Luchtbehandeling
Uitgangsvraag
Hoe kunnen verschillende klassen luchtbehandeling en verschillende typen luchtbehandelingssystemen op een operatiecomplex op de meest duurzame manier worden ingezet?
Zie een schematisch overzicht van de module in ‘Samenvatting’.
Aanbeveling
Wees bewust dat klasse 1+ grotere (negatieve) impact heeft op het milieu dan klasse 1 en klasse 2. Dit wordt met name veroorzaakt door het hoge energieverbruik.
Inventariseer voor welke operatie indicatie welke klasse luchtbehandeling nodig is.
- Opereer op een operatiekamer met de juiste klasse luchtbehandeling geschikt voor het type operatie (R1-Refuse, R2-Reduce). Houd hiermee rekening bij de planning van operaties.
- Indien de operatie indicatie het toelaat, overweeg het gebruik van de zelfstandige behandelkamer.
Op instellingsniveau, ga na of de luchtbehandeling juist is ingesteld.
- Minimaliseer het gebruik van luchtbehandeling (R1-Refuse, R2-Reduce).
- Zorg voor sequentieel gebruik, zet aan waar nodig en zet uit waar kan. Denk hierbij aan het aantal luchtwisselingen/uur, luchtbevochtiging, de temperatuur en de relatieve vochtigheid (R2-Reduce).
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de beschikbare literatuur is gekeken naar de invloed van verschillende soorten luchtbehandeling en verschillende typen luchtbehandelingssystemen op duurzaamheidsaspecten. Middels twee zoekvragen is gezocht in de literatuur. Voor subvraag 5.1 (verschillende klassen luchtbehandeling) zijn geen studies gevonden. Voor subvraag 5.2 (verschillende typen luchtbehandelingssystemen) zijn twee studies gevonden (Alsved, 2018; Marsault, 2021). De uitkomstmaat ‘climate change’ is niet gerapporteerd. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat ‘energy use’ komt uit op zeer laag (risk of bias, indirectheid). Wegens de zeer lage bewijskracht kunnen er op basis van de literatuur geen harde conclusies geformuleerd worden. Echter, wijzen de resultaten van deze studies wel dezelfde richting op. Dit geeft inzicht in waar winst te behalen valt. Daarnaast heeft de werkgroep experts op het gebied van luchtbehandeling geraadpleegd voor adviezen over huidig energieverbruik en energievermindering. De werkgroep erkent de urgentie om de milieu-impact te verminderen en kiest voor sterke aanbevelingen op basis van de huidige beschikbare literatuur en expert opinion.
De ‘hotspot’ voor luchtbehandeling is de energie consumptie, hierin zit de grootste verbeterruimte. Er is geen LCA verricht om verdere impact categorieën of hotspots te identificeren. De uitkomsten van de studies en de expert opinie over luchtbehandeling wordt geëvalueerd middels de ‘R-ladder (strategieën van circulariteit)’ (zie figuur 1, gebaseerd op Cramer, 2014; Hanemaaijer; 2018; Potting, 2016; Reike, 2018). Deze R-ladder laat zien dat de hoogste prioriteit om duurzaam te werken ‘refuse’ is, oftewel, niet gebruiken. Hoe lager het grondstofgebruik, des te hoger op de R-ladder en hoe dichter je bent bij circulair werken.
Figuur 1. Prioriteitsvolgorde circulariteit strategieën
Refuse (R1) en Reduce (R2)
Allereerst is het van belang te opereren op een operatiekamer met de juiste klasse luchtbehandeling geschikt voor het type operatie (R1-Refuse). Niet elke type operatie heeft een klasse 1+ of 1 nodig, maar kan bijvoorbeeld in een klasse 2 of zelfstandige behandelkamer plaatsvinden. Voor bepaalde operatie indicaties is veel duurzaamheidswinst te behalen om niet op een klasse 1+ OK te opereren. Zo kan er bijvoorbeeld onderscheid worden gemaakt tussen minimaal invasieve chirurgie (MIC), open chirurgie en implantaatchirurgie. Vanwege het lage infectierisico bij MIC is het te overwegen om op een OK klasse 2 te opereren. Het is al technisch mogelijk om op één operatiekamer verschillende klassen te gebruiken, echter is het logistiek gezien nog een uitdaging om tussen de operaties door te wisselen van klasse. De werkgroep adviseert dan ook om deze mogelijkheden verder te exploreren en uit te voeren.
Daarnaast zijn er nog andere mogelijkheden om de milieu-impact te verlagen. Marsault (2021) laat zien dat indien de hoeveelheid ingeblazen verse lucht wordt gehalveerd, de energieconsumptie ook nagenoeg halveert. Gebruik van een mengend systeem leidt dan ook tot minder energieverbruik, omdat de hoeveelheid ingeblazen lucht lager is. Indien een operatiekamer niet wordt gebruikt, is het onnodig om de luchtbehandeling te laten draaien met dezelfde intensiteit als wanneer een patiënt wordt geopereerd. Het is belangrijk dat ziekenhuizen inventariseren hoeveel acute operatiekamers operationeel moeten blijven. Indien een unidirectioneel systeem gedurende nachten en weekenden wordt uitgezet, kan dit 70% van het totale energieverbruik besparen (Traversari, 2017). Na 30 minuten opstarttijd kan de operatiekamer weer veilig worden gebruikt (Traversari, 2017; Dettenkofer, 2003).
Daarnaast moet onderzocht worden of het mogelijk is om de luchtbehandeling in een lage stand te zetten tijdens bepaalde operaties (R2-Reduce). Op basis van expert opinion vergt klasse 1+ de meeste energie en is klasse 2 het meest energiezuinig. Ook kan nagedacht worden over optimalisatie van het OK-programma, zodat operaties die een 1+ kamer nodig hebben achter elkaar gepland worden.
Voor een OK klasse 1+ is het temperatuurverschil een belangrijke parameter voor goed functioneren. Dit kost relatief veel energie en het uitzetten hiervan draagt bij aan vermindering van energie. De werkgroep acht het belangrijk dat de luchtbehandeling juist is ingesteld. Denk aan het juiste aantal luchtwisselingen/uur, de temperatuur en de relatieve vochtigheid. Het handhaven van temperatuur en relatieve vochtigheid als kritische parameter is niet meer aan de orde voor klasse 1 (NVMM, 2022). Dit kan in het kader van duurzaamheid dus worden verlaten. Daarnaast draaien ook opdek plenums vaak 24 uur per dag. Realiseer dat deze plenums alleen aan gaan bij gebruik. Ook de verlichting van de plenums kost energie en uitschakelen hiervan leidt dan ook tot energiewinst.
Meer over de juiste criteria per klasse is te vinden in de Richtlijn ‘Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers’ (NVMM, 2022).
Redesign (R3)
Ontwikkelaars van luchtbehandeling systemen zullen energiezuinige systemen moeten ontwikkelen (R3-Redesign). Daarnaast moet, zoals eerder benoemd, de luchtbehandeling aangepast worden aan het type operatie dat plaats gaat vinden. Het is hierbij van belang om in het proces aanpassingen te doen, zodat dit logistiek ook mogelijk wordt gemaakt. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het standaardiseren van het wisselen van OK-klasse in de time-out na de operatie en het zoveel mogelijk plannen van dezelfde type operaties op één dag en op één operatiekamer. De werkgroep adviseert om hier rekening mee te houden en te streven naar minimaal energieverbruik.
Re-use (R4)
Hergebruik is een lastige kwestie, gezien de meeste systemen lang mee gaan. Wanneer de systemen worden vervangen, zijn deze veelal niet meer geschikt voor hergebruik.
Repair (R5), Refurbish (R6), Remanufacture (R7)
Herstel van luchtbehandeling systemen, indien er iets kapot gaat, wordt in de praktijk al verricht.
Repurpose (R8), Recycling (R9), Recover (R10)
Wat betreft Repurpose (R8) is een herindeling naar een lager geclassificeerde ruimte mogelijk (NVMM, 2022). Momenteel is er nog geen tot weinig sprake van recycling en circulair verwerken betreffende luchtbehandeling (R9-Recycling). Bepaalde onderdelen worden wel gerecycled, al wordt dit met name door de lokale afvalverwerker van het ziekenhuis zo georganiseerd (bijv. de metalen rand rondom een luchtfilter wordt jaarlijks vervangen). Luchtbehandelingssystemen zijn vaak gedateerd voordat zij worden vervangen. Het vervoeren en vervolgens hergebruiken is een uitdaging.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Duurzamer werken rondom een operatie zal ook op de volksgezondheid een positief effect hebben. Patiëntveiligheid moet te alle tijden gewaarborgd worden als veranderingen plaatsvinden in de luchtbehandeling op de operatiekamer.
Kosten (middelenbeslag)
Op dit gebied zijn geen kosten-effectiviteitsstudies bekend bij de werkgroep. De werkgroep verwacht dat duurzamer werken m.b.t. luchtbehandeling, bijvoorbeeld bij verlaging van energieverbruik, zal resulteren in kostenbesparing. Indien wordt gekozen voor het hoogst haalbare op de ladder van circulariteit (R1-Refuse, R2-Reduce), kan de luchtbehandeling worden uitgezet of deels worden uitgezet/verlaagd. Het zal initieel een investering vragen van ziekenhuizen om over te stappen naar een luchtbehandelingssysteem dat aan- en uitgezet kan worden (of in standen kan wisselen), maar op lange termijn zal dit een positieve impact hebben op de volksgezondheid in algemene zin. Daarnaast gebruiken ziekenhuizen een groot deel van het energienetwerk in Nederland. Ziekenhuizen hebben een verantwoordelijkheid tegenover de burger dat dit netwerk niet onnodig wordt overbelast.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het is van belang dat patiëntveiligheid voorop blijft staan, maar er kan op een veilige manier energie bespaard worden op luchtbehandeling. De werkgroep vermoedt dat men bewust is van de invloed op energieverbruik van luchtbehandeling, maar dat nog te weinig acties worden ondernomen. Gewoonweg omdat het nog niet is geadresseerd in de dagelijkse routine van de ziekenhuizen. Om verbeteringen door te voeren is het van belang dat een deskundige infectiepreventie, de manager van de OK en het hoofd technische dienst met elkaar om de tafel gaan om de verduurzaming van het systeem te verkennen en aanpassingen door te voeren.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Deze module is specifiek gericht op de rol van duurzaamheid bij het gebruik van verschillende klassen luchtbehandeling en verschillende typen luchtbehandelingssystemen op een operatiecomplex . Voor subvraag 5.1 (verschillende klassen luchtbehandeling) is geen literatuur gevonden. Voor subvraag 5.2 (verschillende typen luchtbehandelingssystemen) is de bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat ‘energy use’ zeer laag en werd geen data gevonden voor de uitkomstmaat ‘climate change’. Overwegingen richten zich voornamelijk op R1-Refuse en R2-Reduce. De werkgroep acht het uiterst belangrijk om meer bewustwording op het gebied van duurzaamheid te creëren in de zorg en milieu-impact te verminderen. De werkgroep erkent de urgentie om de milieu-impact te verminderen en kiest, ondanks de zeer lage bewijskracht, voor sterke aanbevelingen op basis van de huidige beschikbare literatuur en expert opinion.
Onderbouwing
Achtergrond
Om het infectierisico bij een operatie of behandeling te verlagen wordt gebruik gemaakt van luchtbehandeling. Voor de luchtbehandeling van een operatiekamer zijn verschillende klassen en systemen beschikbaar. Operatiecomplexen in Nederland voldeden voorheen aan klasse 1 of klasse 2 luchtbehandeling, waarbij in klasse 1 onderscheid werd gemaakt tussen prestatieniveau 1 en prestatieniveau 2 (Richtlijn OK luchtbeheersing, WIP 2014). Recent wordt onderscheid gemaakt tussen operatiekamer klasse 1+, klasse 1 en klasse 2 (NVMM, 2022:). Daarnaast is het ook mogelijk om behandelingen te verrichten op een zelfstandige behandelkamer.
De twee meest toegepaste luchtinblaassystemen zijn: (1) een mengend luchtinblaassysteem of (2) een uni-directioneel of verdringend luchtinblaassysteem. Een mengend luchtinblaassysteem verdunt de contaminatie in de ruimte door het toevoegen van schone lucht aan de al bestaande lucht (menging met gefilterde schone lucht). Daarentegen wordt bij een uni-directioneel of verdringend luchtinblaassysteem de verontreiniging van lucht verminderd door middel van het ‘verdringen’ van de lucht uit het gebied en wordt het binnendringen van lucht uit de omgeving voorkomen. De lucht heeft dan ook een stroomrichting die turbulentie arm is (‘unidirectional flow’). Voor meer informatie waaraan operatiekamers moeten voldoen, verwijst de werkgroep naar de richtlijn ‘Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers’ (NVMM, 2022).
Omdat het grootste energieverbruik op de operatiekamer kan worden toegewezen aan luchtbehandeling (MacNeill, 2017), valt hier naar verwachting duurzaamheidswinst te behalen. Echter is het momenteel onduidelijk wat de impact op duurzaamheid is als men een klasse 1 gebruikt in plaats van een klasse 2. Om de impact op duurzaamheid goed te kunnen evalueren, is de zoekvraag opgesplitst in twee deelvragen. Deze module richt zich specifiek op duurzaamheidsuitkomsten.
Conclusies
1. Climate change (critical)
|
- GRADE |
Outcome measures ‘climate change’ was not reported.
Sources: - |
2. Energy use (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on energy use when a mixed air handling system is compared to suppressing or semi-suppressing air handling system in surgical procedures.
Source: Alsved, 2018; Marsault, 2021 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Alsved (2018) evaluated in a comparative study three types of ventilation systems for Operating Rooms (ORs) with respect to air cleanliness, energy consumption, and comfort of working environment as reported by surgical team members. Vertical laminar airflow (LAF) and turbulent mixed airflow (TMA) were compared with temperature-controlled airflow (TAF). Colony-forming unit (cfu) concentrations were measured at three OR locations during 45 orthopaedic procedures: 1) close to the wound (<40 cm), 2) at the instrument table, and 3) peripherally in the room. The relevant outcome measure was energy use.
Marsault (2021) describes in a comparative study the comparison between laminar airflow (LAF) and turbulent airflow (TAF) during total hip arthroplasty surgery. Thirty-two mock-up operations were completed. Primary outcomes were comparison of particle counts, colony-forming unit (cfu), and energy use between LAF and TAF at 100% fresh air influx. Additionally, same parameters were evaluated but with different comparisons: LAF100 vs. LAF50, TAF100 vs. TAF50, LAF50 vs. TAF100. Measurements were taken at two ORs between October 2014 and January 2015 at two identical full-size operating theatres. One was equipped with a large, high volume LAF system and the other with TAF ventilation. Total 32 hip arthroplasty surgery-simulations were included. LAF uses 2 HEPA filters, airflow rate of fresh air is 2760 m3/h, and recirculated air is 7075 m3/h. TAF uses 1 HEPA filter and airflow rate is 2533 m3/h, which is all outside air. Outcome measure was energy use.
Results
1. Climate Change
No results.
2. Energy use
Both studies reported on energy use. Alsved (2018) defined energy use for ventilation power per type of airflow expressed in kW. For LAF, TAF, and TMA this resulted in 8.0 kW, 5.7 kW, and 2.8 kW, respectively. Thus, LAF had the greatest energy use. To reduce the energy use, airflow using a lower energy setting can be used. Alsved (2018) demonstrates that TAF is more energy efficient than LAF, and still provides high air cleanliness.
Marsault (2021) described that when reducing air influx from 100% to 50%, LAF energy use was reduced with 39.5% (from 1.85 kWh to 1.12 kWh). When reducing air influx from 100% to 50%, TAF energy use was reduced with 51% (from 1.54 kWh to 0.75 kWh).
Level of evidence of the literature
No studies were found for sub question 5.1, both studies were allocated to sub question 5.2.
The included studies are all comparative observational studies, the level of evidence starts at GRADE low.
1. Climate Change
Outcome was not reported, thus could not be graded.
2. Energy use
The level of evidence regarding the outcome measure ‘energy use’ was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; lack of adequate adjustment for confounders) and imprecision (-1; lacking information on data distribution, limited generalizability, use of dummy variables and surrogate endpoints).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
PICO1: What is the role of environmental sustainability outcomes regarding the different operating room ventilation systems (class 1: performance level 1, class 1: performance level 2, class 2) during surgical procedures?
P = Surgical procedures
I = Air treatment class 1: performance level 1 or class 1: performance level 2
C = Air treatment class 2
O = Climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential), energy use
PICO2: What is the role of environmental sustainability outcomes across the entire life cycle of the a mixed air handling system in comparison to suppressing semi-suppressing air handling system in surgical procedures?
P = Surgical procedures
I = Mixed air handling system (e.g. inlet grilles)
C = Suppressing or semi-suppressing air handling system (e.g. unidirectional laminar downflow/plenum, opragon, halton)
O = Climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential), energy use
Relevant outcome measures
Life cycle assessment (LCA) is a methodological tool used to quantitatively analyse the life cycle of products/activities within the context of environmental impact. The assessment comprises all stages needed to produce and use a product, from the initial development to the treatment of waste (the total life cycle). An LCA is mainly based on four phases: 1) goal and scope definition, 2) inventory analysis, 3) impact assessment, and 4) interpretation. The third phase is the life cycle impact assessment (LCIA), in which emissions and resource extractions are translated into a limited number of environmental impact scores by means of so-called characterisation factors. The ReCiPe model is a method for the impact assessment in an LCA (Huijbregts, 2016, Huijbregts, 2017). To determine the outcome measures regarding environmental impact, the ReCiPe model of the National Institute for Public Health and the Environment (in Dutch: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) was used.
The outcomes determined by the working group are based on the ReCiPe model. The working group considered climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential) and energy use both as critical outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Outcomes focused on environmental life cycle assessment (LCA) impact categories are relatively new in healthcare. Given the variety in scopes and methods of performing and reporting LCAs, the working group did not define a priori the minimal important difference. Differences between the operating room ventilation and air handling systems were evaluated by the working group after data extraction.
A glossary including the outcome measures is found in module ‘operatietechnieken’.
Search and select (Methods)
The databases Pubmed (via NCBI), Embase (via OVID), Web of Science (via Webofscience), Cochrane (via Cochrane library) and Emcare (via OVID) were searched with relevant search terms from 1980 until 10 May 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 364 hits. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews in which searches were performed in at least two databases, with a detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available, randomized controlled trials, (observational) comparative studies, Life Cycle Assessments;
- Full-text English or Dutch language publication; and
- Studies according to the PICO. The included studies that compared different air treatment systems and included at least one of the following outcomes: Climate change (CO2 footprint/GWP) or energy use.
After reading the full text, two studies were included in the literature summary of this module.
Results
In total two studies were included in the analysis of the literature. No studies were found for sub question 5.1, but both studies were allocated to sub question 5.2. Important study characteristics and results are summarized in Appendix 1 ‘Evidence table’. The quality assessment of the studies is summarized in Appendix 2 ‘Risk of Bias’.
Referenties
- Acero, 2015. Greendelta, LCIA methods: Impact assessment methods in Life Cycle Assessment and their impact categories. Version: 1.5.4. Date: 16 March 2015. Accessed at: https://www.openlca.org/wp-content/uploads/2015/11/LCIA-METHODS-v.1.5.4.pdf
- Alsved M, Civilis A, Ekolind P, Tammelin A, Andersson AE, Jakobsson J, Svensson T, Ramstorp M, Sadrizadeh S, Larsson PA, Bohgard M, antl-Temkiv T, Löndahl J. Temperature-controlled airflow ventilation in operating rooms compared with laminar airflow and turbulent mixed airflow. J Hosp Infect. 2018 Feb;98(2):181-190. doi: 10.1016/j.jhin.2017.10.013. Epub 2017 Oct 24. PMID: 29074054.
- Dettenkofer M, Scherrer M, Hoch V, Glaser H, Schwarzer G, Zentner J, Daschner ED. Shutting down operating theater ventilation when the theater is not in use: infection control and environmental aspects. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Aug;24(8):596-600. doi: 10.1086/502260. PMID: 12940581.
- Marsault LV, Ravn C, Overgaard A, Frich LH, Olsen M, Anstensrud T, Nielsen J, Overgaard S. Laminar airflow versus turbulent airflow in simulated total hip arthroplasty: measurements of colony-forming units, particles, and energy consumption. J Hosp Infect. 2021 Sep;115:117-123. doi: 10.1016/j.jhin.2021.06.009. Epub 2021 Jun 25. PMID: 34182062.
- MacNeill AJ, Lillywhite R, Brown CJ. The impact of surgery on global climate: a carbon footprinting study of operating theatres in three health systems. Lancet Planet Health. 2017 Dec;1(9):e381-e388.
- NVMM, 2022; Richtlijn 'Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers'
- Pasquarella C, Balocco C, Colucci ME, Saccani E, Paroni S, Albertini L, Vitali P, Albertini R. The Influence of Surgical Staff Behavior on Air Quality in a Conventionally Ventilated Operating Theatre during a Simulated Arthroplasty: A Case Study at the University Hospital of Parma. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2020; 17(2):452.
- Traversari AA, Bottenheft C, van Heumen SP, Goedhart CA, Vos MC. Effect of switching off unidirectional downflow systems of operating theaters during prolonged inactivity on the period before the operating theater can safely be used. Am J Infect Control. 2017 Feb 1;45(2):139-144. doi: 10.1016/j.ajic.2016.07.019. Epub 2016 Oct 11. PMID: 27742147.
Evidence tabellen
Appendix 1. Evidence tables
1Goals and scope: ‘Phase of life cycle assessment in which the aim of the study, and in relation to that, the breadth and depth of the study is established’
2Functional unit: Quantified description of the function of a product or process that serves as the reference basis for all calculations regarding impact assessment.
Appendix 2. Risk of bias table for interventions studies (cohort studies based on risk of bias tool by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables? |
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Alsved (2018) |
Definitely no
|
Probably yes
|
Definitely yes
|
Definitely no
|
Definitely no
|
Probably yes
|
Probably yes
|
No information |
Some concerns |
|
Marsault (2021) |
Definitely no
|
Probably no |
Probably no |
Definitely no
|
Definitely no
|
Probably yes
|
Probably yes
|
No information |
High |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-01-2024
Laatst geautoriseerd : 08-01-2024
Geplande herbeoordeling : 08-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze Leidraad Duurzaamheid (bestaande uit Deel A - Methodologische Handreiking en Deel B - Inhoudelijke duurzaamheidsmodules) werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Het doel van dit project is om algemene handvatten te ontwikkelen voor het opnemen van duurzaamheid met betrekking tot het milieu bij revisie van bestaande of ontwikkeling van nieuwe landelijke richtlijnen in de snijdende disciplines. Met deze Methodologische Handreiking wil deze werkgroep toekomstige richtlijncommissies van professionele standaarden (e.g. leidraden, richtlijnen, modules) kaders bieden om duurzaamheid op de juiste wijze mee te nemen.
Duurzaamheid is een breed begrip, en de verschillende betekenissen kunnen een ander doel hebben. Zo is duurzame ontwikkeling een ontwikkeling die tegemoetkomt aan de levensbehoeften van de huidige generatie, zonder die van toekomstige generaties tekort te doen. Daaronder worden zowel economische, sociale als leefomgevingsbehoeften geschaard (CBS, 2023). De werkgroep focust zich in deze Leidraad voornamelijk op duurzaamheid met betrekking tot het milieu, waarin de nadruk ligt op gezond milieu en leefomgeving. Dat wil zeggen, zo min mogelijk uitstoot van broeikasgassen, geen uitputting van grondstoffen, geen vervuiling en het in stand houden van ecosystemen. Aanbevelingen die zijn geformuleerd om duurzaamheid mee te nemen in richtlijnontwikkeling, richten zich specifiek op het verbeteren van de milieu-impact, de (negatieve) invloed die het menselijk handelen heeft op de natuurlijke omgeving en op de ecosystemen van de aarde.
Het doel van deze Leidraad is richtlijncommissies en -adviseurs op een uniforme wijze te ondersteunen in het implementeren van duurzaamheid in medisch specialistische richtlijnen. Deze Leidraad is uiteraard een eerste stap en verkenning op dit gebied, de werkgroep acht dat evaluatie en implementatie zal worden bewaakt.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de Methodologische Handreiking en bijbehorende richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten op operatiekamers.
Werkgroep
- Dhr. prof. dr. F.W. Jansen (voorzitter), gynaecoloog, NVOG
- Mevr. prof. dr. N.D. Bouvy, chirurg, NVVH
- Mevr. drs. I.R. van den Berg, uroloog, NVU
- Dhr. drs. P.W. van Egmond, orthopedisch chirurg, NOV
- Dhr. dr. R.J.H. Ensink, KNO arts, NVKNO
- Mevr. drs. N. de Haas, plastische (hand-)chirurg, NVPC (vanaf januari 2022)
- Mevr. dr. A. Kwee, gynaecoloog, NVOG
- Mevr. dr. N.C. Naus-Postema, oogarts, NOG
- Mevr. drs. K.E. van Nieuwenhuizen, arts-onderzoeker, Leids Universitair Medisch Centrum
- Dhr. drs. N.A. Noordzij, plastisch chirurg, NVPC (tot december 2021)
- Mevr. drs. C.S. Sie, anesthesioloog, NVA
- Dhr. dr. E.S. Smits, plastisch chirurg, NVPC
- Mevr. dr. K.E. Veldkamp, arts-microbioloog, NVMM
- Mevr. drs. F.J.M. Westerlaken, deskundige Infectiepreventie, VHIG
Meelezers in klankbordgroep
- Dhr. prof. dr. ir. J.B. Guinée, persoonlijke titel (Instituut of Environmental Sciences (CML), Universiteit Leiden)
- Mevr. ir. P. de Heer, adviseur; Zorginstituut Nederland
- Mevr. dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. drs. Y. Lam, dermatoloog i.o., NVDV
- Mevr. dr. M.W. Langendam, persoonlijke titel (epidemioloog, AmsterdamUMC)
- Mevr. dr. J.H. van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. D. Malenica-Nusse, anesthesie medewerker, NVAM
Met ondersteuning van:
- Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jansen |
Hoogleraar Gynaecoloog LUMC en TU Delft |
*Voorzitter Medical Delta (betaald) |
Onderzoekslijn ten aanzien van duurzaamheid: momenteel zijn 3 promovendi, onder mijn leiding onderzoek aan het doen op dit onderwerp. Hieruit verwacht ik geen vermarketing belangen. |
Geen restrictie |
|
Berg, van den |
Uroloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Bouvy |
Chirurg, Maastricht UMC+ |
*Advisory Board Activ Surgical (betaald +/- 8 uur per jaar) |
*KWF 2018-2022 Ontwikkeling van een intra peritoneale chemotherapie gel |
Geen restrictie |
|
Egmond, van |
Orthopedisch chirurg, ETZ Tilburg, vrijgevestigd |
*DNFA wetenschappelijke commissie (onbetaald) *NVVT bestuur (onbetaald) *Landelijk Netwerk groene OK (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Ensink |
KNO-arts, Gelre ziekenhuizen |
*lid Advies commissie richtlijnen (vacatiegelden) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Haas, de |
* Plastisch reconstructief en Handchirurg |
*Docent bij Health Investment (betaald) *Verrichten van Medische expertises (NVMSR lid; betaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kwee |
Gynaecoloog , UMCU, Utrecht |
Lid diverse (onbetaalde) commissies, o.a. |
Geen |
Geen restrictie |
|
Naus |
Oogarts, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Nieuwenhuizen, van |
Arts-onderzoeker afdeling gynaecologie (PhD kandidaat), LUMC |
Arts-onderzoeker (PhD kandidaat, betaald). Hierbij o.a. actief als: * Voorzitter Young Medical Delta * Voorzitter Green Team LUMC * Lid Green Team OK LUMC en Green Team VK LUMC * Projectgroep de Groene Barometer (LNDGOK) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Noordzij (tot december 2021) |
Plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk per 1 oktober Spaarne Gasthuis Haarlem |
Namens de NVPC in landelijk netwerk de Groene OK (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Sie |
Anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam |
Lid commissie Kwaliteitsdocumenten NVA (onbetaald) Lid NVA werkgroep duurzaamheid (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smits |
*Plastisch chirurg, Erasmus MC * Maatschapslid AZRSFG (Plast.Chirurgie, Franciscus Gasthuis) |
Allen onbetaald |
*Mogelijk als ik later zelf een kliniek wil starten dat het goedkoper is als er minder luchtbehandeling nodig is. Echter die wens leeft niet bij mij. *Boegbeeldfunctie? |
Geen restrictie |
|
Veldkamp |
*Arts-microbloloog, LUMC *Voorzitter Infectiecommissie LUMC |
*Voorzitter werkgroep Hygiëne en Infectiepreventie (HIP) van de NVMM (onbetaald) *Lid landelijk OMT-COVID-19 RIVM (vacatiegelden) *Werkgroeplld SRI Richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen (vacatiegelden) *Lid Algemene Visitatie Commissie NVMM, (vacatiegelden voor visitaties) *Adviseur opleidingscommissie deskundige Infectiepreventie CZO (onbetaald) *Voorzitter WG curatieve zorg Platform preparatie groep A ziekten, LCI, RIVM, (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Westerlaken |
Deskundige Infectiepreventie, Erasmus MC |
Lid en secretaris Green Team infectiepreventie VHIG (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
|
|
Guinée |
Hoogleraar LCA, Universiteit Leiden, Faculteit W&N, Instituut voor milieuwetenschappen (CML), afdeling Industrial Ecology |
*Member of the ecoinvent editorial board (onbetaald) *Member of the Editorial Board of the International Journal of Life Cycle Assessment (onbetaald) *Member of the International Advisory Board of the Journal of Material Cycles and Waste Management (onbetaald) |
*Carbon4PUR involving Covestro and Arcelor Mittal: https://www.carbon4pur.eu/ |
Geen restrictie |
|
Heer, de |
Adviseur Zorginstituut Nederland (1.0fte) |
*Eigenaar eenmanszaak Mevrouw de Heer (kleine losse opdrachten, auteur) *Lid Planetary Health Hub NL (onbetaald) *Lid Planetary Health Alliance – Europe Hub (onbetaald) |
Geen. Als voorstander van meer duurzaam denken in de zorg heb ik er belang bij dát er een Leidraad komt, niet wat er in staat. |
Geen restrictie |
|
Langendam |
Universitair docent en Principal Investigator, Amsterdam UMC, afdeling Epidemiologie en Data Science |
Geen |
*ZonMw Taalbarrières in de zorg en sociaal domein: generieke richtlijn module (geen rol als projectleider) |
Geen restrictie |
|
Lam |
Vijfde jaars dermatoloog i.o, Erasmus MC |
*Plaatsvervangend voorzitter vereniging arts assistenten dermatologie en venereologie (onbetaald) *AIOS Ambassador of The Netherlands to the American Venous Forum (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lee, van der |
Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
*Onderzoeker, Amsterdam UMC (0.05fte) *Lid DSMB NVOG-consortium |
Geen |
Geen restrictie |
|
Malenica |
Anesthesie medewerker, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar |
Bestuurslid NVAM (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Leidraad voor commentaar voor te leggen aan de Patiëntenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Operatietechnieken |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Disposables vs reusables |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3 Afdekmaterialen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Anesthesie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Luchtbehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Bijbehorende richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Deze Leidraad is opgesteld met expertise van de werkgroep en klankbordgroep die uit verschillende disciplines bestaat. Adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten hebben vanuit het perspectief van richtlijnontwikkelaars knelpunten aangeleverd tijdens een bijeenkomst op 24 februari 2022 (zie Bijlage 4: Verslag Bijeenkomst Adviseurs).
Daarnaast zijn knelpunten aangedragen tijdens de kick-off bijeenkomst die 28 maart 2022 heeft plaatsgevonden in het kader van de ontwikkeling van de Leidraad Duurzaamheid ‘Toevoegen duurzaamheidsparagraaf aan landelijke richtlijnen’. Aan deze bijeenkomst hebben 18 organisaties deelgenomen (zie Bijlage 5: Verslag Kick-off bijeenkomst). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de Methodologische Handreiking en bijbehorende modules.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten met betrekking tot de milieubelasting belangrijk zijn. Hierbij heeft de werkgroep gebruik gemaakt van het ReCiPe-model van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (Huijbregts, 2016, Huijbregts, 2017). De werkgroep waardeerde uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Vanwege een gebrek aan kennis en standaarden in klinische verschillen voor duurzaamheidsuitkomsten en Life Cycle Assessments, heeft de werkgroep besloten de GRADE methodiek zoveel als mogelijk te volgen conform de huidige werkwijze van richtlijnontwikkeling en erkende standaarden zoals hierboven omschreven. De werkgroep heeft deze methode toegepast bij de vijf inhoudelijke duurzaamheidsmodules (Richtlijnendatabase.nl) en in deze modules transparant beschreven hoe de beoordeling van de literatuur heeft plaatsgevonden.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek. Aanvullend hierop, heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de ‘R-ladder (strategieën van circulariteit)’ (gebaseerd op Cramer, 2014; Hanemaaijer; 2018; Potting, 2016; Reike, 2018), om de hotspots te evalueren.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De Methodologische Handreiking en bijbehorende inhoudelijke duurzaamheidsmodules zijn ter commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de leden van de Adviescommissie Richtlijnen van de Federatie van Medisch Specialisten. De NOG, NVDV, NVKNO, NVA, NVMM, NVOG, NVPC, NVU, NVZ, NVZA, NVA en Patiëntenfederatie Nederland hebben gereageerd op ons verzoek en inhoudelijk input geleverd. De aangeleverde commentaren zijn bekeken, verwerkt en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de Leidraad Duurzaamheid aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De finale versie van de Methodologische Handreiking is gepresenteerd en vastgesteld tijdens de Brede Bijeenkomst Richtlijnen op 28 november 2023. De inhoudelijke duurzaamheidsmodules zijn ter autorisatie voorgelegd aan de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.