Anesthesie
Uitgangsvraag
Wat is de rol van duurzaamheid bij anesthesie?
Zie een schematisch overzicht van de module in ‘Samenvatting’.
Aanbeveling
- In het algemeen is Totaal Intraveneuze Anesthesie (TIVA) de eerste keuze bij algehele anesthesie. Indien het gebruik van inhalatie-anesthetica toch noodzakelijk wordt geacht, gebruik dan sevofluraan en beschrijf wanneer en waarom dit gebruikt wordt, bijvoorbeeld bij kinderen bij wie intraveneuze toegang verkrijgen zeer problematisch is.
- Bespreek binnen de vakgroep welke indicaties de vakgroep hanteert voor het gebruik van sevofluraan.
- Minimaliseer de milieuschade bij het gebruik van sevofluraan (bijvoorbeeld door middel van End-tidal dosering of ultra low-flow <0.5 l min-1).
- Het gebruik van lachgas dient zo veel mogelijk vermeden te worden.
- Beschrijf bovenstaande punten in een lokaal protocol.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
In deze module evalueert de werkgroep de milieu-impact van verschillende soorten anesthesietechnieken. Er werden in totaal vier studies gevonden. Twee LCA’s vallen onder PICO1 (intraveneuze anesthetica versus inhalatie anesthetica), één LCA onder PICO2 (inhalatie-anesthetica met en zonder Vapour Capture Technology) en één LCA onder PICO3 (locoregionaal/lokaal versus algehele anesthesie). Omdat er geen uniforme en standaard GRADE methodiek specifiek is ontwikkeld voor LCA’s (Morgan, 2016; Morgan, 2019), is ervoor gekozen om GRADE waar mogelijk toe te passen. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten ‘climate change’ en ‘waste’ komt uit op zeer laag. Derhalve kunnen er op basis van de literatuur geen sterke conclusies worden getrokken over de mate van milieu-impact van de verschillende anesthesietechnieken. Echter, wijzen de resultaten van de LCA’s dezelfde richting op. Dit geeft inzicht in waar de grootste milieu-impact zich bevindt. Gezien deze consequente richting, geïdentificeerde hotspots en de urgentie om de milieu-impact te verminderen, beschouwt de werkgroep dit als afdoende ondersteuning om sterke aanbevelingen te formuleren.
De geïncludeerde LCA’s zijn kritisch beoordeeld volgens Drew (2021), zie Appendix ‘Critical appraisal of LCA’s’. De kwaliteit van de studies wordt hiermee beoordeeld op basis van de methodologie van een LCA. Dit scoresysteem bestaat uit 16 beoordelingscriteria, die zijn verdeeld over de verschillende fasen van een LCA. Het behandelt een reeks indicatoren voor studiekwaliteit, zoals interne validiteit, externe validiteit, consistentie, transparantie en bias. De procentuele score geeft een indicatie van de algehele studiekwaliteit. Een hogere score duidt op een hogere algehele studiekwaliteit. McGain (2021) scoort met 91% het hoogst in vergelijking met Hu (2021; 81%), Sherman (2012; 83%) en Thiel (2018; 77%).
De verschillende soorten anesthesie en de geïdentificeerde hotspots uit de studies worden geëvalueerd middels het ‘R-ladder (strategieën van circulariteit)’ (zie figuur 1, gebaseerd op Cramer, 2014; Hanemaaijer; 2018; Potting, 2016; Reike, 2018). Deze R-ladder laat zien dat de hoogste prioriteit om duurzaam te werken ‘refuse’ is, oftewel, niet gebruiken. Hoe lager het grondstofgebruik, des te hoger op de R-ladder en hoe dichter je bent bij circulair werken.
Figuur 1. Prioriteitsvolgorde circulariteit strategieën
Refuse (R1) en Reduce (R2)
Drie LCA’s (Sherman, 2012; Thiel, 2018; Hu, 2021) beschrijven algehele anesthesie en McGain (2021) beschrijft het gebruik van neuraxiale anesthesie. De studies impliceren dat algehele anesthesie met inhalatie-anesthetica resulteert in een grotere milieu-impact in vergelijking met intraveneuze anesthesie. Het vervangen van inhalatie-anesthetica met intraveneuze anesthetica leidt naar verwachting tot milieuwinst (R1-Refuse).
Spinale anesthesie
McGain (2021) stelt dat spinale anesthesie een grotere negatieve milieu-impact heeft, in vergelijking met zowel algehele als gecombineerde anesthesie. Dit is voornamelijk te wijten aan het energieverbruik van de ‘air warmer’ van de patiënt en het zuurstof opvang systeem, het gebruik van disposables en het verbruik van energie voor het reinigings-, desinfectie- en sterilisatieproces. De hogere flow rate die wordt beschreven voor toediening van zuurstof (spinale anesthesie: 6-10 l/min, algehele anesthesie: 0.5-3 l/min) wordt daarnaast gezien als belangrijke oorzaak voor de bijdrage in milieu-impact. De hogere flow in combinatie met de langere operatietijd (spinale anesthesie: 200 min, algehele anesthesie: 161 min, gecombineerde anesthesie: 189 min) vraagt een groter energieverbruik en hiermee een grotere negatieve milieu-impact (McGain, 2021). In Nederland is deze langere operatietijd bij spinale anesthesie ongebruikelijk. In tegenstelling tot McGain (2021), wordt uit in een andere studie geconcludeerd dat spinale anesthesie op basis van medicatiegebruik een lagere CO2-footprint heeft dan algehele anesthesie (Whang, 2022). Al met al moeten deze resultaten voorzichtig worden geïnterpreteerd wegens methodologische beperkingen is de studies. Daarnaast zijn de resultaten mogelijk niet te generaliseren naar de Nederlandse setting.
Algehele anesthesie
Algehele anesthesie kan worden onderhouden met inhalatie-anesthetica en/of intraveneuze anesthetica.
Inhalatie-anesthetica
Desfluraan als inhalatie-anestheticum laat een grote milieu-impact zien, met name doordat het een sterk broeikasgas is (GWP100 2540). Ondanks het gebruik van Vapour Capture Technology (VCT), waarbij inhalatie-anesthetica wordt opgevangen, of het niet gebruiken van lachgas, blijft desfluraan een grotere impact hebben in vergelijking met sevofluraan of isofluraan. De werkgroep raadt het gebruik van desfluraan dan ook af. Daarnaast toont Sherman (2012) aan dat isofluraan een lagere milieu-impact heeft dan sevofluraan. Ondanks dat isofluraan een sterker broeikasgas (GWP100 510) is, heeft de gehele levenscyclus van sevofluraan (GWP100 130) een grotere milieu-impact wegens het productieproces (Sherman, 2012). Dit is te verklaren doordat meer sevofluraan (8.0 mL) dan isofluraan (2.0 mL) voor 1-MAC/hour wordt gebruikt. Hierdoor zal meer sevofluraan geproduceerd moeten worden. Hu (2021) toont dezelfde resultaten. Hu (2021) laat zien dat het gebruik van VCT resulteert in een gelijke milieu-impact van inhalatie-anesthetica als die van intraveneuze anesthesie (R2-Reduce), indien er geen lachgas wordt gebruikt en een lage flow (0.5 L/min). Isofluraan in combinatie met VCT leidt tot een lagere milieu-impact dan sevofluraan in combinatie met VCT (Hu, 2021). De werkgroep benadrukt dat lachgas (310 GWP) ook als broeikasgas werkt en een negatieve impact heeft op het milieu. Dit draagt zowel bij Sherman (2012) als Hu (2021) voor een groot deel bij aan de milieu-impact.
Sevofluraan en isofluraan met VCT lijken goede alternatieven in vergelijking met intraveneuze anesthetica. Echter, Hu (2021) gaat hierbij uit van een recapture rate van 70%, terwijl Hinterberg (2022) een recapture rate meet van 25%. Bij gebruik van VCT wordt inhalatie-anesthetica opgevangen en zou het vervolgens als grondstof voor nieuwe inhalatie-anesthetica kunnen worden gebruikt (R9-Recycling). Echter is het in Nederland wettelijk (nog) niet toegestaan om opgevangen inhalatie-anesthetica opnieuw toe te dienen aan patiënten.
Om deze redenen heeft de werkgroep op dit moment de voorkeur voor intraveneuze anesthesie. Indien mogelijk, adviseert de werkgroep inhalatie-anesthetica niet te gebruiken (R1-Refuse). Per patiënt dient een nauwkeurige afweging te worden gemaakt. Als inhalatie-anesthetica nodig wordt geacht, dan kan VCT worden overwogen
Intraveneuze anesthetica
Bij het gebruik van intraveneuze anesthesie, is het van belang om een goede inschatting te maken van de hoeveelheid propofol die nodig is per operatie. Bij een korte operatie is het mogelijk om minder te gebruiken en een kleinere ampul op te trekken (Reduce-R2). Omdat geneesmiddelen voor 18% bijdragen aan de CO2-voetafdruk van de gezondheidszorg, dient men verspilling tegen te gaan (Gupta Strategists, 2019).
Indien het gebruik van inhalatie-anesthetica toch noodzakelijk wordt geacht, houd dan het verbruik zo laag mogelijk door middel van een lage flow (0,3-0,5L/min), maak gebruik van een beademingsmachine met end-tidal functie en kies voor inhalatie-anesthetica met een lage impact (R2-Reduce).
De Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie geeft verschillende adviezen hoe te verduurzamen op de operatiekamer (NVA, 2021). Momenteel wordt de NVA Leidraad Anesthesiologische zorgverlening ontwikkeld, waarin ook duurzaamheid verwerkt wordt. Hier zullen onder andere de adviezen omtrent onderhoudsanesthetica verder uitgekristalliseerd worden.
Redesign (R3)
Met betrekking tot R3-Redesign zijn er geen specifieke overwegingen met betrekking tot deze studies.
Re-use (R4)
Bij anesthesie wordt gebruik gemaakt van disposables, daarom kan de overgang naar het gebruik van reusables een goede oplossing zijn om de milieu-impact te verlagen (zie module Reusables versus disposables). McGain (2021) laat zien dat de onderzochte reusables in Australië en China een grote impact hebben en disposables dus milieuvriendelijker zijn, maar dat in de EU en het VK het milieuvriendelijker is om disposables te vervangen voor reusables. Dit verschil wordt veroorzaakt door het type energiebron dat wordt gebruikt voor het reinigings- en sterilisatieproces. Zo gebruikt de EU minder steenkool en leunt ze meer op duurzame energiebronnen.
Wat betreft spinale anesthesie, draagt de hotspot ‘elektriciteit voor het reinigen en steriliseren voor reusables, plastics en operatiejassen’ voor een groot deel (27%) bij aan de milieu-impact (McGain, 2021). In de meeste Nederlandse klinieken worden geen operatiejassen meer gebruikt bij spinale anesthesie en in plaats van reusable materialen worden veelal disposables gebruikt. De impact van deze categorie op spinale anesthesie zal in Nederland dus tot een ander resultaat kunnen leiden. Echter laten de resultaten ook zien dat het in de EU milieuvriendelijker is om reusables te gebruiken (McGain, 2021). Het gebruik van minder materialen en reusables zal in Nederland dus mogelijk een positieve invloed hebben op de milieu-impact.
Daarnaast leidt het elektriciteitsverbruik in Australië tot een grotere milieu-impact dan in Nederland, omdat Nederland meer leunt op duurzame energiebronnen. In Australië hebben reusables dan ook een grotere negatieve milieu-impact dan disposables (McGain, 2021), wat daardoor ook de milieu-impact van spinale anesthesie in Australië beïnvloedt.
Repair (R5), Refurbish (R6), Remanufacture (R7)
Met betrekking tot R5-Repair, R6-Refurbish en R7-Manufacture zijn er geen specifieke overwegingen met betrekking tot deze studies.
Repurpose (R8), Recycling (R9), Recover (R10)
Vapour Capture Technology is nog volop in ontwikkeling en wordt momenteel nog beperkt toegepast in Nederland. In Nederland vindt het recyclen en verwerken van de inhalatie-anesthetica nog niet plaats, maar op een andere locatie in Europa, waardoor transport van de opgevangen anesthetica nodig is. Daarnaast is het wettelijk nu (nog) niet toegestaan om gerecyclede anesthetica toe te dienen aan patiënten. Hu (2021) laat zien dat als 70% wordt opgevangen en Vapour Capture Technology gebruikt wordt, de milieu-impact van sevofluraan en isofluraan evenredig kan zijn aan die van propofol. Ook kan de huidige technologie momenteel nog maar een beperkt deel van inhalatie-anesthetica opvangen. Hinterberg (2022) mat een recapture rate van 25% desfluraan.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Voor de patiënt is het van belang dat de vorm van anesthesie veilig en effectief is en passend bij het type operatie. Duurzamer werken rondom een operatie zal ook op de volksgezondheid een positief effect hebben. Desfluraan heeft de grootste impact op het milieu en moet worden vermeden. Omdat er voldoende veilige en effectieve alternatieven zijn, zoals sevofluraan of isofluraan, zal dit geen invloed hebben op de behandeling van de patiënt. De werkgroep vindt het van belang om de milieu-impact mee te nemen in de keuze voor onderhoudsmedicatie van algehele anesthesie.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep verwacht dat duurzaamheid in veel gevallen zal resulteren in kostenbesparing. Kosten spelen naar verwachting een rol in de keuze voor het type anesthesie. Desfluraan is duurder dan sevofluraan en propofol en de laatste twee zijn nagenoeg gelijk qua kosten.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De keuze van de vorm van anesthesie ligt bij de zorgverlener en wordt bepaald door veel verschillende factoren (e.g. effectiviteit, veiligheid, patiëntkarakteristieken, gebruiksgemak). De werkgroep vermoedt dat duurzaamheid met betrekking tot de keuze in anesthesie nog niet standaard wordt meegenomen. Het vergt meer bewustwording over de milieu-impact van de verschillende interventies en hun hotspots om duurzaamheid mee te kunnen laten wegen in een beslissing.
Deze module betreft een eerste verkenning in het veld, specifiek gericht op duurzaamheidsuitkomsten. De werkgroep is zich ervan bewust dat duurzaamheidsverandering en het duurzaamheidsvraagstuk omtrent anesthesie complex is. Hopelijk kan vervolgonderzoek leidden tot een hogere bewijskracht en concretere handvatten voor het klinische veld. De werkgroep verwacht dat het gebruik van deze leidraad voor implementatie van duurzaamheid in wetenschappelijke richtlijnen de bewustwording onder zorgverleners zal vergroten. De werkgroep verwacht dat bestaande initiatieven en vervolgonderzoek (zoals bijvoorbeeld geïnitieerd door het Ministerie van VWS en Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie) in de toekomst zullen leiden tot meer concretere handvatten.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
De keuze voor het geneesmiddel voor onderhoud van anesthesie ligt bij de zorgverlener, welke wordt bepaald door verschillende factoren (e.g. effectiviteit, veiligheid, patiëntkarakteristieken, gebruiksgemak). De resultaten van de LCA’s wijzen consequent dezelfde richting op en tonen dat intraveneuze anesthetica een lagere milieu-impact heeft. Ondanks de lage bewijskracht vindt de werkgroep dat duurzaamheid een rol moet spelen in de keuze voor anesthesie. De werkgroep benadrukt de urgentie om de milieu-impact te verminderen, hiervoor is meer bewustwording in de klinische praktijk van belang. Anesthesiologen hebben altijd de patiënt op nummer één staan en zetten hun expertise in om te kiezen voor de best passende en veilige inzet van middelen. Tegelijk draagt de operatieve zorg bij aan de belasting van maatschappij en milieu. Er zijn steeds meer sectoren waar regelgeving wordt opgelegd, daar wil de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie het liefst van wegblijven (NVA Leidraad, 2024).
Anesthesiologen willen elkaar inspireren en motiveren om de uitstoot te beperken. Met de gedrevenheid om dit vakgebied te verbeteren en nieuwe technieken te omarmen kunnen anesthesiologen een aanzienlijk verschil maken. Daarom is het uitgangspunt van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie: intraveneus als het kan en damp als de situatie daar om vraagt. Zo leveren anesthesiologen een grote bijdrage aan een groenere operatiekamer (NVA Leidraad, 2024).
Deze aanbevelingen zijn gelijk aan de aanbevelingen zoals die zijn gedaan in de NVA Leidraad Perioperatieve zorg (2024). Bij herziening van de Leidraad Perioperatieve zorg, zullen ook deze aanbevelingen wijzigen.
Onderbouwing
Achtergrond
Wanneer patiënten een operatie onder algehele anesthesie ondergaan, kan de anesthesie worden onderhouden met inhalatie-anesthetica of intraveneuze anesthesie. De middelen die voor inhalatie-anesthetica worden gebruikt, fungeren als broeikasgassen. Het gebruik van inhalatie-anesthetica lijkt slechter voor het milieu dan het gebruik van intraveneuze anesthetica. Er zijn daarnaast meerdere methoden van anesthesie mogelijk, namelijk (loco)regionale of lokale anesthesie. In deze module worden de effecten op duurzaamheid van de verschillende soorten anesthesie geëvalueerd.
Conclusies / Summary of Findings
Sub-question 4.1 inhalation anaesthetics vs. intravenous anaesthetics
1.1 Climate Change (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on climate change when inhalation anaesthetics is compared to intravenous anaesthetics in patients who underwent a surgical procedure under general anaesthesia. Sources: Sherman, 2012; Thiel, 2018 |
1.2 Waste (critical), 1.3. Medicine residue in water (important), 1.4 Human toxicity (important), 1.5 Ozone depletion (important)
|
- GRADE |
Outcome measures ‘waste’, ‘medicine residue in water’, ‘human toxicity’ and ‘ozone depletion’ were not reported. Sources: - |
Sub-question 4.2 with vs. without Vapour Capture Technology
2.1 Climate Change (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on climate change when inhalation anaesthetics with Vapour Capture Technology is compared to inhalation anaesthetics without Vapour Capture Technology in patients who underwent a surgical procedure under general anaesthesia. Sources: Hu, 2021 |
2.2 Waste (critical), 2.3. Medicine residue in water (important), 2.4 Human toxicity (important), 2.5 Ozone depletion (important)
|
- GRADE |
Outcome measures ‘waste’, ‘medicine residue in water’, ‘human toxicity’ and ‘ozone depletion’ were not reported. Sources: - |
Sub-question 4.3 (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia vs. general anaesthesia
3.1 Climate Change (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on climate change when (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia is compared to general anaesthesia in patients who underwent a surgical procedure. Sources: Hu, 2021 |
3.2 Waste (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on waste when (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia is compared to general anaesthesia in patients who underwent a surgical procedure. Sources: Hu, 2021 |
3.3. Medicine residue in water (important), 3.4 Human toxicity (important), 3.5 Ozone depletion (important)
|
- GRADE |
Outcome measures ‘medicine residue in water’, ‘human toxicity’ and ‘ozone depletion’ were not reported. Sources: - |
Samenvatting literatuur
Summary of literature – Sub question 4.1
Description of studies
Sherman (2012) conducted an LCA to compared five types of anaesthetic drugs (sevoflurane, desflurane, isoflurane, N2O, propofol) to inform clinician drug selection on the environmental impact of the drugs. The functional unit was 1 Minimum Alveolar Concentration (MAC), or MAC-equivalent for propofol, for maintenance anaesthesia for an average 70 kg adult patient for 1 hour (1 MAC-h). Included stages in the life cycle of the drug were raw material extraction, production, transport (to health care facilities), drug delivery (to the patient), and disposal. Additionally, the waste gas of the agent in the atmosphere and N2O release were considered. Data on transport, drug transportation, energy requirements, and disposal were collected from to the Yale-New Haven Hospital. EcoInvent was used as primary data source. When data regarding the drugs was unavailable in EcoInvent, proxies that best matched the production characteristics of the drug were used. The outcome measure was climate change.
Thiel (2018) conducted a hybrid LCA to examine the efficacy of sustainable interventions to reduce Greenhouse Gas (GHG) emissions in the operating room (OR). Baseline emissions for a laparoscopic hysterectomy were calculated based on an average of 17 hysterectomies extracted from a previous study in the USA (Thiel, 2017). Further data was obtained from EIO-LCA and EcoInvent. Life cycle GHGs were calculated for interventions regarding anaesthetics, surgical materials, and energy. To model anaesthetic interventions, an average anaesthetic duration of 150 minutes was assumed. The outcome measure was climate change.
Summary of literature – Sub question 4.2
Description of studies
Hu (2021) used a Life Cycle Inventory Analysis (LCI) to calculate the carbon footprint of general anaesthetics. Thereby the potential impact of Vapour Capture Technology was provided. The functional unit for the anaesthetics was 1 Minimum Alveolar Concentration hour (MAC-h), or MAC-h equivalent for propofol. Raw material extraction, manufacturing, packaging, use, and waste of anaesthetic gases were included in the analysis. Since information on synthesizing general anaesthetics was not publicly available, two methods were modelled for the manufacturing process of the drugs: Method A (relatively older manufacturing processes) and Method B (newer manufacturing processes). Synthesis of propofol liquid was included. Transportation, energy consumption for using general anaesthetics in the OR, use of disposables, and propofol end of life waste was excluded from the analysis. For the Vapour Capture Technology effect, it was assumed that inhalational anaesthetic gases (IAG) can only be recycled once. Three scenarios are compared with different gas flow rates. Within these scenarios, for sevoflurane both US and UK situations are modelled.
Summary of literature – Sub question 4.3
Description of studies
McGain (2021) conducted an LCA to examine the CO2 equivalent emissions associated with 1) general anaesthesia (either volatile gas anaesthetics or total intravenous anaesthesia), 2) spinal anaesthesia, and 3) combined (general and spinal) anaesthesia during total knee replacement. The functional unit was all anaesthesia for a total knee replacement. Anaesthesia data were obtained from 30 patients undergoing total knee replacement in an Australian hospital. Data from literature and databases such as EcoInvent and Australian Life Cycle Inventory were used. The outcome measures were climate change and waste.
Results
Sub question 4.1 inhalation anaesthetics versus intravenous anaesthetics
1.1 Climate Change
Two studies reported on climate change. Sherman (2012) showed outcomes only graphically (Figure 1 in the article), so we read values from this figure. Authors defined climate change as GHG-emissions (in CO2 equivalents).
Considering the N2O/O2 admixture, desflurane has the biggest impact with approximately 56,000 g CO2eq, followed by sevoflurane with 46,000 g CO2eq, and isoflurane 24,000 g CO2eq. The emissions of propofol could not be depicted from the figure (too small). The biggest hotspot was the N2O release.
Considering the O2/air admixture, desflurane has the greatest impact followed by isoflurane and sevoflurane. This change in impact between isoflurane and sevoflurane is attributable to the higher GWP for isoflurane (using O2/air leads to a higher impact for isoflurane) and conversely the higher gas flow requirements for sevoflurane when using N2O/O2 (more N2O usage).
Considering the life cycle, desflurane has the biggest impact (700 g CO2eq), followed by sevoflurane (430 g CO2eq), isoflurane (200 g CO2eq), and propofol (25 g CO2eq). For desflurane the largest hotspot is agent manufacturing, followed by delivery of the drug to the patient (electricity required for volatilization), and N2O manufacturing. Sevoflurane and isoflurane have similar profiles, including the largest hotspot of N2O manufacturing, followed by agent manufacturing, and packaging.
Thiel (2018) reported a baseline case including an average of 17 laparoscopic hysterectomies, with inclusion or exclusion of anaesthesia. The baseline case including and excluding anaesthesia resulted in 562 kg CO2eq and 402 kg CO2eq, respectively. Using desflurane only resulted in the largest emission of 762 kg CO2eq, followed by desflurane with NO2 (757 kg CO2eq), sevoflurane with NO2 (416 kg CO2eq), sevoflurane only (410 kg CO2eq), and propofol only (402 kg CO2eq).
1.2 Waste, 1.3. Medicine residue in water, 1.4 Human toxicity, 1.5 Ozone depletion
Outcomes were not reported.
Sub question 4.2 with vs. without use of Vapour Capture Technology
2.1. Climate Change
Hu (2021) reported on the outcome climate change. The results on climate change are graphically shown in Figure 2-4 (Hu, 2021). Three different scenarios are studied:
- Fresh gas flow of 1L (UK) or 2L (US)/min, % gas flow O2/N2O = 40/60
- Fresh gas flow of 1L (UK) or 2L (US)/min, % gas flow O2/N2O = 100/0
- Fresh gas flow of 0.5L/min, % gas flow O2/N2O = 100/0
Desflurane has the highest carbon footprint in all scenarios and propofol the lowest carbon footprint. Eliminating NO2 leads to lower carbon footprints. Low fresh gas flow (scenario 3) resulted in the lowest the carbon footprint for all IAGs. The biggest hotspot for desflurane and isoflurane was the waste IAG, for sevoflurane the manufacturing process, and for propofol the drug administration.
Regarding manufacturing method (A vs. B), for all three anaesthetic gases (desflurane, Propofol, sevoflurane), method A (relatively older manufacturing processes) resulted in a larger carbon footprint when compared to method B (newer manufacturing processes). Reduction of the carbon footprint for the production of sevoflurane can be achieved by avoiding the use of tetrafluoroethylene (84% reduction). The US method leads to a higher impact. Using Vapour Capture Technology results in lower carbon footprints for all anaesthetic gases.
When using a fresh gas flow rate of 0.5L/min, with method-B as the manufacturing process, the carbon footprint of sevoflurane is comparable to propofol. However, when the manufacturer of propofol uses renewable energy the carbon footprint can be cut by half.
2.2 Waste, 2.3. Medicine residue in water, 2.4 Human toxicity, 2.5 Ozone depletion
Outcomes were not reported.
Sub question 4.3 (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia vs. general anaesthesia
3.1. Climate Change
McGain (2021) reported on the outcome climate change. Three hours of propofol (700 mg/h) will result in less than 50 g CO2eq. The total emissions and mean anaesthesia duration times were:
- General anaesthesia: 14.9 kg CO2eq (95%CI 9.7 to 22.5), 161 min (95%CI 113 to 193)
- Spinal anaesthesia: 16.9 kg CO2eq (95%CI 13.2 to 20.5), 200 min (95%CI 168 to 288)
- Combination anaesthesia: 18.5 kg CO2eq (95%CI 12.5 to 27.3), 189 min (95%CI 128 to 241)
Electricity for the patient air warmer was responsible for at least 2.46 kg CO2eq for all approaches. Total single-use plastics and glass were responsible for 3.5 CO2eq (general), 3.4 CO2eq (spinal), and 4.3 CO2eq (combination).
Pharmaceuticals beyond gases were responsible for 1.2 to 1.3 CO2eq (7 to 8%). For general anaesthesia, sevoflurane was responsible for 4.7 kg CO2eq (95%CI 2.7 to 8.6). Patients who received propofol represented the minimum of 8.4 kg CO2eq in the general anaesthesia group. In the combination group, sevoflurane contributed for 3.1 kg CO2eq (95%CI 0.6 to 10).
International comparisons were made by changing energy sources. Australia and China are more coal reliant, where the EU and UK are more dependent on nuclear and hydro/wind/solar sources. In the EU, spinal anaesthesia has a lower carbon footprint (Australia: 16.9 kg CO2eq; EU: 9.9 kg CO2eq) than in Australia. This is due to high carbon intensity electricity that is required to clean reusable anaesthesia equipment. The carbon footprint of general anaesthesia in Australia was less than the EU average (Australia: 8.4 kg CO2eq; EU: 11.9 kg CO2eq).
3.2. Waste
McGain (2021) reported on the outcome waste. The total waste of single-use equipment were:
- General anaesthesia: mean 996 g (IQR 873 to 1,033; min-max 725 to 1,392);
- Spinal anaesthesia: mean 997 g (IQR 934 to 1,076; min-max 885 to 1,184); and
- Combination anaesthesia: mean 1,237 g (IQR 1,100 to 1,285; min-max 1,009 to 1,678).
The majority of the waste was caused by total plastics: average for general anaesthesia 783 g (78%), spinal 729 g (73%), and combination 932 (75%).
3.3. Medicine residue in water, 3.4 Human toxicity, 3.5 Ozone depletion
Outcomes were not reported.
Level of evidence of the literature
The working group assessed the level of evidence of LCAs using GRADE and used the critical appraisal of LCAs (Drew, 2021) to provide an indication of the study quality. See module 'operatietechnieken' for more details. As the four included studies contained LCAs (Sherman, 2012; Thiel, 2018; Hu, 2021; McGain, 2021), the level of evidence started at grade high.
Sub-question 4.1 inhalation anaesthetics vs. intravenous anaesthetics
1.1. Climate Change
Two studies (Sherman, 2012; Thiel, 2018) reported on ‘climate change’. The level of evidence of this outcome measure was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; sensitivity/uncertainty analyses were lacking, limitations inadequately critically appraised) and indirectness (-1; heterogeneity of interventions, limited representativeness of data).
1.2 Waste, 1.3. Medicine residue in water, 1.4 Human toxicity, 1.5 Ozone depletion
Outcomes were not reported thus could not be graded.
Sub-question 4.2 with vs. without use of Vapour Capture Technology
2.1. Climate Change
One study (Hu, 2021) reported on ‘climate change’. The level of evidence of this outcome measure was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; missing system coverage, sensitivity/uncertainty analyses were lacking, limitations inadequately critically appraised) and indirectness (-1; limited representativeness since geographic and institutional diversity was lacking as data were only collected from one study).
2.2 Waste, 2.3. Medicine residue in water, 2.4 Human toxicity, 2.5 Ozone depletion
Outcomes were not reported, thus could not be graded.
Sub-question 4.3 (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia vs. general anaesthesia
3.1. Climate Change
One study (McGain, 2021) reported on ‘climate change’. The level of evidence of this outcome measure was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; limitations on functional unit, limited transparency on characterization) and indirectness (-1; limited representativeness as data were only collected from one centre including only 30 patients).
3.2. Waste
One study (McGain, 2021) reported on ‘waste'. The level of evidence of this outcome measure was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; limitations on functional unit, limitated transparancy on characterization) and indirectness (-1; limited representativeness as data were only collected from one centre including only 30 patients).
3.3. Medicine residue in water, 3.4 Human toxicity, 3.5 Ozone depletion
Outcomes were not reported, thus could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following questions:
PICO1: What is the effect on environmental sustainability of inhalation anaesthetics compared with the use of intravenous anaesthesia in patients undergoing surgery?
P = Patients undergoing a surgical procedure under general anaesthesia
I = Inhalation anaesthetics
C = Intravenous anaesthetics
O = Climate change (CO2 footprint/GWP), waste, medicine residue in water, human toxicity, ozone depletion
PICO2: What is the effect on environmental sustainability of inhalation anaesthetics while using Vapour Capture Technology compared with the use of inhalation anaesthetics while not using Vapour Capture Technology in patients undergoing surgery?
P = Patients undergoing a surgical procedure under anaesthesia
I = Inhalation anaesthetics with use of Vapour Capture Technology
C = Inhalation anaesthetics without use of Vapour Capture Technology
O = Climate change (CO2 footprint/GWP), waste, medicine residue in water, human toxicity, ozone depletion
PICO3: What is the effect on environmental sustainability of (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia compared with the use of general anaesthesia in patients undergoing surgery?
P = Patients undergoing a surgical procedure under anaesthesia
I = (loco)regional anaesthesia and local anaesthesia
C = General anaesthesia
O = Cimate change (CO2 footprint/GWP), waste, medicine residue in water, human toxicity, ozone depletion
Relevant outcome measures
Life cycle assessment (LCA) is a methodological tool used to quantitatively analyse the life cycle of products/activities within the context of environmental impact. The assessment comprises all stages needed to produce and use a product, from the initial development to the treatment of waste (the total life cycle). An LCA is mainly based on four phases: 1) goal and scope definition, 2) inventory analysis, 3) impact assessment, and 4) interpretation. The third phase is the life cycle impact assessment (LCIA), in which emissions and resource extractions are translated into a limited number of environmental impact scores by means of so-called characterisation factors. The ReCiPe model is a method for the impact assessment in an LCA (Huijbregts, 2016, Huijbregts, 2017). To determine the outcome measures regarding environmental impact, the ReCiPe model of the National Institute for Public Health and the Environment (in Dutch: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) was used.
The outcomes determined by the working group are based on the ReCiPe model. The working group considered climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential) and waste as a critical outcome measure for decision making; and medicine residue in water, human toxicity and ozone depletion as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Outcomes focused on environmental life cycle assessment (LCA) impact categories are relatively new in healthcare. Given the variety in scopes and methods of performing and reporting LCAs, the working group did not define a priori the minimal important difference. Differences between the different types of anaesthesia were evaluated by the working group after data extraction.
A glossary including the outcome measures is found in module ‘operatietechnieken’.
Search and select (Methods)
The databases Pubmed (via NCBI), Embase (via OVID), Web of Science (via Webofscience), Cochrane (via Cochrane library) and Emcare (via OVID) were searched with relevant search terms from 2000 until 22 February 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 798 hits in total. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews (searched in at least two databases, with a detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trials, (observational) comparative studies, life cycle assessments, CO2 footprint studies and environmental impact studies;
- Full-text English language publication; and
- Studies according to the PICO. Studies that compared different types of anaesthesia related and included at least one of the following outcomes conform the PICO.
After reading the full text, four studies were included in the literature summary of this module.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. Two studies were allocated to sub question 4.1 (Sherman, 2012; Thiel, 2018), one study to sub question 4.2 (Hu, 2021), and one study to sub question 4.3 (McGain, 2021). Important study characteristics and results are summarized in the evidence table. The assessment of the life cycle assessment (LCA) studies is summarized in the quality appraisal table. Important study characteristics and results are summarized in Appendix ‘Evidence table of LCAs’. The quality assessment of the studies is summarized in Appendix ‘Critical appraisal of LCAs’.
Referenties
- Gupta Strategists, 2019. Een stuur voor de transitie naar duurzame gezondheidszorg. https://gupta-strategists.nl/storage/files/1920_Studie_Duurzame_Gezondheidszorg_DIGITAL_DEF.pdf.
- Hinterberg J, Beffart T, Gabriel A, Holzschneider M, Tartler TM, Schaefer MS, Kienbaum P. Efficiency of inhaled anaesthetic recapture in clinical practice. Br J Anaesth. 2022 Oct;129(4):e79-e81. doi: 10.1016/j.bja.2022.04.009. Epub 2022 May 17. PMID: 35589427.
- Hu X, Pierce JMT, Taylor T, Morrissey K. The carbon footprint of general anaesthetics: A case study in the UK. Resources, Conservation and Recycling, Volume 167, 2021, 105411, ISSN 0921-3449, https://doi.org/10.1016/j.resconrec.2021.105411.
- McGain F, Sheridan N, Wickramarachchi K, Yates S, Chan B, McAlister S. Carbon Footprint of General, Regional, and Combined Anesthesia for Total Knee Replacements. Anesthesiology. 2021 Dec 1;135(6):976-991. doi: 10.1097/ALN.0000000000003967. PMID: 34529033.
- NVA, 2021. NVA handreiking: Vergroening van het operatiecomplex. Geplaatst op 19-05-2021. Link: https://www.anesthesiologie.nl/documenten/13-adviezen-om-als-vakgroep-anesthesiologie-de-ok-te-vergroenen/
- NVA , 2023. NVA Nieuwsbericht: "NVA ontvangt half miljoen voor terugdringen CO2 uitstoot van anesthesiedampen". Geplaatst op 20-12-2022. Link: https://www.anesthesiologie.nl/nieuws/nva-ontvangt-half-miljoen-voor-terugdringen-co2-uitstoot-ok/
- NVA Leidraad, 2024. NVA Leidraad PerioperaCeve zorg 2024. Geplaatst op 23-05-2024. Link:
- Sherman J, Le C, Lamers V, Eckelman M. Life cycle greenhouse gas emissions of anesthetic drugs. Anesth Analg. 2012 May;114(5):1086-90. doi: 10.1213/ANE.0b013e31824f6940. Epub 2012 Apr 4. PMID: 22492186.
- Thiel CL, Woods NC, Bilec MM. Strategies to Reduce Greenhouse Gas Emissions from Laparoscopic Surgery. Am J Public Health. 2018 Apr;108(S2):S158-S164. doi: 10.2105/AJPH.2018.304397. PMID: 29698098; PMCID: PMC5922216.
- Zhong G, Abbas A, Jones J, Kong S, McCulloch T. Environmental and economic impact of using increased fresh gas flow to reduce carbon dioxide absorbent consumption in the absence of inhalational anaesthetics. Br J Anaesth. 2020 Nov;125(5):773-778.
Evidence tabellen
Appendix 1. Evidence table for LCA studies
1Goals and scope: ‘Phase of life cycle assessment in which the aim of the study, and in relation to that, the breadth and depth of the study is established’
2Functional unit: Quantified description of the function of a product or process that serves as the reference basis for all calculations regarding impact assessment.
Appendix 2. Critical appraisal of LCAs (based on Drew, 2021)
Drew (2021) developed a critical appraisal pro forma, based on Weidema’s guidelines for critical review of LCA (Weidema, 1997). This scoring system consists of 16 appraisal criteria, which are divided between the different phases of an LCA. It addresses a range of study quality indicators, such as internal validity, external validity, consistency, transparency, and bias. The percentage score provides an indication of the overall study quality. A higher score indicates a higher overall study quality. The points that can be obtained are displayed in the column labeled "appraisal criteria".
|
Appraisal criteria |
Indicator(s) |
Key effect modifiers |
Sherman (2012) |
Thiel (2018) |
Hu (2021) |
McGain (2021) |
|
Phase 1: Goal & Scope (13 points) |
|
|
|
|
|
|
|
Study goal is clearly stated, including the study's rationale (1), intended application (1), and intended audience (1) |
Transparency |
3 |
3 |
3 |
3 |
|
|
Lifecycle assessment method is clearly stated (1) |
Transparency |
Process-based life-cycle assessment, which is well suited to product-level analysis, may underestimate environmental impacts (i.e. from truncation error); economic input-output lifecycle assessment (EIO-LCA), which uses aggregate data and is well-suited to sector-level analysis, may overestimate environmental impacts |
0 |
1 |
1 |
1 |
|
Functional unit is clearly defined and measurable (1), justified (1), and consistent with the study's intended application (1) |
Consistency |
3 |
3 |
3 |
2 |
|
|
The system to be studied is adequately described with clearly stated system boundaries (1), lifecycle stages (1), and appropriate justification of any omitted stages (1) |
Transparency; Bias |
Assessments with narrow system boundaries that exclude a number of lifecycle stages are prone to underestimating life-cycle environmental impacts |
3 |
2 |
3 |
3 |
|
The system covers production (1), use/reuse (1) and disposal (1) of materials and energy (half mark if only for energy and vice versa) |
Internal Validity, Completeness |
|
3
|
3 |
2 |
3 |
|
Phase 2: Inventory analysis (7 points) |
|
|
|
|
|
|
|
The data collection process is clearly explained, including the source(s) of foreground material weights and energy values (1); the source(s) of reference data (e.g. inventory database; 1); and what data are included (e.g. production and disposal of unit processes; 1) |
Transparency, Internal Validity |
|
3 |
3 |
3 |
3 |
|
Representativeness of the data is discussed (1), differences in electricity generating mix are accounted for (1), and the potential significance of exclusions or assumptions is addressed (1) |
Internal validity; External validity |
|
2 |
2 |
2 |
3 |
|
Allocation procedures, where necessary, are described and appropriately justified (1; mark given if no allocation used) |
Transparency; Bias |
|
1 |
1 |
1 |
1 |
|
Phase 3: Impact assessment (6 points) |
|
|
|
|
|
|
|
Impact categories (1), characterization method (1), and software used (1) are documented transparently |
Transparency |
3 |
2 |
3 |
2 |
|
|
Results are clearly reported in the context of the functional unit (1) (0.5 if graphically, 0 if only normalized results reported) |
Consistency; Transparency |
|
1 |
1 |
0.5 |
1 |
|
A contribution analysis is performed and clearly reported (1), and hotspots are identified (1) |
2 |
2 |
2 |
2 |
||
|
Phase 4: Interpretation (9 points) |
|
|
|
|
|
|
|
Conclusions are consistent with the goal and scope (1) and supported by the impact assessment results (1) |
Internal validity; Consistency |
|
2 |
2 |
2 |
2 |
|
Results are contextualized through the use of sensitivity analysis (1) and uncertainty analysis (1) |
Internal validity |
0 |
0 |
0 |
2 |
|
|
Limitations are adequately discussed (1), and the potential impact of omissions or assumptions on the study's outcomes are described (1) |
Bias |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
The assessment has been critically appraised (i.e. peer review if journal article or independent, external critical review if report/thesis; 1) |
Bias |
1 |
1 |
1 |
1 |
|
|
Source(s) of funding and any potential conflict(s) of interest are disclosed (1), and are unlikely to be a source of bias (1) |
Bias |
1 |
0 |
1 |
2 |
|
|
Total (/35) |
29 |
27 |
28.5 |
32 |
||
|
Percentage score |
83% |
77% |
81% |
91% |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 15-04-2025
Laatst geautoriseerd : 15-04-2025
Geplande herbeoordeling : 08-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze Leidraad Duurzaamheid (bestaande uit Deel A - Methodologische Handreiking en Deel B - Inhoudelijke duurzaamheidsmodules) werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Het doel van dit project is om algemene handvatten te ontwikkelen voor het opnemen van duurzaamheid met betrekking tot het milieu bij revisie van bestaande of ontwikkeling van nieuwe landelijke richtlijnen in de snijdende disciplines. Met deze Methodologische Handreiking wil deze werkgroep toekomstige richtlijncommissies van professionele standaarden (e.g. leidraden, richtlijnen, modules) kaders bieden om duurzaamheid op de juiste wijze mee te nemen.
Duurzaamheid is een breed begrip, en de verschillende betekenissen kunnen een ander doel hebben. Zo is duurzame ontwikkeling een ontwikkeling die tegemoetkomt aan de levensbehoeften van de huidige generatie, zonder die van toekomstige generaties tekort te doen. Daaronder worden zowel economische, sociale als leefomgevingsbehoeften geschaard (CBS, 2023). De werkgroep focust zich in deze Leidraad voornamelijk op duurzaamheid met betrekking tot het milieu, waarin de nadruk ligt op gezond milieu en leefomgeving. Dat wil zeggen, zo min mogelijk uitstoot van broeikasgassen, geen uitputting van grondstoffen, geen vervuiling en het in stand houden van ecosystemen. Aanbevelingen die zijn geformuleerd om duurzaamheid mee te nemen in richtlijnontwikkeling, richten zich specifiek op het verbeteren van de milieu-impact, de (negatieve) invloed die het menselijk handelen heeft op de natuurlijke omgeving en op de ecosystemen van de aarde.
Het doel van deze Leidraad is richtlijncommissies en -adviseurs op een uniforme wijze te ondersteunen in het implementeren van duurzaamheid in medisch specialistische richtlijnen. Deze Leidraad is uiteraard een eerste stap en verkenning op dit gebied, de werkgroep acht dat evaluatie en implementatie zal worden bewaakt.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de Methodologische Handreiking en bijbehorende richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten op operatiekamers.
Werkgroep
- Dhr. prof. dr. F.W. Jansen (voorzitter), gynaecoloog, NVOG
- Mevr. prof. dr. N.D. Bouvy, chirurg, NVVH
- Mevr. drs. I.R. van den Berg, uroloog, NVU
- Dhr. drs. P.W. van Egmond, orthopedisch chirurg, NOV
- Dhr. dr. R.J.H. Ensink, KNO arts, NVKNO
- Mevr. drs. N. de Haas, plastische (hand-)chirurg, NVPC (vanaf januari 2022)
- Mevr. dr. A. Kwee, gynaecoloog, NVOG
- Mevr. dr. N.C. Naus-Postema, oogarts, NOG
- Mevr. drs. K.E. van Nieuwenhuizen, arts-onderzoeker, Leids Universitair Medisch Centrum
- Dhr. drs. N.A. Noordzij, plastisch chirurg, NVPC (tot december 2021)
- Mevr. drs. C.S. Sie, anesthesioloog, NVA
- Dhr. dr. E.S. Smits, plastisch chirurg, NVPC
- Mevr. dr. K.E. Veldkamp, arts-microbioloog, NVMM
- Mevr. drs. F.J.M. Westerlaken, deskundige Infectiepreventie, VHIG
Meelezers in klankbordgroep
- Dhr. prof. dr. ir. J.B. Guinée, persoonlijke titel (Instituut of Environmental Sciences (CML), Universiteit Leiden)
- Mevr. ir. P. de Heer, adviseur; Zorginstituut Nederland
- Mevr. dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. drs. Y. Lam, dermatoloog i.o., NVDV
- Mevr. dr. M.W. Langendam, persoonlijke titel (epidemioloog, AmsterdamUMC)
- Mevr. dr. J.H. van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. D. Malenica-Nusse, anesthesie medewerker, NVAM
Met ondersteuning van:
- Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jansen |
Hoogleraar Gynaecoloog LUMC en TU Delft |
*Voorzitter Medical Delta (betaald) |
Onderzoekslijn ten aanzien van duurzaamheid: momenteel zijn 3 promovendi, onder mijn leiding onderzoek aan het doen op dit onderwerp. Hieruit verwacht ik geen vermarketing belangen. |
Geen restrictie |
|
Berg, van den |
Uroloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Bouvy |
Chirurg, Maastricht UMC+ |
*Advisory Board Activ Surgical (betaald +/- 8 uur per jaar) |
*KWF 2018-2022 Ontwikkeling van een intra peritoneale chemotherapie gel |
Geen restrictie |
|
Egmond, van |
Orthopedisch chirurg, ETZ Tilburg, vrijgevestigd |
*DNFA wetenschappelijke commissie (onbetaald) *NVVT bestuur (onbetaald) *Landelijk Netwerk groene OK (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Ensink |
KNO-arts, Gelre ziekenhuizen |
*lid Advies commissie richtlijnen (vacatiegelden) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Haas, de |
* Plastisch reconstructief en Handchirurg |
*Docent bij Health Investment (betaald) *Verrichten van Medische expertises (NVMSR lid; betaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kwee |
Gynaecoloog , UMCU, Utrecht |
Lid diverse (onbetaalde) commissies, o.a. |
Geen |
Geen restrictie |
|
Naus |
Oogarts, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Nieuwenhuizen, van |
Arts-onderzoeker afdeling gynaecologie (PhD kandidaat), LUMC |
Arts-onderzoeker (PhD kandidaat, betaald). Hierbij o.a. actief als: * Voorzitter Young Medical Delta * Voorzitter Green Team LUMC * Lid Green Team OK LUMC en Green Team VK LUMC * Projectgroep de Groene Barometer (LNDGOK) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Noordzij (tot december 2021) |
Plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk per 1 oktober Spaarne Gasthuis Haarlem |
Namens de NVPC in landelijk netwerk de Groene OK (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Sie |
Anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam |
Lid commissie Kwaliteitsdocumenten NVA (onbetaald) Lid NVA werkgroep duurzaamheid (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smits |
*Plastisch chirurg, Erasmus MC * Maatschapslid AZRSFG (Plast.Chirurgie, Franciscus Gasthuis) |
Allen onbetaald |
*Mogelijk als ik later zelf een kliniek wil starten dat het goedkoper is als er minder luchtbehandeling nodig is. Echter die wens leeft niet bij mij. *Boegbeeldfunctie? |
Geen restrictie |
|
Veldkamp |
*Arts-microbloloog, LUMC *Voorzitter Infectiecommissie LUMC |
*Voorzitter werkgroep Hygiëne en Infectiepreventie (HIP) van de NVMM (onbetaald) *Lid landelijk OMT-COVID-19 RIVM (vacatiegelden) *Werkgroeplld SRI Richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen (vacatiegelden) *Lid Algemene Visitatie Commissie NVMM, (vacatiegelden voor visitaties) *Adviseur opleidingscommissie deskundige Infectiepreventie CZO (onbetaald) *Voorzitter WG curatieve zorg Platform preparatie groep A ziekten, LCI, RIVM, (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Westerlaken |
Deskundige Infectiepreventie, Erasmus MC |
Lid en secretaris Green Team infectiepreventie VHIG (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
|
|
Guinée |
Hoogleraar LCA, Universiteit Leiden, Faculteit W&N, Instituut voor milieuwetenschappen (CML), afdeling Industrial Ecology |
*Member of the ecoinvent editorial board (onbetaald) *Member of the Editorial Board of the International Journal of Life Cycle Assessment (onbetaald) *Member of the International Advisory Board of the Journal of Material Cycles and Waste Management (onbetaald) |
*Carbon4PUR involving Covestro and Arcelor Mittal: https://www.carbon4pur.eu/ |
Geen restrictie |
|
Heer, de |
Adviseur Zorginstituut Nederland (1.0fte) |
*Eigenaar eenmanszaak Mevrouw de Heer (kleine losse opdrachten, auteur) *Lid Planetary Health Hub NL (onbetaald) *Lid Planetary Health Alliance – Europe Hub (onbetaald) |
Geen. Als voorstander van meer duurzaam denken in de zorg heb ik er belang bij dát er een Leidraad komt, niet wat er in staat. |
Geen restrictie |
|
Langendam |
Universitair docent en Principal Investigator, Amsterdam UMC, afdeling Epidemiologie en Data Science |
Geen |
*ZonMw Taalbarrières in de zorg en sociaal domein: generieke richtlijn module (geen rol als projectleider) |
Geen restrictie |
|
Lam |
Vijfde jaars dermatoloog i.o, Erasmus MC |
*Plaatsvervangend voorzitter vereniging arts assistenten dermatologie en venereologie (onbetaald) *AIOS Ambassador of The Netherlands to the American Venous Forum (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lee, van der |
Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
*Onderzoeker, Amsterdam UMC (0.05fte) *Lid DSMB NVOG-consortium |
Geen |
Geen restrictie |
|
Malenica |
Anesthesie medewerker, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar |
Bestuurslid NVAM (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Leidraad voor commentaar voor te leggen aan de Patiëntenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Operatietechnieken |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Disposables vs reusables |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3 Afdekmaterialen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Anesthesie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Luchtbehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Bijbehorende richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Deze Leidraad is opgesteld met expertise van de werkgroep en klankbordgroep die uit verschillende disciplines bestaat. Adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten hebben vanuit het perspectief van richtlijnontwikkelaars knelpunten aangeleverd tijdens een bijeenkomst op 24 februari 2022 (zie Bijlage 4: Verslag Bijeenkomst Adviseurs).
Daarnaast zijn knelpunten aangedragen tijdens de kick-off bijeenkomst die 28 maart 2022 heeft plaatsgevonden in het kader van de ontwikkeling van de Leidraad Duurzaamheid ‘Toevoegen duurzaamheidsparagraaf aan landelijke richtlijnen’. Aan deze bijeenkomst hebben 18 organisaties deelgenomen (zie Bijlage 5: Verslag Kick-off bijeenkomst). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de Methodologische Handreiking en bijbehorende modules.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten met betrekking tot de milieubelasting belangrijk zijn. Hierbij heeft de werkgroep gebruik gemaakt van het ReCiPe-model van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (Huijbregts, 2016, Huijbregts, 2017). De werkgroep waardeerde uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Vanwege een gebrek aan kennis en standaarden in klinische verschillen voor duurzaamheidsuitkomsten en Life Cycle Assessments, heeft de werkgroep besloten de GRADE methodiek zoveel als mogelijk te volgen conform de huidige werkwijze van richtlijnontwikkeling en erkende standaarden zoals hierboven omschreven. De werkgroep heeft deze methode toegepast bij de vijf inhoudelijke duurzaamheidsmodules (Richtlijnendatabase.nl) en in deze modules transparant beschreven hoe de beoordeling van de literatuur heeft plaatsgevonden.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek. Aanvullend hierop, heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de ‘R-ladder (strategieën van circulariteit)’ (gebaseerd op Cramer, 2014; Hanemaaijer; 2018; Potting, 2016; Reike, 2018), om de hotspots te evalueren.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De Methodologische Handreiking en bijbehorende inhoudelijke duurzaamheidsmodules zijn ter commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de leden van de Adviescommissie Richtlijnen van de Federatie van Medisch Specialisten. De NOG, NVDV, NVKNO, NVA, NVMM, NVOG, NVPC, NVU, NVZ, NVZA, NVA en Patiëntenfederatie Nederland hebben gereageerd op ons verzoek en inhoudelijk input geleverd. De aangeleverde commentaren zijn bekeken, verwerkt en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de Leidraad Duurzaamheid aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De finale versie van de Methodologische Handreiking is gepresenteerd en vastgesteld tijdens de Brede Bijeenkomst Richtlijnen op 28 november 2023. De inhoudelijke duurzaamheidsmodules zijn ter autorisatie voorgelegd aan de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.