Fertiliteit bij mannen en vrouwen met chronische nierschade en geassisteerde voortplantingstechnieken
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiënten met chronische nierschade en een kinderwens?
Deze uitgangsvraag omvat de volgende subvragen:
- Wat zijn de aandachtspunten bij fertiliteit en fertiliteitsbehandeling bij mannelijke en vrouwelijke patiënten met een chronische nierschade (CNS)/nierfunctie vervangende therapie?
- Welke ethische aspecten spelen een rol bij het nemen van een beslissing om geassisteerde voortplantingstechnieken toe te passen bij patiënten met CNS en een kinderwens?
Aanbeveling
Zorg dat er vóór het starten van een eventuele fertiliteitsbehandeling (in fertiliteitscentrum met ervaring met CNS) een preconceptionele counseling door gynaecoloog-perinatoloog en internist-nefroloog met ervaring met zwangerschap bij patiënten met CNS plaatsvindt. Stem de behandeling multi-disciplinair af.
Bespreek daarbij met patiënte en partner naast de risico’s van een eventuele zwangerschap ook de levensverwachting en kwaliteit van leven zodat het echtpaar een weloverwogen keuze kan maken over de invulling van een kinderwens. Het netwerk van patiente en partner kan hierin mee worden genomen.
Vraag aan fertiele vrouwen met CNS en actieve kinderwens regelmatig naar de aanwezigheid van eventuele cyclusstoornissen en naar het seksueel functioneren omdat de kans op cyclusstoornissen en seksuele dysfunctie toeneemt naarmate de GFR daalt.
Verwijs laagdrempelig naar een gynaecoloog bij klachten.
Verwijs vrouwen met een CNS stadium 3 of hoger met subfertiliteit én een bestaande kinderwens naar een Academisch Ziekenhuis om te evalueren of een fertiliteitsbehandeling tot de mogelijkheden behoort.
Overweeg en bespreek de mogelijkheden en risico’s van fertiliteitspreservatie vóór het starten van een behandeling met cyclofosfamide bij fertiele vrouwen met CNS én een mogelijke (toekomstige) kinderwensen verwijs patiënte hiervoor zo nodig naar een Academisch Ziekenhuis.
Overweeg de mogelijkheden en risico’s van fertiliteitspreservatie vóór het starten van een behandeling met sirolimus bij fertiele vrouwen met CNS én een mogelijke (toekomstige) kinderwens en verwijs patiënte hiervoor zo nodig naar een Academisch Ziekenhuis.
Overweeg en bespreek bij mannen met CNS de mogelijkheden van semenpreservatie vóór het starten van een behandeling met cyclofosfamide of sirolimus.
Streef bij fertiliteitsbehandeling bij iedere vrouw met een CNS (dus ook de lagere stadia) naar een eenling zwangerschap door bij ovulatie-inductie strikt te streven naar monofolliculaire groei, bij toepassing van IUI dit in een spontane cyclus te verrichten of te streven naar monofolliculaire groei en bij IVF terugplaatsing van één embryo per cyclus.
Overwegingen
Er is heel weinig literatuur beschikbaar over fertiliteit en eventuele fertiliteitsbehandelingen bij vrouwen met CNS. Er ontbreken bijvoorbeeld data over kans op een spontane zwangerschap, het voorkomen van subfertiliteit en infertiliteit en het aantal vrouwen met CNS waarbij er fertiliteitsbehandelingen zijn toegepast en wat de uitkomsten hiervan waren.
Fertiliteit bij CNS:
In de literatuur die beschikbaar is, komt wel duidelijk naar voren dat de fertiliteit zowel bij mannen als bij vrouwen zeker negatief beïnvloed wordt door CNS. Bij vrouwen met CNS, verandert de cyclus geleidelijk van een oligomenorroe naar een amenorroe naarmate de GFR verder daalt. De meeste vrouwen met een verminderde nierfunctie hebben een amenorroe veroorzaakt door een anovulatoire cyclus. Het is echter niet bekend bij welke drempelwaarde de daling van de GFR klinisch significant wordt voor de reproductieve gezondheid van de vrouw. Er worden bijvoorbeeld in ieder stadium CNS ook spontane zwangerschappen beschreven. De hypothese is dat de ernst van nierinsufficiëntie in relatie staat tot de kans op subfertiliteit, maar er zijn geen data beschikbaar over de invloed van minder ernstige nierinsufficiëntie (Wiles, 2018).
Er is zeer beperkte literatuur beschikbaar over de hormonale balans van vrouwen met CNS. Er blijkt sprake te zijn van verlaagde spiegels van follikel stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). De pre-ovulatoire LH-piek is vaak afwezig. Ook zijn er vaker verlaagde estradiol waarden. Het is niet duidelijk of dit wordt veroorzaakt door een verlaagde afgifte van het gonadotrophine-releasend hormoon (GnRH) of een dysfunctie op het niveau van de hypofyse voorkwab (Onder, 2016; Palmer, 2016; Wiles, 2018). Daarnaast is er vaker sprake van verhoogde prolactinewaarde wat een remmend effect heeft op de afgifte van GnRH. Het is niet helemaal duidelijk of dit komt door een hypersecretie of een verminderde klaring van het serum prolactine. Deze hormonale disbalans blijkt wel omkeerbaar. Na herstel van nierfunctie na succesvolle niertransplantatie herstelt de fertiliteit zowel bij mannen als bij vrouwen met CNS spontaan met tevens een herstel van een normale menstruele cyclus binnen 5 tot 7 maanden (Amed, 2017; Wiles, 2018).
Verder blijkt uit de beperkte beschikbare literatuur dat er veel vaker sprake is van seksuele disfunctie bij vrouwen met CNS. Seksuele disfunctie komt bijvoorbeeld in 30 tot 90 % voor bij patiënten die gedialyseerd worden (Amed, 2017; Holley, 2013). De pathofysiologie van seksuele disfunctie is niet duidelijk maar lijkt multifactorieel. Naast het effect van uremie, spelen andere factoren een belangrijke rol. Voorbeelden zijn co-morbiditeiten welke leiden tot perifere neuropathie of vasculaire schade of bijwerkingen van verschillende medicamenten (Onder, 2016). De hormonale disbalans speelt ook een rol. Door een tekort aan estradiol hebben vrouwen vaker last van dyspareunie, verminderde lubricatie én minder libido. Men gaat wel vanuit dat deze seksuele disfunctie een bijdragende rol speelt bij eventuele subfertiliteit. Na een succesvolle transplantatie verbetert het seksueel functioneren én de seksuele beleving meestal (Amed, 2017). De relatie wordt niet altijd beter door een transplantatie, om verschillende redenen. Het hebben van een chronische ziekte kan invloed hebben op de aard van de relatie.
Beïnvloeding van fertiliteit door medicatie (cyclofosfamide en mTOR remmer zoals sirolimus en everolimus):
Indien behandeling met cyclofosfamide is geïndiceerd bij fertiele vrouwen met een bestaande kinderwens moet men fertiliteitspreservatie overwegen en bespreken (Amed, 2017; Wiles, 2018). Een veranderde celdeling in het ovarium tijdens cyclofosfamide zorgt ervoor dat zowel de primordiale follikels als ontwikkelde follikels afnemen in hoeveelheid. Zoals uitgebreid besproken in hoofdstuk 9 van de NFN richtlijn ANCA vasculitis leidt behandeling met cyclofosfamide bij vrouwen in 20-85% van de gevallen tot subfertiliteit of infertiliteit; het risico hangt af van de leeftijd en de cumulatieve cyclofosfamidedosis (Boumpas,1993; Pagnoux, 2013). Een studie bij vrouwen met borstkanker heeft laten zien dat de cumulatieve cyclofosfamidedosering waarbij prematuur ovarieel falen optreedt lager ligt bij patiënten van hogere leeftijd: 20.4 g voor vrouwen van 20-30 jaar, 9.3 g voor vrouwen van 30-40 jaar, en 5.2 g voor vrouwen ouder dan 40 jaar. Uit studies in patiënten met lupusnefritis is gebleken dat leeftijd >30jaar en cumulatieve cyclofosfamidedosering >300mg/kg voorspellers zijn voor persisterende amenorroe (Slater, 1999). Afhankelijk van de dosering, duur behandeling en de totale ovariële reserve (grotendeels samenhangend met leeftijd van patiënte) kan dus een prematuur ovarieel falen optreden door cyclofosfamide. Op basis van de beschikbare literatuur is niet te voorspellen boven welke exacte cumulatieve dosis sub- of infertiliteit zal optreden in een individuele patiënt. Er is geen bewijs dat orale anticonceptie ter voorkoming van ovarieel falen door cyclofosfamide zinvol is. Bij vrouwen in de fertiele leeftijd met (occulte) kinderwens dient behandeling met rituximab als alternatief voor cyclofosfamide derhalve overwogen te worden.
mTOR remmers zoals sirolimus en everolimus kunnen de ovariële functie bij vrouwen onderdrukken door remming van mTOR in granulosacellen en ovariumfollikels resulterend in vermindering van granulosa proliferatie en follikelgroei. Bovendien is er een toename van afwijkende mitotische events tijdens mTor remming (Framarino-dei-Malatesta, review 2013).
Bij voorkeur worden vrouwen voor het starten van een behandeling met cyclofosfamide en sirolimus, als er nog ruimte is om enkele weken te wachten, verwezen naar een Academisch Ziekenhuis voor een gesprek over fertiliteitspreservatie.
Bij mannen leidt behandeling met cyclofosfamide in 50-90% van de gevallen tot oligo- of azoöspermie (Fairly, 1972; Watson, 1985). Herstel van de spermatogenese treedt op in 70% van de patiënten met een cumulatieve cyclofosfamidedosis <7.5g/m2, vergeleken met 10% van de patiënten met een hogere dosis (Ioannidis, 2002; Meistrich, 1992).
Behandeling met sirolimus heeft bij mannen een negatief effect op de mannelijke geslachtshormonen met onder andere een verlaging van testosteronspiegels en kan leiden tot oligo- of azoöspermie, die mogelijk irreversibel is (Framarino-dei-Malatesta, review 2013). Het is derhalve belangrijk om bij mannen die behandeld moeten gaan worden met cyclofosfamide of sirolimus te wijzen op de mogelijkheid van semenpreservatie.
Fertiliteitsbehandeling bij vrouwen met CNS:
Er is geen literatuur beschikbaar over fertiliteitsbehandelingen bij vrouwen met CNS. De werkgroep kan daarom ook geen specifieke adviezen geven ten aanzien van de verschillende vormen van fertiliteitsbehandeling. Gezien de complexiteit is de werkgroep van mening dat bij vrouwen met subfertiliteit bij CNS stadium 3 of hoger gezien moeten worden in een Academisch Ziekenhuis. Hier kan dan zorgvuldig de afweging gemaakt worden of een fertiliteitsbehandeling een mogelijkheid is en kan een inschatting gemaakt worden van de bijhorende risico’s, waarbij preconceptionele screening door gynaecoloog-perinatoloog en internist-nefroloog met ervaring met zwangerschap bij patiënten met CNS een belangrijk onderdeel zal vormen. Maar kunnen ook multidisciplinair andere behandelopties, bijvoorbeeld de mogelijkheid van een niertransplantatie, of alternatieve invulling van kinderwens, bijvoorbeeld via adoptie, worden meegewogen.
Bij fertiliteit bevorderende behandeling van patiënten met CNS is het voorkómen van een meerlingzwangerschap van belang in verband met de kans op toename van complicaties. Een gemelli graviditeit geeft een verhoogd risico op zowel maternale als foetale complicaties zoals zwangerschapshypertensie, pre-eclampsie en diabetes gravidarum. Uit onderzoek blijkt dat een gemelli graviditeit bij een vrouw met CNS een extra hoog risico met zich meebrengt. In vergelijking met een gemelli graviditeit bij een gezonde vrouw, is er een bij vrouwen met CNS een verhoogd risico op premature partus (34 weeks: 60% versus 26.4%; P 0.005; 32 weeks: 53.3% versus 12.7%; P 0.001) groeivertraging (28.6% versus 8.1%; P 0.001), noodzaak tot opname op de NICU (60% versus 12.7%; P 0.001), discordante groei (40% versus 17.8%; P 0.032) en zelfs een verhoogd risico op neonatale en perinatale sterfte (6.6% versus 0.8%; P 0.032).
De werkgroep is daarom van mening om bij vrouwen met CNS te allen tijde te streven naar een eenling zwangerschap (Piccoli, 2013):
- bij ovulatie-inductie strikt streven naar monofolliculaire groei
- bij toepassing van IUI dit in een spontane cyclus te verrichten of te streven naar monofolliculaire groei
- bij IVF terugplaatsing van één embryo per cyclus
Counseling over fertiliteitsbehandeling:
Voor het starten van een eventueel fertiliteitsbehandeling is het belangrijk om preconceptionele counseling door gynaecoloog-perinatoloog en internist-nefroloog met ervaring met zwangerschap bij patiënten met CNS te laten plaatsvinden waarin alle risico’s van een eventuele zwangerschap worden besproken (zie de module Preconceptionele counseling). Daarnaast is het belangrijk om stil te staan bij de levensverwachting van iedere individuele patiënte en de te verwachten kwaliteit van leven (bijvoorbeeld wel of niet te verwachte noodzaak tot dialyse binnen de komende 10 jaar). Het is daarin vooral belangrijk om de toekomstige ouders te laten nadenken over de invulling van hun ouderschap in relatie tot de mogelijke lichamelijke en psychosociale problemen die optreden ten gevolge van de CNS. Hoe ga je de zorg voor het kind invullen en is er bijvoorbeeld een ondersteunend netwerk? Om deze belangrijke vraagstukken te overzien en te overwegen moet laagdrempelig psychologische hulp door bijvoorbeeld gespecialiseerd maatschappelijk werk worden aangeboden. Al deze stappen zijn van belang zodat de patiënte met CNS samen met haar partner een weloverwogen keuze kan maken voor de invulling van een eventuele kinderwens. Elke individuele patiënte zal haar risico’s op complicaties, achteruitgang in nierfunctie, noodzaak tot dialyse en levensverwachting op een andere manier benaderen. De autonomie van de patiënte staat hierin centraal. Er is geen strikt advies te geven over het wel of niet starten van de behandeling. Vanuit ethisch oogpunt is het uitgangspunt van afzien van fertiliteitsbehandeling ivm een beperkte levensverwachting niet juist; ook gezonde vrouwen worden op een steeds latere leeftijd moeder waarbij de levensverwachting ook onzeker is (Davison, 2007).
Onderbouwing
Achtergrond
Patiënten met CNS hebben vaak te maken met verminderde fertiliteit. Het is niet duidelijk wat de plaats is van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiënten met CNS en een kinderwens.
Zoeken en selecteren
Niet van toepassing. Er is geen systematische literatuuranalyse verricht, omdat de werkgroep van mening is dat deze vraag zich niet goed laat beantwoorden middels een literatuursamenvatting.
Referenties
- Ahmed. Fertility, contraception, and novel reproductive technologies in chronic kidney disease. Seminars in Nephrology. Vol 37, No4, July 2018 pp 327-336.
- Boumpas DT, Austin HA, III, Vaughan EM, Yarboro CH, Klippel JH, Balow JE. Risk for sustained amenorrhea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Ann Intern Med 1993;119:366-9.
- Davison. Ethical considerations regarding pregnancy in chronic kidney disease. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 14, No 2 (April), 2007: pp 206-211)
- Fairley KF, Barrie JU, Johnson W. Sterility and testicular atrophy related to cyclophosphamide therapy. Lancet 1972;1(7750):568-9.
- Framarino-dei-Malatesta M, Derme M, Manzia T, et al. Impact of mTOR-I on fertility and pregnancy: state of the art and review of the literature, Expert Review of Clinical Immunology 2013;9:781-789
- Holey et all. Changes in fertility and hormon ereplacement therapy in kidney disease. Advances in chronic kidney disease, vol 20. No 3, 2013; pp 240-245.
- Ioannidis JP, Katsifis GE, Tzioufas AG, Moutsopoulos HM. Predictors of sustained amenorrhea from pulsed intravenous cyclophosphamide in premenopausal women with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2002;29:2129-35.
- Meistrich ML, Wilson G, Brown BW, da Cunha MF, Lipshultz LI. Impact of Cyclophosphamide on long-term reduction in sperm count in men treated with combination chemotherapy for Ewing and soft tissue sarcomas. Cancer 1992;70:2703-12.
- NFN richtlijn ‘ANCA-geassocieerde vasculitis met renale betrokkenheid’ 2018
- Onder. Reproductive endocrinology in chronic kidney disease patietsn: new approaches to old challenges. Seminars in dialysis, vol 29, no 6, 2016 p 447-457.
- Pagnoux C, Mahendira D, Laskin CA. Fertility and pregnancy in vasculitis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2013;27:79-94.
- Palmer et al. Gonadal dysfunction in chronic kidneys disease. Rev. Endocr. Metab. Disord. 2017 18:117-130.
- Piccoli et al. Multiple pregnancies in CKD patients: an explosive mix. Clin. J Am Soc Neprhol 8:41-50, 2013.
- Slater CA, Liang MH, McCune JW, Christman GM, Laufer MR. Preserving ovarian function In patients receiving cyclophosphamide. Lupus 1999;8:3-10.
- Watson AR, Rance CP, Bain J. Long term effects of cyclophosphamide on testicular function. Br Med J (Clin Res Ed) 1985;291:1457-60.
- Wiles et al. Reproductieve health and pregnancy in women with chronic kidney disease. Nature reviews nephrology. Volum 12, march 2018, 165.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-09-2021
Laatst geautoriseerd : 11-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Geassisteerde voortplantings technieken |
NIV |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NIV en NVOG |
Nieuwe literatuur over ART bij vrouwen met CNS |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.
Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
- Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
- Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
- Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
- Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
- Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
- Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
- Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
- Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Lely |
Gynaecoloog / peronatoloog WKZ |
0,7: Raad commissie ZonMw |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
12-9-2017 |
geen |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog-perinatoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
de Jong |
Internist-nefroloog UMCG |
Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
30-1-2018 |
geen |
|
Teng |
Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
4-2-2018 |
geen |
|
Prantl |
Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Eerde |
Klinisch geneticus UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen |
Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Bosma |
Internist MC Amersfoort |
geen |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
30-1-2018 |
geen |
|
Hamersvelt |
Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen |
Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
geen |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Ierssel |
Ervaringsdeskundige vrijwilliger |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Grootjans |
Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
15-4-2019 |
geen |
|
Wind |
Gynaecoloog in opleiding |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van der Pas |
Internist-nefroloog i.o., Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van Empel |
Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc |
Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-6-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:
|
Preconceptie |
|
|
2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.
|
|
3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?
|
|
4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens? |
|
Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren |
|
5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?
|
|
6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden? |
|
Gedurende zwangerschap – preventie |
|
7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?
|
|
8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade
|
|
Gedurende zwangerschap – behandeling |
|
9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien? In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
|
|
10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?
|
|
Bevalling en lactatieperiode |
|
13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?
|
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.