Kinderwens en zwangerschap bij nierziekten

Initiatief: NIV Aantal modules: 27

Bloeddrukwaarden en risico op complicaties bij zwangere vrouwen met chronische nierschade

Uitgangsvraag

Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden? Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

Aanbeveling

Hanteer bij patiënten met chronische nierschade met een eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 en/of matig of ernstig verhoogde albuminurie preconceptioneel dezelfde streefbloeddrukwaardes conform de Richtlijn CNS en KDIGO richtlijn (2012):

  • Adviseer regelmatig thuismetingen van de bloeddruk als maat voor starten en aanpassen van de antihypertensieve therapie.
  • Start bij een systolische bloeddruk ≥ 130 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 80 mmHg met bloeddrukverlagende therapie, waarbij met keuze voor anti-hypertensivum rekening wordt gehouden met toekomstige zwangerschap.
  • Houd tijdens behandeling van hypertensie bij deze patiënten met CNS en zwangerschapswens een streefwaarde voor de bloeddruk van consistent < 130/80 mmHg aan, onafhankelijk van de mate van proteïnurie.
  • Voorkom overmatige behandeling met (beduidend) lagere bloeddruk dan 130/80 mmHg vanwege risico op ongunstige obstetrische uitkomst.

Overwegingen

De bovengenoemde, zeer beperkte literatuur over obstetrische risico’s van hypertensie preconceptioneel en tijdens de zwangerschap suggereren dat onvoldoende behandelde hypertensie een verhoogd risico geeft op enerzijds congenitale afwijkingen bij het kind en anderzijds pre-eclampsie bij de moeder, waarbij de absolute hoogte van de bloeddruk het risico op pre-eclampsie lijkt te bepalen (Bateman, 2015; He, 2018; Carr, 2006). Het betreft hier echter alleen retrospectieve cohort studies waarbij het onduidelijk is of de bloeddruk zelf of het onderliggende lijden (verantwoordelijk voor de verhoogde bloeddruk) het obstetrische risico bepaalt. Deze laatste mogelijkheid wordt ondersteund door de kleine Italiaanse cohort studie van Piccoli bij patiënten met voornamelijk vroege stadia van glomerulaire aandoeningen waarin bij multivariaat analyse bleek dat alleen het stadium van CNS invloed had op (ernstige) vroeggeboorte, ondergewicht bij het kind en verdubbeling van proteïnurie bij de moeder (Piccoli, 2017). In deze multivariaat analyse bleken preconceptionele hypertensie, gebruik van anti-hypertensiva en aanwezigheid van proteïnurie > 0.5 gram/dag geen voorspellende rol te hebben voor ongunstige obstetrische uitkomst. Bijkomend probleem is dat de relatie tussen uitgangsbloeddruk en kans op pre-eclampsie vertroebeld wordt door het gegeven dat de aanwezigheid van hypertensie onderdeel vormt van de diagnostische criteria voor pre-eclampsie en dat diagnose pre-eclampsie sowieso erg moeilijk definitief vastgesteld kan worden in nefrologische patiënten die vaak al proteïnurie en oedeem hebben, (de overige 2 diagnostische criteria voor pre-eclampsie).

 

Naast het obstetrische risico van preconceptionele hypertensie moet ook het nefrologische risico van langdurige hypertensie bij deze uitgangsvraag meegenomen worden. In de MDR “Chronische nierschade” (2018) wordt geadviseerd bij alle CNS-patiënten antihypertensiva te starten bij een bloeddruk >130/80 mmHg en een bloeddruk na te streven ≤ 130/80 mmHg enerzijds vanwege vermindering van het fors verhoogde cardiovasculaire risico bij deze patiënten en anderzijds vanwege de gunstige renale effecten van intensievere bloeddrukverlaging in de vorm van vertraging van achteruitgang nierfunctie en afname van proteïnurie (o.a. Klahr, 1994 MDRD study; Wright, 2015 SPRINT study). In de MDR chronische nierschade is ruimte voor het individualiseren van de streefwaarden op basis van levensverwachting en kans op progressie van de nierinsufficiëntie. De KDIGO CKD Guideline Development Work Group (Stevens & Levin, 2013) adviseert “striktere” streefwaarde met name voor relatief jonge CNS-patiënten met albuminurie ≥ 30 mg/24 uur. In een zeer recente studie over het effect van bloeddrukcontrole op progressie en complicaties bij chronische nierschade rapporteert Cha (2020) de lange termijn data van de APrODiTe-2 studie. Zij bestudeerden belangrijke nefrologische uitkomstmaten (verdubbeling van het serum kreatinine, 50% daling van eGFR, dialyse, en niertransplantatie), cardiovasculaire accidenten (CVA) en mortaliteit bij 378 patiënten waarvan 36% vrouw en 20% diabetische nefropathie als grondlijden hadden. Hieruit bleek dat na één jaar follow-up meer dan 2/3 van de patiënten een suboptimaal gecontroleerde of ongecontroleerde bloeddruk had. Een zeer slecht gecontroleerde bloeddruk na een jaar gaf 6.0 keer vaker (95%-CI 1.5 tot 24.7) slechtere nefrologische uitkomsten. De initiële mate van proteïnurie had geen effect op de nefrologische uitkomstmaten (zoals mate van eGFR-daling) tijdens het relatief korte tijdsbestek van de studie. Deze auteurs zien 130 mmHg, en niet “zo laag als mogelijk”, als optimale systolische streefbloeddruk.

 

Zoals verder besproken zal worden in de module 'Streefwaarde bloeddruk preconceptioneel met en zonder proteïnurie' kan overmatig behandelde bloeddruk in de zwangerschap ongunstige effect hebben op placentaperfusie en de neonatale uitkomst, zodat dit gegeven in onderstaande algemene aanbeveling alvast is meegenomen.

Onderbouwing

Very low GRADE

For pregnant women (without kidney disease), a small association was found between treated chronic hypertension and a composite score of congenital malformations, where untreated chronic hypertension was associated with a higher chance of an infant with a congenital malformation. Treated and untreated chronic hypertension patients had a higher chance of delivering infants with cardiac malformations compared with women with no hypertension.

 

Sources: (Bateman, 2015)

 

Very low GRADE

For pregnant women (without kidney disease), a high normal blood pressure (140 mmHg > SBP ≥ 130 mmHg or 90 mmHg > DBP ≥ 85 mmHg) was associated with a higher risk of preeclampsia. Also, a dose-response relationship was found between continuous blood pressure and preeclampsia, where the higher the blood pressure, the larger the odds of preeclampsia.

 

Sources: (He, 2018)

 

Very low GRADE

For women with mainly early stages of glomerular disease, hypertension did not have a significant association with the following outcomes: preterm delivery < 37 weeks, preterm delivery < 34 weeks, Small for Gestational Age, and new onset or doubling of proteinuria.

 

Sources: (Piccoli, 2017)

 

Very low GRADE

Suboptimal control of hypertension in women early in their pregnancy with diabetic nephropathy is associated with increased risk of preterm delivery, but this association could be related to more advanced stages of diabetic nephropathy in these patients.

 

Sources: (Carr, 2006)

Description of studies

When looking at a prognostic factor, the best study design would be a RCT in which the efficacy of an internally and externally validated prognostic model is investigated. When no studies with such a design are found, studies where a prognostic model is externally validated are preferred. When no studies with this design are found, studies can be used where a prognostic model is internally validated. When such a study cannot be found, studies can be used where prognostic factors are investigated in a multivariate analysis.

 

For this question, only studies where prognostic factors were investigated in a multivariate analysis were found, without any external or internal validation. The studies were heterogeneous in terms of intervention and predictors, which makes pooling the data impossible. Therefore, the results of the studies are described individually.

 

Four studies were found, that were included in the analysis of the literature. None of these studies used blood pressure before the pregnancy as a prognostic factor; however, blood pressure early in the pregnancy was measured in these four studies. In two studies (Bateman, 2015, He, 2018) the described population was pregnant women, not specifically pregnant women with a kidney disease.

 

In a study performed by Bateman (2015) a cohort of 878,126 pregnancies was derived from the Medicaid Analytic eXtract (MAX), a healthcare utilization database that records Medicaid enrollment in the USA. In this cohort, several congenital malformations, such as cardiac malformations, were analyzed, with sensitivity analyses excluding diabetes and preterm deliveries, and defining covariates based on trimester 1. The primary outcome was defined as the presence of a major congenital malformation in the offspring.

 

In a study performed by He (2018) 58,054 women were included in a multicenter retrospective cohort study in China. The incidence of total preeclampsia, early preeclampsia, and severe preeclampsia was measured, with blood pressure as prognostic factor.

 

In an Italian cohort study performed by Piccoli (2017) a logistic multiple regression analysis was performed on 126 singleton deliveries of nulliparous women with mainly early CKD stages (86% stage 1-2) glomerular diseases compared to 1418 low-risk control singleton deliveries. The influence of stage of Chronic Kidney Disease, Hypertension and proteinuria on preterm delivery, small gestational age and new onset hypertension and new onset or doubling of proteinuria was analyzed in the multivariate logistic regression model.

 

In a retrospective cohort study in the USA by Carr (2006) 43 pregnancies in patients with diabetic nephropathy were divided in two groups according to their blood pressure levels during pregnancy: ‘Above Target with a mean blood pressure >100 mmHg’ and ‘Below Target with a mean blood pressure <100 mmHg’.

 

Results

Bateman (2015): Major congenital malformations were defined based on having codes indicating an organ-specific class of malformations including central nervous system malformations, eye, ear, neck, and face malformations, cardiac malformations, respiratory malformations, cleft palate or lip, gastrointestinal malformations, genitourinary malformations, musculoskeletal malformations, or other malformations (composite congenital malformations outcome) on two or more separate days in the infant inpatient or outpatient records during the first 3 months of life. Chronic hypertension was specified as codes recorded in the database, but no specific value of hypertension was given. For the composite congenital malformations outcome, the OR was 1.3 (95% CI 1.2 to 1.6) for treated chronic hypertensives, and the OR was 1.2 (95% CI 0.9 to 1.6) for untreated chronic hypertensives. For the outcome cardiac malformations, the OR was 1.6 (95% CI 1.3 to 1.9) for treated chronic hypertensives, and the OR was 1.3 (95% CI 0.9 to 1.9) for untreated chronic hypertensives. Odds ratio's were probably higher for treated hypertensives due to bias by indication. No R2 was given for this model.

 

He (2018): Total preeclampsia was defined as gestational hypertension (systolic blood pressure ≥ 160 mmHg or diastolic blood pressure ≥ 110 mmHg) in combination with proteinuria of > 0.3 g/l or any multisystem complication occurring after the 20th week of gestation. Severe preeclampsia was defined as the presence of a diastolic blood pressure ≥ 110 mmHg or a systolic blood pressure ≥ 180 mmHg, proteinuria and/or other signs or symptoms involving one or more organ systems. Early onset preeclampsia was defined as developing preeclampsia before 34 completed weeks’ gestation; late onset preeclampsia was defined as developing preeclampsia at or beyond 34 weeks’ gestation.

The nulliparous, normotensive women from China were categorized into three groups according to their blood pressure levels as optimal (SBP < 120 mmHg and DBP < 80 mmHg), normal (130 mmHg > SBP ≥ 120 mmHg or 85 mmHg > DBP ≥ 80 mmHg), and high-normal (140 mmHg > SBP ≥ 130 mmHg or 90 mmHg > DBP ≥ 85 mmHg). Incidence rates of total preeclampsia, early preeclampsia, and severe preeclampsia were 2.1%, 0.8%, and 1.4%, respectively in this group of otherwise healthy subjects.

 

Compared to having optimal blood pressure, women with high normal blood pressure had significantly higher odds of total preeclampsia (odds ratio (OR) = 4.028, 95% confidence interval (CI) 3.377, 4.804), severe preeclampsia (OR = 3.542, 95% CI 2.851, 4.400), and early preeclampsia (OR = 8.163, 95% CI 6.219, 10.715). A dose–response relationship between continuous blood pressure and the odds ratio of three types of preeclampsia (total preeclampsia, early preeclampsia, and severe preeclampsia) was also found. No R2 was given for this model.

 

Piccoli (2017): In an Italian cohort the outcome of singleton pregnancies of 126 primiparous women with mainly early stages of CKD (86% stage 1-2) due to glomerular diseases was compared with outcomes in low risk singleton pregnancies in healthy women in the same centers. In multivariate analysis, the incidence of early preterm delivery (OR 3.10, 95%CI: 1.06 – 9.03) and development of doubling of proteinuria (OR: 3.16, 95% CI: 1.43 – 6.98) was significantly associated with CKD stage. In the same analysis, the presence of baseline hypertension, defined as systolic blood pressure > 140 mmHg and/or diastolic blood pressure > 90 mmHg and or anti-hypertensive therapy, did not have a significant effect on preterm delivery < 37 weeks (OR 2.02, 95% CI 0.82 to 4.95), on early preterm delivery < 34 weeks (OR 1.98, 95% CI 0.68 to 5.77), on Small Gestational Age (OR 1.65, 95% CI 0.48 to 5.68) or on new onset or doubling of proteinuria (OR 0.85, 95% CI 0.35 to 2.05). Presence of baseline proteinuria >0.5 gram/day also did not have a significant effect on these outcome measures.

 

Carr (2006): Pregnancies in the Above Target group (mean arterial pressure of > 100 mmHg) delivered earlier and had a 12.9-fold increased risk of delivering < 32 weeks’ gestation (P =.02) compared to the Below Target group (mean arterial pressure < 100 mmHg). The Above Target group delivered 2.25 +/- 0.94 weeks earlier than the Below Target group (linear regression, P =.02). To evaluate if the relationship between early BP control (group assignment) and delivery gestational age was due to confounders associated with differences in the character of the subjects’ diabetes or diabetic nephropathy, a separate multiple linear regression model was constructed adjusting for renal function (serum creatinine, total urinary protein), glucose control quantified by HbA1c, and duration of diabetes. In these separate models, the association between suboptimal BP control and earlier delivery gestational age remained significant after adjusting for initial HbA1c (coefficient -2.36 +/- 0.96; P =.02) or duration of diabetes (coefficient -2.08 +/- 0.96; P =.04). The relationship between target group and delivery gestational age was however no longer statistically significant after adjusting for initial creatinine (coefficient -1.68 +/- 1.18; P =.2) or total urinary protein (coefficient -1.27 +/- 0.89; P =.2), suggesting that less tight BP control was a marker of more compromised renal function and more pronounced proteinuria which were probably responsible for the shorter delivery gestational age in these patients.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding all outcome measures was downgraded by 2 levels because of indirectness (since only studies were found that investigated prognostic factors through multivariate models, without internal or external validation), and by 1 level because of inconsistency (due to the heterogeneity of used outcomes in all studies). Therefore, the level of evidence is very low for all outcomes.

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What measure of blood pressure is associated with fetal and maternal complications in pregnant women with CKD and hypertension?

 

P: patient pregnant women with CKD and hypertension, who require treatment of hypertension before and during pregnancy;

I: intervention lower blood pressure before pregnancy, lower targets for blood pressure during treatment of hypertension;

C: control other blood pressure before pregnancy, other targets for blood pressure during treatment of hypertension;

O: outcome measures prevention of hypertensive emergency/maternal complications (mortality and morbidity, hospitalization, decline in kidney function), and fetal complications (congenital abnormalities, preterm delivery and small for gestational age)

 

Relevant outcome measures

The guideline development group considered maternal mortality and prevention of hypertensive emergency as critical maternal outcome measures and major congenital malformations and intra-uterine death as critical fetal outcome measures for decision making; Maternal morbidity, hospitalization and decline in kidney function were considered as important maternal outcome measures and small for gestational age and preterm delivery as important fetal outcome measures for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 1998 until 14th March 2019. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 1591 hits. Studies were selected based on the following criteria: RCTs with a subgroup analysis where blood pressure before or at most in the first trimester of pregnancy was an outcome in a multivariate model, and cohort studies with a multivariate model where blood pressure before or at most the first trimester of pregnancy was one of the outcomes. Sixteen studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 12 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and 4 studies were included.

 

Results

Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Ambrosius WT. A randomized trial of intensive versus standard blood‐pressure control. N Engl J Med. 2015; 373:2103Bateman, B.T., et al., Chronic hypertension in pregnancy and the risk of congenital malformations: A cohort study. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2015. 212(3): p. 337.e1-337.e14.
  2. Carr, D.B., et al., Diabetic Nephropathy in Pregnancy: Suboptimal Hypertensive Control Associated With Preterm Delivery. American Journal of Hypertension, 2006. 19(5): p. 513-519.
  3. Cha R, Lee H, Lee J, Kim Y, Kim S. The influence of blood pressure patterns on renal outcomes in patients with chronic kidney disease: The long-term follow up result of the APrODiTe-2 study. Medicine (Baltimore). 2020 Feb;99(8):e19209.
  4. He, D., et al., High normal blood pressure in early pregnancy also contribute to early onset preeclampsia and severe preeclampsia. Clinical and Experimental Hypertension, 2018. 40(6): p. 539-546.
  5. Klahr, S., et al. (1994). MDRD study: "The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study group." N Engl J Med 330(13): 877-884.
  6. MDR chronische nierschade, 2018
  7. Piccoli, G.B., et al., Maternal-foetal outcomes in pregnant women with glomerulonephritides. Are all glomerulonephritides alike in pregnancy? Journal of Autoimmunity, 2017. 79: p. 91-98.
  8. Stevens PE, Levin A. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Annals of Internal medicine 013; 158: 825-830. KDIGO 2012.
  9. Wright JT, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A randomized trial of intensive versus standard blood‐pressure control. N Engl J Med. 2015; 373:2103

Evidence table for prognostic factor studies

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Prognostic factor(s)

Follow-up

 

Estimates of prognostic effect

Comments

Bateman, 2015

Type of study: Cohort study

 

Setting and country: Cohort derived form the Medicaid Analytic Extract (MAX), data form 2000 to 2007, US

 

Funding: Funded by the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health & Human Development of the NIH (Bethesda, Maryland, United States) under Award Number K08HD075831 (BTB).

 

Conflicts of interest:

SHD has consulted for Novartis, GlaxoSmithKline-Biologics (Middlesex, England, United Kingdom) and AstraZeneca (London, England, United Kingdom) for unrelated projects.

Inclusion criteria:

Women who were eligible for Medicaid continuously from 3 months prior to the estimated LMP month through one month postpartum; women with ≥28 days of enrolment each month, and without restricted benefits, private insurance, or certain state-specific managed care programs (that underreport claims to MAX); linked infants met the same Medicaid eligibility criteria as the mothers for at least 3 months following birth (unless they died in which case a shorter eligibility period was allowed).

 

Exclusion criteria:

women who were exposed to known teratogenic medications including lithium, antineoplastic agents, retinoids, or thalidomide from the estimated LMP through the date of delivery based on claims for dispensed medications or who had an infant with an inpatient or outpatient diagnosis code indicating the presence of a chromosomal abnormality; women who were exposed to antihypertensive medications during the first trimester, but who lacked diagnosis codes indicating chronic hypertension due to significant risk of misclassifying the presence or absence of hypertension in these patients

 

N= 878,126 pregnancies

 

Mean age ± SD:

Not specified

 

Sex: % M / % F

100% F

 

Potential confounders or effect modifiers:

Maternal demographic characteristics, comorbid medical conditions, obstetric characteristics/conditions, maternal medications, and measures of healthcare utilization.

Treated chronic hypertension and untreated chronic hypertension.

 

Sensitivity analyses excluding patients with diabetes and preterm delivery

The primary outcome was defined as the presence of a major congenital malformation in the offspring.

 

No incomplete outcome or missing data reported.

Sensitivity analysis 3—all covariates defined based on trimester 1:

Outcome Composite congenital malformations:

OR 1.3 (95% CI 1.2 to 1.6) for treated chronic hypertensives,

OR 1.2 (95% CI 0.9 to 1.6) for untreated chronic hypertensives

 

Outcome Cardiac malformations:

OR 1.6 (95% CI 1.3 to 1.9) for treated chronic hypertensives,

OR 1.3 (95% CI 0.9 to 1.9) for untreated chronic hypertensives

Hypertension is not defined in the article.

 

The population is pregnant women with high blood pressure (so no kidney disease)

He, 2018

Type of study: Multicenter retrospective cohort study

 

Setting and country: 38 general hospitals or gynaecology and obstetrics

hospitals were selected from 14 provinces and regions

across China

 

Funding and conflicts of interest:

This research was supported by The Natural Science Foundation of

China (NSFS) [no. 81402689] and Beijing Municipal Science &

Technology (Z151100004015182).

 

No conflicts of interest mentioned.

Inclusion criteria:

Pregnant women who delivered babies during

January 1, 2011 and December 31, 2011 in the selected hospitals

 

Exclusion criteria:

Women with high blood pressure (SBP > 140 mmHg or DBP > 90 mmHg) were excluded from the analysis.

 

N=8 054

women

 

Mean age ± SD: Not specified

 

Sex: % M / % F

100% F

 

Potential confounders or effect modifiers:

 

maternal age at children birth, maternal years of education,

smoking status, drinking status, height, whether being first

pregnancy, family history of hypertension,modes of conception,

whether having gestational diabetes, history of kidney disease,

history of spontaneous abortion, types of hospital (tertiary versus

secondary hospitals), and human development index (HDI).

 

The participants were categorized into three groups according to their blood pressure

levels as optimal (SBP < 120 mmHg and DBP < 80 mmHg),

normal (130 mmHg > SBP ≥ 120 mmHg or 85 mmHg > DBP

≥ 80 mmHg), and high-normal (140 mmHg > SBP ≥

130 mmHg or 90 mmHg > DBP ≥ 85 mmHg).

Normal blood pressure

or high-normal blood pressure in these women was further

combined as prehypertension.

 

Pre-pregnancy BMI (kg/m2) was calculated using maternal

weight and height recorded at the first prenatal visit around

the 12th gestational week. We categorized BMI into underweight

(<18.5 kg/m2), normal weight (18.5–24.9 kg/m2), and

overweight and obese (≥25.0 kg/m2).

Endpoint: The difference of maternal characteristics

between total preeclampsia, severe preeclampsia, and early

preeclampsia compared with non-total preeclampsia, nonsevere

preeclampsia, and non-early preeclampsia, respectively,

using chi2 test.

 

15 240 women missing blood pressure measurement

during early pregnancy, 19 531 women missing pre-pregnancy

BMI, and 4 959 women missing GWG were excluded from the analysis.

The results revealed

that pregnant women in the HNBP group or the normal

blood pressure group were more likely to experience total

preeclampsia, compared to those in the optimal blood pressure

group, with odds ratios equaled to 4.028 (95% CI 3.377,

4.804) and 2.350 (95% CI 2.041, 2.707), respectively. Similarly,

HNBP and normal blood pressure were significantly increased

odds of severe preeclampsia (OR = 3.542, 95% CI 2.851, 4.400; OR = 2.200, 95% CI 1.855, 2.608) and early preeclampsia

(OR = 8.163, 95% CI 6.219, 10.715; OR = 3.751, 95% CI

2.927, 4.808), respectively.

 

Based on the

blood pressure–outcome association trajectory, a significant nonlinear dose–response relationship

between three types of preeclampsia and the continuous blood pressure change was found (see figure 4 in the article).

The population is pregnant women with high blood pressure (so no kidney disease)

Piccoli, 2017

Type of study:

Multicenter cohort study

 

Setting and country:

TOCOS (Torino Cagliari Observational Study) cohort, a database including all pregnant patients diagnosed with chronic kidney disease before or during pregnancy, in Torino and Cagliari, Italy.

 

Funding and conflicts of interest:

No funding source or competing interests reported.

Inclusion criteria:

All pregnant patients diagnosed with CKD before or during pregnancy who were referred to one of the two largest units specializing in the care of CKD patients in Italy, including an additional 1418 low-risk pregnancies gathered in the same setting to allow for contextualization of results.

 

Exclusion criteria:

Twin or multiple pregnancies, early pregnancy losses, intrauterine deaths, on-going pregnancies, pregnancies lost to follow-up, women with an initial diagnosis of preeclampsia

 

N=714 deliveries, plus 1418 low-risk pregnancies for comparison

 

Mean age ± SD: 31.2, +/- 5.5

 

Sex: % M / % F

100% F

 

Potential confounders or effect modifiers:

Age (although mentioned as significant, but doubtful to be of clinical value)

A multivariate logistic regression analysis was performed on the effect of CKD stage, hypertension and proteinuria

The outcomes were preterm delivery, small gestational age, new onset hypertension and new onset or doubling of proteinuria.

 

No loss of follow-up was mentioned.

Hypertension did not have a significant effect on preterm delivery <37 weeks (OR 2.02, 95% CI 0.82 – 4.95), on preterm delivery <34 weeks (OR 1.98, 95% CI 0.68 – 5.77), on Small Gestational Age (OR 1.65, 95% CI 0.48 – 5.68) or on new onset or doubling of proteinuria (OR 0.85, 95% CI 0.35 – 2.05).

 

Carr, 2006

Type of study:

Retrospective cohort study

 

Setting and country:

University of Washington Medical Center, US

 

Funding and conflicts of interest:

American Diabetes Association grant

and National Institutes of Health RR-16066 grant.

 

No conflicts of interest reported.

Inclusion criteria:

Diabetic nephropathy (total urinary

protein >0.3 g/24 h measured preconceptionally or during the first half of pregnancy), BP with hemodynamic

measurements performed +/- 20 weeks’ gestation (mean +/- SEM: 10.8 +/- 0.6 weeks’ gestation), and did not result in a spontaneous or induced abortion.

 

Exclusion criteria:

None reported

 

N=43

 

Mean age ± SD:

Above Target group (mean arterial pressure [MAP]

<100 mm Hg): 29.5, +/- 1.0 year

Below Target group (MAP

<100 mm Hg): 27.2, +/- 1.2 year

 

Sex: % M / % F

100% F

 

Potential confounders or effect modifiers:

Duration of diabetes and glucose control, renal function

Early blood pressure control

Outcomes: Development of nephrotic range proteinuria, pre-eclampsia,

delivery <32 weeks’ gestation, caesarean delivery, a small-for-

gestational age neonate (defined as birth weight <10th

percentile), and foetal demise.

 

No loss of follow-up was mentioned.

The association between suboptimal BP control and earlier delivery gestational age remained significant after adjusting for initial HbA1c (coefficient -2.36 +/- 0.96; P =.02) or duration of diabetes (coefficient -2.08 +/- 0.96; P =.04). The relationship between target group and delivery gestational age was not statistically significant after adjusting

for initial creatinine (coefficient- 1.68 +/- 1.18;

P =.2) or total urinary protein (coefficient -1.27 +/- 0.89;

P =.2), suggesting that BP control and renal function are

not independent.

Small N, Subpopulation (nephropathy in women with diabetes)

1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (for example smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, et cetera.), for example change in c-statistic

 

Table of quality assessment - prognostic factor (PF) studies

Based on: QUIPSA (Haydn, 2006; Haydn 2013)

Research question:

Study reference

 

 

 

 

 

 

(first author, year of publication)

Study participation1

 

Study sample represents the population of interest on key characteristics?

 

 

 

(high/moderate/low risk of selection bias)

Study Attrition2

 

Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?

 

(high/moderate/low risk of attrition bias)

Prognostic factor measurement3

 

Was the PF of interest defined and adequately measured?

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF)

Outcome measurement3

 

Was the outcome of interest defined and adequately measured?

 

 

 

(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome)

Study confounding4

 

Important potential confounders are appropriately accounted for?

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to confounding)

Statistical Analysis and Reporting5

 

Statistical analysis appropriate for the design of the study?

 

 

(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis)

Bateman (2015)

Moderate risk of selection bias

Low risk of attrition bias

Low risk of measurement bias

Low risk of measurement bias

Low risk of bias

Low risk of bias

He (2018)

Low risk of selection bias

Low risk of attrition bias

Moderate risk of measurement bias

Low risk of measurement bias

Low risk of bias

Low risk of bias

Piccoli (2017)

Low risk of selection bias

Low risk of attrition bias

Low risk of measurement bias

Low risk of measurement bias

Low risk of bias

Low risk of bias

Carr (2006)

Low risk of selection bias

Low risk of attrition bias

Low risk of measurement bias

Low risk of measurement bias

Low risk of bias

Moderate risk of bias (possibly underpowered)

A https://methods.cochrane.org/sites/methods.cochrane.org.prognosis/files/public/uploads/QUIPS%20tool.pdf

1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.

2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.

3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.

4 Important confounders are listed, method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)

5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting

 

Table of Exclusion after examination of full text

Auteur en jaartal

Redenen van exclusie

Piccoli, 2011

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Khan, 2010

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Hoeltzenbein, 2017

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Nielsen, 2009

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Morgan, 2018

No outcomes relevant to our question

Tabacova, 2003

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Bergman, 2018

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Duley, 2013

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

De Castro, 2017

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Viteri, 2018

Blood pressure as an outcome, not a prognostic factor

Easterling, 2000

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Su, 2017

No mutivariate model of risk of blood pressure before or in early pregnancy on one of the outcomes

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 11-09-2021

Laatst geautoriseerd  : 11-09-2021

Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Internisten Vereniging
  • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie
  • Vereniging Klinische Genetica Nederland
  • Nierpatiënten Vereniging Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

 

De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.

Doel en doelgroep

Doel

De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.

 

Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.

 

De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
  • Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
  • Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
  • Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
  • Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
  • Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
  • Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
  • Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
  • Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
  • Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG

 

Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland

  • Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
  • Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)

 

Met ondersteuning van

  • Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Achternaam werkgroeplid

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

Persoonlijke financiële belangen

Persoonlijke relaties

Extern gefinancierd onderzoek

Intellectuele belangen en reputatie

Overige belangen

Getekend op

Actie

Lely

Gynaecoloog / peronatoloog WKZ

0,7: Raad commissie ZonMw
- subsidies beoordelen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

12-9-2017

geen

Van der Heijden

Gynaecoloog-perinatoloog
Radboudumc Nijmegen

geen

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

5-12-2017

geen

de Jong

Internist-nefroloog UMCG

Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen

Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering

geen

30-1-2018

geen

Teng

Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft

geen

geen

geen

geen

geen

geen

4-2-2018

geen

Prantl

Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Eerde

Klinisch geneticus UMC Utrecht

geen

geen

geen

Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen

Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise

centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte

geen

8-2-2018

geen

Bosma

Internist MC Amersfoort

geen

geen

nee

nee

nee

nee

30-1-2018

geen

Hamersvelt

Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen

Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald

geen

geen

geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn

geen

geen

8-2-2018

geen

Ierssel

Ervaringsdeskundige vrijwilliger

geen

geen

geen

geen

geen

geen

5-2-2018

geen

Grootjans

Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019)
Arts onderzoeker UMCG (per 15-4-2019)

geen

geen

geen

geen

geen

geen

15-4-2019

geen

Wind

Gynaecoloog in opleiding

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van der Pas

Internist-nefroloog i.o., Radboudumc

geen

geen

geen

geen

geen

geen

30-4-2019

geen

Van Empel

Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc

Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald

geen

geen

geen

geen

geen

12-6-2019

geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).

 

De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:

 

Preconceptie

  1. Waar (eerste, tweede of derde lijn) moeten patiënten met chronische nierschade en kinderwens /zwangerschap gecounseld en gecontroleerd worden op basis van risico op maternale en/of foetale complicaties.

2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.

  1. Hoe moet preconceptionele counseling vormgegeven worden?
  2. Wanneer moet gestart worden met preconceptionele counseling?

3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?

  1. Vrouwen met een erfelijke nierziekte.
  2. Mannen met een erfelijke nierziekte.
  3. Vrouwen en mannen met een verdenking op, maar nog geen bewezen erfelijke nierziekte.
  4. Wat is de plaats van preïmplantatie genetische diagnostiek?

4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens?

Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren

5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?

  1. Welke vorm van dialyse heeft de voorkeur?
  2. Welk dialyseschema en welke dialyse-efficiëntie is vereist?
  3. Speciale eisen aan nierfunctie vervangende therapie behandeling tijdens zwangerschap

6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden?

Gedurende zwangerschap – preventie

7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?

  1. Welke medicamenteuze opties kunnen het risico op pre-eclampsie verminderen bij patiënten met CNS?
  2. Welke dieetmaatregelen kunnen de kans op pre-eclampsie bij patiënten met CNS verminderen?

8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade

  1. Zoutbeperking
  2. Eiwitbeperking
  3. Andere beperkingen

Gedurende zwangerschap – behandeling

9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien?

In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap

  1. Welke antihypertensiva zijn toegestaan en veilig tijdens de zwangerschap?
  2. Wat is streefwaarde van bloeddruk preconceptioneel en tijdens zwangerschap bij patiënten met chronische nierschade met en zonder proteïnurie?
  3. Welke diuretische behandeling kan in de verschillende trimesters gegeven worden bij ontwikkeling van natriumretentie in het kader van een nefrotisch syndroom of ernstige nierfunctiestoornis. Welke diuretica passeren placenta in verschillende trimesters en kunnen risico op polyhydramnion verhogen?
  4. Welke antihypertensiva hebben voorkeur bij patiënten met proteïnurie voor de zwangerschap?
  5. Welke antihypertensiva hebben de voorkeur in de lactatiefase bij patiënten met en zonder proteïnurie ?
  6. Met welke bloeddrukwaarden mogen patiënten veilig zwanger worden?
    1. Hoe hoog is het risico op complicaties voor moeder en kind bij verschillende bloeddruk niveaus?

10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Welke immuunsuppressiva zijn toegestaan in verschillende trimesters van zwangerschap?
  2. Hoe moet de dosering van deze middelen aangepast worden in de verschillende trimesters?
  3. Wat is de plaats van preventieve antibiotische behandeling bij patiënten die asymptomatisch drager zijn van een streptococcen-B infectie, en immunosuppressiva gebruiken?
  4. Welke biologicals met nefrologische indicatie (Alemtuzumab, Belatacept, Eculizumab, rATG, Rituximab) kunnen veilig gegeven worden in verschillende trimesters van zwangerschap.

11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?

  1. Behandeling van bloedarmoede bij zwangere patiënten met chronische nierschade
      1. In welke trimesters kan EPO veilig gegeven worden en welke streefwaarde voor het Hb dient daarbij nagestreefd te worden
      2. Zijn er andere streefwaardes voor de ijzerparameters bij CNS tijdens zwangerschap?
      3. Onder welke voorwaarden kunnen parenterale ijzerpreparaten gegeven worden?
      4. Wat is de grens voor het Hb voor bloedtransfusie en welke voorzorgen zijn er nodig bij bloedtransfusie?
  2. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van antistolling bij zwangere patiënten met CNS af van de MDR antistolling?
  3. In hoeverre wijkt beleid ten aanzien van behandeling van diabetes mellitus bij zwangere patiënten met CNS af van diabetesbehandeling in NIV richtlijn diabetes en zwangerschap?

12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?

  1. Hoe kan onderscheid gemaakt worden tussen pre-eclampsie en primair nefrologisch probleem. In hoeverre zijn nieuwe markers zoals sFLT1:PIGF ratio daarbij behulpzaam?
  2. Diagnostiek en behandeling
  3. Indicatie voor nierbiopsie tijdens zwangerschap

Bevalling en lactatieperiode

13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?

  1. Welke manier van bevallen is veilig?
  2. Hoe dient het medicatie-beleid durante partu eruit te zien?
  3. Wat is de plaats van navelstrengbloed afname?
  4. Wat dient er na de bevalling te worden besproken?
  5. Hoe moet de nierfunctie worden vervolgd?
  6. Wanneer dient de ontwikkeling van het kind te worden vervolgd door een kinderarts?

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.

 

Indicatorontwikkeling

Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.

Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Immunosuppressieve behandeling