1. Wat is het aanbevolen type infuuspomp - met of zonder medicatiebibliotheek - voor het toedienen van een intraveneus geneesmiddel?
2. Aan welke randvoorwaarden moet je voldoen om medicatiebibliotheken in infuuspompen effectief en veilig in te kunnen zetten?

Balans tussen gewenste en ongewenste effecten

Slimme infuuspompen zijn pompen met een medicatiebibliotheek. Traditionele infuuspompen maken hier geen gebruik van. Het niet gebruiken van een medicatiebibliotheek in een slimme infuuspomp maakt deze gelijk aan een traditionele infuuspomp (Pang, 2011). Met specifieke software kunnen zorginstellingen een medicatiebibliotheek maken en naar eigen behoefte inrichten en aanpassen op concentraties, doseringseenheden en doseringslimieten. Minimale en maximale zachte doseringslimieten geven waarschuwingsberichten aan de gebruiker. Minimale en maximale harde limieten kunnen door de gebruiker niet omzeild worden (Guerin, 2015). Met andere woorden: een medicatiebibliotheek is een database in een pomp die informatie bevat over mogelijk toe te dienen geneesmiddelen via de infuuspomp en de toedieningsparameters per geneesmiddel.

Slimme infuuspompen (hiermee wordt zowel een spuitenpomp als een volumetrische pomp bedoeld, met een medicatiebibliotheek) zijn ontworpen en op de markt gebracht om incidenten te verminderen en worden geacht medicatiefouten te voorkomen en te verminderen. Slimme infuuspompen kunnen zowel intramuraal als extramuraal ingezet worden.

Momenteel wordt een medicatiebibliotheek niet altijd gebruikt in infuuspompen. Ofwel omdat een medicatiebibliotheek niet is ingericht door een zorginstelling, ofwel omdat een zorgverlener de medicatiebibliotheek in een infuuspomp niet gebruikt. Gevolgen van het niet altijd gebruiken van een medicatiebibliotheek kunnen medicatie- en doseringsfouten zijn. Door te achterhalen wat de optimale inrichting van een medicatiebibliotheek is en welke aspecten in overweging genomen moeten worden als je buiten de medicatiebibliotheek om wilt werken, kunnen de risico's van medicatie- en doseringsfouten verlaagd worden (Guerin, 2015). Het gebruik maken van een aanwezige medicatiebibliotheek, oftewel hoge compliantie in de organisatie voor effectief gebruik van slimme infuuspompen, blijft daarbij uiteraard cruciaal (Escandell-Rico, 2024).

Wat is het aanbevolen type infuuspomp - met of zonder medicatiebibliotheek - voor het toedienen van een intraveneus geneesmiddel?

Er is systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar het effect van het gebruik van infuuspompen met medicatiebibliotheken vergeleken met het gebruik van traditionele infuuspompen zonder medicatiebibliotheken. Er werden vijf observationele studies gevonden die dit onderzochten. Hoewel klinisch relevant minder medicatiefouten werden geobserveerd bij het gebruik van slimme infuuspompen vergeleken met traditionele infuuspompen, is de werkgroep zeer onzeker over het werkelijke effect van slimme infuuspompen op de cruciale uitkomstmaat medicatiefouten. Dit vanwege de zeer lage kwaliteit van het bewijs. Er kunnen geen conclusies worden getrokken over het effect van slimme infuuspompen op het aantal medicatiefouten.

Ten aanzien van de andere cruciale uitkomstmaat complicaties en de belangrijke uitkomstmaat werklastreductie bij het gebruik van slimme infuuspompen konden ook geen conclusies worden getrokken over de voor- en nadelen van het gebruik van slimme infuuspompen vanwege het gebrek aan studies die dit onderzochten.

Desalniettemin is de ervaring van de werkgroep dat het gebruik van slimme infuuspompen een duidelijke meerwaarde heeft ten opzichte van traditionele infuuspompen.

Enerzijds ten aanzien van een hogere kwaliteit van zorg door een eenduidige manier van werken op basis van een actuele en klinisch relevante medicatiebibliotheek. Door daarnaast gebruik te maken van standaard doseringen en concentraties als onderdeel van het totale medicatieproces wordt ook verdere foutreductie bereikt en kunnen voorgevulde spuiten (zie submodule Spuiten) eventueel ook gebruikt worden (Larsen, 2005; Pang, 2011). Dit versterkt de visualisatie en verkleint de kans op fouten.

Anderzijds doordat meer veiligheid wordt gegarandeerd door zichtbaarheid van het geneesmiddel op de infuuspomp en door gebruik te maken van zachte en harde limieten. Bovendien biedt een dosiscalculator in een slimme infuuspomp, als onderdeel van de medicatiebibliotheek, een verdere mogelijkheid tot foutreductie. Hierbij wordt niet de toedieningssnelheid ingevoerd, maar wordt deze door de pomp berekend op basis van gewenste dosis en gewicht van de patiënt.

Men dient zich er wel van bewust te zijn dat slimme infuuspompen ook nieuwe soorten fouten kunnen introduceren. Fouten kunnen worden geïntroduceerd in de volgende fases:

• de programmeerfase van de medicatiebibliotheek, wat kan leiden tot onbewust foutief gebruik van de geneesmiddelen in de medicatiebibliotheek met bijbehorende eventuele nadelige gevolgen;
• de VTGM (Voor Toediening Gereed Maken) fase van een geneesmiddel, waarbij de verkeerde concentratie kan worden voorbereid, niet overeenkomend met de concentratie in de medicatiebibliotheek, met als gevolg een foutieve toediening (Pang, 2011);
• de gebruiksfase van de slimme infuuspomp vereist dat de gebruiker het juiste geneesmiddel en de juiste concentratie in de medicatiebibliotheek selecteert en indien noodzakelijk het juiste gewicht van de patiënt invoert;
• de toedieningsfase door het ontbreken van een koppeling tussen de infuuspomp en het Elektronische Patiënten/Cliënten Dossier(EPD/ECD), waardoor het aantal gedupliceerde toedieningen kan toenemen (Howlett, 2020).

Momenteel wordt een medicatiebibliotheek niet altijd gebruikt in infuuspompen en de gevolgen daarvan kunnen zijn medicatie- en doseringsfouten. Inzet van een medicatiebibliotheek heeft naar mening van de werkgroep een duidelijke meerwaarde t.a.v. hogere kwaliteit en veiligheid van de zorg. Ook met het in ogenschouw nemen van de genoemde nieuwe soorten fouten die geïntroduceerd kunnen worden.

Kwaliteit van bewijs

De overall kwaliteit van bewijs is zeer laag. Dit betekent dat de werkgroep zeer onzeker is over het gevonden geschatte effect van de cruciale uitkomstmaten.

Er is afgewaardeerd vanwege (zeer) ernstige:

• Risk of Bias: Geen gerandomiseerde studies; verschillen in de populaties in de interventie en controlegroep; geen correctie voor vertekenende factoren.
• Inconsistentie: Verschillen in resultaten van de verschillende studies.

Aan welke randvoorwaarden moet je voldoen om medicatiebibliotheken effectief en veilig in te kunnen zetten?

Om medicatiebibliotheken effectief en veilig in te kunnen zetten, moet naar mening van de werkgroep aan een aantal randvoorwaarden voldaan worden. Enerzijds t.a.v. de inrichting van medicatiebibliotheken en anderzijds t.a.v. organisatorische aspecten.

Voor een optimale inrichting van de medicatiebibliotheek ziet de werkgroep de volgende overwegingen:

• Een optimale aansluiting van de medicatiebibliotheek op iedere afdeling en patiënt:
  • intensieve en acute zorgafdelingen hebben veelal een uitgebreide medicatiebibliotheek nodig, algemene verpleegafdelingen veelal een beperkte medicatiebibliotheek;
  • instellingen voor hetzelfde geneesmiddel kunnen verschillen tussen medicatiebibliotheken op basis van indicatie of patiëntcategorieën, om maximaal aan te sluiten bij het gewenste gebruik op de desbetreffende afdeling;
  • er kan gekozen worden voor specifieke pijnbestrijdingspompen met een dedicated medicatiebibliotheek.
• Een beperkt aantal medicatiebibliotheken in de zorginstelling is nodig om het gebruik en beheer voor alle stakeholders zo optimaal mogelijk te laten verlopen en een gestandaardiseerde manier van toediening te bevorderen.
• Het gebruik van een afdelingsspecifieke medicatiebibliotheek, om daarmee de betrokkenheid en compliantie per afdeling hoog te houden.
  • Er zijn meerdere technische mogelijkheden om dit veilig in te richten. Denk in de zorginstelling goed na hoe een afdelingsspecifieke medicatiebibliotheek ingericht wordt.
• Inrichting van standaard doseringen, concentraties en mogelijkheid tot bolustoediening.
• Inrichting van toedieningslimieten waar mogelijk voor concentratie, dosis, inloopsnelheid, gewicht en bolusdosering per geneesmiddel in de medicatiebibliotheek die overeen te komen met het vigerende protocol op de afdeling (ECRI (2020)) om de patiëntveiligheid te verhogen.
• Het toevoegen van geneesmiddelen aan de medicatiebibliotheek op basis van dosis per tijdseenheid (mg/h of mg /kg/min) en niet op basis van inloopsnelheid (ml/h), omdat inloopsnelheid van een infuuspomp een resultante is van omrekening en daarmee foutgevoelig:
  • Om fouten bij omrekenen te voorkomen kan gebruikt gemaakt worden van de ingebouwde dosiscalculator in een infuuspomp.
• Toevoeging van geneesmiddelen die middels complexe protocollen (bijvoorbeeld TCI (Target-controlled infusion) of PIEB (Programmed Intermittent Epidural Boluses)) worden toegediend aan de medicatiebibliotheek, ter voorkoming van medicatie- en doseringsfouten.
• Inrichtingsaspecten van het display van een pomp hangen af van de mogelijkheden van de betreffende pomp. Denk na over het gebruik van ISO kleurlabels, afkortingen wanneer de tekst niet op de display past en tall man lettering (hoofdlettergebruik). Neem hierin mee in op welke manier het distributie- en controle proces van de medicatiebibliotheken plaatsvindt.

De werkgroep adviseert om een kortlopend geneesmiddel dat bijvoorbeeld via een bijspuitpunt of piggyback wordt toegediend niet toe te voegen aan de medicatiebibliotheek, omdat de gebruiker daar in de praktijk niet mee geholpen is.

Randvoorwaarden ten aanzien van organisatorische aspecten hebben naar mening van de werkgroep betrekking op:

• Betrokkenheid van stakeholders.
• Scholing in gebruik van de medicatiebibliotheek.

Betrokkenheid van stakeholders

De implementatie van slimme infuuspompen vereist een aanzienlijke inspanning en multidisciplinaire samenwerking van artsen, verpleegkundigen, (ziekenhuis)apothekers, klinisch fysici, biomedisch technologen, technici en andere belanghebbenden (Guerin, 2015). Deze stakeholders dienen een proces in te richten voor het aanmaken, wijzigen, controleren, vrijgeven en uploaden van medicatiebibliotheken om gebruik van correcte medicatiebibliotheken te borgen. Bovendien vereist de aanwezigheid van een medicatiebibliotheek regelmatige updates om klinische relevantie te garanderen en de acceptatie door gebruikers te optimaliseren (Pang, 2011). Dit dient niet onderschat te worden. Afhankelijk van de soort pompen en het aantal medicatiebibliotheken in de zorginstelling is dit een intensieve actie. Optimaal gebruik van een slimme infuuspomp is alleen mogelijk met een optimale inrichting van de medicatiebibliotheek. Onbewust foutief gebruik van een medicatiebibliotheek dient voorkomen te worden.

Scholing in gebruik van de medicatiebibliotheek

Het gebruik maken van een aanwezige medicatiebibliotheek in een infuuspomp, oftewel hoge compliantie op de afdeling in effectief gebruik van slimme infuuspompen, is cruciaal (Escandell-Rico, 2024). Noodzakelijk daarvoor is scholing over het gebruik van de medicatiebibliotheek om ervoor te zorgen dat de gebruiker:

• de juiste concentratie voorbereid;
• het juiste geneesmiddel en concentratie selecteert in de infuuspomp;
• weet heeft van het bestaan van toedieningslimieten per geneesmiddel;
• weet hoe de medicatiebibliotheek te gebruiken in de infuuspomp.

De rol van EPD integratie

Toenemend gebruik van informatietechnologie, zoals elektronisch voorschrijven of geautomatiseerde invoer van medicatie orders op slimme infuuspompen, wordt gezien als volgende stap om medicatiefouten te verminderen (Howlett, 2020) en om te komen tot een closed-loop medicatie management proces (Kuitunen, 2020) met focus op het reductie van werklast en workarounds (Ohashi, 2014). De definitie van een closed-loop medicatie proces is als volgt geformuleerd: systemen, maatregelen en procedures om het juiste geneesmiddel in de juiste dosering, met de juiste loopsnelheid, aan de juiste patiënt op het juiste moment en op de juiste manier toe te dienen; relevante data wordt real time vastgelegd in het EPD. Het sturen van een order tot in de juiste pomp bij de juiste patiënt biedt een closed-loop medicatie benadering, waarbij de zorgverlener op het scherm van de pomp de order ziet, deze controleert en de toediening accordeert en start. We zien hiervoor op dit moment diverse initiatieven. De implementatie van deze functionaliteit is in de praktijk echter nog beperkt, met name waar het de automatische overdracht van voor gedefinieerde medicatieopdrachten (VMO) naar infuuspompen betreft. Voor deze stap is het volgens de werkgroep belangrijk een aantal aspecten te realiseren:

• beschikbaarheid van een medicatie opdracht in een voorschrijfsysteem, die met eventueel aanvullende medicatie protocol informatie, omgezet kan worden in een order direct vanuit het EPD naar een slimme infuuspomp;
• beschikbaarheid van het geneesmiddel in de medicatiebibliotheek;
• toepassing van één unieke identifier waarmee ieder geneesmiddel in de juiste concentratie in alle relevante gekoppelde systemen herkend kan worden;
• ontwikkeling van een systeem en proces integratie waarbij medicatie voorschrift, spuit of infuuszak ID, patiënt ID en slimme infuuspomp ID gecombineerd gebruikt worden;
• bij uitval van een van de gekoppelde systemen dient geneesmiddeltoediening mogelijk te blijven door gebruik te maken van de aanwezige medicatiebibliotheek.

Werken buiten de medicatiebibliotheek om

Werken buiten de medicatiebibliotheek om maakt een slimme infuuspomp tot een traditionele infuuspomp. Dit kan in een basisconfiguratie van een infuuspomp niet geblokkeerd worden, zodat handmatige toediening van een geneesmiddel in acute situaties gegarandeerd blijft. Als in de praktijk blijkt dat de medicatiebibliotheek in een infuuspomp regelmatig niet gebruikt wordt om zo een harde limiet te omzeilen of een geneesmiddel via de infuuspomp toe te dienen die niet voorkomt in de medicatiebibliotheek, dient de medicatiebibliotheek aangepast te worden. Hiermee wordt het effectief gebruik van de medicatiebibliotheek in de zorginstelling bevorderd. Om dit te bewerkstelligen dient het proces voor beheer van een medicatiebibliotheek nauw aan te sluiten bij het gebruik van slimme infuuspompen middels een ingerichte plan-do-check-act (PDCA) cyclus.

Kwaliteit van bewijs

Voor deze uitgangsvraag is geen search uitgevoerd, omdat geen PICO kon worden opgesteld die aansluit bij de vraag. De kwaliteit van het bewijs kon daarom niet worden vastgesteld.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun naasten/verzorgers)

Voor de patiënt is het vooral belangrijk dat medicatie veilig en comfortabel, zonder complicaties, wordt toegediend. Een betere veiligheid wordt gegarandeerd door zichtbaarheid van het toegediende geneesmiddel op de infuuspomp, waarvoor een medicatiebibliotheek in een infuuspomp noodzakelijk is. Bovendien kan het meerwaarde hebben voor patiënten en naasten om uitleg te krijgen over hoe een infuuspomp met medicatiebibliotheek in het totale proces werkt.

Kostenaspecten

Inzet en gebruik van een actuele medicatiebibliotheek in een infuuspomp heeft een duidelijke meerwaarde. Randvoorwaardelijk daarvoor is een distributie- en controle proces van medicatiebibliotheken via het IT netwerk van de zorginstelling. Alternatief daarvoor is een handmatige distributie 1 keer per 1 of 2 jaar. Handmatige distributie vereist inzet van medisch technisch personeel, wat gezien de te verwachten tekorten op de arbeidsmarkt geen realistisch alternatief is. De kosten van IT-infrastructuur, inclusief netwerk, licenties en beheer, kunnen aanzienlijk zijn en in de praktijk vaak hoger uitvallen dan initieel geraamd. Naar mening van de werkgroep wegen deze extra kosten op tegen de effectiviteit van een complete en actuele medicatiebibliotheek in een infuuspomp.

Gelijkheid ((health) equity/equitable)

De werkgroep voorziet een verschil in gezondheidsgelijkheid ten aanzien van het wel/niet gebruiken van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp. Een hogere kwaliteit en betere veiligheid van zorg wordt gegarandeerd door gebruik te maken van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp wanneer voldaan kan worden aan de randvoorwaarden voor veilige toepassing. Het gebruik van medicatiebibliotheken en de mogelijkheid om aan randvoorwaarden te voldoen kan per zorginstelling verschillen.

Aanvaardbaarheid

Ethische aanvaardbaarheid

De werkgroep voorziet ten aanzien van het wel of niet gebruiken van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp geen ethische bezwaren. 

Duurzaamheid

Het gebruik van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp en het inzetten van een distributieproces via het IT netwerk van de zorginstelling kan leiden tot extra verbruik van energie en hardware (WiFi modules en andere IT middelen). Handmatige distributie van een medicatiebibliotheek kan leiden tot extra belasting van medisch technisch zorgpersoneel.

Haalbaarheid

De werkgroep voorziet ten aanzien van het gebruik van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp geen belemmeringen voor de uitvoerbaarheid. De expertise is over het algemeen al aanwezig in de Nederlandse ziekenhuizen. De werkgroep ziet geen belemmeringen in de multidisciplinaire samenwerking van alle stakeholders rondom de implementatie van slimme infuuspompen en het beheer van medicatiebibliotheken. De werkgroep ziet wel belemmeringen t.a.v. de kosten die gemoeid gaan met de inzet en gebruik van actuele medicatiebibliotheken.

Rationale van aanbeveling-1: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Op basis van de literatuur kon geen conclusie getrokken worden over het effect van de inzet van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp. Echter, de inzet van een medicatiebibliotheek in een infuuspomp heeft naar mening van de werkgroep een duidelijke meerwaarde ten aanzien van:

• een hogere kwaliteit van zorg door een eenduidige manier van werken op basis van een actuele en klinisch relevante medicatiebibliotheek;
• een betere veiligheid in de zorg door zichtbaarheid van het geneesmiddel op de infuuspomp en door gebruik te maken van zachte en harde limieten.

Deze meerwaarde ziet de werkgroep ook in het perspectief van de nieuwe soorten fouten die geïntroduceerd kunnen worden.

De werkgroep ziet wel belemmeringen ten aanzien van de kosten die gemoeid gaan met de inzet en het beheer van actuele medicatiebibliotheken en daarmee ten aanzien van de haalbaarheid. Daarnaast kan de beperkte mate van systeemintegratie tussen EPD en infuuspompen, met name voor automatische overdracht van medicatieopdrachten, in de praktijk een beperkende factor zijn voor implementatie.

Eindoordeel:

Conditionele aanbeveling voor het gebruik van infuuspompen met een medicatiebibliotheek.

Rationale van aanbeveling-2: weging van argumenten voor en tegen de interventies

De werkgroep heeft enkele randvoorwaarden geïdentificeerd die nodig zijn om veilige toepassing en inzet van medicatiebibliotheken in infuuspompen te garanderen.

Eindoordeel:

Sterke aanbeveling voor het inrichten van randvoorwaarden om medicatiebibliotheken in infuuspompen effectief en veilig in te kunnen zetten.