Keloïd en littekenhypertrofie

Initiatief: NVPC Aantal modules: 14

Follow-up van keloïd

Uitgangsvraag

Wat is het follow-up beleid van keloïd?

Aanbeveling

Controleer het effect van elke behandeling en bepaal in overleg met de patiënt of vervolgbehandeling geïndiceerd is.

 

Indien wel een vervolgbehandeling geïndiceerd is:

  • Continueer de ingezette behandeling of start een andere behandeling (zie de module Behandeling van keloïd) of;
  • Verwijs naar een expertisecentrum voor littekens en keloïden (zie de module Organisatie van zorg voor verwijscriteria).

 

Indien geen vervolgbehandeling geïndiceerd is:

  • Leg vast wat de pijn- en jeukklachten zijn na de eindbehandeling;
  • Leg vast hoe het keloïd er uit ziet na de eindbehandeling; bijvoorbeeld met een foto;
  • Adviseer patiënten om contact op te nemen met de behandelend arts in geval van terugkerende pijnklachten, (karakteristieke) jeuk, toenemende roodheid of kleurverandering, groei van het litteken of wanneer een nieuw of ander keloïd klachten geeft;
  • Bespreek nogmaals het risico op ontwikkeling van nieuwe keloïden (zie de module Voorlichting);
  • Op indicatie kan, in overleg met de patiënt, een controleafspraak gemaakt worden.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing.

 

Waarden en voorkeuren

Doordat keloïden niet altijd goed reageren op behandeling en het resultaat niet altijd voldoet aan de verwachtingen of wensen van de patiënt moet er goed met de patiënt besproken worden wanneer vervolgbehandeling wel of niet verstandig is (Mustoe et al., 2002). Patiënten kunnen erg wisselend denken over follow-up afspraken. Sommigen zullen na lange behandeltrajecten liever niet meer terugkomen in het ziekenhuis als er geen verdere verbetering te verwachten is. Anderen houden een blijvende behandelwens die ze tijdens follow-up afspraken willen bespreken; ondanks de beperkte mogelijkheden van de huidige beschikbare behandelingen. Met het oog op optimale inzet van middelen heeft in het laatste geval frequente follow-up geen meerwaarde. Bij patiënten met een blijvende behandelwens kan een second opinion in een expertisecentrum voor littekens en keloïden overwogen worden.

 

Kosten en middelen

Na een behandeling en evaluatie van het behandeleffect kan de behandeling worden afgesloten. Met goede instructies kan de patiënt het beloop van een keloïd goed zelf vervolgen en contact op nemen indien een (vervolg)behandeling geïndiceerd en gewenst is. Hierdoor worden, waar mogelijk, onnodige poliklinische afspraken voorkomen.

 

Professioneel perspectief

Bij (vervolg)behandeling

Wanneer een behandeling gestart is zal het effect gecontroleerd moeten worden. Indien de behandeling langer gecontinueerd wordt zal het effect hiervan opnieuw vervolgd worden. Bij sommige behandelingen is het aan te raden ook het langdurige effect na staken van de actieve behandeling te evalueren. Een geschikte termijn voor lange termijn follow-up is 6-12 maanden na het afronden van de behandeling aangezien de meeste recidieven binnen die periode optreden (Arnault et al., 2009; Furtado et al., 2012). Echter kan een recidief ook na een veel langere tijd optreden. Dan kan opnieuw besproken worden of er een indicatie voor verdere behandeling of verwijzing naar een expertisecentrum voor littekens en keloïden bestaat.

 

Bij geen vervolgbehandeling

Het advies is om na behandeling vast te leggen hoe het keloïd eruit zien en wat de klachten op dat moment zijn. Leg vast of en in welke mate er klachten zijn van pijn en/of jeuk. Denk daarbij aan de frequentie van het optreden van de klachten aangezien klachten de grootste invloed hebben op de ziektelast van keloïdpatiënten (Bijlard et al., 2017). Fotografische vastlegging ter evaluatie van het uiterlijke aspect is veel informatiever dan een beschrijving. Dit kan in het medisch dossier of door patiënt zelf met bijvoorbeeld maandelijkse foto’s.

Omdat het onvoorspelbaar is wanneer een recidief zal optreden of wanneer andere laesies zullen ontstaan moet de patiënt uitleg krijgen wanneer zij zelf weer contact kan opnemen. Hierbij is het te adviseren pijn en/of karakteristieke jeuk klachten en groei mee te nemen.

Patiënten met een keloïd hebben een verhoogd risico op een andere keloïd. Daarom is het advies aan patiënten om contact op te nemen met de behandelaar als de patiënt vergelijkbare klachten ervaart op een andere locatie.

Bij agressieve keloïden, uitgebreide pathologie of beperkt ziekte-inzicht kan in samenspraak met de patiënt gekozen worden voor een periodieke controle afspraak waarbij de frequentie afhankelijk is van het klinische beeld.

 

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbevelingen

Voorstel: Onderstaande aanbevelingen zijn haalbaar en aanvaardbaar voor de belangrijkste stakeholders omdat zij grotendeels aansluiten bij de huidige klinische praktijk.

Onderbouwing

Keloïden zijn vaak therapieresistent en kunnen recidiveren. Daarnaast hebben keloïd patiënten een hogere kans op andere nieuwe keloïden (Mustoe et al., 2002). Het is voor behandelaars vaak lastig om het beloop van het keloïd goed in beeld te krijgen, wat voor een juiste behandelkeuze wel van belang is. Een goede rapportage in het medisch dossier of door patiënt zelf kan hier veel bijdragen. Een keloïd kan voor lange tijd stabiel blijven voordat het weer een actieve periode krijgt. Hierdoor is het ideale moment van follow-up per patiënt verschillend, en kan het initiatief hiervoor, na duidelijke instructies, vanuit de patiënt komen.

Er is geen systematische literatuuranalyse verricht. Voor de beantwoording van de uitgangsvraag is gebruik gemaakt van een internationale richtlijn (Nast et al., 2020), relevante publicaties (zie overwegingen) en expert opinion.

  1. Arnault JP, Peiffert D, Latarche C, Chassagne JF, Barbaud A, Schmutz JL. Keloids treated with postoperative Iridium 192* brachytherapy: a retrospective study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(7):807-13.
  2. Bijlard E, Kouwenberg CA, Timman R, Hovius SE, Busschbach JJ, Mureau MA. Burden of Keloid Disease: A Cross-sectional Health-related Quality of Life Assessment. Acta Derm Venereol. 2017 Feb 8;97(2):225-229.
  3. Bijlard E, Verduijn GM, Harmeling JX, Dehnad H, Niessen FB, Meijer OWM, Mureau MAM. Optimal High-Dose-Rate Brachytherapy Fractionation Scheme After Keloid Excision: A Retrospective Multicenter Comparison of Recurrence Rates and Complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;100(3):679-686.
  4. Furtado F, Hochman B, Ferreira LM. Evaluating keloid recurrence after surgical excision with prospective longitudinal scar assessment scales. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(7):e175-81.
  5. Mustoe TA, Cooter RD, Gold MH, et al. International clinical recommendations on scar management. Plast Reconstr Surg 2002;110(2):560-71.
  6. Nast A, Gauglitz G, Lorenz K, Metelmann HR, Paasch U, Strnad V, Weidmann M, Werner RN, Bauerschmitz J. S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (hypertrophe Narben und Keloide) -Update 2020. J Dtsch Dermatol Ges. 2021 Feb;19(2):312-327. German. doi: 10.1111/ddg.14279_g. PMID: 33586893.
  7. Nedelec, B., Couture, M. A., Calva, V., Poulin, C., Chouinard, A., Shashoua, D., Gauthier, N., Correa, J. A., de Oliveira, A., Mazer, B., & LaSalle, L. (2019). Randomized controlled trial of the immediate and long-term effect of massage on adult postburn scar. Burns, 45(1), 128–139.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 10-08-2022

Laatst geautoriseerd  : 10-08-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Uiterlijk in 2026 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie
  • Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
  • Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten
  • Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg
  • Vereniging van Mensen met Brandwonden

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door W.A. van Enst, zelfstandig richtlijnmethodoloog en B.S. Niël-Weise, zelfstandig richtlijnmethodoloog, en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS).

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is om de uitkomsten van zorg voor patiënten met een keloïd of littekenhypertrofie te verbeteren door keloïd en hypertrofie efficiënter en gerichter te kunnen diagnosticeren, behandelen en verwijzen.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen en overige zorgverleners die patiënten met keloïd en/of littekenhypertrofie in de praktijk zien en/of behandelen.

Samenstelling werkgroep

In 2020 is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor volwassen patiënten met een keloïd of littekenhypertrofie.

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende 2 jaar aan de totstandkoming van de richtlijn.

 

De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • prof. dr. P.P.M. van Zuijlen (voorzitter), plastisch chirurg, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; NVPC
  • dr. F.B. Niessen, plastisch chirurg, Amsterdam Universitair Medische Centra, locaties AMC en VUmc; NVPC
  • dr. A.A. Piatkowski (vice-voorzitter), plastisch chirurg, Maastricht Universitair Medisch Centrum+, Maastricht; NVPC
  • dr. E. Bijlard, plastisch chirurg, Gelre ziekenhuis, Apeldoorn en Zutphen; NVPC
  • dr. R. van der Leest, dermatoloog, Spaarne Gasthuis Haarlem; NVDV
  • dr. A. Wolkerstorfer, dermatoloog, Amsterdam Universitair Medische Centra, locaties AMC en VUmc; NVDV
  • drs. G.M. Verduijn, radiotherapeut oncoloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVRO
  • dr. A. Meij - de Vries, Kinder- en Brandwondenchirurg, Chirurgen NW/Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; NVvH
  • A.M. Stienstra, verpleegkundig specialist, QualityZorg, Nieuw-Vennep; V&VN
  • R.E. van Meijeren, huidtherapeut, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk; NVH
  • drs. Y. Lucas, brandwondenarts; Maasstad ziekenhuis; NVBZ
  • dr. G.C. Limandjaja, AIOS revalidatiegeneeskunde, persoonlijke expertise
  • drs. T.R. Radstake, voorzitter van de Vereniging van Mensen met Brandwonden en ervaringsdeskundige

 

Meelezer

  • dr. C.D. de Kroon, gynaecoloog/oncoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVOG

 

Met ondersteuning van

  • dr. W.A. van Enst, zelfstandig richtlijnmethodoloog, Amsterdam
  • drs. B.S. Niël-Weise, arts-microbioloog (n.p.), zelfstandig richtlijnmethodoloog, Deventer
  • drs. H. Deurenberg, SIROSS, informatiespecialist, Oss

Belangenverklaringen

De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie, een overzicht vindt u hieronder:

 

Naam

Namens

Hoofdfunctie

Nevenwerkzaamheden

 

Persoonlijke

financiële

belangen

Persoonlijke

relaties

Reputatie

management

Extern gefinancierd onderzoek

Kennis

valorisatie

Overige belangen

P. van Zuijlen (voorzitter)

NVPC

Plastisch chirurg Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk 0,8 Fte

Medisch directeur Brandwondencentrum

Bijzonder Hoogleraar Brandwondengeneeskunde Amsterdam UMC (locatie Vumc) 0,2 Fte

Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg, Onbezoldigd

- Lid Raad van Toezicht Heliomare. Bezoldigd

- Lid Global Surgery Amsterdam.

Onbezoldigd

- Adviseur Interplast Nederland. Onbezoldigd

- Principle Investigator afdeling Kinderchirurgie Emma Kinderziekenhuis. Onbezoldigd

 

Bedenker en ontwikkelaar van de POSAS. De POSAS is vrij te gebruiken voor iedereen die werkzaam is in de zorg. Commerciële instellingen die de POSAS gebruiken in het belang is van hun bedrijfsmatigheden moeten sinds 2020 een vergoeding betalen. Dit geld wordt beheerd door de Nederlandse Brandwonden Stichting.

Onderdeel van regiomaatschap die een littekencrème heeft ontwikkeld (Staudtcreme) welke zonder winstoogmerk ter beschikking wordt gesteld voor patiënten die behandeld zijn voor ernstige brandwonden maar die overigens commercieel verkrijgbaar is (tot 2022).

Geen

Meerdere bijdragen in diverse media aangaande behandeling, onderzoek en innovaties op het gebied van de brandwondenzorg en andere aandoeningen.

Meerdere subsidies ontvangen gerelateerd aan het onderwerp van de richtlijn in het bijzonder gerelateerd aan de behandeling van brandwonden en littekenvorming.

Geen

Geen

E. Bijlard

NVPC

AIOS plastisch chirurg, Gelre ziekenhuis Apeldoorn en Zutphen

 

Secretaris Wetenschappelijke Koepel NVPC (onbetaald, afhankelijk van project vacatiegelden)

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp vanaf 2018.

Geen

Geen

R.J.T. van der Leest

NVDV

Dermatoloog Spaarne Gasthuis Haarlem

Dermatoloog Falck Clinic, cosmetische werkzaamheden – bezoldigd

Uconsultancy, scholing dermatologisch verpleegkundigen, dokters-assistenten, schoonheidsspecialisten, en kappers - bezoldigd

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Geen

G. Limandjaja

-

AIOS revalidatiegeneeskunde

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Geen

Y. Lucas

NVBZ

Brandwondenarts, Brandwondencentrum Maaststad Ziekenhuis Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Geen

R.E. van Meijeren-Hoogendoorn

NVH

Huidtherapeut Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk

Poli Plastisch Chirurgie

Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten (NVH)

Algemeen lid Expertgroep Littekens - bezoldigd

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Geen

F.B. Niessen

NVPC

0,15 Fte staflid Amsterdam UMC, locatie VUmc

Founder en eigenaar van Mittsu -Instituut BV, kliniek voor holistische plastische chirurgie

Geen

Geen

Geen

Ontwikkeling van ‘Prepare-protect- regenerate’ ter voorkoming van littekenvorming. Hiervoor worden supplementen, zouten en crèmes ontwikkeld. Deze worden t.z.t. verkocht.

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Geen

A.A. Piatkowski de Grzymala

NVPC

Plastisch chirurg, Maastricht UMC+en MOOI, privé kliniek in Limburg

Lid Interplast Germany

Bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor plastische chirurgie

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Geen

A.M. Stienstra

V&VN

Verpleegkundig specialist – Qualityzorg

Werkveldcommissie MANP Hogeschool Utrecht – bezoldigd (vacatiegelden)

De Berekuyl Academy/ VUB European college for Lymphoedema Therapy - bezoldigd

Geen

Geen

Geen

Geen onderzoek gerelateerd aan het richtlijnonderwerp.

Geen

Werkgever is onderdeel van de Medireva groep (levert medische hulpmiddelen en verzorgingsmaterialen)

A. Meij - de Vries

NVVH

(kinder- en brandwonden) chirurg, Rode Kruis Ziekenuis, Beverwijk

Algemeen lid bestuur Nederlandse Vereniging Kinder Chirurgie – onbezoldigd

 

 

Geen

Geen

Geen

Vanaf 2018 tot nu betrokken geweest bij onderzoek verricht naar kwaliteit van littekens na diepe handverbrandingen, behandeld met Nexobrid. Verder beschreven (gepubliceerd) casuïstiek van littekens na lachgas-gerelateerd bevriezingsletsel en elektriciteit- letsel

 

Geen

Geen

A. Wolkerstorfer

NVDV

Dermatoloog afdeling dermatologie AMC Amsterdam 8 dagdelen

Dermatoloog Huid Medisch Centrum Amsterdam 2 dagdelen

Key officer Education: European Society for laserdermatology – onbezoldigd

Scientific Board: IMCAS – onbezoldigd

 

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

G.M. Verdujin

NVRO

Radiotherapeut oncoloog Erasmus MC Rotterdam

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

W.A. van Enst

-

Richtlijn methodoloog –

Medical Guidelines

 

- Lid van GRADE working group en Dutch GRADE Netwerk – onbezoldigd

- Voorzitter beoordelingscommissie V&VN – bezoldigd

 

 

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

B. S. Niël-Weise

-

Richtlijn methodoloog

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Geen

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door in de voorbereidende fase de Patiëntenfederatie Nederland te vragen om schriftelijke input omtrent knelpunten en aandachtspunten. Patiënten werden tevens in de werkgroep vertegenwoordigd door een afgevaardigde van de Vereniging van Mensen met Brandwonden. Ook tijdens de commentaarfase is de Patiëntenfederatie Nederland gevraagd om input.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren (zie het Implementatieplan).

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers et al., 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur welke onderwerpen moesten worden herzien. Deze werden met de werkgroep besproken. Tevens werd naast de participerende verenigingen aan de volgende organisaties gevraagd om knelpunten aan te dragen: het Zorginstituut Nederland, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Patiëntenfederatie Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Nederlands Instituut voor Psychologen, Nederlandse Vereniging voor Brandwondenzorg, Nederlands Huisartsen Genootschap.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep uitgangsvragen opgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant waren, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken.

 

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Er werd eerst oriënterend gezocht naar relevante buitenlandse richtlijnen en naar systematische reviews. Voor (internationale) richtlijnen is gezocht in de databases van Guidelines International Network en Medline. Voor bestaande systematische reviews is gezocht in de databases Medline en Cochrane Database of Systematic Reviews (zie Orienterende search).

Vervolgens werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module van desbetreffende uitgangsvraag.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

Individuele studies werden systematisch beoordeeld op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende resultaten (bias) voor de afzonderlijke uitkomstmaten te kunnen inschatten. Systematische reviews zijn beoordeeld met AMSTAR 2, RCT’s zijn beoordeeld met de Cochrane risk of bias tool, en overige designs voor interventiestudies zijn beoordeeld met de Newcastle Ottawa Scale (Shea, 2017; Wells, 2021; Higgings, 2009). Deze beoordelingen kunt u vinden in de risk-of-bias tabel.

 

Samenvatten van de literatuur

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.3.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kwaliteit van bewijs (‘quality of evidence’) werd beoordeeld met behulp van GRADE (Guyatt et al., 2008). GRADE is een methode die per uitkomstmaat van een diagnostische of therapeutische interventie, of voor een risico- of prognostische factor, een gradering aan de kwaliteit van bewijs toekent op basis van de mate van vertrouwen in de schatting van de effectgrootte (tabel 1 en 2).

 

Tabel 1. Indeling van de kwaliteit van bewijs volgens GRADE

Hoog

Er is veel vertrouwen dat het werkelijke effect dicht in de buurt ligt van het geschatte effect.

 

 

Redelijk

Er is matig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijk effect ligt waarschijnlijk dicht bij het geschatte effect, maar er is een mogelijkheid dat het hiervan substantieel afwijkt.

 

 

Laag

Er is beperkt vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect kan substantieel verschillen van het geschatte effect.

 

 

Zeer laag

Er is weinig vertrouwen in het geschatte effect: het werkelijke effect wijkt waarschijnlijk substantieel af van het geschatte effect.

 

Tabel 2. De kwaliteit van bewijs werd bepaald op basis van de volgende criteria

Type bewijs

Voor studies over therapeutische interventies:

RCT start in de categorie ‘hoog’. Observationele studie start in de categorie ‘laag’. Alle overige studietypen starten in de categorie ‘zeer laag’.

Afwaarderen

Risk of bias

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Inconsistentie

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Indirect bewijs

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Onnauwkeurigheid

- 1 Ernstig

- 2 Zeer ernstig

 

Publicatiebias

- 1 Waarschijnlijk

- 2 Zeer waarschijnlijk

Opwaarderen

Groot effect

+ 1 Groot

+ 2 Zeer groot

 

Dosis-respons relatie

+ 1 Bewijs voor gradiënt

 

Alle plausibele ‘confounding’

+ 1 zou een effect kunnen reduceren

+ 1 zou een tegengesteld effect kunnen suggereren terwijl de resultaten geen effect laten zien.

 

Formuleren van de conclusies

Een conclusie verwijst niet naar één of meer artikelen, maar wordt per uitkomstmaat getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Er is naar gestreefd de conclusies zo uniform mogelijk te formuleren. Daarbij is gebruik gemaakt van suggesties van de GRADE Working Group (Santesso et al., 2019).

 

Overwegingen

Voor het komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs over de gewenste en ongewenste effecten van een interventie, of over de effectgrootte van een risico- of prognostische factor, vaak ook nog andere factoren van belang (Alonso-Coello et al., 2016).

Genoemd kunnen worden:

  • Kosten;
  • waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg;
  • balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies;
  • aanvaardbaarheid van interventies;
  • haalbaarheid van een aanbeveling.

 

Bij voorkeur wordt ook voor deze aspecten naar wetenschappelijk bewijs gezocht. De werkgroep die deze richtlijn heeft opgesteld, heeft hiervan afgezien omdat de hiervoor benodigde tijd in geen enkele verhouding zou staan tot de verwachte opbrengst. De werkgroep heeft, daar waar dit noodzakelijk werd geacht, op basis van eigen ervaring en expertise de hiervoor genoemde aspecten geïnventariseerd.

 

Deze aspecten worden besproken na de ‘conclusie’ onder het kopje ‘overwegingen’.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beste beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. Dit is afhankelijk van het gewicht dat wordt toegekend aan kosten, (de balans van) gewenste of ongewenste effecten en andere onder de overwegingen genoemde factoren.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht of infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Kennislacunes

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. Een overzicht van aanbevelingen voor nader/vervolg onderzoek: zie de Kennislacunes.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. Tevens wordt de richtlijn voorgelegd aan de organisaties die ook tijdens de knelpuntanalyse betrokken waren. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie.

 

Referenties

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ 2010;182:E839-42.Guyatt et al., 2008Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ; GRADE Working Group (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 336: 924-6.

 

Higgins PT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Re- views of Interventions. London, UK: The Cochrane Collaboration; 2009. 5.0.2.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html

Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.

 

Santesso N, Glenton C, Dahm P, Garner P, Akl EA, Alper B, Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, De Beer H, Hultcrantz M, Kuijpers T, Meerpohl J, Morgan R, Mustafa R, Skoetz N, Sultan S, Wiysonge C, Guyatt G, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE guidelines 26: informative statements to communicate the findings of systematic reviews of interventions. J Clin Epidemiol. 2020 Mar;119:126-135.

 

Shea BJ, Reeves BC, Wells G, Thuku M, Hamel C, Moran J, Moher D, Tugwell P, Welch V, Kristjansson E, Henry DA. AMSTAR 2: a critical appraisal tool for systematic reviews that include randomised or non-randomised studies of healthcare interventions, or both. BMJ. 2017 Sep 21;358:j4008. doi: 10.1136/bmj.j4008. PMID: 28935701; PMCID: PMC5833365.

 

Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017 Jun;36(3):623-650. doi: 10.1016/j.clnu.2017.02.013. Epub 2017 Mar 7.

 

Wells G, Shea B, O’Connell J, Robertson J, Peterson V, Welch V, et al.

The Newcastle-Ottawa scale (NOS) for assessing the quality of non- randomised studies in meta-analysis. Available at http://www.ohri.ca/ programs/clinical_epidemiology/oxfordasp. Accessed March 28, 2021

Volgende:
Voorlichting