Streefwaarde van de bloeddruk preconceptioneel met en zonder proteïnurie bij zwangere vrouwen met chronische nierschade
Uitgangsvraag
Wat is de streefwaarde van de bloeddruk preconceptioneel en tijdens de zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
Aanbeveling
Algemeen
Gebruik bij CNS-patiënten conform de chronische nierschade preconceptioneel, tijdens zwangerschap en postpartum naast spreekuurmetingen zo veel mogelijk thuismetingen van bloeddruk met armmanchet als maat voor starten en aanpassen van anti-hypertensieve medicatie.
Preconceptioneel
Hanteer bij patiënten met chronische nierschade met eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 en/of matig en ernstig verhoogde albuminurie preconceptioneel dezelfde streefbloeddrukwaardes conform de MDR Chronische nierschade en KDIGO richtlijn (2012):
- Start bij een systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 80 mmHg met bloeddrukverlagende therapie, waarbij met keuze voor anti-hypertensivum rekening wordt gehouden met toekomstige zwangerschap.
- Houdt tijdens behandeling van hypertensie bij deze patiënten met CNS en zwangerschapswens een streefwaarde voor bloeddruk aan consistent < 130/80 mmHg onafhankelijk van de mate van proteïnurie.
- Voorkom overmatige behandeling met (beduidend) lagere bloeddruk dan 130/80 vanwege kans op ongunstige toekomstige obstetrische uitkomst.
Tijdens zwangerschap
Start bij patiënten met chronische nierschade (met of zonder albuminurie), die preconceptioneel nog geen bloeddrukverlagende medicatie gebruikten, tijdens de zwangerschap pas met bloeddrukverlagende medicatie als bloeddruk bij herhaling hoger is dan 140/90mmHg.
Continueer bij patiënten met chronische nierschade, die preconceptioneel al wel bloeddrukverlagende medicatie gebruikten, tijdens de zwangerschap de bloeddrukverlagende medicatie en verlaag zo nodig de dosering bij te sterke fysiologische daling van de bloeddruk in het 1e en 2e trimester, met name als patiënten orthostatische klachten krijgen.
Intensiveer bij patiënten met chronische nierschade, die preconceptioneel al wel bloeddrukverlagende medicatie gebruikten, tijdens de zwangerschap de bloeddrukverlagende medicatie pas bij een bloeddruk die bij herhaling hoger is dan 140/90mmHg.
Streef bij patiënten met chronische nierschade (met en zonder albuminurie) tijdens de zwangerschap bij behandeling met bloeddrukverlagende medicatie naar een systolische bloeddruk tussen de 130 tot 140 mmHg en diastolische bloeddruk tussen de 80 tot 90 mmHg.
Postpartum
Start of intensiveer bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie postpartum bloeddrukverlagende medicatie bij een systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 80 mmHg, overeenkomstig advies multidisciplinaire richtlijn chronische nierschade.
Streef bij patiënten met chronische nierschade postpartum naar een bloeddruk consistent ≤130/80mmHg.
Overwegingen
Zoals uitgebreider besproken in de module 'Bloeddrukwaarden en risico op complicaties' lijkt een hogere preconceptionele bloeddruk geassocieerd te zijn met ongunstige obstetrische uitkomst voor moeder en kind, waarbij nog onduidelijk is of dit gevolg is van de bloeddruk zelf of het onderliggende lijden dat verhoogde bloeddruk veroorzaakt. Daarnaast vormt onvoldoende behandelde hypertensie een belangrijk risico voor ongunstige renale uitkomst. In de MDR “Chronische nierschade” (2018) wordt derhalve geadviseerd bij alle CNS-patiënten antihypertensiva te starten bij een bloeddruk >130/80mmHg en een bloeddruk na te streven ≤ 130/80 mmHg enerzijds vanwege vermindering van het fors verhoogde cardiovasculaire risico bij deze patiënten en anderzijds vanwege de gunstige renale effecten van intensievere bloeddrukverlaging in de vorm van vertraging van achteruitgang nierfunctie en afname van proteïnurie (o.a. Klahr, 1994 MDRD study; Wright, 2015 SPRINT study). In de MDR chronische nierschade is ruimte voor het individualiseren van de streefwaarden op basis van levensverwachting en kans op progressie van de nierinsufficiëntie. De KDIGO CKD Guideline Development Work Group (Stevens & Levin, 2013) adviseert “striktere” streefwaarde met name voor relatief jonge CNS-patiënten met albuminurie ≥ 30mg/24 uur. In een zeer recente studie over het effect van bloeddrukcontrole op progressie en complicaties bij chronische nierschade rapporteert Cha (2020) de lange termijn data van de APrODiTe-2 studie. Zij bestudeerden belangrijke nefrologische uitkomstmaten (verdubbeling van het serum kreatinine, 50% daling van eGFR, dialyse, en niertransplantatie), cardiovasculaire accidenten (CVA) en mortaliteit. Hieruit bleek dat na één jaar follow-up meer dan 2/3 van de patiënten een suboptimaal gecontroleerde of ongecontroleerde bloeddruk had. Een zeer slecht gecontroleerde bloeddruk na een jaar gaf 6.0 keer vaker (95%-CI 1.5 tot 24.7) slechtere nefrologische uitkomsten. De initiële mate van proteïnurie had geen effect op de nefrologische uitkomstmaten (zoals mate van eGFR-daling) tijdens het relatief korte tijdsbestek van de studie. Deze auteurs zien 130mmHg, en niet “zo laag als mogelijk”, als optimale systolische streefbloeddruk.
Zeer lage streefbloeddruk heeft echter ook belangrijke nadelen: meer antihypertensiva nodig, meer bijwerkingen (ten gevolge van medicatie en hypotensie), vaker elektrolytstoornissen en een daling van de eGFR bij hypotensie. Over de optimale bloeddruk bij CNS-stadium G4 tot 5 zijn helaas maar weinig data beschikbaar.
Voor het merendeel van de stadium G1 tot en met G3 patiënten bleek geen progressie vanCNS tijdens de zwangerschap op te treden (Zhang, meta-analyse 2015), maar in deze meta-analyse kon er slechts een kleine groep CNS-patiënten met stadium G3 geïncludeerd worden. De auteurs geven 3 mogelijke verklaringen voor hun bevinding dat er ook geen progressie van de nierinsufficiëntie optrad bij patiënten met meer gevorderd stadium CNS in het beperkt aantal studies in de meta-analyse:
- dat vrouwen met een meer geavanceerd CNS-stadium vaak niet zwanger (kunnen) worden
- dat er mogelijk bij veel vrouwen gekozen is de zwangerschap te beëindigen zodra duidelijke achteruitgang van de nierfunctie optrad
- dat veel studies patiënten met IgA-nefropathie geïncludeerd hadden, hetgeen mogelijk niet representatief is voor vrouwen met andere vormen van CNS.
Het is in het kader van de voorliggende multidisciplinaire richtlijn (MDR) echter ook de vraag of deze lagere bloeddruk en de mogelijke bijkomende nadelige effecten tijdens de zwangerschap wel veilig zijn voor de foetus en geen hypoperfusie van de placenta geeft.
De richtlijn “Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap” uit 2011 adviseert pas antihypertensieve behandeling te starten bij ernstige hypertensie (DBD ≥ 110mmHg of SBD ≥ 160mmHg). Deze richtlijn is echter inmiddels verouderd, aangezien de bevindingen van de zeer relevante CHIPS-trial (Magee, 2015) nog niet meegenomen konden worden. In deze multicenter CHIPS trial (Control of Hypertension in Pregnancy Study) werden 987 zwangere vrouwen met hypertensie (75% pre-existent en 25% zwangerschapsgeïnduceerd) zonder proteïnurie gerandomiseerd voor minder strikte (diastolische streefbloeddruk = 100 mmHg) of strikte (diastolische streefbloeddruk 85 mmHg) bloeddrukregulatie. Het uiteindelijk bereikte gemiddelde verschil in bloeddruk was systolisch 5.8 mmHg (138.8 versus 133.1 mmHg) en diastolische 4.6 mmHg (89.9 versus 85.3 mmHg). Er werd geen verschil gevonden in de primaire uitkomstmaat (samengestelde maat van pregnancy loss en opname op de neonatologie afdeling > 48u). Ook was er geen verschil in perinatale sterfte en laag geboortegewicht. Wel trad er in de “less tight” groep significant vaker ernstige hypertensie (> 160/110 mmHg) op dan in de “tight”groep, 40.6% versus 27.5% respectievelijk (p<0.001). Voor CNS-patiënten kan deze ernstige hypertensie extra schadelijk zijn voor de nierfunctie en dient zoveel mogelijk vermeden te worden. Hoewel patiënten met proteïnurie werden geëxcludeerd in de CHIPS-trial, liet Nielsen in 2009 in een prospectieve, observationele studie onder 117 zwangeren met type 1 diabetes mellitus, waaronder 10 patiënten met microalbuminurie en 7 patiënten met diabetische nefropathie, al zien dat een striktere streefbloeddruk (135/85 mmHg) goede zwangerschapsuitkomsten kan geven. Hij vergeleek zijn kleine cohort met diabetische nefropathie-patiënten uit 2 oudere studies (met bloeddrukken diastolisch > 95 mmHg en >140/90 mmHg als grens voor het starten met antihypertensiva) en vond een langere zwangerschapsduur en een hoger geboortegewicht bij de lagere streefbloeddruk (Nielsen, 2009).
In de nieuwe NICE-guideline van 2019 over antihypertensieve behandeling in de zwangerschap zijn de resultaten van de CHIPS-trial inmiddels meegenomen en wordt geadviseerd te starten met antihypertensiva bij een bloeddruk ≥140/90 mmHg, en bij zwangere patiënten die al antihypertensiva gebruiken een streefbloeddruk aan te houden van 135/85 mmHg (Webster, 2019).
Bij het bepalen van een streefbloeddruk tijdens de zwangerschap is het belangrijk het doel voor ogen te houden: “een zo veilige mogelijke bloeddruk voor moeder en kind gedurende de 9 maanden zwangerschap” en niet als primair doel preventie van cardiovasculaire events of behoud van nierfunctie op de lange termijn bij de moeder. Bij de behandeling van hypertensie dient bovendien rekening gehouden te worden met teratogeniciteit tijdens de embryogenese, directe of indirecte foetotoxische effecten, postpartum effecten bij de neonaat en mogelijke aspecifieke risico’s van hypotensie en hypoperfusie van de placenta. Samengevat, een bloeddruk van 130-140/80-90 mmHg is veilig voor de foetus en de kans op ernstige hypertensie bij de moeder (en mogelijk ook de bijbehorende risico’s) wordt hiermee fors verkleind. Er is geen bewijs dat het nastreven van een nog lagere bloeddruk bij CNS-patiënten tijdens de zwangerschap veiliger en/of gunstiger is voor moeder en kind tezamen.
Onderbouwing
Achtergrond
Chronische hypertensie en/of een onderliggende nierziekte zijn bij zwangere vrouwen twee belangrijke risicofactoren voor het ontwikkelen van vele zwangerschapscomplicaties, zoals pre-eclampsie, groeivertraging, abruptio placentae, intra-uteriene vruchtdood en vroeggeboorte.
Verder heeft 6 tot 31% van de CNS-patiënten blijvende achteruitgang van de nierfunctie na een zwangerschap, vooral bij de hogere stadia (Zhang, 2015; Piccoli, 2015; Piccoli, 2017). Waarschijnlijk speelt de glomerulaire hyperfiltratie tijdens de zwangerschap (Helal, 2012) een rol, welke theoretisch gezien zou kunnen leiden tot versneld verlies van nierfunctie door zwangerschap, zeker bij hypertensie, al staat dit nog ter discussie (Piccoli, 2015; Attini, 2015; Gumus, 2009).
Bij de behandeling van hypertensie bij niet-zwangere vrouwen met CNS is het doel: preventie van cardiovasculaire events (de belangrijkste complicatie bij CNS) en preventie van verdere achteruitgang van de nierfunctie (MDR Chronische Nierschade, 2018, Stevens, KDIGO 2013).
Bij behandeling van hypertensie, al dan niet in het kader van CNS, dient in de preconceptionele fase en tijdens de zwangerschap niet alleen rekening gehouden te worden met de maternale belangen, maar ook met de belangen van de foetus en met de perinatale uitkomsten. Daarnaast dient bij het bepalen van de optimale streefbloeddruk in ieder geval rekening te worden gehouden met het risico op gesuperponeerde pre-eclampsie en ernstige hypertensie met alle mogelijke ernstige complicaties. Moeder en haar (ongeboren) kind kunnen hierbij soms een conflicterend belang hebben.
Zoeken en selecteren
For answering this subquestion, there was no randomised controlled or observational research available that fulfilled the PICO and specifically studied the treatment of hypertension in pregnant women with chronic kidney disease. Advices and recommendations are therefore based on practical experiences and literature or guidelines in other, best suiting populations (pregnant patients without CKD, patients with CKD that are not pregnant)
Search and select (Methods)
Not applicable
Description of studies
Not applicable because systematic literature analysis could not be performed and the workgroup concluded that this question could not be answered with a literature summary.
Verantwoording
Voor het beantwoorden van deze subvraag is besloten de MDR “Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap” uit 2011 en de MDR “Chronische nierschade” (2018) als uitgangspunten te nemen en aan te vullen met recente literatuur over behandeling van hypertensie in de zwangerschap bij patiënten zonder CNS (CHIPS trial van Magee uit 2015) en adviezen uit de recente NICE richtlijn uit 2019 over ditzelfde onderwerp.
Referenties
- Cha R, Lee H, Lee J, Kim Y, Kim S. The influence of blood pressure patterns on renal outcomes in patients with chronic kidney disease: The long-term follow up result of the APrODiTe-2 study. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(8):e19209.
- Gumus II1, Uz E, Bavbek N. Does glomerular hyperfiltration in pregnancy damage the kidney in women with more parities? Int Urol Nephrol. 2009 Dec;41(4):927-32
- Helal I, Fick-Brosnahan G, Reed-Gitomer B and Schrier R. Glomerular hyperfiltration: definitions, mechanisms and clinical implications. Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: 293–300
- Hernadez-diaz ea, Lancet 2000
- Klahr, S., et al. (1994). MDRD study: "The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group." N Engl J Med 330(13): 877-884.
- Magee, L. A., von Dadelszen, P., Rey, E., Ross, S., Asztalos, E., Murphy, K. E.,... & Gruslin, A. (2015). Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. New England Journal of Medicine, 372(5), 407-417.
- Nielsen, L, et al((2009). Improved pregnancy outcome in type 1 diabetic women with microalbuminuria or diabetic nephropathy: effect of intensified antihypertensive therapy? Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):38-44
- Piccoli, Attini ea. Is renal hyperfiltration protective in chronic kidney disease-stage 1 pregnancies? A step forward unravelling the mystery of the effect of stage 1 chronic kidney disease on pregnancy outcomes. 2015
- Richtlijn Chronische nierziekte (2018): https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html
- Richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, 2011: https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hypertensieve_aandoeningen_in_de_zwangerschap/hypertensieve_aandoeningen_-_startpagina.html
- Steiner, J.; Cassar, J.; Mashiter, K.; Dawes, I.; Russell Fraser, T. and Breckenridge, A.: Effects of methyldopa on prolactin and growth hormone. British Medical Journal 1: 1186–1188 (1976).
- Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Annals of Internal medicine 2013; 158: 825-830. KDIGO 2012
- Webster, K., Fishburn, S., Maresh, M., Findlay, S. C., & Chappell, L. C. (2019). Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. Bmj, 366, l5119.
- Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A randomized trial of intensive versus standard blood‐pressure control. N Engl J Med. 2015; 373:2103
- Zhang J, Ma X, Hao L, et al. A Systematic Review and Meta-Analysis of Outcomes of Pregnancy in CKD and CKD Outcomes in Pregnancy. CJASN 2015;10:1964-1978
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-09-2021
Laatst geautoriseerd : 11-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.
Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
- Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
- Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
- Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
- Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
- Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
- Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
- Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
- Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
|
Lely |
Gynaecoloog / peronatoloog WKZ |
0,7: Raad commissie ZonMw |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
12-9-2017 |
geen |
|
Van der Heijden |
Gynaecoloog-perinatoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
5-12-2017 |
geen |
|
de Jong |
Internist-nefroloog UMCG |
Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
30-1-2018 |
geen |
|
Teng |
Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
4-2-2018 |
geen |
|
Prantl |
Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Eerde |
Klinisch geneticus UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen |
Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Bosma |
Internist MC Amersfoort |
geen |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
30-1-2018 |
geen |
|
Hamersvelt |
Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen |
Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
geen |
geen |
8-2-2018 |
geen |
|
Ierssel |
Ervaringsdeskundige vrijwilliger |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
|
Grootjans |
Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
15-4-2019 |
geen |
|
Wind |
Gynaecoloog in opleiding |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van der Pas |
Internist-nefroloog i.o., Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
|
Van Empel |
Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc |
Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-6-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:
|
Preconceptie |
|
|
2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.
|
|
3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?
|
|
4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens? |
|
Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren |
|
5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?
|
|
6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden? |
|
Gedurende zwangerschap – preventie |
|
7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?
|
|
8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade
|
|
Gedurende zwangerschap – behandeling |
|
9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien? In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
|
|
10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
|
12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?
|
|
Bevalling en lactatieperiode |
|
13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?
|
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.