Antihypertensiva en dieetmaatregelen bij ernstig verhoogde albuminurie bij zwangere vrouwen met chronische nierschade
Uitgangsvraag
Welke antihypertensiva hebben de voorkeur bij CNS-patiënten met ernstig verhoogde albuminurie vóór de zwangerschap en welke aanvullende dieetmaatregelen zijn daarbij zinvol.
Aanbeveling
Preconceptioneel
Overweeg bij een actieve zwangerschapswens bij patiënten met CNS en ernstig verhoogde albuminurie (ACR>30 mg/mmol overeenkomend met proteïnurie >0.5 gram/dag) op basis van glomerulair lijden, niertransplantatie of diabetes mellitus een of meerdere van onderstaande maatregelen in de preconceptionele fase:
- Natrium- en eventueel ureumuitscheiding in 24-uurs urine te meten en patiënten reeds preconceptioneel te laten starten met een natriumbeperkt dieet met maximaal 2400 mg (100 mmol) natrium per dag en adequate eiwit inname van 0.9 gram eiwit/kg ideaal gewicht per dag.
- RAS remmer pas vroeg in het 1e trimester te staken bij vrouwen die goed te instrueren zijn om de RAS-remming direct te stoppen bij een positieve zwangerschapstest.
- In voorbereidingsfase voor zwangerschap al te testen welke antihypertensieve combinatie zonder RAS -blokkade effectief is en goed verdragen wordt, zodat preconceptionele uitgangsproteïnurie gemeten kan worden en er tijdens zwangerschap direct met de goede combinatie gestart kan worden.
- Thiazide diureticum hydrochloorthiazide te starten om natriumretentie en mogelijke bijkomende nefrogene hypertensieve problemen in de zwangerschap zo veel mogelijk te voorkomen.
- Reeds voorgeschreven lisdiureticum of thiazide diureticum te vervangen door het thiazide diureticum hydrochloorthiazide, omdat obstetrisch hier meeste ervaring mee is.
- Bij onvoldoende gereguleerde bloeddruk met dieet en hydrochloorthiazide voorkeur te geven aan een bètablokker boven dihydropyridine calciumantagonist vanwege gunstige effect van remming van renine door bètablokker en theoretisch ongunstige effect van afferente glomerulaire vasodilatatie door calciumantagonist.
- Calciumantagonist te reserveren voor patiënten waarbij bloeddruk onvoldoende gereguleerd is met bovenstaande maatregelen of patiënten die intolerant zijn voor de thiazide diureticum en/of bètablokker.
Tijdens de zwangerschap
Overweeg bij patiënten met CNS en proteïnurie, die tijdens de zwangerschap nefrotische range proteïnurie >3 gram/dag ontwikkelen een of meerdere van de volgende maatregelen:
- Natrium in dieet verder te beperken tot circa 1400 mg per dag
- Dagelijkse eiwitinname te beperken tot 0.6-0.7 gram/kg ideaal gewicht, gesuppleerd met amino- en ketozuren equivalent aan 0.2-0.3 gram eiwit/kg ideaal gewicht.
- Regelmatig met behulp van 24-uurs urine of urineporties de natrium- en/of eiwitinname te meten om enerzijds compliance met natriumbeperking te controleren en anderzijds te lage eiwitinname te voorkomen.
- Bij patiënten die al een diureticum gebruiken en (ernstige) natriumretentie ontwikkelen vanaf 20 weken zwangerschap het kaliumsparende diureticum amiloride toe te voegen vanwege zijn gunstige effect op natriumretentie door de proteïnurie. Triamtereen of aldosteron-antagonisten zoals spironolacton zijn in de zwangerschap gecontra-indiceerd.
- De dosering van het diureticum en/of bètablokker pas te verhogen als de bloeddruk bij herhaling systolisch hoger dan 140 mmHg of diastolisch hoger dan 90 mmHg is.
- Pas met een dihydropyridine calciumantagonist te starten als de bloeddruk bij herhaling systolisch hoger dan 140 mmHg of diastolisch hoger dan 90 mmHg is ondanks maximale dosering thiazide diureticum en bètablokker.
Overwegingen
Buiten de zwangerschap blijken RAS-remmers (zowel ACE-remmers als ARB’s) overduidelijk de voorkeur te hebben in de behandeling van hypertensie bij patiënten met CNS, en dan vooral bij 2 groepen in het bijzonder: (1) patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2 èn nefropathie (MDR Diabetische nefropathie, 2020); en (2) patiënten met CNS en proteïnurie (MDR chronische nierschade, 2018).
RAS-remmers blijken naast verlaging van het cardiovasculaire risico een evident nefroprotectief effect te hebben door hun gunstige effect op de bloeddruk en op de mate van proteïnurie bij patiënten met diabetes mellitus type 1 en 2 (Farmer, 2014; Palmer, 2015) en andere (glomerulaire) nierziekten (Jafar, 2001; Casas, 2005; MDR chronische nierschade, 2018). Dit effect blijkt deels te komen doordat RAS-remmers naast daling van de systemische bloeddruk preferentieel zorgen voor sterkere dilatatie van de efferente glomerulaire arteriolen dan van de afferente arteriolen, waardoor de intraglomerulaire druk daalt en hyperfiltratie afneemt (Lasilla, 2004).
Gezien hun zeer gunstige effecten op renale en cardiovasculaire overleving (MDR chronische nierschade, 2018) is er een grote voorkeur om RAS remmers voor te schrijven bij CNS-patiënten met ernstig verhoogde albuminurie (albumine/kreatinine ratio (ACR) > 30 mg/mmol overeenkomend met proteïnurie > 0.5 gram/dag). Het gunstige effect van RAS-remmers op proteïnurie en daarmee renale overleving kan versterkt worden door adequate natriumbeperking < 2400 mg natrium per dag (de Borst, 2016) en/of toevoeging van thiazide diureticum (Buter, 1998), die dan ook vaak bij deze patiënten voorgeschreven worden.
Preconceptionele behandeling van hypertensie bij patiënten met CNS met ernstig verhoogde albuminurie:
Bij CNS-patiënten met ernstig verhoogde albuminurie op basis van glomerulaire ziektes of (verdenking op) secundaire focale segmentale glomerulosclerose kan verwacht worden dat de hyperfiltratie in de zwangerschap zal leiden tot veelal forse toename van de proteïnurie met verhoogde filtratie van eiwitten zoals plasminogeen en urokinase-type plasminogeen activator en zodoende tot verhoogde concentraties van serine proteases in de tubulus, die proteolytisch het Epitheliale Natrium Kanaal (ENaC) in distale tubulus activeren en daarmee primair verantwoordelijk zijn voor de natriumretentie bij nefrotisch syndroom (Hinrichs, 2020). Amiloride kan deze natriumretentie selectief tegengaan door enerzijds directe blokkade van ENaC en anderzijds door remming van de urokinase en plasmine activatie in de tubulus (Svenningsen, 2017), maar er is helaas slechts weinig ervaring met toepassing van dit middel in de verschillende trimesters van de zwangerschap zodat dit middel alleen op zeer strikte indicatie toegepast dient te worden (zie ook de module 'Toegestane en veilige antihypertensiva'). Natriumretentie door (toename van) proteïnurie en/of door meer gevorderd stadium CNS kan ook minder selectief tegengegaan worden door een natriumbeperkt dieet eventueel in combinatie met een thiazide diureticum. Zoals beschreven bij uitgangsvraag 8 kan het natrium in de voeding in ieder geval veilig beperkt worden tot minder dan 2000 mg natrium per dag (spreiding 1200-2400 mg; Knuist, 1998) en waarschijnlijk zelfs tot 1400 mg natrium per dag (Delemarre, 2000).
Aangezien een belangrijk deel van de hypertensie bij CNS-patiënten met ernstig verhoogde albuminurie en/of meer gevorderde stadia van CNS een gevolg is van natriumretentie is het zinvol om reeds preconceptioneel te starten met een natriumbeperkt dieet met <2400 mg natrium. Dit dieet wordt sowieso aanbevolen voor patiënten met CNS (MDR chronische nierschade, 2018) en vereist de nodige gewenning, waardoor hiermee idealiter al voor de zwangerschap mee gestart kan worden. Om de compliance met het dieet te monitoren is het zinvol om regelmatig de natriumuitscheiding in 24-uurs urine te meten, waarbij 17 mmol natrium per 24 uur overeenkomt met een dagelijkse zoutinname van 1 gram NaCl = natriumintake van 400 mg.
Naast bovengenoemde, minimaal matige natriumbeperking in het dieet lijkt het verstandig om bij deze patiënten bij een bloeddruk >130/80 mmHg preconceptioneel te starten met een thiazide diureticum, dat tijdens de zwangerschap veilig gecontinueerd kan worden (zie de de module 'Diuretische behandeling in de verschillende trimesters'). Een deel van deze patiënten zal preconceptioneel al behandeld worden met een thiazide diureticum, toegevoegd aan RAS blokkade. Zoals uitgelegd bij de module 'Toegestane en veilige antihypertensiva' is er bij patiënten met zwangerschapswens een voorkeur voor het thiazide diureticum hydrochloorthiazide omdat hiermee obstetrisch de meeste ervaring bestaat.
Gezien hun ernstige teratogene effecten kunnen RAS-remmers niet gecontinueerd worden tijdens de zwangerschap en zullen deze middelen vervangen moeten worden door anti-hypertensiva die (relatief) veilig zijn in de zwangerschap (zie de module 'Toegestane en veilige antihypertensiva'), waarbij het bij een deel van de patiënten mogelijk is om deze substitutie pas na een positieve zwangerschapstest te effectueren (zie de module 'Toegestane en veilige antihypertensiva').
Bij CNS-patiënten met ernstig verhoogde albuminurie is het belangrijk om preconceptioneel naast een thiazide diureticum bij persisterende bloeddruk >130/80 mmHg een bloeddrukverlagend middel te kiezen dat enerzijds veilig en effectief is en anderzijds de intraglomerulaire druk niet verhoogt om de effecten van glomerulaire hyperfiltratie in de zwangerschap (Helal, 2012) zo veel mogelijk te voorkomen. Op theoretische gronden is er dan een voorkeur voor een bètablokker omdat deze middelen ook het RAAS onderdrukken (Blumenfeld, 1999). De klassieke dihydropyridine calciumantagonisten, zoals nifedipine en amlodipine, zijn theoretisch minder aantrekkelijk omdat deze middelen preferentieel de afferente glomerulaire arteriolen dilateren en zodoende de intraglomerulaire druk kunnen verhogen (Hayashi, 2003) en ondanks bloeddrukverlaging de proteïnurie meestal niet verminderen (Bakris, 2004). Bij CNS-patiënten met proteïnurie worden calciumantagonisten derhalve bij voorkeur voorgeschreven in combinatie met een RAS-remmer, omdat deze middelen toename van proteïnurie door calciumantagonisten kunnen voorkomen (Ruggenetti, 1998). Dit kan waarschijnlijk verklaard worden doordat de RAS-remmer in deze situatie maximale efferente arteriolaire vasodilatatie in de glomerulus bewerkstelligt, waardoor het bloeddrukverlagende effect van de calciumantagonist in deze setting zijn ongunstige vaatverwijdende effect op de afferente arteriolen kan compenseren. Zoals aangegeven bij de module 'Toegestane en veilige antihypertensiva' is er bovendien maar weinig bewijs dat dihydropyridine calciumantagonisten veilig zijn in de eerste 20 weken van de zwangerschap, waardoor deze middelen in deze fase pas voorgeschreven dienen te worden als de bloeddruk met andere, voor zo ver bekend veiligere middelen onvoldoende onder controle is.
Timing van stoppen van RAS-remmers bij patiënten met CNS met ernstig verhoogde albuminurie en zwangerschapswens:
De meeste vrouwen met CNS en ernstig verhoogde albuminurie gebruiken RAS-remmers en het is vooral in deze groep patiënten onaantrekkelijk om hen in de preconceptionele fase van onbekende duur gedurende langere tijd RAS-remmers te onthouden, met name gezien het risico op versnelde achteruitgang van hun nierfunctie. Op basis van de uitgebreide overwegingen in de module 'Toegestane en veilige antihypertensiva' is het niet noodzakelijk en ook niet gewenst om bij het merendeel van deze patiënten al preconceptioneel de RAS-remmer te vervangen door andere anti-hypertensiva, maar dit pas te doen bij een positieve zwangerschapstest en in ieder geval vóór een amenorroeduur van uiterlijk 8 weken. Het is in dat geval zinvol om in de voorbereidingsfase voor de zwangerschap al te testen welke antihypertensieve combinatie zonder RAS -blokkade effectief is en goed verdragen wordt, zodat preconceptionele uitgangsproteïnurie gemeten kan worden en er tijdens zwangerschap direct met de goede combinatie gestart kan worden.
Omdat de risico’s van RAS-remmers in het 2e trimester groot zijn en sommige vrouwen hun zwangerschap pas (te) laat ontdekken, is zorgvuldige afweging van de indicatie voor RAS-remming essentieel bij de timing van stoppen van de RAS-remmer bij een zwangerschapswens. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met het feit dat niet elke vrouw snel zwanger zal worden. Voor de algemene bevolking geldt dat 1 op de 6 paren die een zwangerschap nastreven dit na 12 maanden nog niet heeft bereikt (NVOG richtlijn subfertiliteit, 2010). Vrouwen met CNS hebben, zeker naar mate de ernst van de CNS toeneemt, last van verminderde vruchtbaarheid, waarbij cyclusstoornissen alsook seksuele dysfunctie aanvullend negatieve invloed hierop hebben (Wiles, 2018). De tijd totdat een gewenste zwangerschap wordt bereikt zal bij vrouwen met CNS dus geregeld meer dan 12 maanden zijn. Zeker bij patiënten met significante proteïnurie door glomerulaire aandoeningen, waaronder diabetes mellitus, die het meeste baat hebben bij een RAS-remmer, is het goed denkbaar dat zij door versnelde achteruitgang van hun nierfunctie met een slechtere nefrologische conditie de zwangerschap aanvangen als de RAS-remmer reeds preconceptioneel (niet zelden meer dan 12 maanden voor de actuele zwangerschap) wordt gestaakt.
Behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap bij patiënten met CNS met ernstig verhoogde albuminurie of nefrotisch syndroom:
Bij de meeste patiënten met CNS en proteïnurie op basis van glomerulaire aandoeningen zal de proteïnurie vooral in 3e trimester (fors) toenemen (Piccoli, 2017), deels als gevolg van de meer uitgesproken stijging van de bloeddruk in deze fase van de zwangerschap bij patiënten met pre-existente hypertensie (Macdonald-Wallis, 2012). Omgekeerd kan toename van proteïnurie, zoals boven beschreven, leiden tot natriumretentie en verdere stijging van bloeddruk waardoor een vicieuze cirkel ontstaat. Om deze cirkel te doorbreken kan in eerste instantie het dieet worden aangepast met strengere natriumbeperking tot circa 1400 mg per dag en bij nefrotische range proteïnurie ook een strengere eiwitbeperking tot 0.6-0.7 gram/kg ideaal gewicht/dag gesupplementeerd met amino- en ketonzuren (EAA sachets van firma Vitaflo – zie uitgangsvraag 8). Zoals besproken in uitgangsvraag 8 lijkt een strenge beperking van eiwitinname in dieet van 0.6-0.7 g/kg/dag gesuppleerd met amino- en ketonzuren equivalent aan 0.2-0.3 g eiwit/kg/dag bij een kleine groep patiënten met FSGS met nefrotische range proteïnurie bij (vrijwel) normale nierfunctie een gunstig effect te hebben op het beloop van de proteïnurie (Attini, 2017). In een grotere groep patiënten met CNS stadium 3-5 zonder dialyse had dit dieet geen nadelig effect op de groei van de foetus (Piccoli, 2014).
Bij patiënten waarbij strengere natrium- en/of eiwitbeperking voorgeschreven wordt is het zinvol om aan de hand van 24-uurs urine en/of urineporties enerzijds de compliance aan het dieet te beoordelen en anderzijds bij strengere eiwitbeperking te lage eiwitintake te voorkomen (zie uitgangsvraag 8 voor details over de methode van meting van natrium en eiwit in urine).
Als de genoemde dieetmaatregelen onvoldoende effect hebben op de bloeddruk en/of proteïnurie kan bij patiënten die al hydrochloorthiazide gebruiken na de 20 weken relatief veilig amiloride aan de medicatie worden toegevoegd als er geen verdenking is op pre-eclampsie, waarbij dosis geleidelijk verhoogd kan worden tot maximaal 3xdd 10 mg bij ernstig nefrotisch syndroom. Naast combinatiepreparaat met hydrochloorthiazide kan de apotheek dit zelf bereiden vanuit de grondstof of tabletten bestellen bij een grootbereider. Amiloride is vanwege deze eigen bereiding duurder, maar wordt wel vergoed.
Onderbouwing
Achtergrond
Vrouwen met hypertensie en daarbij proteïnurie hebben een verhoogd cardiovasculair risicoprofiel. Matig verhoogde albuminurie (A2) is geassocieerd met linker ventrikel hypertrofie, diffuse vasculaire ziekte, lipiden verstoringen en abnormale glucose tolerantie (Pedrinelli, 1993; Matsushita 2015). Ook blijkt matig verhoogde albuminurie (A2) bij diabetes mellitus type 1 en 2 een goede voorspeller voor diabetische nefropathie, ESRD en ongunstige cardiovasculaire uitkomst (Parving, 2012). Zoals uitgebreid toegelicht in de multidisciplinaire richtlijn CNS uit 2018 hebben patiënten met goed gecontroleerde bloeddruk (≤130/80 mmHg) minder cardiovasculaire events, langer behoud van hun glomerulaire filtratie snelheid (GFR) en een minder snelle daling van de nierfunctie vergeleken met CNS-patiënten met persisterende hypertensie (Klag, 1996; Richtlijn CNS, 2018). De mate van proteïnurie blijkt echter ook een belangrijkere prognostische factor voor nierfalen (MDR chronische nierschade, 2018).
Het behandelen van zowel de hypertensie als de proteïnurie bij patiënten met CNS is dus cruciaal voor zowel de renale als de cardiovasculaire overleving.
Zoeken en selecteren
For answering this subquestion, we did not find any randomized controlled or observational research in the 1591 articles from our systematic search that specifically studied the possible advantages of different antihypertensive drugs on maternal and fetal outcome in pregnant patients with CKD and proteinuria. Advices and recommendations are therefore based on practical experiences, literature, and/or guidelines in other, best suiting populations (pregnant patients without CKD, patients with CKD that are not pregnant).
Search and select (Methods)
Not applicable.
Description of studies
Not applicable because systematic literature analysis could not be performed and the workgroup concluded that this question could not be answered with a literature summary.
Verantwoording
Voor het beantwoorden van deze subvraag is besloten de MDR chronische nierschade (2018) en de MDR diabetische nefropathie (2020) als uitgangspunten te nemen en aan te vullen met gegevens uit relevante literatuur over behandeling van niet zwangere CNS-patiënten met matige tot ernstige hypertensie, bij zwangere patiënten met hypertensie zonder CNS (CHIPS trial van, Magee uit 2015) en adviezen uit de recente NICE richtlijn uit 2019 over ditzelfde onderwerp.
Referenties
- Attini R, Leone F, Montersino B, et al. Pregnancy, Proteinuria, Plant-Based Supplemented Diets and Focal Segmental Glomerulosclerosis: A Report on Three Cases and Critical Appraisal of the Literature. Nutrients 2017;9:770
- Bakris G, Weir M, Secic M, et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression Kidn Int 2004;65:1991-2002
- Blumenfeld J, Sealey J, Mann S, et al. Beta-adrenergic receptor blockade as a therapeutic approach for suppressing the renin-angiotensin-aldosterone system in normotensive and hypertensive subjects. Am J Hypertens. 1999;12:451-9
- Buter H, Hemmelder M, Navis G, et al. The blunting of the antiproteinuric efficacy of ACE inhibition by high sodium intake can be restored by hydrochlorothiazide. Nephrol Dial Transplant (1998) 13: 1682–1685
- Casas P, Chua W, Loukogeorgakis S, et al. Effect of inhibitors of the renin-angiotensin system and other antihypertensive drugs on renal outcomes:systematic review and meta-analysis. Lancet 2005; 366: 2026–33
- De Borst M, Navis G. Sodium intake, RAAS-blockade and progressive renal disease. Pharmacological Research 107 (2016) 344–351
- Delemarre, F. M., van Leest, L. A., Jongsma, H. W., & Steegers, E. A. (2000). Effect of low-sodium diet on uteroplacental circulation. J Matern Fetal Med, 9(4), 197-200.
- Farmer A, Stevens R, Hirst J, Lung T, Oke J, Clarke P, et al. Optimal strategies for identifying kidney disease in diabetes: properties of screening tests, progression of renal dysfunction and impact of treatment – systematic review and modelling of progression and cost-effectiveness. Health Technol Assess 2014;18(14).
- Helal I, Fick-Brosnahan G, Reed-Gitomer B and Schrier R. Glomerular hyperfiltration: definitions, mechanisms and clinical implications. Nat. Rev. Nephrol. 2012; 8: 293–300
- Hinrichs G et al. Mechanisms of sodium retention in nephrotic syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens 2020; 29: 207-12
- Hayashi K, Ozawa Y, Fujiwara K, et al. Role of Actions of Calcium Antagonists on Efferent Arterioles – with Special References to Glomerular Hypertension. Am J Nephrol 2003;23:229–244
- Jafar T, Schmid C, Landa M, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001;135(2):73-87.
- Jafar T, Stark P, Schmid C, Landa M, Maschio G, Marcantoni C, de Jong P, de Zeeuw D, Shahinfar S, Ruggenenti P, Remuzzi G, Levey A, AIPRD Study Group. Proteinuria as a Modifiable Risk Factor for the Progression of Non-Diabetic Renal Disease Angiotensin-Converting Enzymne Inhibition and Progression of Renal Disease. Kidney Int 2001:60 (3), 1131-40.
- Jafar T, Stark P, Schid C, Landa M, Maschio G, de Jong P, de Zeeuw D, Shahinfar S, Toto R, Levey A. Progression of chronic kidney disease: the role of blood pressure control, proteinuria, and angiotensin-converting enzyme inhibition: a patient-level meta-analysis. Annals of internal medicine. 2003; 139: 244-252.
- Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996;334(1):13-18
- Knuist, M., Bonsel, G. J., Zondervan, H. A., & Treffers, P. E. (1998). Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol, 105(4), 430-434. doi:10.1111/j.1471-0528.1998.tb10129.x
- Lasilla M, Cooper E, Jandeleit-Dahm. Antiproteinuric effect of RAS blockade: new mechanisms. Curr Hypertens Rep. 2004 Oct;6(5):383-92
- Locatelli F, Alberti D, Graziani G, Buccianti G, Redaelli B, Giangrande A and the Northern Italian Cooperative Study Group. Prospective, randomized, multicentre trial of effect of protein restriction on progression of chronic renal insufficiency. Lancet 1991; 337: 1299-1304
- Locatelli F, Marcelli D, Comelli M, et al. Proteinuria and blood pressure as causal components of progression to end-stage renal failure. Northern Italian Cooperative Study Group. Nephrol Dial Transplant 1996;11(3):461-7.
- Macdonald-Wallis C, Lawlor D, Fraser A, et al. Blood pressure change in normotensive, gestational hypertensive, preeclamptic, and essential hypertensive pregnancies. Hypertension 2012;59:1241-8.
- Magee, L. A., von Dadelszen, P., Rey, E., Ross, S., Asztalos, E., Murphy, K. E.,... & Gruslin, A. (2015). Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy. New England Journal of Medicine, 372(5), 407-417.
- Matsushita K, Coresh J, Sang Y, Chalmers J, Fox C, Guallar E, et al. Estimated glomerular filtration rate and albuminuria for prediction of cardiovascular outcomes: a collaborative meta-analysis of individual participant data. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:514e525.
- MDR Chronische nierschade (CNS), 2018. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/chronische_nierschade_cns/startpagina_-_chronische_nierschade_cns.html.
- MDR Diabetische nefropathie (2020, nog in autorisatiefase).
- MDR Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, 2011.
- NICE guideline 2019. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/chapter/Recommendations#management-of-chronic-hypertension-in-pregnancy
- NVOG Richtlijn subfertiliteit, 2010
- Palmer S, Mavridis D, Navarese E, Craig J, Tonelli M, Salanti G, Wiebe N, Ruospo M, Wheeler D, Strippoli G. Comparative efficacy and safety of blood pressure-lowering agents in adults with diabetes and kidney disease: a network meta-analysis. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2047-56.
- Parving H, Mauer M, Fioretto P, Rossing P, Ritz E. Diabetic nephropathy. M.W. Taal (Ed.), Brenner and rector: the kidney, Elsevier, Philadelphia, PA (2012), pp. 1411-1454.
- Pedrinelli R, Di Bello V, Catapano G, Talarico L, Materazzi F, Santoro G, Giusti C, Mosca F, Melillo E, Ferrari M. Microalbuminuria is a marker of left ventricular hypertrophy but not hyperinsulinemia in nondiabetic atherosclerotic patients. Arterioscler Thromb. 1993;13(6):900-6.
- Piccoli G, Leone F, Attini R, et al. Association of low-protein supplemented diets with fetal growth in pregnant women with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2014, 9, 864-873.
- Piccoli G, Attine R, Cabiddu G, et al. Maternal-foetal outcomes in pregnant women with glomerulonephritides. Are all glomerulonephritides alike in pregnancy? Journal of Autoimmunity 2017; 79: 91-98
- Lewis E, Hunsicker L, Bain R, Rohde R. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The collaborative study group. N Engl J Med 1993;329(20):1456-62
- Remuzzi A, Puntorieri S, Battaglia C, et al. Angiotensin converting enzyme inhibition ameliorates glomerular filtration of macromolecules and water and lessens glomerular injury in the rat. J Clin Invest 1990;85(2):541-9.
- Ruggenenti P, Perna A, Benine R, Remuzzi G. Effects of dihydropyridine calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibition, and blood pressure control on chronic, nondiabetic nephropathies. Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia (GISEN). J Am Soc Nephrol 1998 Nov;9(11):2096-101
- Svenningsen P et al. Physiology and pathophysiology of the plasminogen system in the kidney. Pflugers Arch. 2017; 469: 1415-1423
- Webster K, Fishburn S, Maresh M, Findlay S, Chappell. Diagnosis and management of hypertension in pregnancy: summary of updated NICE guidance. BMJ 2019;366:l5119 en ook https://www.nice.org.uk/guidance/ng133/chapter/Recommendations#management-of-chronic-hypertension-in-pregnancy.
- Wiles et al, Reproductive health and pregnancy in women with chronic kidney disease. 2018
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 11-09-2021
Laatst geautoriseerd : 11-09-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn heeft tot doel te komen tot een uniforme en zo mogelijk evidence based aanpak van de begeleiding en behandeling van vrouwen met CNS gedurende de zwangerschap, maar ook in de periode vooraf aan de zwangerschap (preconceptie) en gedurende de bevalling, en de periode van lactatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met CNS en zwangerschap. Daarnaast is de richtlijn ook bedoeld voor zorgverleners die in aanraking komen met patiënten met CNS en een kinderwens, en patiënten met CNS en een neonaat.
Primair is deze richtlijn bedoeld voor internisten(nefrologen) en gynaecologen, maar zal ook zeker relevant zijn voor huisartsen, verloskundigen, klinisch genetici, diëtisten en alle andere zorgverleners die actief zijn in de ketenzorg rondom zwangerschap en geboorte.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met chronische nierschade (CNS) die zwanger willen worden of zijn.
De werkgroep leden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. H.W. (Henk) van Hamersvelt, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN (voorzitter)
- Dr. A.T. (Titia) Lely, gynaecoloog-perinatoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Wilhelmina Kinder Ziekenhuis, Utrecht, NVOG (vice-voorzitter)
- Dr. M.F.C. (Margriet) de Jong, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. O.W.H. (Olivier) van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. Y.K.O. (Onno) Teng, internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NIV/NFN
- Dr. A.M. (Albertien) van Eerde, klinisch geneticus, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, VKGN
- Dr. R. (Renate) Bosma, internist, Medisch Centrum Amersfoort, Amersfoort, NIV/NFN
- Dr. H. (Heleen) Grootjans, internist-nefroloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen, NIV/NFN
- Dr. R. (Rob) van der Pas, internist-nefroloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NIV/NFN
- Dr. I.W.H. (Inge) van Empel, gynaecoloog-perinatoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, NVOG
- Dr. E. (Ellen) Nijkamp, gynaecoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, NVOG
- Drs. M. (Merlijn) Wind, gynaecoloog in opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVOG
Namens Nierpatiënten Vereniging Nederland
- Dr. K. (Karen) Prantl, patiëntvertegenwoordiger en beleidsmedewerker, NVN (Nier)
- Dr. K. (Kim) van Ierssel, patiëntvertegenwoordiger en ervaringsdeskundige, NVN (Nier)
Met ondersteuning van
- Dr. I.M. (Irina) Mostovaya, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten, Utrecht
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroep leden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroep leden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Persoonlijke financiële belangen |
Persoonlijke relaties |
Extern gefinancierd onderzoek |
Intellectuele belangen en reputatie |
Overige belangen |
Getekend op |
Actie |
Lely |
Gynaecoloog / peronatoloog WKZ |
0,7: Raad commissie ZonMw |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
12-9-2017 |
geen |
Van der Heijden |
Gynaecoloog-perinatoloog |
geen |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
5-12-2017 |
geen |
de Jong |
Internist-nefroloog UMCG |
Lid richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen |
Deelnemer van landelijke werkgroep PARTOUT (Pregnancy After Renal Transplantation), onbetaald; de werkgroep ontvangt geen financiering |
geen |
30-1-2018 |
geen |
Teng |
Internist-nefroloog, Leids Universitair Medisch Centrum 1,0 ft |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
4-2-2018 |
geen |
Prantl |
Beleidsmedewerker, nierpatiënten vereniging Nederland |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
Eerde |
Klinisch geneticus UMC Utrecht |
geen |
geen |
geen |
Ik heb subsidies voor wetenschappelijk onderzoek van Nierstichting Nederland en van Fonds Nuts - Ohra ontvangen |
Ik ben als klinisch geneticus expert op gebied van erfelijke nierziekten en coördinator van het Europees erkende expertise centrum voor erfelijke nierziekten in het UMC Utrecht en van de polikliniek erfelijke nierziekten. Mijn directe patiëntenzorg richt zich op mensen met een mogelijke nierziekte. ik draag bij aan patiënten-/publieksvoorlichting, onderwijs en richtlijnen met betrekking tot erfelijke nierziekte |
geen |
8-2-2018 |
geen |
Bosma |
Internist MC Amersfoort |
geen |
geen |
nee |
nee |
nee |
nee |
30-1-2018 |
geen |
Hamersvelt |
Internist-nefroloog Afdeling Nierziekten, Radboudumc Nijmegen |
Voorzitter richtlijncommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid Registratiecommissie Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald, Lid bestuur Nederlandse Federatie voor Nefrologie - onbetaald |
geen |
geen |
geen extern gefinancierd onderzoek gerelateerd aan deze richtlijn |
geen |
geen |
8-2-2018 |
geen |
Ierssel |
Ervaringsdeskundige vrijwilliger |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
5-2-2018 |
geen |
Grootjans |
Internist-nefroloog (in opleiding tot 27-3-2019) |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
15-4-2019 |
geen |
Wind |
Gynaecoloog in opleiding |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
Van der Pas |
Internist-nefroloog i.o., Radboudumc |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
30-4-2019 |
geen |
Van Empel |
Gynaecoloog en fellow perinatologie, Radboudumc |
Bestuurslid werkgroep perinatologie en maternale ziekten van de NVOG - niet betaald |
geen |
geen |
geen |
geen |
geen |
12-6-2019 |
geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiënten perspectief door een afgevaardigde van de Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de patiëntenvereniging Nierpatiëntenvereniging Vereniging Nederland en Patiëntenfederatie Nederland.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de module “Organisatie van zorg”. De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, om de registratielast niet toe te laten nemen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens werden stakeholders uitgenodigd voor een knelpuntenbijeenkomst (Invitational conference).
De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter, vice-voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Hieronder zijn de beoogde vragen en richtlijnmodules beschreven:
Preconceptie |
|
2. Wat is de plaats van preconceptionele counseling voor patiëntes met CNS en een kinderwens.
|
3. Welke patiënten komen in aanmerking voor preconceptionele genetische counseling?
|
4. Wat is de plaats van de verschillende geassisteerde voortplantingstechnieken bij patiëntes met CNSen een kinderwens? |
Gedurende de zwangerschap –patiëntes die dialyseren |
5. Hoe dient de begeleiding van zwangere vrouwen die nierfunctie vervangende therapie ondergaan eruit te zien?
|
6. Wat is de plaats van geavanceerd ultrageluid onderzoek (GUO) bij zwangeren met CNS en wanneer moet dat plaatsvinden? |
Gedurende zwangerschap – preventie |
7. Welke interventies zijn zinvol om de kans op pre-eclampsie te verkleinen bij zwangere patiënten met chronische nierschade?
|
8. Welke dieetbeperkingen en andere non-farmacologische interventies zijn zinvol/noodzakelijk bij verschillende groepen zwangere patiënten met chronische nierschade
|
Gedurende zwangerschap – behandeling |
9. Hoe dient de behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade gedurende de verschillende trimesters eruit te zien? In hoeverre wijkt behandeling van hypertensie bij zwangere patiënten met chronische nierschade vóór de zwangerschap en tijdens de verschillende trimesters van de zwangerschap (inclusief pre-eclampsie) af van de MDR hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap
|
10. Wat is de plaats van immunosuppressieve behandeling van patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
11. Behandeling van bijkomende nefrologische problemen bij patiënten met chronische nierschade tijdens zwangerschap?
|
12. Benadering van nieuwe nefrologische problemen (proteïnurie/nefrotisch syndroom of TMA) in verschillende trimesters van zwangerschap?
|
Bevalling en lactatieperiode |
13. Hoe dient het beleid eruit te zien rondom de bevalling van een zwangere met CNS?
|
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroep leden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiënten perspectief zijn opgenomen in de zoekverantwoording.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
GRADE |
Definitie |
Hoog |
|
Redelijk* |
|
Laag |
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroep leden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroep leden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patiënt values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten samen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van Zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn heeft de werkgroep overwogen om interne kwaliteitsindicatoren te ontwikkelen om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
De werkgroep heeft besloten geen indicatoren te ontwikkelen bij de huidige richtlijn, omdat meeste aanbevelingen niet hard genoeg waren en er geen substantiële barrières konden worden geïdentificeerd die implementatie van de aanbeveling zouden kunnen bemoeilijken.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de bijlage Kennislacunes beschreven.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G.,... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E.,... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.