Afdekmaterialen
Uitgangsvraag
Hoe kunnen materialen die in contact komen met de patiënt op de operatietafel op de meest duurzame manier worden gebruikt?
Zie een schematisch overzicht van de module in ‘Samenvatting’.
Aanbeveling
Evalueer of het gebruik van materialen die in contact komen met de patiënt (bijvoorbeeld warmtedekens, celstofmatten, afdekdoeken, disposable dekbedden) daadwerkelijk nodig is (R1-Refuse, R2-Reduce).
- Kies herbruikbare materialen indien mogelijk. Herbruikbare afdekmaterialen zijn over het algemeen duurzamer in het gebruik. Voor bijvoorbeeld afdekmaterialen, onderleggers en dekbedden zijn herbruikbare alternatieven op de markt.
- Optimaliseer de bestaande protocollen en neem duurzaamheid hierin mee. Bekijk per operatie wat noodzakelijk is voor de patiënt.
- Intensiveer samenwerking met infectiepreventie voor het maken van een risicoafweging waarbij de risico’s op een infectie/besmetting worden afgezet tegen verduurzamingsmaatregelen. Raadpleeg de SRI richtlijnen.
Optimaliseer de circulariteit van materialen door herontwerp te stimuleren (R3-redesign) en circulariteit te implementeren in het ontwerp.
Verleng waar mogelijk de levensduur en hergebruik materialen (R4-Reuse) en wijs de industrie hierop.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Op basis van de literatuur is gekeken naar de milieu-impact van materialen die in contact komen met de patiënt op de operatiekamer. Er is één systematic review gevonden (Nomack 2012) waarin LCA’s zijn geïncludeerd die de milieu-impact van steriele chirurgische afdekdoeken hebben onderzocht. Twee LCA’s (IFEU, 1996; Ponder, 2009) voldeden aan de PICO en zijn geëvalueerd in deze module. Deze LCA’s verschillen onder andere in methodiek (verschillende materialen, verschillende analyses), databases en aannames. Daarnaast zijn er enkele methodologische beperkingen (risk of bias, indirectness). De bewijskracht van de literatuur is daardoor zeer laag voor de cruciale uitkomstmaten ‘climate change’ en ‘waste’. Derhalve kunnen er op basis van de literatuur geen sterke conclusies worden getrokken over de mate van milieu-impact van materialen die in contact komen met de patiënt op de operatiekamer.
Op basis van de GRADE beoordeling van de literatuur kunnen geen sterke conclusies geformuleerd worden over de precieze mate van milieu-impact van de afdekmaterialen. De studies laten verschillende resultaten zien. Hierbij moet rekening worden gehouden met mogelijke bias, feit is dat IFEU (1996) is gesponsord door de fabrikant van disposable textiel. Ponder (2009) is het meest recent, maar een nadeel is dat deze data niet te achterhalen is. De werkgroep ervaart een hoge urgentie om de milieu-impact te verminderen en beschouwt de literatuurconclusies en overige overwegingen als afdoende ondersteuning om sterke aanbevelingen te doen. De werkgroep hoopt hiermee bewustwording te creëren bij zorgverleners en zo concreet mogelijk handvatten te bieden.
Onderzoekers van CE Delft hebben recent een LCA van herbruikbare en eenmalige OK-jassen en afdekmateriaal verricht (Bijleveld, 2022). Herbruikbaar afdekmateriaal was beschikbaar van twee verschillende leveranciers. Auteurs konden niet concluderen of eenmalige of de herbruikbare vairanten van afdekmateriaal altijd een lagere klimaatimpact hebben. De klimaatimpact is afhankelijk van een aantal factoren, zoals de materialen die worden gebruikt, het aantal keer hergebruik, het verpakkingsmateriaal en het was- en sterilisatieproces. Uit de resultaten bleek dat van de verschillende soorten afdekdoeken (zoals een beenlaken, zijdoek, anesthesiedoek, zelfklevend beenlaken, zelfklevend zijdoek, zelfklevend anesthesielaken) alleen de zijdoeken van leverancier 1 een grotere milieu-impact hebben. Reusable afdekmateriaal lijkt over het algemeen een duurzaam alternatief voor disposable afdekmateriaal (Bijleveld, 2022).
De materialen die in contact komen met de patiënt en de gevonden ‘hotspots’ worden in deze module geëvalueerd middels het ‘R-ladder (strategieën van circulariteit)’ (zie figuur 1, gebaseerd op Cramer, 2014; Hanemaaijer; 2018; Potting, 2016; Reike, 2018). Deze R-ladder laat zien dat de hoogste prioriteit om duurzaam te werken ‘refuse’ is, oftewel, niet gebruiken. Hoe lager het grondstofgebruik, des te hoger op de R-ladder en hoe dichter je bent bij circulair werken.
Figuur 1. Prioriteitsvolgorde circulariteit strategieën
Refuse (R1) en Reduce (R2)
Bij het gebruik van materialen die in contact komen met de patiënt (bijvoorbeeld warmtedekens, celstofmatten, afdekdoeken, lakens, disposable dekbedden) op en rond de operatietafel speelt R1-Refuse een grote rol. Daarnaast is het belangrijk om het gebruik te beperken (R2-Reduce). Gebruik materialen niet uit gewoonte, maar noodzaak moet leidend zijn om materialen gebruiken. Bijvoorbeeld:
- Moet elke operatie met maximale steriliteit (en dus materialen) worden verricht?
- Kan een celstofmat worden vervangen door een handdoek of herbruikbare onderlegger?
- Kan het aantal celstofmatten/afdekdoeken/warmtedekens worden verminderd?
De werkgroep verwacht dat bewustzijn bij beiden punten een belangrijke factor is. Zoek hierbij contact met deskundigen op het gebied van infectiepreventie, om na te gaan wat daadwerkelijk mogelijk en nodig is in dit kader. Pas protocollen aan waar nodig en neem duurzaamheid hierin mee. Bekijk per operatie wat er daadwerkelijk nodig is voor de patiënt. Bij sommige indicaties is het niet nodig om de patiënt geheel af te dekken. Denk daarbij bijvoorbeeld aan bepaalde oogheelkundige of gynaecologische (cataract, curettage, manuele placentaverwijdering) ingrepen.
Redesign (R3)
Denk na of herontwerp (met de nadruk op circulariteit) mogelijk is. Produceer een product op een duurzame manier, bijvoorbeeld door het gebruik van gerecyclede materialen of door een duurzaam productieproces (bijv. duurzame energiebronnen).
Indien disposable materialen in en rondom het bed van de patiënt worden gebruikt, is het mogelijk een optie om deze te vervangen door reusable alternatieven. Als dit niet mogelijk is (bijv. de reusables bieden onvoldoende kwaliteit), kan worden ingezet op circulariteit van disposables. Zoek hierbij samenwerking met de industrie. Denk bijvoorbeeld aan afvalscheiding en hergebruik van de materialen. Herontwerp van producten, met als doel circulariteit, moet daarbij voorop staan. Duurzaamheid moet dan ook als standaard worden meegenomen in productontwerp. Daarnaast is het mogelijk om disposables anders te ontwerpen, met als doen verminderen van het materiaalgebruik. Denk dan aan een klein gatdoek i.p.v. een groot afdekdoek.
Re-use (R4)
Nomack (2012) vergelijkt reusable en disposable steriele chirurgische afdekdoeken (IFEU, 1996; Ponder, 2009) op specifieke duurzaamheidsuitkomsten. De disposable afdekdoeken hebben een lagere milieu-impact volgens IFEU (1996), daarentegen toont Ponder (2009) dat reusable afdekdoeken een lagere impact hebben voor de uitkomstmaten climate change en energy use. Hierin moet rekening worden gehouden met mogelijke bias, feit is dat IFEU (1996) is gesponsord door de fabrikant van disposable textiel. Ponder (2009) is het meest recent en is volgens Nomack (2012) ook compleet. Het nadeel van Ponder (2009) is dat de data niet te achterhalen is.
Daarnaast is er indertijd gekozen voor disposable afdekdoeken vanwege vermeende partikel afgifte. De eis ten aanzien van partikels geldt alleen bij orthopedische implantaatchirurgie. Voor alle overige operaties is partikelafgifte niet meer relevant en komt dit argument te vervallen als motivatie voor het gebruik van disposable afdekdoeken (NVMM, 2022).
Repair (R5), Refurbish (R6), Remanufacture (R7)
Voordat een product wordt afgedankt, is het van belang om opnieuw te kijken of de levensduur nog verlengd kan worden. De werkgroep adviseert om het repareren of opknappen van producten standaard te overwegen.
Repurpose (R8), Recycling (R9), Recover (R10)
Indien een product niet meer gebruikt kan worden, kan worden gekeken naar een nieuw doeleinde (R8-Repurpose). Terugwinning van energie en materialen kan de milieu-impact van het productieproces verlagen (R9-Recycling, R10-Recover). Het is dus de moeite waard om in te zetten op recycling en recover van materialen en energie.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Duurzamere alternatieven in gebruik rondom een operatie zullen ook voor patiënten een indirect positief effect hebben. Zoals bekend, heeft klimaatverandering invloed op de gezondheid van de mens en met duurzamere alternatieven wordt hier op een positieve manier aan bijdragen (WHO, 2021). Indien de veiligheid en effectiviteit voor de patiënt en zorgverlener gewaarborgd is kan een duurzamer alternatief worden gebruikt.
Kosten (middelenbeslag)
De werkgroep verwacht dat in veel gevallen duurzaamheid zal resulteren in kostenbesparing. Indien wordt gekozen voor het hoogst haalbare op de ladder van circulariteit (R1-Refuse, R2-Reduce), zullen bijvoorbeeld bepaalde materialen niet of minder gebruikt worden. Echter zullen alternatieven zoals herbruikbaar afdekmateriaal mogelijk om een financiële investering vragen. De Raad van Bestuur van een ziekenhuis speelt een cruciale rol bij het prioriteren van duurzame initiatieven en het goedkeuren van financiële investeringen om deze te ondersteunen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het is van belang dat patiëntveiligheid voorop blijft staan, maar duurzaamheid zal net als andere factoren een rol moeten spelen bij de beslissing voor de inzet van bepaalde afdekmaterialen. Voor de haalbaarheid en implementatie kan contact worden opgenomen met de deskundige infectiepreventie. Zie ook de handreiking ‘Handreiking voor inhoudelijke afweging bij duurzaamheid initiatieven door deskundigen infectiepreventie’ voor meer informatie (Green team VHIG, 2022). De werkgroep voorziet overigens geen grote haalbaarheid- of implementatiebarrières.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Op basis van de gevonden literatuur is de bewijskracht voor duurzaamheidsuitkomsten zeer laag. Overwegingen richten zich voornamelijk op R1-Refuse, R2-Reduce, R3-Redesign en R4-Reuse, deze zijn dan ook meegenomen in de aanbevelingen. Ondanks de lage bewijskracht erkent de werkgroep de urgentie om de milieu-impact te verminderen. De werkgroep acht het uiterst belangrijk om meer bewustwording van duurzaamheid te creëren op het gebied van afdekmaterialen. Daarom vindt de werkgroep sterke aanbevelingen hier op zijn plaats.
Onderbouwing
Achtergrond
Zowel voor patiënten als zorgverleners is het belangrijk dat het risico op bacteriële en virale transmissie laag blijft tijdens een operatie. Vandaar dat gebruik wordt gemaakt van afdekmaterialen. Wanneer de patiënt op de operatietafel ligt, is naast contact met het afdekmateriaal ook contact met bijvoorbeeld een warmtedeken of celstofmatten. In de meeste gevallen worden deze materialen tijdens een operatie eenmalig gebruikt, waarna het vervolgens bij het afval belandt. Dit resulteert in veel afval en een flinke belasting op het milieu (Axelrod, 2017). Momenteel is onduidelijk welk effect het gebruik van materialen die in contact komen met de patiënt op de operatietafel (bijvoorbeeld warmtedekens, celstofmatten, afdekdoeken, lakens, disposable dekbedden) heeft op duurzaamheidsuitkomsten. In deze module worden duurzaamheidsuitkomsten van de huidige alternatieven voor materialen die in contact komen met de patiënt op de operatietafel met elkaar vergeleken.
Conclusies
1. Climate change (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on climate change when reusable materials (surgical drapes) are compared to disposable materials (surgical drapes) that are in contact with patients on the operating table.
Sources: IFEU, 1996; Ponder, 2009 |
2. Waste (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on waste when reusable materials (surgical drapes) are compared to disposable materials (surgical drapes) that are in contact with patients on the operating table.
Sources: IFEU, 1996 |
3. Water use (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on water usage when reusable materials (surgical drapes) are compared to disposable materials (surgical drapes) that are in contact with patients on the operating table.
Sources: IFEU, 1996; Ponder, 2009 |
4. Energy use (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect on energy use when reusable materials (surgical drapes) are compared to disposable materials (surgical drapes) that are in contact with patients on the operating table.
Sources: IFEU, 1996; Ponder, 2009 |
5. Land use (important)
|
- GRADE |
The outcome measure ‘land use’ was not reported.
Source: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Nowack (2012) performed a systematic review to analyze how environmental aspects can be derived from life cycle management instruments for procurement decisions of low-value products by using operating room textiles as the case. A comparison is made between disposable and reusable gowns and drapes (OR-textiles). Nowack (2012) identified eight LCAs in OR-textiles (Brune, 1988; Schorb, 1990; IFEU, 1996; Jäger, 1996; Dettenkofer, 1999; Schmidt, 2000; Eriksson, 2003; Ponder, 2009). Nowack (2012) included three LCAs in the analysis of OR textiles (Schmidt 2000; IFEU 1996; Ponder 2009). However, only two of these studies (IFEU, 1996; Ponder, 2009) included surgical drapes, as Schmidt (2000) only included surgical gowns. Therefore, we only include the outcomes of IFEU (1996) and Ponder (2009) in our results. Relevant outcome measures were climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential), waste, water use, and energy use.
Results
1. Climate Change
Nowack (2012) reported on climate change, based on two LCAs (IFEU, 1996; Ponder, 2009). IFEU (1996) defined climate change as CO2 (g) of 30 use cycles (uc) and 75 uc of reusable and single-use drapes. There are three types of reusable drapes (cotton, blended fabric, microfiber) compared to single-use non-woven drapes. Results are presented in Table 1. The single-use non woven drape results in the lowest impact on climate change.
Ponder (2009) defined climate change as CO2 (kg) of 75 uc of reusable drapes in comparison to 75 uc of single-use drapes. Results are presented in Table 2. The reusable drapes result in the lowest impact on climate change.
Table 1. Outcome climate change (CO2 g): summary of results of IFEU (1996)
|
No. of use cycles |
reusable cotton drape |
reusable blended fabric drape |
reusable microfiber drape |
single-use non woven drape |
|
30 uc |
6,037 g CO2 |
5,110 g CO2 |
5,940 g CO2 |
3,886 g CO2 |
|
75 uc |
5,075 g CO2 |
4,154 g CO2 |
4,716 g CO2 |
3,886 g CO2 |
Table 2. Outcome climate change (CO2 g): summary of results of Ponder (2009)
|
No. of use cycles |
reusable cotton/polyester |
Single-use polypropylene/spunbond-meltblown-spundbond |
|
75 uc |
5.71 kg CO2 |
20.50 kg CO2 |
2. Waste
Nowack (2012) reported on waste, based on one LCA (IFEU, 1996), which described waste as the waste in kg per 30 uc and 75 uc. Results are presented in Table 3. The single-use non woven drape results in lowest waste.
Table 3. Outcome waste (in g): summary of results of IFEU (1996)
|
No. of use cycles |
reusable cotton drape |
reusable blended fabric drape |
reusable microfiber drape |
single-use non woven drape |
|
30 uc |
6,163 g |
5,830 g |
7,057 g |
3,735 g |
|
75 uc |
4,210 g |
3,890 g |
4,672 g |
3,735 g |
3. Water use
Nowack (2012) reported on water use, based on two LCAs (IFEU, 1996 and Ponder, 2009). IFEU (1996) describes the outome measure water consumption (L) of 30 uc and 75 uc of reusable and single-use drapes. Three tyes of reusable drapes (cotton, blended fabric and microfiber) were compared to single-use non woven drapes. Results are presented in Table 4. The single-use non woven drape results in lowest water usage.
Ponder (2009) describes the outcome measure water consumption (kg) of 75 uc of reusable drapes in comparison to 75 uc of single-use drapes. The water use is higher for reusables. Results are presented in Table 5.
Table 4. Outcome water use (in L): summary of results of IFEU (1996)
|
No. of use cycles |
reusable cotton drape |
reusable blended fabric drape |
reusable microfiber drape |
single-use non woven drape |
|
30 uc |
4,690L |
2,891L |
239.4L |
22L |
|
75 uc |
1,965L |
1,241L |
1,92L |
22L |
Table 5. Outcome water use (in L): summary of results of Ponder (2009)
|
No. of use cycles |
reusable cotton/polyester |
Single-use polypropylene/spunbond-meltblown-spundbond |
|
75 uc |
1,373.85 |
0.00 |
4. Energy use
Nowack (2012) reported on energy use, based on two LCAs (IFEU, 1996; Ponder, 2009). IFEU (1996) defined energy use as energy consumption (MJ) of 30 use cycles (uc) and 75 uc of reusable and single-use drapes. Three types of reusable drapes (cotton, blended fabric, microfiber) were compared to single-use non-woven drapes. Results are presented in Table 4. The reusable blended fabric drape (30uc) results in lowest energy consumption.
Ponder (2009) describes energy use as net energy input (input-recovery) in MJ of 75 uc of reusable (CO/PES) drapes in comparison to 75 uc of single-use (PP-SMS) drapes. The net energy input (input-recovery) for the reusable variant is lower compared to the single-use drapes (see table 7).
Table 6. Outcome cumulative energy consumption (MJ): summary of results of IFEU (1996)
|
No. of use cycles |
reusable cotton drape |
reusable blended fabric drape |
reusable microfiber drape |
single-use non woven drape |
|
30 uc |
99,314 MJ |
94,174 MJ |
111,616 MJ |
96,428 MJ |
|
75 uc |
83,567 MJ |
72,878 MJ |
85,527 MJ |
96,428 MJ |
Table 7. Outcome net energy input (in MJ): summary of results of Ponder (2009)
|
No. of use cycles |
reusable cotton/polyester |
Single-use polypropylene/spunbond-meltblown-spundbond |
|
75 uc |
65.05 |
225.95 |
5. Land use
Outcome is not reported.
Level of evidence of the literature
The working group assessed the level of evidence using GRADE and used the quality assessment for systematic reviews of RCTs/LCAs and observational studies to provide an indication of the study quality. This quality assessment is based on the AMSTAR checklist and PRISMA checklist (Shea, 2017; Moher, 2009). As the systematic review Nowack (2012) included LCAs (e.g. IFEU, 1996; Ponder, 2009), the level of evidence started at grade high.
The level of evidence of the outcome measure ‘climate change’ was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; lack of data sources and transparency, limited internal validity of data, usage of outdated data in LCAs) and indirectness (-1; heterogeneity of interventions/materials, limited representativeness of data).
The level of evidence of the outcome measure ‘waste’ was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; lack of data sources and transparency, limited internal validity of data due to usage of outdated data in LCAs) and indirectness (-1; heterogeneity of interventions/materials, limited representativeness of data as data were included from only one study).
The level of evidence of the outcome measure ‘water use’ was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; lack of data sources and transparency, limited internal validity of data, usage of outdated data in LCAs) and indirectness (-1; heterogeneity of interventions/materials, limited representativeness of data).
The level of evidence of the outcome measure ‘energy use’ was downgraded with 3 levels to very low due to risk of bias (-2; lack of data sources and transparency, limited internal validity of data, usage of outdated data in LCAs) and indirectness (-1; heterogeneity of interventions/materials, limited representativeness of data).
The outcome measure ‘land use’ was not reported, thus could not be graded.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect on environmental sustainability of disposable materials (i.e. heat blankets, surgical drapes, disposable duvets, cellulose pads) in comparison with alternative reusable or sustainable (e.g. biobased) materials that are in contact with patients on the operating table?
P: Patients on the operating table
I: Reusable or sustainable (e.g. bio-based) alternative for heat blanket (bair hugger), surgical drapes, disposable duvet and cellulose pads
C: Use of disposable heat blanket (bair hugger), disposable surgical drapes, disposable duvet and disposable cellulose pads
O: Climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential), waste, water use, land use, energy use
Relevant outcome measures
Life cycle assessment (LCA) is a methodological tool used to quantitatively analyse the life cycle of products/activities within the context of environmental impact. The assessment comprises all stages needed to produce and use a product, from the initial development to the treatment of waste (the total life cycle). An LCA is mainly based on four phases: 1) goal and scope definition, 2) inventory analysis, 3) impact assessment, and 4) interpretation. The third phase is the life cycle impact assessment (LCIA), in which emissions and resource extractions are translated into a limited number of environmental impact scores by means of so-called characterisation factors. The ReCiPe model is a method for the impact assessment in an LCA (Huijbregts, 2016, Huijbregts, 2017). To determine the outcome measures regarding environmental impact, the ReCiPe model of the National Institute for Public Health and the Environment (in Dutch: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, RIVM) was used.
The outcomes determined by the working group are based on the ReCiPe model. The working group considered climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential) and waste as a critical outcome measure for decision making; and water use, land use, and energy use as an important outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
Outcomes focused on environmental life cycle assessment (LCA) impact categories are relatively new in healthcare. Given the variety in scopes and methods of performing and reporting LCAs, the working group did not define a priori the minimal important difference. Differences between the techniques were evaluated by the working group after data extraction.
A glossary including the outcome measures is found in module ‘operatietechnieken’.
Search and select (Methods)
The databases Pubmed (via NCBI), Embase (via OVID), Web of Science (via Webofscience), Cochrane (via Cochrane library) and Emcare (via OVID) were searched with relevant search terms from 1980 until 7 December 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 461 hits. Studies for this module were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews in which searches were performed in at least two databases, with a detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available, randomized controlled trials, (observational) comparative studies, Life Cycle Assessments;
- Full-text English or Dutch language publication; and
- Studies according to the PICO. This included studies that compared sustainable alternatives for heat blanket (bair hugger), surgical drapes, disposable duvet and cellulose pads compared with the use of standard heat blanket (bair hugger), surgical drapes, disposable duvet and cellulose pads, and included at least one of the outcomes conform the PICO.
After reading the full text, one study was included in the literature summary of this module.
Results
One study was included in the analysis of the literature, the study was a systematic review. Important study characteristics and results are summarized in the evidence table (Appendix 1). The assessment of the systematic review is summarized in the quality appraisal table for systematic reviews (Appendix 2).
Referenties
- Axelrod D, Bell C, Feldman J, et al.Greening the operating room and perioperative arena: environmental sustainability for anesthesia practice. Schaumburg: American Society of Anesthesiologists; 2017.
- Bijleveld M, Uijttewaal M. LCA herbruikbare en eenmalige ok-jassen en afdekmateriaal. CE Delft. 2022. https://ce.nl/wp-content/uploads/2022/05/CE_Delft_210440_LCA_herbruikbare_en_eenmalige_ok-jassen_en_afdekmateriaal_def.pdf
- Brune D, Krauch H (1988) Ökobilanz von Operations- und Klinikmaterialien aus beschichtetem Zellstoff, aus ausgerüstetem Baumwollpolyestergewebe und Textillaminaten. Kassel, Brussels.
- Dettenkofer M, Grießhammer R, Scherrer M, Daschner F (1999) Einweg- versus Mehrweg-Patientenabdeckung im Operationssaal Ökobilanz: Vergleich von Zellstoff-Polyethylen- und BaumwollMischabdeckung. Der Chirurg 70:485491
- Drew J, Christie SD, Tyedmers P, Smith-Forrester J, Rainham D. Operating in a Climate Crisis: A State-of-the-Science Review of Life Cycle Assessment within Surgical and Anesthetic Care. Environ Health Perspect. 2021 Jul;129(7):76001. doi: 10.1289/EHP8666. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34251875; PMCID: PMC8274692.
- Eriksson E, Berg H (2003) Livscykelanalys av aoprationsrockar. Göteborg.
- Institut für Energie und Umweltforschung (IFEU) (1996) Ökobilanz für OP-Abdecksysteme und OP-Kittel. Heidelberg.
- Jäger WR (1996) Ökobilanz Rentex-OP-Set und Einweg-OP-Set. Düsseldorf.
- Green team VHIG, 2022. Handreiking voor inhoudelijke afweging bij duurzaamheid initiatieven door deskundigen infectiepreventie. https://www.oogheelkunde.org/wp-content/uploads/2022/08/Handreiking-duurzaamheids-initiaitieven-infectiepreventie.pdf
- Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009 Jul 21;6(7):e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097. Epub 2009 Jul 21. PMID: 19621072; PMCID: PMC2707599.
- Nowack, M., Hoppe, H. & Guenther, E. Review and downscaling of life cycle decision support tools for the procurement of low-value products. Int J Life Cycle Assess 17, 655-665 (2012). https://doi.org/10.1007/s11367-012-0401-3
- NVMM, 2022; Richtlijn 'Luchtbehandeling in operatiekamers en behandelkamers'
- Schorb A (1990) Ökobilanz von Hygieneprodukten für den Krankenhausbereich. 2. Aufl. Heidelberg
- Schmidt D (2000) Simplified life cycle assessment of surgical gowns second draft.
- Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P, Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007 Feb 15;7:10. doi: 10.1186/1471-2288-7-10. PMID: 17302989; PMCID: PMC1810543.
- Ponder, C. S. (2009). Life cycle inventory analysis of medical textiles and their role in prevention of nosocomial infections. North Carolina State University.
- WHO, 2021. World Health Organization. Fact sheet: Climate change and health. Accessed at: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/climate-change-and-health. 30 October 2021.
Evidence tabellen
Appendix 1. Evidence table
|
Study reference |
Study characteristics |
Product characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Nowack (2012)
|
SR of three life cycle assessments to identify environmental indicators for procurement decisions of low-value products.
Literature search up to 2012
A: Schmidt, 2000 B: IFEU, 1996 C: Ponder, 2009
Study design: LCA
Setting and Country: Germany Source of funding and conflicts of interest: Not stated. |
Inclusion criteria SR: Sound methodology, verifiability, completeness and actuality.
Exclusion criteria SR: Foreign language
Three studies included
Functional unit (as stated in the SR): A: 1 gown B: 1 operation C: 1 gown
|
Describe intervention:
A: Reusable OR textiles (CO/PES PES) B: Reusable OR textiles (CO, CO/PES) C: Reusable OR textiles (CO/PES)
|
Describe control:
A: Single-use OR textiles (Pulp/PES, pulp/PES/PE) B: Single-use OR textiles (Pulp/PE/PES) C: Single-use OR textiles (PP SMS)
|
End-point of follow-up: N/A
For how many participants were no complete outcome data available? N/A
|
Climate change (CO2 footprint/Global Warming Potential (GWP))
A: Schmidt (2000) describes only surgical gowns and no surgical drapes. Surgical gowns are not included in the research question of this module. Therefore this study is no longer included in the results.
B: IFEU (1996) describes the outome measure CO2 (g) of 30 use cycles (uc) and 75 uc of reusable and single-use drapes. There are three different kind of reusable drapes (cotton, blended fabric and microfiber) compared to single-use non woven drapes. The impact on CO2 (g) for the reusable cotton drape is 6,037 g CO2 for 30 uc and 5,075 g CO2 for 75 uc. For the reusable blended fabric drape this results in 5,110 g CO2 for 30 uc and 4,154 g CO2 for 75 uc and for the reusable microfiber drape in 5,940 g CO2 for 30 uc and 4,716 g CO2 for 75 uc. The single-use non woven drape results in an impact of 3,886 g CO2 for 30 uc and 3,886 g CO2 for 75 uc.
C: Ponder (2009) describes the outcome measure CO2 (kg) of 75 use cycles of reusable (CO/PES) drapes in comparison to 75 use cycles of single-use (PP-SMS) drapes. The CO2 (kg) for the reusable variant is 5.71 kg CO2 compared to 20.50 kg CO2 for the single-use drapes.
Waste B: IFEU (1996) describes the outome measure waste (g) of 30 use cycles (uc) and 75 uc of reusable and single-use drapes. There are three different kind of reusable drapes (cotton, blended fabric and microfiber) compared to single-use non woven drapes. The waste (g) from the reusable cotton drape is 6,163 g for 30 uc and 4,210 g for 75 uc. For the reusable blended fabric drape this results in 5,830 g for 30 uc and 3,890 g for 75 uc and for the reusable microfiber drape in 7,057 g for 30 uc and 4,672 g for 75 uc. The single-use non woven drape results in 3,735 g for 30 uc and 3,735 g for 75 uc.
C: Ponder (2009) describes no results on the outcome waste.
Water use B: IFEU (1996) describes the outome measure water consumption (l) of 30 use cycles (uc) and 75 uc of reusable and single-use drapes. There are three different kind of reusable drapes (cotton, blended fabric and microfiber) compared to single-use non woven drapes. The water consumption (l) from the reusable cotton drape is 4,690 l for 30 uc and 1,965 l for 75 uc. For the reusable blended fabric drape this results in 2,891.30 l for 30 uc and 1,241.90 l for 75 uc and for the reusable microfiber drape in 239.4 l for 30 uc and 192.80 l for 75 uc. The single-use non woven drape results in 22.2 l for 30 uc and 22.2 l for 75 uc.
C: Ponder (2009) describes the outcome measure water consumption (kg) of 75 use cycles of reusable (CO/PES) drapes in comparison to 75 use cycles of single-use (PP-SMS) drapes. The water consumption (kg) for the reusable variant is 1,373.83 kg compared to 0.00 kg for the single-use drapes.
Energy use B: IFEU (1996) describes the outome measure energy use as energy consumption (MJ) of 30 use cycles (uc) and 75 uc of reusable and single-use drapes. There are three different kind of reusable drapes (cotton, blended fabric and microfiber) compared to single-use non woven drapes. The energy consumption (MJ) from the reusable cotton drape is 99,314 MJ for 30 uc and 83,567 MJ for 75 uc. For the reusable blended fabric drape this results in 94,174 MJ for 30 uc and 72,878 MJ for 75 uc and for the reusable microfiber drape in 111,616 MJ for 30 uc and 85,527 MJ for 75 uc. The single-use non woven drape results in 96,428 MJ for 30 uc and 96,428 MJ for 75 uc.
C: Ponder (2009) describes the outcome measure energy use as net energy input (input-recovery) in MJ of 75 use cycles of reusable (CO/PES) drapes in comparison to 75 use cycles of single-use (PP-SMS) drapes. The net energy input (input-recovery) for the reusable variant is 65.05 MJ compared to 225.95 MJ for the single-use drapes.
|
Authors conclusion: This review on the existing LCAs available on OR textiles show it is not recommended to base the procurement decision on the existing LCAs. This is due to the variance of methodological strength, incompleteness of data, outdated data, variability of data and complexity.
Interpretation of results: The study from IFEU 1996 is outdated, since OR textiles have developed over the years. Next to that, it is not clear how the data is gathered and what impact the different phases of the life cycle have (e.g. production phase, use phase, disposal etc.) and if all the phases are even taken into account. The most recent study from Ponder (2009) suggests the reusable drapes have a lower environmental impact compared to the disposable drape. However, it is still necessary to conduct more research since the authors state the data can substantially differ between countries. In contrast to IFEU (1996), Ponder has not included other scenarios (e.g. different uc or different energy mixes) in the analysis.
It was unable to pool the data from the different studies included in the review, since they were not comparable. Low quality studies have been excluded based on a quality assessment, as shown in Table 1 of the review.
|
Appendix 2. Table of quality assessment for systematic reviews of RCTs/LCAs and observational studies
Based on AMSTAR checklist (Shea et al.; 2007, BMC Methodol 7: 10; doi:10.1186/1471-2288-7-10) and PRISMA checklist (Moher et al 2009, PLoS Med 6: e1000097; doi:10.1371/journal.pmed1000097)
|
Study
|
Appropriate and clearly focused question?1 |
Comprehensive and systematic literature search?2
|
Description of included and excluded studies?3
|
Description of relevant characteristics of included studies?4 |
Appropriate adjustment for potential confounders in observational studies?5 |
Assessment of scientific quality of included studies?6 |
Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 |
Potential risk of publication bias taken into account?8 |
Potential conflicts of interest reported?9
|
|
Nowack 2012 |
Clearly focused question.
How can environmental aspects be derived from life cycle management (LCM) Instruments for procurement decisions regarding low-value products such as operating room textiles (O.R. textiles)? |
PICO is not clearly stated, only keywords and databases. Databases do not include Medline or EMBASE. |
Included and excluded studies are described with reason. |
Characteristics of the studies are relevant to the search. |
N/A |
Yes, studies have been critically evaluated for sound methodology, verifiability, completeness, and actuality. |
No |
No |
No |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 08-01-2024
Laatst geautoriseerd : 08-01-2024
Geplande herbeoordeling : 08-01-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze Leidraad Duurzaamheid (bestaande uit Deel A - Methodologische Handreiking en Deel B - Inhoudelijke duurzaamheidsmodules) werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Het doel van dit project is om algemene handvatten te ontwikkelen voor het opnemen van duurzaamheid met betrekking tot het milieu bij revisie van bestaande of ontwikkeling van nieuwe landelijke richtlijnen in de snijdende disciplines. Met deze Methodologische Handreiking wil deze werkgroep toekomstige richtlijncommissies van professionele standaarden (e.g. leidraden, richtlijnen, modules) kaders bieden om duurzaamheid op de juiste wijze mee te nemen.
Duurzaamheid is een breed begrip, en de verschillende betekenissen kunnen een ander doel hebben. Zo is duurzame ontwikkeling een ontwikkeling die tegemoetkomt aan de levensbehoeften van de huidige generatie, zonder die van toekomstige generaties tekort te doen. Daaronder worden zowel economische, sociale als leefomgevingsbehoeften geschaard (CBS, 2023). De werkgroep focust zich in deze Leidraad voornamelijk op duurzaamheid met betrekking tot het milieu, waarin de nadruk ligt op gezond milieu en leefomgeving. Dat wil zeggen, zo min mogelijk uitstoot van broeikasgassen, geen uitputting van grondstoffen, geen vervuiling en het in stand houden van ecosystemen. Aanbevelingen die zijn geformuleerd om duurzaamheid mee te nemen in richtlijnontwikkeling, richten zich specifiek op het verbeteren van de milieu-impact, de (negatieve) invloed die het menselijk handelen heeft op de natuurlijke omgeving en op de ecosystemen van de aarde.
Het doel van deze Leidraad is richtlijncommissies en -adviseurs op een uniforme wijze te ondersteunen in het implementeren van duurzaamheid in medisch specialistische richtlijnen. Deze Leidraad is uiteraard een eerste stap en verkenning op dit gebied, de werkgroep acht dat evaluatie en implementatie zal worden bewaakt.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de Methodologische Handreiking en bijbehorende richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten op operatiekamers.
Werkgroep
- Dhr. prof. dr. F.W. Jansen (voorzitter), gynaecoloog, NVOG
- Mevr. prof. dr. N.D. Bouvy, chirurg, NVVH
- Mevr. drs. I.R. van den Berg, uroloog, NVU
- Dhr. drs. P.W. van Egmond, orthopedisch chirurg, NOV
- Dhr. dr. R.J.H. Ensink, KNO arts, NVKNO
- Mevr. drs. N. de Haas, plastische (hand-)chirurg, NVPC (vanaf januari 2022)
- Mevr. dr. A. Kwee, gynaecoloog, NVOG
- Mevr. dr. N.C. Naus-Postema, oogarts, NOG
- Mevr. drs. K.E. van Nieuwenhuizen, arts-onderzoeker, Leids Universitair Medisch Centrum
- Dhr. drs. N.A. Noordzij, plastisch chirurg, NVPC (tot december 2021)
- Mevr. drs. C.S. Sie, anesthesioloog, NVA
- Dhr. dr. E.S. Smits, plastisch chirurg, NVPC
- Mevr. dr. K.E. Veldkamp, arts-microbioloog, NVMM
- Mevr. drs. F.J.M. Westerlaken, deskundige Infectiepreventie, VHIG
Meelezers in klankbordgroep
- Dhr. prof. dr. ir. J.B. Guinée, persoonlijke titel (Instituut of Environmental Sciences (CML), Universiteit Leiden)
- Mevr. ir. P. de Heer, adviseur; Zorginstituut Nederland
- Mevr. dr. S.N. Hofstede, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. drs. Y. Lam, dermatoloog i.o., NVDV
- Mevr. dr. M.W. Langendam, persoonlijke titel (epidemioloog, AmsterdamUMC)
- Mevr. dr. J.H. van der Lee, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. D. Malenica-Nusse, anesthesie medewerker, NVAM
Met ondersteuning van:
- Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dhr. drs. A.A. Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. C.T.J. Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroep |
||||
|
Achternaam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Jansen |
Hoogleraar Gynaecoloog LUMC en TU Delft |
*Voorzitter Medical Delta (betaald) |
Onderzoekslijn ten aanzien van duurzaamheid: momenteel zijn 3 promovendi, onder mijn leiding onderzoek aan het doen op dit onderwerp. Hieruit verwacht ik geen vermarketing belangen. |
Geen restrictie |
|
Berg, van den |
Uroloog, Franciscus Gasthuis & Vlietland |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Bouvy |
Chirurg, Maastricht UMC+ |
*Advisory Board Activ Surgical (betaald +/- 8 uur per jaar) |
*KWF 2018-2022 Ontwikkeling van een intra peritoneale chemotherapie gel |
Geen restrictie |
|
Egmond, van |
Orthopedisch chirurg, ETZ Tilburg, vrijgevestigd |
*DNFA wetenschappelijke commissie (onbetaald) *NVVT bestuur (onbetaald) *Landelijk Netwerk groene OK (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Ensink |
KNO-arts, Gelre ziekenhuizen |
*lid Advies commissie richtlijnen (vacatiegelden) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Haas, de |
* Plastisch reconstructief en Handchirurg |
*Docent bij Health Investment (betaald) *Verrichten van Medische expertises (NVMSR lid; betaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Kwee |
Gynaecoloog , UMCU, Utrecht |
Lid diverse (onbetaalde) commissies, o.a. |
Geen |
Geen restrictie |
|
Naus |
Oogarts, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Nieuwenhuizen, van |
Arts-onderzoeker afdeling gynaecologie (PhD kandidaat), LUMC |
Arts-onderzoeker (PhD kandidaat, betaald). Hierbij o.a. actief als: * Voorzitter Young Medical Delta * Voorzitter Green Team LUMC * Lid Green Team OK LUMC en Green Team VK LUMC * Projectgroep de Groene Barometer (LNDGOK) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Noordzij (tot december 2021) |
Plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk per 1 oktober Spaarne Gasthuis Haarlem |
Namens de NVPC in landelijk netwerk de Groene OK (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Sie |
Anesthesioloog, Ikazia Ziekenhuis, Rotterdam |
Lid commissie Kwaliteitsdocumenten NVA (onbetaald) Lid NVA werkgroep duurzaamheid (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Smits |
*Plastisch chirurg, Erasmus MC * Maatschapslid AZRSFG (Plast.Chirurgie, Franciscus Gasthuis) |
Allen onbetaald |
*Mogelijk als ik later zelf een kliniek wil starten dat het goedkoper is als er minder luchtbehandeling nodig is. Echter die wens leeft niet bij mij. *Boegbeeldfunctie? |
Geen restrictie |
|
Veldkamp |
*Arts-microbloloog, LUMC *Voorzitter Infectiecommissie LUMC |
*Voorzitter werkgroep Hygiëne en Infectiepreventie (HIP) van de NVMM (onbetaald) *Lid landelijk OMT-COVID-19 RIVM (vacatiegelden) *Werkgroeplld SRI Richtlijn Persoonlijke Beschermingsmiddelen (vacatiegelden) *Lid Algemene Visitatie Commissie NVMM, (vacatiegelden voor visitaties) *Adviseur opleidingscommissie deskundige Infectiepreventie CZO (onbetaald) *Voorzitter WG curatieve zorg Platform preparatie groep A ziekten, LCI, RIVM, (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Westerlaken |
Deskundige Infectiepreventie, Erasmus MC |
Lid en secretaris Green Team infectiepreventie VHIG (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Klankbordgroep |
||||
|
Achternaam |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
|
|
Guinée |
Hoogleraar LCA, Universiteit Leiden, Faculteit W&N, Instituut voor milieuwetenschappen (CML), afdeling Industrial Ecology |
*Member of the ecoinvent editorial board (onbetaald) *Member of the Editorial Board of the International Journal of Life Cycle Assessment (onbetaald) *Member of the International Advisory Board of the Journal of Material Cycles and Waste Management (onbetaald) |
*Carbon4PUR involving Covestro and Arcelor Mittal: https://www.carbon4pur.eu/ |
Geen restrictie |
|
Heer, de |
Adviseur Zorginstituut Nederland (1.0fte) |
*Eigenaar eenmanszaak Mevrouw de Heer (kleine losse opdrachten, auteur) *Lid Planetary Health Hub NL (onbetaald) *Lid Planetary Health Alliance – Europe Hub (onbetaald) |
Geen. Als voorstander van meer duurzaam denken in de zorg heb ik er belang bij dát er een Leidraad komt, niet wat er in staat. |
Geen restrictie |
|
Langendam |
Universitair docent en Principal Investigator, Amsterdam UMC, afdeling Epidemiologie en Data Science |
Geen |
*ZonMw Taalbarrières in de zorg en sociaal domein: generieke richtlijn module (geen rol als projectleider) |
Geen restrictie |
|
Lam |
Vijfde jaars dermatoloog i.o, Erasmus MC |
*Plaatsvervangend voorzitter vereniging arts assistenten dermatologie en venereologie (onbetaald) *AIOS Ambassador of The Netherlands to the American Venous Forum (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
|
Lee, van der |
Senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten |
*Onderzoeker, Amsterdam UMC (0.05fte) *Lid DSMB NVOG-consortium |
Geen |
Geen restrictie |
|
Malenica |
Anesthesie medewerker, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar |
Bestuurslid NVAM (onbetaald) |
Geen |
Geen restrictie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door de Leidraad voor commentaar voor te leggen aan de Patiëntenfederatie Nederland en de aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Operatietechnieken |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 2 Disposables vs reusables |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 3 Afdekmaterialen |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 4 Anesthesie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
|
Module 5 Luchtbehandeling |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbevelingen breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet, het geen andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
AGREE
Bijbehorende richtlijnmodules zijn opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Deze Leidraad is opgesteld met expertise van de werkgroep en klankbordgroep die uit verschillende disciplines bestaat. Adviseurs van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten hebben vanuit het perspectief van richtlijnontwikkelaars knelpunten aangeleverd tijdens een bijeenkomst op 24 februari 2022 (zie Bijlage 4: Verslag Bijeenkomst Adviseurs).
Daarnaast zijn knelpunten aangedragen tijdens de kick-off bijeenkomst die 28 maart 2022 heeft plaatsgevonden in het kader van de ontwikkeling van de Leidraad Duurzaamheid ‘Toevoegen duurzaamheidsparagraaf aan landelijke richtlijnen’. Aan deze bijeenkomst hebben 18 organisaties deelgenomen (zie Bijlage 5: Verslag Kick-off bijeenkomst). De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de Methodologische Handreiking en bijbehorende modules.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten met betrekking tot de milieubelasting belangrijk zijn. Hierbij heeft de werkgroep gebruik gemaakt van het ReCiPe-model van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) (Huijbregts, 2016, Huijbregts, 2017). De werkgroep waardeerde uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Vanwege een gebrek aan kennis en standaarden in klinische verschillen voor duurzaamheidsuitkomsten en Life Cycle Assessments, heeft de werkgroep besloten de GRADE methodiek zoveel als mogelijk te volgen conform de huidige werkwijze van richtlijnontwikkeling en erkende standaarden zoals hierboven omschreven. De werkgroep heeft deze methode toegepast bij de vijf inhoudelijke duurzaamheidsmodules (Richtlijnendatabase.nl) en in deze modules transparant beschreven hoe de beoordeling van de literatuur heeft plaatsgevonden.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek. Aanvullend hierop, heeft de werkgroep gebruik gemaakt van de ‘R-ladder (strategieën van circulariteit)’ (gebaseerd op Cramer, 2014; Hanemaaijer; 2018; Potting, 2016; Reike, 2018), om de hotspots te evalueren.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.
Commentaar- en autorisatiefase
De Methodologische Handreiking en bijbehorende inhoudelijke duurzaamheidsmodules zijn ter commentaar voorgelegd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en de leden van de Adviescommissie Richtlijnen van de Federatie van Medisch Specialisten. De NOG, NVDV, NVKNO, NVA, NVMM, NVOG, NVPC, NVU, NVZ, NVZA, NVA en Patiëntenfederatie Nederland hebben gereageerd op ons verzoek en inhoudelijk input geleverd. De aangeleverde commentaren zijn bekeken, verwerkt en besproken met de werkgroep.
Naar aanleiding van de commentaren werd de Leidraad Duurzaamheid aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De finale versie van de Methodologische Handreiking is gepresenteerd en vastgesteld tijdens de Brede Bijeenkomst Richtlijnen op 28 november 2023. De inhoudelijke duurzaamheidsmodules zijn ter autorisatie voorgelegd aan de direct betrokken wetenschappelijke verenigingen.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.