Om te waarborgen dat de adviezen van de werkgroep aansluiten bij de dagelijkse praktijk werd hier uitgebreid aandacht aan besteed tijdens de focusgroepen met behandelaren in de tweede lijn (zie Bijlage B), en tijdens de focusgroep met huisartsen (zie Bijlage E). Ook werd er zorgvuldig gezocht naar kwaliteitsdocumenten over het multidisciplinair overleg om te verzekeren dat wij alle elementen in deze leidraad beschrijven.

Tijdens de focusgroepen en het bespreken van casuïstiek kwam naar voren dat de huidige werkwijze tekort kan schieten voor een groep complexe patiënten. De MDB introduceren wij als een nieuwe manier van multidisciplinaire samenwerking, die niet in alle scenario’s nodig zal zijn maar in sommige ook nadrukkelijk wel.

Wanneer er problematiek op meerdere vlakken speelt, zoals medische complexiteit i.e. (zoals interfererende behandelingen), onduidelijke rolverdeling van het behandelteam, en (mogelijk) disproportionele zorg, en er ook meerdere uitkomsten worden beoogd zoals het incorporeren van doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt en het verminderen van zorggebruik, dan lijkt een MDB een doelmatige interventie. Omdat patiënten met meerdere chronische aandoeningen een heterogene groep zijn, is er geen ‘one MDB fits all’. Om maatwerk te kunnen bieden wordt er dus gekozen om een basis MDB te beschrijven, die is uit te breiden met aanvullende elementen tot een uitgebreide vorm. Voor een basis MDB is een minimale set aan gegevens noodzakelijk, die altijd vooraf geïnventariseerd en in de MDB besproken moet worden. Daarnaast zijn er nog aanvullende elementen, die de behandelaar kan toevoegen aan de basis MDB op geleide van de behoefte van patiënt en behandelaar. Zo biedt de MDB maatwerk voor de individuele patiënt. De uitgebreide vorm bestaat dus uit zowel de basis- als de facultatieve elementen. Zie figuur 3 voor een visuele weergave van dit proces.

In dit hoofdstuk worden de volgende onderdelen van de organisatie van een MDB in meer detail beschreven: signaleren en verwijzen, indicatiestelling en voorbereiding, inhoud, setting, team, het betrekken van de patiënt en diens naasten, en de verslaglegging. Bij het toelichten van de verschillende onderdelen wordt ook aangegeven waar er verschillen zijn tussen de basis en de uitgebreide MDB. Daarnaast beschrijft de werkgroep een aantal randvoorwaarden waaraan moet worden voldaan om een MDB te kunnen organiseren. Tot slot beschrijven wij een aantal modellen waaruit gekozen kan worden om de MDB binnen de eigen ziekenhuisorganisatie te introduceren.

Figuur 3. Het proces van een MDB (ontwerp: U. de Ruijter)

Signaleringsfunctie

In hoofdstuk 2 werd toegelicht hoe de patiënt herkend kan worden die mogelijk gebaat is bij het opstellen van een overkoepelend en afgestemd behandelplan. Omdat de negatieve gevolgen van gefragmenteerde zorg zich kunnen uiten op verschillende vlakken, kunnen deze dus ook herkend worden door verschillende partijen. De werkgroep is daarom van mening dat alle betrokken zorgverleners van de patiënt, inclusief de huisarts, verpleegkundigen en paramedici, maar ook de patiënt en diens naasten zelf, een signaleringsfunctie bekleden.

Huisarts, verpleegkundigen, paramedici, patiënten en naasten kunnen het verzoek voor een MDB neerleggen bij ieder betrokken medisch specialist, ziekenhuisarts, VS of PA, in de tweede lijn. Een patiënt hoeft dus niet verwezen te worden voor een MDB, omdat dit verzoek neergelegd wordt bij een reeds betrokken behandelaar. Er zijn verschillende routes denkbaar om het verzoek te doen voor een MDB (bijvoorbeeld digitale brief, telefonisch contact), en het is belangrijk dat er heldere lokale afspraken gemaakt worden hoe dit het beste in te vullen. Als het een behandelaar in de tweede lijn is die signaleert, dan gaat deze behandelaar zelf over tot de indicatiestelling.

Indicatiestelling en voorbereiding

De indicatiestelling en voorbereiding kan door ieder betrokken medisch specialist, VS of PA worden gedaan in de tweede lijn. Het heeft wel de voorkeur dat dit gedaan wordt door een behandelaar met generalistische competenties. Onder generalistische competenties verstaat de werkgroep het vermogen om een patiënt in kaart te brengen volgens het biopsychosociale model (38) of een beoordeling over meerdere assen, zoals bij een geriatrisch assessment (anders dan het Comprehensive Geriatric Assessment) (39), het herkennen van interfererende behandelingen en/of interventies, discipline-overstijgend denken, en consultvoering volgens het model Samen Beslissen (40,41). Zie infobox 1 voor meer uitleg over deze competenties. De werkgroep benadrukt dat het beschikken over deze generalistische competenties niet is voorbehouden voor enkele beschouwende specialismen, maar juist competenties zijn die gedeeld kunnen worden door medisch specialismen. Wel zal dit voor de ene medisch specialist meer natuurlijk en passend zijn, dan voor de andere. Bij de keuze voor regieondersteuning mag daar ook aandacht voor zijn.

De behandelaar die een indicatie voor MDB signaleert of het verzoek binnenkrijgt voor een MDB beoordeelt allereerst of er een eenvoudige oplossing bestaat zoals (telefonisch) overleg met een collega, of dat er binnen de huidige werkwijze een oplossing te vinden is, zonder direct extra behandelaren te betrekken. Een eenvoudige oplossing heeft uiteraard de voorkeur. Bestaat die oplossing niet, en is een overkoepelende en afgestemde behandeling het antwoord op de hulpvraag, dan is de indicatie voor een MDB gesteld.

Infobox 1. Generalistische competenties

 Als de behandelaar in het ziekenhuis de noodzaak voor een MDB signaleert, maar zich niet bekwaam voelt in het indiceren van de MDB, dan kan deze verantwoordelijkheid in overleg belegd worden bij een collega die reeds deel uitmaakt van het behandelteam van de patiënt. Mocht er geen behandelaar betrokken zijn die over generalistische competenties beschikt, dan kan daar eventueel naar verwezen worden maar dat heeft niet de voorkeur.

De voorbereiding wordt gedaan door degene die de indicatie stelt. Door de voorbereiding te treffen zal ook de indicatie steeds scherper worden. Afhankelijk van de problematiek die speelt zal de basis MDB wel of niet toereikend zijn. Deze afweging wordt gemaakt door degene die de indicatie stelt. Tabel 3 geeft de verschillende onderdelen weer die horen bij de voorbereiding, en welke van die onderdelen deel uitmaken van de voorbereiding van een basis MDB.

Degene die de basis MDB voorbereidt is er verantwoordelijk voor dat, met de patiënt en eventuele naasten, o.a. in kaart is gebracht wat de behandel- en functionele doelen zijn van de patiënt, en inzicht is verkregen in het biopsychosociaal functioneren. Dit kan uitgevoerd worden door een medisch specialist, ziekenhuisarts, physician assistant of verpleegkundig specialist.

De werkgroep raadt aan om tijdens de voorbereiding de verbinding te zoeken met de eerste lijn. In de focusgroep gaven huisartsen ook aan graag informatie aan te willen leveren voorafgaand aan een MDB zoals de hulpvraag van de patiënt, informatie met betrekking tot de sociale kaart (wie staan er om de patiënt heen, is mantelzorg mogelijk, etc.), aanvullen van de voorgeschiedenis, en afspraken met betrekking tot Advance Care Planning. Bij voorkeur leveren zij deze informatie digitaal aan via ZorgDomein. Er kunnen ook vragenlijsten opgesteld worden die meegegeven worden aan patiënten om op die manier aanvullende informatie te verzamelen.

Infobox 2. Expliciteren van doelen (40)

Mocht deze informatie grotendeels ontbreken, dan is het waardevol om de patiënt uit te nodigen op de polikliniek. In andere gevallen kan het mogelijk volstaan op telefonisch een aantal aanvullende vragen te stellen aan de patiënt en/of naasten.

Bij het in kaart brengen van algemene behandeldoelen en functionele doelen (37,42), zijn belangrijke vragen o.a.: Staat zelfredzaamheid centraal, of is symptoomreductie belangrijk? Staat kwaliteit van leven of levensduur voorop? Het expliciteren van doelen is belangrijk bij keuzes in de aanpak van multiproblematiek (43). Zie infobox 2 voor meer informatie over het expliciteren van doelen. Ook voorkeuren worden in kaart gebracht door de initiatiefnemer ten aanzien van de te maken beslissingen tijdens de MDB zoals wie is de regieondersteuner en het aanspreekpunt. Tevens is het belangrijk om te achterhalen welk resultaat de patiënt graag behaald ziet na de MDB én, als het lukt, een kernprobleem te identificeren. Daarna brengt diegene de patiënt globaal in kaart met betrekking tot algemeen en psychosociaal functioneren door het bundelen van de beschikbare informatie uit het (EPD) en vult dit aan met informatie van de patiënt en naasten. Dit geeft een indruk van de mogelijkheden van de patiënt (draagkracht t.a.v. behandelingen, uitvoeren van leefstijladviezen, etc.). Alle andere betrokken behandelaren zijn ieder verantwoordelijk om informatie aan te dragen over hun eigen medische domein (ziekte-specifieke behandelplan en -doel) tijdens de MDB.

Tijdens de voorbereiding van de MDB, kan het zijn dat de behandelaar op specifieke problemen stuit die maken dat de patiënt vastloopt in de zorg die geleverd werd. Bijvoorbeeld, er ontstaat een vermoeden op nog niet onderkende cognitieve problemen, die wél meegenomen moeten worden in de overwegingen m.b.t. toekomstige behandelplannen. Of er speelt problematiek op financieel gebied die, zonder de juiste ondersteuning, behandeling belemmert. Tabel 5 geeft een overzicht van voorbeelden van facultatieve elementen die kunnen worden toegevoegd aan de hand van de problematiek die speelt. Dit is geen uitputtende tabel maar geeft een indruk van waar men aan kan denken. Met behulp van deze elementen wordt het uitgebreidere MDB ingericht op maat. Deze werkwijze sluit aan bij het adviesrapport ‘Multimorbiditeit en Regie in het ziekenhuis’(7), waarin beschreven staat dat regievoering een glijdende schaal is, waarbij de intensiteit van de interventie toeneemt als de problematiek toeneemt.

Tabel 3. Voorbereiding basis MDB

Inhoud

Tabel 4 geeft een volledig overzicht van de verschillende elementen die deel uitmaken van een basis MDB. Tijdens deze afstemming wordt o.a. zorg gedragen dat 1) de behandeldoelen van de behandelaren aansluiten bij de behandeldoelen van de patiënt 2) de behandelingen aansluiten bij het biopsychosociaal functioneren en prognose van de patiënt 3) het behandelregime zo optimaal mogelijk is 4) er een proactief behandelplan is met aandacht voor preventie van acute escalaties 5) heldere rol en taakverdeling met het afschalen van zorg waar dat mogelijk is.

Tabel 5 geeft voorbeelden van verschillende elementen die deel kunnen uitmaken van een uitgebreider MDB, weergegeven aan de hand van domeinen (somatisch, functioneren, psychisch, sociaal). Elementen kunnen worden toegevoegd aan de hand van problemen die worden gesignaleerd tijdens de voorbereiding. Zo kan er sprake zijn van farmacotherapie gerelateerde problemen en kan een ziekenhuisapotheker of openbaar apotheker worden betrokken om een medicatiereview te doen. Er kan een vermoeden bestaan op kwetsbaarheid omdat er veel complicaties optreden van behandelingen waardoor een (comprehensive) geriatric assessment (CGA) geïndiceerd kan zijn. Ook kan er een vermoeden zijn op een overbelaste patiënt of steunsysteem waardoor er behoefte is aan ondersteuning. Door alert te zijn op problematiek die speelt op biopsychosociaal vlak, en hier de juiste ondersteuning in te zetten (vaak met behulp van de eerste lijn en paramedici), kan problematiek (en zorggebruik) op langere termijn worden voorkomen.

Zie bijlage I voor casuïstiek voor een illustratie van een basis MDB.

Tabel 4. Basiselementen van een MDB bespreking

Tabel 5. Aanvullende elementen voor een MDB

Deelnemers en rollen

De deelnemers van een basis MDB bestaan uit:

• Degene die de indicatie heeft gesteld en de voorbereiding heeft uitgevoerd
• Alle betrokken medische behandelaren die aangemerkt zijn als cruciaal tijdens de voorbereiding, denk hierbij ook aan behandelaren uit andere ziekenhuizen
• Voorzitter

De behandelaar die de indicatiestelling en voorbereiding heeft gedaan is degene die de casus voorlegt aan de andere behandelaren. Diegene is tevens de belangenbehartiger van de patiënt en draagt zorg dat de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt centraal staan tijdens de bespreking.

Bij voorkeur bestaan de deelnemers zoveel mogelijk uit behandelaren die een directe behandelrelatie hebben met de patiënt. Mocht dit binnen het organiserende ziekenhuis niet haalbaar zijn, dan kan er ook gekozen worden om een aantal medisch specialisten vanuit de beschouwende specialismen (algemene interne geneeskunde en geriatrie in het bijzonder) als vaste deelnemers aan de MDB aan te wijzen. Zij zijn dan onderdeel van de vaste kern, en per MDB wordt deze vaste kern dan aangevuld met een flexibele schil van betrokken behandelaren uit de andere specialismen die bij voorkeur wel een directe behandelrelatie met de patiënt hebben. Iedereen vertegenwoordigt de eigen discipline. Iedereen draagt verantwoording voor het afstemmen van de behandeling(en) op de doelen, voorkeuren en mogelijkheden van de patiënt.

De werkgroep geeft ter overweging om één of meerdere personen aan te wijzen binnen het ziekenhuis die afwisselend de rol van voorzitter op zich kunnen nemen tijdens de MDB. Dit zijn generalisten (medisch specialist, ziekenhuisarts, VS of PA) die dus wel inhoudelijk expert zijn, maar de voorbereiding niet hebben gedaan. Door een vaste groep aan te wijzen die afwisselend het voorzitterschap op zich neemt, wordt er ervaring opgebouwd met het richting geven aan een MDB en het efficiënt komen tot een overkoepelende en afgestemde behandeling. De voorzitter houdt de belangrijke doelen van de MDB, zoals beschreven in Tabel 4 en 5, daarbij voor ogen. Deze manier van werken is succesvol gebleken binnen de best practice van het COBRA-MDO (zie Bijlage D).

Afhankelijk van de toegevoegde elementen en de benodigde expertise kan het team uitgebreid worden met:

• Andere betrokken medisch specialisten of verpleegkundigen/ verpleegkundig specialisten/ Physician Assistants
• Paramedici: diëtist, maatschappelijk werk, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist
• Behandelaren uit de eerste lijn: specialist ouderengeneeskunde, huisarts, kaderhuisarts ouderen, kaderapotheker (indien aanwezig in de regio), openbaar apotheker
• Ziekenhuisapotheker, poliklinisch apotheker
• Geestelijk verzorgers
• Psychologen

De werkgroep adviseert hierbij om zoveel mogelijk gebruik te maken van de expertise van de reeds betrokken behandelaren, en waar mogelijk geen behandelaren toe te voegen aan het team. Zo is, afhankelijk van de situatie, het niet noodzakelijk om altijd te verwijzen naar een geriater of internist-ouderengeneeskunde voor een CGA maar kan een korter Geriatric Assessment door een andere zorgverlener in bepaalde situaties ook volstaan (zie richtlijn CGA). Dit kan ook door een daartoe opgeleide verpleegkundige of Praktijk Ondersteuner Huisarts Ouderenzorg. Soms kan het wel efficiënt en doelmatig zijn om een behandelaar toe te voegen aan het team waardoor er op een later moment juist weer zorg afgeschaald kan worden.

Tijdens de MDB worden er twee rollen vastgesteld: een regieondersteuner en een aanspreekpunt. Dit kan dezelfde persoon zijn, maar hoeft niet. De regieondersteuner bespreekt ook de adviezen van de MDB met de patiënt, volgens het model Samen Beslissen. De regieondersteuner informeert de uitkomst van dit gesprek, het overkoepelende en afgestemde behandelplan, met de overige behandelaren, inclusief de huisarts (zie verslaglegging). Het aanspreekpunt is de primaire contactpersoon voor de patiënt, en voor het MDB-team wanneer zij organisatorische vragen willen stellen. Het aanspreekpunt hoeft niet de rol van medisch-inhoudelijk expert te vervullen, maar moet wel aan deze informatie kunnen komen.

Modaliteit

Voor een eerste MDB is de modaliteit van een multidisciplinair overleg het meest geschikt. Er zal immers in overleg gekomen worden tot afstemming, gezamenlijke kernproblemen en overkoepelende behandeldoelen (43). Het uitnodigen van de patiënt en/of diens naasten is hierbij een mogelijkheid, maar geen verplichting. In sommige gevallen kan dit een passende en doelmatige vorm zijn, zoals gebleken in de eerste lijn ouderenzorg. Ook hier is ruimte voor maatwerk.

Er kan gekozen worden voor een fysiek of een virtueel multidisciplinaire beoordeling. Indien zorgverleners buiten het ziekenhuis betrokken zijn of de huisarts een belangrijke rol speelt, dan is een hybride vorm wenselijk. Het heeft hierbij de voorkeur dat alle betrokkenen aanwezig zijn maar er kan ook uitgeweken worden naar een asynchroon overleg, waarbij de regieondersteuner de continuïteit bewaakt.

Bij het vervolgoverleg van een MDB zou eventueel een schriftelijk overleg kunnen volstaan, maar dat is afhankelijk van de individuele casus en ter beoordeling aan de regieondersteuner.

Een MDB voor een specifieke patiënt heeft geen vaste frequentie. De regieondersteuner bepaalt op maat wanneer een herbeoordeling nodig is, waarbij alle behandelaren de behoefte hiervoor kunnen aangeven bij de regieondersteuner. Wel is het verstandig voor de implementatie het overleg organisatorisch een vaste structuur en ritme te geven, waarop dan een MDB voor een specifieke patiënt kan plaats hebben.

Verslag en afspraken

De elementen van de basis MDB dienen allen kort en bondig terug te komen in de verslaglegging en een centrale plek te krijgen in het EPD. Het spreekt daarbij voor zich dat wanneer er elementen worden toegevoegd die voor de individuele patiënt van toepassing zijn, dit ook wordt meegenomen in de verslaglegging. Alle betrokken behandelaren, inclusief behandelaren uit de eerste lijn, ontvangen dit verslag. Stel ook een overzicht van de zorg- en behandelafspraken op voor de patiënt, in begrijpelijke taal (zie Bijlage F). Elke behandelaar neemt de bijgestelde zorg en afspraken op in het eigen behandelplan in het EPD.

Iedere discipline houdt zich in principe aan het vastgestelde beleid en aan de behandeldoelen die vastgesteld zijn in de MDB en stelt het eigen team hiervan in kennis. Indien een behandelaar in overleg met de patiënt afwijkt van het advies, wordt dit zo mogelijk besproken met de regieondersteuner en beargumenteerd vastgelegd in het EPD. Terugkoppeling vindt plaats aan de huisarts en de regieondersteuner.

Mogelijkheden voor invoering MDB in eigen ziekenhuis

Voor de invoering van een MDB in het ziekenhuis kunnen verschillende modellen gekozen worden (zie Figuur 4). Het model wat gekozen wordt, hangt af van factoren zoals de specifieke doelpopulatie waar de MDB voor ingezet wordt en de mogelijkheden van het ziekenhuis. Ook de (on)ervarenheid met deze nieuwe zorgactiviteit kan de keuze bepalen voor een bepaald model. Het is zinvol om binnen de organisatie een MDB te laten plaatsvinden met een vaste frequentie. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de populatie is een frequentie van wekelijks tot maandelijks voor de hand liggend.

De voor- en nadelen van de verschillende vormen worden hieronder nader toegelicht.

Figuur 4. Mogelijkheden voor het opzetten van een MDB (ontwerp: U. de Ruijter)