Isolatiekamer: ventilatie
Uitgangsvraag
Wat dient het aantal luchtvervangingen per uur (air changes per hour) in een isolatiekamer te zijn, om transmissie van een aerogeen overdraagbaar micro-organisme te voorkomen naar personen die zich zonder persoonlijke beschermingsmiddelen op de gang bevinden?
Aanbeveling
Zorg voor minimaal zes luchtvervangingen per uur (air changes per hour) in de patiëntenkamer en sluis van de isolatiekamer.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Voor deze module is systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de vraag welke air changes per hour (ACH) in een isolatiekamer transmissie van aerogeen overdraagbare micro-organismen voorkomt. Hierbij zijn geen vergelijkende studies gevonden die voldoen aan de PICO of een uitspraak doen over de relatie tussen een bepaalde ACH en het ontstaan van uitbraken.
Tussen de geraadpleegde artikelen is wel een simulatiestudie gevonden die niet aan de PICO voldoet, maar waarin werd onderzocht wat de relatie is tussen een bepaalde ACH en de luchtstroom (Memarzadeh, 2012). Memarzadeh (2012) heeft een computational fluid dynamics (CFD)-analyse uitgevoerd om het transportmechanisme en luchtstroom te onderzoeken. Hierbij is voornamelijk gekeken naar de luchtstroom als gevolg van de plaatsing van de toevoer- en afvoerroosters en het effect van het aantal ACH bij een optimale en suboptimale luchtstroom. De uitkomsten van deze simulatie suggereren dat de luchtstroom en het pad dat wordt afgelegd tussen de bron en het afvoerrooster, het belangrijkste aspect is om optimale ventilatie te realiseren. Indien dit pad wordt onderbroken kan gecontamineerde lucht elders in de kamer terechtkomen. In dit laatste geval laten simulaties zien dat het verhogen van een ACH van vier naar een ACH van twaalf weinig invloed heeft op het infectierisico. Wanneer de luchtstroom niet wordt verstoord, heeft het verhogen van de ACH wel een effect op de verlaging van het infectierisico. Benoemd moet worden dat bovenstaande studie een enkele simulatiestudie betreft. Er zijn geen vergelijkende experimentele of epidemiologische studies gevonden.
In merendeel van de studies waarbij aerogene transmissie wordt beschreven, wordt er niet aangegeven of de zorgmedewerkers die de isolatiekamer hebben betreden voorzien waren van de juiste persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM). Het lijkt erop dat de onderzoekers ervan uitgaan dat de luchtbeheersing van de isolatiekamer de bescherming moet geven, terwijl het maar een onderdeel is van alle maatregelen die leiden tot reductie van aerogene transmissie. Door het ontbreken van literatuur is geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs.
Internationale richtlijnen
Diverse internationale richtlijnen adviseren voor een isolatiekamer een ACH van twaalf (zie tabel 1). Dit is gebaseerd op conventie en niet op wetenschappelijk bewijs. Een ACH van twaalf wordt veelal als optimum gezien omdat een hogere ACH mogelijk tot stratificatie en turbulentie leidt (Victorian Advisory Committee on Infection Control, 2007). Ook zijn er richtlijnen die een ACH van twaalf hanteren voor isolatiekamers die recent zijn gebouwd en een ACH van zes voor reeds gebouwde isolatiekamers (CDC/HICPAC, 2019). Er wordt echter geen onderbouwing gegeven voor de reden om het aantal ACH te verhogen in nieuw te bouwen isolatiekamers. Tabel 3.2.1. geeft een overzicht van het aantal ACH genoemd in de diverse internationale richtlijnen.
Tabel 3.2.1. Overzicht van het aantal ACH genoemd in internationale richtlijnen
|
Land |
Organisatie |
Air Change Rate per Hour (ACH) |
|
|
|
|
Bestaande kamers |
Ver- en nieuwbouw |
|
|
WHO |
> 6x per uur |
> 12x per uur |
|
USA |
Centers for Disease Control and Prevention |
> 6x per uur |
> 12x per uur
|
|
Canada |
Public Health Agency of Canada |
≥ 6x per uur |
≥12x per uur
|
|
Verenigd Koninkrijk |
Department of Health |
> 10x per uur |
|
|
Noorwegen |
Folkenhelseinstitutt
|
≥12x per uur
|
|
|
Australië |
Department of Health and Human Services |
≥12x per uur (aanbevolen > 15x per uur) |
|
|
Hong Kong |
Infection Control Committee Department of Health |
≥6x per uur |
≥12x per uur
|
Contaminanten in de lucht bij aerogeen overdraagbare micro-organismen
Op grond van diverse studies is er door de CDC een richtlijn (HICPAC, 2019) opgesteld waarin wordt beschreven hoe de overdracht van Mycobacterium tuberculosis via lucht kan worden voorkomen. Tabel 3.2.2 toont bij verschillende ACH de tijd die nodig is, om ervoor te zorgen dat de lucht in een isolatiekamer nagenoeg geen aerogene contaminanten meer bevat.
Tabel 3.2.2. Het aantal luchtwisselingen om contaminanten te verwijderen uit de lucht (CDC/HICPAC, 2019)
|
Circulatievoud (aantal keer/uur) |
99% verwijdering contaminanten (min) |
99,9% verwijdering contaminanten (min) |
|
2 |
138 |
207 |
|
4 |
69 |
104 |
|
6 |
46 |
69 |
|
12 |
23 |
35 |
|
15 |
18 |
28 |
|
20 |
14 |
21 |
|
50 |
6 |
8 |
|
400 |
<1 |
1 |
Het merendeel van deze studies is uitgevoerd met een deeltjesmodel. Deze gegenereerde deeltjes zijn geen water-aerosolen zoals die ontstaan tijdens het niezen van een patiënt. De luchtvochtigheid heeft dan ook minder invloed op de verdamping en mogelijk daardoor blijven deze aerosolen langer aanwezig. Deze deeltjesstudies geven geen antwoord op de vraag of een ACH van twaalf noodzakelijk is in combinatie met het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) door zorgmedewerkers.
Een enkele studie beschrijft een besmettingsroute naar ziekenhuispersoneel als het gaat om Mycobacterium tuberculosis of SARS-CoV-2 (Menzies, 2000; Jayaweera, 2020). In deze studies worden transmissies beschreven van tuberculose en SARS-CoV-2 binnen verpleegkamers bij verwachte en onverwachte bevindingen. Uit de studie van Menzies is gebleken dat op een verpleegkamer waarbij er > 2 ACH plaats vindt, het risico op transmissie van tuberculose wordt gereduceerd. De studie geeft ook aan dat er geen tuberculose overdracht heeft plaats gevonden vanuit een isolatiekamer. In beide studies komt niet duidelijk naar voren of de zorgmedewerkers de juiste PBM hebben gedragen bij de verwachte besmettelijke patiënten.
Er is geen literatuur gevonden die een besmetting beschrijft van een zorgmedewerker die de juiste PBM heeft gebruikt in combinatie met een isolatiekamer.
De sluis van de isolatiekamer
De nationale en internationale richtlijnen lopen sterk uiteen als het gaat om de sluis van de isolatiekamer. Nationaal worden geen eisen gesteld aan het aantal ACH en in internationale richtlijnen varieert deze van niet beschreven tot twaalf ACH. Er zijn maar een paar studies waarin de sluis van de isolatiekamer is onderzocht. Ook hierin lopen de het aantal ACH voor een sluis sterk uiteen, van nagenoeg geen tot 47 ACH (Hyttinen, 2011). In enkele internationale richtlijnen wordt tien ACH gehanteerd in de sluis. Het is niet duidelijk waarop dit is gebaseerd. Voor zover bekend, zijn er geen studies waaruit is gebleken dat een zorgmedewerker bij het uitdoen van de PBM, besmet is geraakt door aerosolen die zijn gemigreerd vanuit een goed werkende isolatiekamer. Daarnaast is het maar de vraag hoe lang deze migreerde aerosol standhoudt, aangezien een druppel van 50 μm binnen drie seconden verdampt bij een luchtvochtigheid van 50% (Dao, 2022).
Door het ontbreken van literatuur is er geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs over de benodigde ACH in de sluis van de isolatiekamer. Gezien in de sluis de persoonlijke beschermingsmiddelen worden aan- en uitgetrokken en de sluis als laatste barrière kan worden gezien tussen patiëntenkamer en de gang, is de werkgroep van mening dat de ACH in de sluis minimaal gelijk moet zijn aan de ACH in de patiëntenkamer.
Op basis van bovenstaande overwegingen, is de werkgroep van mening dat er voor de huidige situatie geen aanpassingen nodig zijn aan de ACH van isolatiekamers. Een ACH van minimaal zes in de patiëntenkamer en sluis wordt als afdoende beschouwd om transmissie van aerogeen overdraagbare micro-organismen naar personen die zich zonder PBM begeven op de gang te voorkomen. Bij nieuw- of verbouw kan, in navolging van internationale richtlijnen, overwogen worden om over te gaan naar twaalf ACH voor isolatiekamers.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Niet van toepassing, omdat de aanbevelingen niet van toepassing zijn op het niveau van de individuele patiënt.
Kosten (middelenbeslag)
De verwachting is dat alle ziekenhuizen reeds beschikken over isolatiekamers met een ACH van minimaal zes in de patiëntenkamer en in de sluis, gezien het feit dat deze aanbeveling al sinds 2004 geldt. De aanbeveling voor de huidige situatie zal derhalve geen financiële consequenties hebben. Indien een instelling ervoor kiest om bij nieuw- of verbouw of nieuwbouw over te gaan naar twaalf ACH voor isolatiekamers, dan zal dit meerkosten met zich meebrengen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Verwacht wordt dat alle ziekenhuizen beschikken over isolatiekamers zoals beschreven in de inleiding, waarbij het aantal ACH in de patiëntenkamer en de sluis minimaal zes is.
Duurzaamheid
Vanuit het oogpunt van duurzaamheid is bewust en doelmatig gebruik van middelen belangrijk. De werkgroep is van mening dat ACH van zes voor een isolatiekamer behoort tot één van de maatregelen om transmissie van aerogeen overdraagbare micro-organismen te voorkomen. Een uitbraak hiermee zal, naast nadelige gevolgen voor medepatiënten en zorgverleners, zorgen voor veel meer gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen, materialen en personele inzet.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Isolatiekamer
Bij het ontbreken van bewijskracht vanuit de literatuur of een ACH hoger dan zes, is geen richting te geven aan hoeveel ACH een isolatiekamer behoeft, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. De effectiviteit is niet alleen afhankelijk van het aantal ACH, maar ook hoe de luchttoevoer en luchtretourroosters zijn gesitueerd (module Isolatiekamer: positie luchtroosters).
Voor isolatiekamers in Nederlandse ziekenhuizen met een ACH van zes is geen casuïstiek beschreven van aerogene transmissie naar medewerkers die zich op de juiste manier hebben beschermd met PBM. Uiteraard zal bij een ACH van twaalf de tijd dat een aerosol aanwezig is halveren, maar er ontstaan niet continu aerosolen in de ruimte waar de zorgmedewerker beschermd met PBM zich beweegt.
Op grond van bovenstaande overwegingen is de werkgroep van mening dat er geen aanpassingen nodig zijn in de ACH voor isolatiekamers en een ACH van minimaal zes in de patiëntenkamer en in de sluis afdoende is om transmissie te voorkomen van aerogeen overdraagbare micro-organismen naar personen die zich zonder PBM op de gang begeven.
Onderbouwing
Achtergrond
Eén van de factoren die het risico op aerogene transmissie vanuit de isolatiekamer naar de gang reduceert, is het ventilatievoud in de isolatiekamer.
Nationaal en internationaal worden verschillende termen gebruikt als het gaat om kamers voor isolatiepatiënten en ventilatie-eisen. In deze richtlijn worden onderstaande definities gehanteerd:
- Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters). Deze kamer is geschikt voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme die aerogeen wordt overgedragen;
- Een eenpersoonskamer is een eenpersoons patiëntenkamer, al dan niet met eigen sanitair, al dan niet met sluis en zonder additionele luchtbeheersing. Deze kamer is geschikt voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme die via contact en/ of via druppels wordt overgedragen.
- Het ventilatievoud van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van verse lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen verse lucht (m3/uur)/inhoud van de ruimte (m3) = (x/uur).
Verse lucht is nodig om de hygiënische luchtkwaliteit (geur, (huid)deeltjes, stof, concentratie uitgeademde CO2 en andere gassen) en klimatologische luchtkwaliteit onder controle te houden en uiteindelijk een gezond binnenklimaat te realiseren.
- Het circulatievoud (ofwel ACH, air changes per hour) van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van lucht wordt voorzien; te berekenen als: ingeblazen lucht (m3/uur)/inhoud van de ruimte (m3) = (x/uur). De lucht kan bestaan uit verse aangevoerde buitenlucht tezamen met gerecirculeerde lucht; lucht uit de isolatiekamer die gefilterd wordt en vermengd met verse lucht retour gaat.
Als er geen gebruik gemaakt wordt van recirculatie, dan is het circulatievoud gelijk aan het ventilatievoud.
De werkgroep adviseert geen recirculatie toe te passen, zodat in deze richtlijn het ventilatievoud gelijk is aan het circulatievoud (ACH): instroom van uitsluitend verse lucht. Motivatie hiervoor is dat recirculatie van lucht een risico kan vormen door falen van het filtersysteem en daarom continue controle en onderhoud behoeft.
De werkgroep hanteert de term ACH om vergelijking met internationale literatuur te vereenvoudigen. In Nederland wordt een ACH van zes keer per uur als afdoende beschouwd om versneld aerosolen af te voeren. Echter de onderbouwing hiervoor ontbreekt. Internationaal wordt een ACH van twaalf aangehouden. Het doel van deze module is om na te gaan of aanpassing van de huidige ACH van zes noodzakelijk is om aerogene transmissie te voorkomen naar personen die zich zonder persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) op de gang bevinden.
De specifieke luchtbeheersing aan een isolatiekamer voor beschermende isolatie of beschermende isolatie in combinatie met bronisolatie voor aerogene transmissie valt buiten de scope van deze richtlijn.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What are the minimum air changes per hour regarding an isolation room to prevent transmission of airborne infectious microorganisms?
- P:Patients: patients in an isolation room with an airborne disease
- I: Intervention: frequency of Air changes per hour (ACH) in isolation room
- C: Comparison: another frequency of Air changes per hour (ACH) in isolation room
- O: Outcome: outbreaks
Relevant outcome measures
The guideline development group considered outbreaks as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.
Search and select (methods)
The databases Medline (via OVID), Embase (via embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from inception until 14 June 2022. For this guideline, all PICOs for air change rate, pressure hierarchy, and intake and exhaust vents were taken together in one search. The systematic literature search resulted in 1162 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question. None of the studies fulfilled the selection criteria, thus no studies were selected for the summary of literature.
Results
Not applicable.
Referenties
- Andalib E, Faghani M, Zia Ziabari SM, Shenagari M, Salehiniya H, Keivanlou MH, Rafat Z. The Effectiveness of the Anteroom (Vestibule) Area on Hospital Infection Control and Health Staff Safety: A Systematic Review. Front Public Health. 2022 Apr 26;10:828845. doi: 10.3389/fpubh.2022.828845. PMID: 35558527; PMCID: PMC9086672.
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. 2003, updated 2019. Available from: https://www.cdc.gov/
- Dao HT, Kim KS. Behavior of cough droplets emitted from Covid-19 patient in hospital isolation room with different ventilation configurations. Build Environ. 2022 Feb 1;209:108649. doi: 10.1016/j.buildenv.2021.108649. Epub 2021 Dec 8. PMID: 34898818; PMCID: PMC8651486.
- Escombe AR, Oeser CC, Gilman RH, Navincopa M, Ticona E, Pan W, Martínez C, Chacaltana J, Rodríguez R, Moore DA, Friedland JS, Evans CA. Natural ventilation for the prevention of airborne contagion. PLoS Med. 2007 Feb;4(2):e68. doi: 10.1371/journal.pmed.0040068. PMID: 17326709; PMCID: PMC1808096.
- Gezondheidsraad. Verslag werkconferentie Ventilatie en COVID-19. 2 Dec 2020.
- Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, Department of health and human services, Centers for Disease Control and Prevention: 2005
- Hyttinen M, Kokkonen A, Pasanen P, Reponen T. Airborne Infection Isolation Rooms A Review of Experimental Studies. Indoor Built Inviron 2011;20(6):584-594.
- Jayaweera M, Perera H, Gunawardana B, Manatunge J. Transmission of COVID-19 virus by droplets and aerosols: A critical review on the unresolved dichotomy. Environ Res. 2020 Sep;188:109819. doi: 10.1016/j.envres.2020.109819. Epub 2020 Jun 13. PMID: 32569870; PMCID: PMC7293495.
- Memarzadeh F, Xu W. Role of air changes per hour (ACH) in possible transmission of airborne infections. Build Simul. 2012;5(1):15-28. doi: 10.1007/s12273-011-0053-4. Epub 2011 Dec 22. PMID: 32218911; PMCID: PMC7090659.
- Ministry of Health Malaysia. Guideline on conceptual design and engineering requirements for isolation room. 2017.
- Mousavi ES, Grosskopf KR. Ventilation Rates and Airflow Pathways in Patient Rooms: A Case Study of Bioaerosol Containment and Removal. Ann Occup Hyg. 2015 Nov;59(9):1190-9. doi: 10.1093/annhyg/mev048. Epub 2015 Jul 17. PMID: 26187326.
- Natural Ventilation for the Prevention of Airborne Contagion: A. Roderick Escombe et all; PLOS medicine: 2007: volume 4: issue 2.
- Rijksoverheid. Bouwbesluit 2012. https://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/bouwregelgeving/bouwbesluit-2012
- Victorian Advisory Committee on Infection Control: Guidelines for the classification and design of isolation rooms in health care facilities. 2007.
Verantwoording
Beoordelingsdatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 30-11-2023
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.
Werkgroep
- Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
- M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
- Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
- I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
- J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
- Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
- C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)
Klankbordgroep
- Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Meelezers
- Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Met ondersteuning van
- Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. A. Troelstra |
Arts-microbioloog, UMC Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.A.M.C. Dirks |
Arts-microbioloog, MUMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. E. Denie |
Arts-microbioloog, MMMIG |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
C.Y. Vlasveld-van Dijk |
Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. van Leest |
Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Isken |
Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
M. Jacobs |
Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
N. Kiefte-van Grol |
Deskundige infectiepreventie, RIVM |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. P.M. Ellerbroek |
Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
I. Pladdet |
Specialist ouderengeneeskunde, Verenso |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
J. Verlinde-Overweg |
Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Dr. J.J. Maas |
Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten |
1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad |
Geen |
Geen restricties |
|
C. Klaver |
Arbeidshygiënist, Radboud UMC |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
Inbreng patiëntenperspectief
Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
|
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module isolatiekamer: ventilatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht. |
Werkwijze
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Genoemd kunnen worden:
- kosten
- waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
- balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
- aanvaardbaarheid van interventies
- haalbaarheid van een aanbeveling
Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van de aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers. |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin
Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.