Isolatiekamer: positie luchtroosters

Beoordeeld: 30-11-2023

Uitgangsvraag

Wat dient de positie van het luchttoevoer- en luchtretourrooster in een isolatiekamer te zijn, om transmissie van aerogeen overdraagbare micro-organismen te voorkomen naar personen die zich zonder persoonlijke beschermingsmiddelen op de gang bevinden?

Aanbeveling

Zorg bij nieuw- en verbouw ervoor dat het luchttoevoer- en luchtretourrooster zodanig worden gepositioneerd, dat de luchtstroom de besmette lucht rond de patiënt via de kortste route meevoert naar het luchtretourrooster.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module is systematisch gezocht naar wetenschappelijke literatuur om antwoord te geven op de vraag wat de positie van de luchttoevoer- en luchtretourroosters in een isolatiekamer dient te zijn om transmissie van aerogeen overdraagbare micro-organismen te voorkomen. Hierbij zijn geen vergelijkende studies gevonden die voldoen aan de PICO of een uitspraak doen over de relatie tussen een bepaalde positie van deze roosters en het ontstaan van uitbraken. Wel zijn er enkele simulatiestudies gevonden die niet aan de PICO voldoen, maar waarin wel het effect van de positie van het luchttoevoer- en luchtretourrooster op de luchtstroom werd onderzocht.

Memarzadeh (2012) heeft een computational fluid dynamics (CFD) analyse uitgevoerd om het transportmechanisme en de luchtstroom te onderzoeken. Hierbij is voornamelijk gekeken naar de luchtstroom als gevolg van de plaatsing van toevoer en afvoer ventilatie en het effect van ACH op een optimale en suboptimale luchtstroom. De uitkomsten van deze simulatie suggereren dat de dominante factor voor het beïnvloeden van de transmissie en het beheersen van de contaminanten, de weg is tussen de patiënt en de luchtretourroosters. De studie beschrijft geen specifieke locatie voor het luchttoevoer- en luchtretourrooster, maar geeft aan dat voldaan dient te worden aan het generieke principe voor een goed design; hierbij dient het luchtretourrooster zo dicht mogelijk bij het hoofd van de patiënt worden geplaatst. Er wordt geen uitspraak gedaan over de locatie van het luchttoevoerrooster.

Wang (2019a, 2019b, 2022) heeft eveneens verschillende CFD-analyses uitgevoerd om ventilatie prestaties te verbeteren en de beste locaties voor luchttoevoer- en luchtretourroosters te bepalen. Resultaten van verschillende simulaties tonen aan dat de beste prestaties worden behaald als het luchtretourrooster zo dicht mogelijk bij het hoofd van de patiënt wordt geplaatst. In alle scenario’s is de locatie van het luchttoevoerrooster in het plafond, of is niet beschreven.

Tenslotte heeft Huyen (2022) een CFD-analyse uitgevoerd om ventilatie prestaties te verbeteren en de beste locaties voor luchttoevoer- en luchtretourroosters te bepalen. In alle scenario’s is de locatie van het luchttoevoerrooster in het plafond of is niet beschreven. De optimale locatie voor het luchtretourrooster in deze situatie was boven het hoofd van de patiënt in de muur achter het bed. Ook hier wordt benadrukt dat het belangrijk is om het rooster zo dicht mogelijk bij het hoofd van de patiënt te plaatsen.

Benoemd moet worden dat bovenstaande studies simulatiestudies betreffen. Er zijn geen vergelijkende experimentele of epidemiologische studies gevonden met als uitkomstparameter ‘besmetting’. Door het ontbreken van literatuur is er geen richting te geven aan de besluitvorming op basis van wetenschappelijk bewijs. In tabel 3.4.1 is een overzicht van de locatie van luchttoevoer- en luchtretourroosters genoemd in de diverse internationale richtlijnen.

Tabel 3.4.1: overzicht van de locatie van luchttoevoer- en luchtretourroosters in internationale richtlijnen

Land	Organisatie	Luchttoevoer-rooster	Luchtretourrooster
USA	Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2003, update 2019	Niet gespecificeerd	Op het plafond boven de patiënt of op de muur direct achter de hoofdzijde van het bed.
Canada	Government of Canada, 2017	Niet gespecificeerd	Laag (bed hoogte of lager) in de nabijheid van het hoofd het bed.
Verenigd Koninkrijk	National Health Service England & National Health Service Improvement (NHS), 2021	In het plafond boven het voeteneind van het bed	Laag (bed hoogte of lager) in de nabijheid van het hoofd het bed.
Australië	Victorian Government, 2007	Niet gespecificeerd	Laag (+/- 150 mm) in de nabijheid van het hoofd het bed.
Hong Kong	Department of Health for disease prevention and control, Centre for Health Protection, 2019	Niet gespecificeerd	Niet gespecificeerd
Maleisië	Ministry of Health Malaysia, 2017	Schuin tegen over het bed hoofdeinde aan het voeteinde	In de muur boven het bed hoofdeinde

Positie van het luchttoevoer- en luchtretourrooster

Door de COVID-19 pandemie is een toename van studies te zien ten aanzien van optimalisatie van de luchtbeheersing in de patiëntkamer waar isolatie plaatsvindt. Uit deze onderzoeken is gebleken dat de wijze waarop de luchttoevoer- en luchtretourroosters zijn gepositioneerd mogelijk niet optimaal is (Cho, 2019; Dao, 2022). Hierdoor duurt het langer voordat de besmette lucht is afgevoerd. Door de roosters optimaal te positioneren ontstaat er een betere luchtstroom, waardoor de besmette lucht sneller wordt afgevoerd en het risico op verspreiding van het micro-organisme kan worden verminderd.

Uit studies (Dao, 2022; Wang, 2021) is gebleken dat de beste positie voor het luchtretourrooster zich bevindt in de muur boven het hoofdeinde van het bed. Dit reduceert de mate van verspreiding in de kamer van besmettelijke deeltjes in een aerosol, zoals bijv. ontstaan tijdens niezen wanneer hoesthygiëne niet mogelijk is. De beste positie voor de luchttoevoerroosters is in het plafond, net voorbij het voeteinde van het bed.

Heel vaak is het niet mogelijk om het luchtretourrooster in de muur te plaatsen, omdat deze niet diep genoeg is of vanwege andere beperkende bouw gerelateerde factoren. Het alternatief is om het luchtretourrooster in het plafond te plaatsen, boven het hoofdeinde van het bed. De luchttoevoerroosters dienen in het plafond te worden geplaatst net voorbij het voeteinde van het bed, zodat de luchtstroom de gecontamineerde lucht via de kortste weg naar het retourrooster laat stromen.

Naast positionering van luchttoevoer- en luchtretourroosters dragen air changes per hour (ACH) (module Isolatiekamer: ventilatie) en de drukhiërarchie (module Isolatiekamer: drukhiërarchie en drukverschil) in een isolatiekamer bij aan het reduceren van het risico op aerogene transmissie, evenals het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen door zorgmedewerkers. De positionering van luchttoevoer- en luchtretourroosters is mogelijk niet in alle ziekenhuizen optimaal. Echter de werkgroep is van mening dat de risicoreductie die bereikt wordt met het aanpassen van de positionering van het roosters in de huidige isolatiekamers, zonder dat er sprake is van verbouw, niet gerechtvaardigd is. Wanneer isolatiekamers verbouwd worden waarbij luchtkanalen verplaatst kunnen worden of wanneer er nieuwe isolatiekamers worden gebouwd, dan adviseert de werkgroep om te kiezen voor een positionering van de roosters waarbij de luchtstroom de besmette lucht rond de patiënt via de kortste route mee voert naar het luchtretourrooster.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. verzorgers) zijn niet van toepassing bij de positionering van de luchttoevoer- en luchtretourroosters in een isolatiekamer.

Kosten (middelenbeslag)

De huidige isolatiekamers zijn voorzien van luchtbeheersing middels mechanische ventilatie. Naast positionering van luchttoevoer- en luchtretourroosters dragen air changes per hour (ACH) en de drukhiërarchie in een isolatiekamer bij aan een reductie van het risico op aerogene transmissie, evenals het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen door zorgmedewerkers. De positionering van luchttoevoer- en luchtretourroosters is mogelijk niet in alle ziekenhuizen optimaal. De roosters zijn aangesloten op luchtkanalen die in de huidige situatie niet zondermeer in alle situaties eenvoudig en zonder al te veel kosten verplaatst kunnen worden. Gezien het pakket van de huidige maatregelen die toegepast worden bij een patiënt in aerogene isolatie, wegen de kosten van noodzakelijke verbouwingen voor een optimale positie van de roosters niet op tegen de risicoreductie die hiermee bewerkstelligd wordt.

Indien bij verbouw van isolatiekamers de luchtkanalen worden verplaatst of er nieuwe isolatiekamers worden gebouwd, dan wordt aanbevolen om te kiezen voor een optimale positionering van de luchttoevoer- en luchtretourroosters.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Gezien het pakket van de huidige maatregelen die toegepast worden bij een patiënt in aerogene isolatie, is het niet aanvaardbaar en haalbaar om de luchtkanalen en roosters in de huidige isolatiekamers, zonder dat er sprake is van verbouw, dusdanig te verplaatsen dat een optimale luchtstroom wordt verkregen.

Duurzaamheid en hergebruik

Vanuit het oogpunt van duurzaamheid is bewust en doelmatig gebruik van middelen belangrijk. Kanalen en roosters zijn geschikt voor hergebruik mits ze nog intact zijn of zijn recyclebaar.

Rationale

Bij het ontbreken van bewijskracht vanuit de literatuur is geen richting te geven aan de positionering van de luchttoevoer- en luchtretourroosters in een isolatiekamer. Echter het creëren van een luchtstroom die besmette lucht rond de patiënt via de kortste route meevoert naar het luchtretourrooster, zal ertoe bijdragen dat besmette lucht sneller wordt afgevoerd en het risico op verspreiding van het micro-organisme mogelijk verder kan worden gereduceerd.

Gezien het pakket van de huidige maatregelen die toegepast worden bij een patiënt in aerogene isolatie, is de werkgroep van mening dat de risicoreductie die bereikt zal worden met het aanpassen van de positionering van het roosters in de huidige isolatiekamers, zonder dat er sprake is van verbouw, uit oogpunt van kosten, aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie niet gerechtvaardigd is. Wanneer isolatiekamers verbouwd worden waarbij luchtkanalen verplaatst worden of wanneer er nieuwe isolatiekamers worden gebouwd, dan adviseert de werkgroep om te kiezen voor een positionering van de roosters waarbij de luchtstroom de besmette lucht rond de patiënt via de kortste route mee voert naar het luchtretourrooster.

Onderbouwing

Achtergrond

Een van de factoren die het risico op aerogene transmissie vanuit de isolatiekamer naar de gang reduceert, is de positie van de luchtroosters die van invloed is op de luchtstroom binnen de patiëntenkamer van de isolatiekamer.

Nationaal en internationaal worden verschillende termen gebruikt als het gaat om kamers voor isolatiepatiënten en ventilatie-eisen. In deze richtlijn worden onderstaande definities gehanteerd.

Een isolatiekamer is een eenpersoons patiëntenkamer met eigen sanitair, voorzien van een sluis en specifieke luchtbeheersing (ventilatie, drukhiërarchie en positie luchttoevoer- en luchtretourroosters). Deze kamer is geschikt voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme die aerogeen wordt overgedragen.
Een eenpersoonskamer is een eenpersoons patiëntenkamer, al dan niet met eigen sanitair, al dan niet met sluis en zonder additionele luchtbeheersing. Deze kamer is geschikt voor het geïsoleerd verplegen van een patiënt die gekoloniseerd of besmet is met een micro-organisme dat via contact en/ of via druppels wordt overgedragen.
Het ventilatievoud van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van verse lucht wordt voorzien; te berekenen als; ingeblazen verse lucht (m³/uur)/inhoud van de ruimte (m³) = (x/uur).

Verse lucht is nodig om de hygiënische luchtkwaliteit (geur, (huid)deeltjes, stof, concentratie uitgeademde CO₂en andere gassen) en klimatologische luchtkwaliteit onder controle te houden en uiteindelijk een gezond binnenklimaat te realiseren.

Het circulatievoud (ofwel ACH, air changes per hour) van een ruimte is het getal dat aangeeft hoeveel keer per uur de ruimte van lucht wordt voorzien. Te berekenen als: ingeblazen lucht (m³/uur)/inhoud van de ruimte (m³) = (x/uur). De lucht kan bestaan uit verse aangevoerde buitenlucht tezamen met gerecirculeerde lucht; lucht uit de isolatiekamer die gefilterd wordt en vermengd met verse lucht retour gaat.

Als er geen gebruik gemaakt wordt van recirculatie dan is het circulatievoud gelijk aan het ventilatievoud.

De werkgroep adviseert geen recirculatie toe te passen zodat in deze richtlijn het ventilatievoud gelijk is aan het circulatievoud (ACH): instroom van uitsluitend verse lucht. Motivatie hiervoor is dat recirculatie van lucht een risico kan vormen door filtersysteem falen en daarom continue controle en onderhoud behoeft.

De werkgroep hanteert de term ACH om vergelijking met internationale literatuur te vereenvoudigen.

Bij een lagere ACH blijven besmettelijke aerosolen langer in de ruimte aanwezig Hierdoor ontstaat er een verhoogd risico op besmetting, dat sterk wordt verlaagd doordat zorgmedewerkers zich voorzien van de benodigde persoonlijke beschermingsmiddelen in de sluis voordat zij de patiëntenkamer binnengaan. Door de luchtstroom te optimaliseren kan de aanwezigheid van besmettelijke aerosolen terug worden gebracht. Hierdoor wordt het risico op aerogene verspreiding en besmetting beperkt en in combinatie met het dragen van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) tot nihil teruggebracht.

Het doel van deze module is om te beschrijven wat de beste positionering is van het luchttoevoer- en luchtretourrooster.

De specifieke luchtbeheersing van een isolatiekamer voor beschermende isolatie of beschermende isolatie in combinatie met bronisolatie voor aerogene transmissie, valt buiten de scope van deze richtlijn.

Zoeken en selecteren

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

Where should inlet and exhaust grilles be positioned in an isolation room to prevent transmission of airborne infectious microorganisms?

P: Patients: patients in an isolation room with an airborne disease
I: Intervention: positions of the air intake grilles and the air extraction grilles
C: Comparison: other positions of the air intake grilles and the air extraction grilles
O: Outcome: outbreaks

Relevant outcome measures

The guideline development group considered outbreaks as a critical outcome measure for decision making.

A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. The working group defined the GRADE-standard limit of 25% difference for dichotomous outcomes (RR < 0.8 or > 1.25), and 10% for continuous outcomes as a minimal clinically (patient) important difference.

Search and select (methods)

The databases Medline (via OVID), Embase (via Embase.com), Web of Science, and Cinahl, were searched with relevant search terms from inception until 14 June 2022. For this guideline, all PICOs for air change rate, pressure hierarchy, and intake and exhaust vents were taken together in one search. The detailed search strategy is available upon reasonable request via info@sri-richtlijnen.nl. The systematic literature search resulted in 1162 hits. Studies were selected based on the following criteria: systematic reviews and randomized controlled trials and comparative observational studies answering the search question. None of the studies fulfilled the selection criteria, thus no studies were selected for the summary of literature.

Results

Not applicable.

Referenties

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. 2003, updated 2019. Available from: www.cdc.gov
Cho J. Investigation on the contaminant distribution with improved ventilation system in hospital isolation rooms: Effect of supply and exhaust air diffuser configurations. Appl Therm Eng. 2019 Feb 5;148:208-218. doi: 10.1016/j.applthermaleng.2018.11.023. Epub 2018 Nov 7. PMID: 32288589; PMCID: PMC7108396.
Cho J, Woo K, Kim BS. Removal of airborne contamination in airborne infectious isolation rooms. ASHRAE Journal, 2019;61(2), 8-21.
Dao HT, Kim KS. Behavior of cough droplets emitted from Covid-19 patient in hospital isolation room with different ventilation configurations. Build Environ. 2022 Feb 1;209:108649. doi: 10.1016/j.buildenv.2021.108649. Epub 2021 Dec 8. PMID: 34898818; PMCID: PMC8651486.
Department of Health for disease prevention and control, Centre for Health Protection Hongkong. Recommendations on implementing isolation precautions in hospital settings. 2019.
Government of Canada. Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in healthcare setting. 2017.
Jayaweera M, Perera H, Gunawardana B, Manatunge J. Transmission of COVID-19 virus by droplets and aerosols: A critical review on the unresolved dichotomy. Environ Res. 2020 Sep;188:109819. doi: 10.1016/j.envres.2020.109819. Epub 2020 Jun 13. PMID: 32569870; PMCID: PMC7293495.
Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R; CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR Recomm Rep. 2005 Dec 30;54(RR-17):1-141. PMID: 16382216.
Memarzadeh F, Xu W. Role of air changes per hour (ACH) in possible transmission of airborne infections. Build Simul. 2012;5(1):15-28. doi: 10.1007/s12273-011-0053-4. Epub 2011 Dec 22. PMID: 32218911; PMCID: PMC7090659.
Ministry of Health Malaysia. Guideline on conceptual design and engineering requirements for isolation room. 2017.
National Health Service England & National Health Service Improvement (NHS). Health technical memorandum 03-01 specialised ventilation for healthcare premises. Part A: The concept, design, specification, installation, and acceptance testing of healthcare ventilation systems.
Victorian advisory committee on infection control. Guidelines for the classification and design of isolation rooms in health care facilities. 2007.
Wang F, Permana I, Chaerasari C, Lee K, Chang T, Rakshit D. Ventilation Performance Evaluation of a Negative-Pressurized Isolation Room for Emergency Departments. Healthcare (Basel). 2022 Jan 19;10(2):193. doi: 10.3390/healthcare10020193. PMID: 35206808; PMCID: PMC8872354.
Wang F, Permana I, Chaerasari C, Panigrahi B, Rakshit D. Infection Control Improvement of a Negative-Pressurized Pediatric Intensive Care Unit. Healthcare (Basel). 2021 Nov 4;9(11):1500. doi: 10.3390/healthcare9111500. PMID: 34828546; PMCID: PMC8620089.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 30-11-2023

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose
Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie
Nederlandse Vereniging voor Reumatologie
Vereniging Klinische Genetica Nederland
Vereniging van Specialisten Ouderengeneeskunde
Vereniging voor Sportgeneeskunde
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Patiëntenfederatie Nederland
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu
Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne
Nederlandse Vereniging voor Internist-infectiologen

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule is ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en is gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten in isolatie.

Werkgroep

Dr. A. Troelstra (voorzitter), arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. J.A.M.C. Dirks, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E. Denie, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
C.Y. Vlasveld-van Dijk, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M. van Leest, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M. Isken, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
M. Jacobs, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
N. Kiefte-van Grol, deskundige infectiepreventie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM)
Dr. P.M. Ellerbroek, internist-infectioloog, Nederlandse Vereniging van Internist-Infectiologen (NIV/NVII)
I. Pladdet, specialist ouderengeneeskunde, Vereniging van specialisten ouderengeneeskunde (Verenso)
J. Verlinde-Overweg, verpleegkundige, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)
Dr. J.J. Maas, bedrijfsarts, Nederlandse Vereniging Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB)
C. Klaver, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Klankbordgroep

Prof. Dr. M. Vos, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)

Meelezers

Dr. R. Bakx, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)

Met ondersteuning van

Dr. I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Bc. A. Eikelenboom-Boskamp, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. A.J. Versteeg, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Met dank aan Anneke van Strien (Verenso).

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar geen directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. A. Troelstra	Arts-microbioloog, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. J.A.M.C. Dirks	Arts-microbioloog, MUMC	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. E. Denie	Arts-microbioloog, MMMIG	Geen	Geen	Geen restricties
C.Y. Vlasveld-van Dijk	Deskundige infectiepreventie, Tensen&Nolte	Geen	Geen	Geen restricties
M. van Leest	Deskundige infectiepreventie, Bravis ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
M. Isken	Deskundige infectiepreventie, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
M. Jacobs	Deskundige infectiepreventie, GGD Amsterdam	Geen	Geen	Geen restricties
N. Kiefte-van Grol	Deskundige infectiepreventie, RIVM	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. P.M. Ellerbroek	Internist-infectioloog, UMC Utrecht, Calamiteitenhospitaal	Geen	Geen	Geen restricties
I. Pladdet	Specialist ouderengeneeskunde, Verenso	Geen	Geen	Geen restricties
J. Verlinde-Overweg	Gespecialiseerd verpleegkundige, obstetrie, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. J.J. Maas	Bedrijfsarts-reizigersadviseur-epidemioloog, arbodienst Amsterdam UMC en Nederlands Centrum voor Beroepsziekten	1) Subcommissie vaccinatie en werknemers, Gezondheidsraad 2) Adviseur landelijk overleg infectieziektebestrijding, GGD 3) Docent NSPOH, SGBO en PHOV infectieziekten en werk 4) Lid kennisnetwerk Zoönose Midden Nederland 5) Redactielid Arbokennisnet-dossiers 6) Lid preventpartner (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden en infectieziekten en werk) 7) Eigenaar Arbeidcontinu (ad hoc adviezen op het terrein van arbeidsomstandigheden en infectieziekten en werk)	Geen	Geen restricties
C. Klaver	Arbeidshygiënist, Radboud UMC	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Met het uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de invitational conference is aandacht besteed aan het patiëntenperspectief. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz en kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Bij de richtlijn is conform de Wkkgz een kwalitatieve raming uitgevoerd van mogelijke substantiële gevolgen van de aanbevelingen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er [waarschijnlijk geen/mogelijk] substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Module isolatiekamer: positie luchtroosters	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten of onbekend), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten in isolatie. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere WIP-richtlijnen rondom isolatie op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVA, NVK, NVKF, VRA, IGJ, NVZ, en PFNL via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder Rapportage knelpunteninventarisatie.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder ‘Onderbouwing’. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt. De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet een-op-een vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk om mee te wegen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert-opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Genoemd kunnen worden:

kosten
waarden, voorkeuren en ervaringen van patiënten en behandelaars met betrekking tot interventies en uitkomsten van zorg
balans van gewenste en ongewenste effecten van interventies ten opzichte van geen of andere interventies
aanvaardbaarheid van interventies
haalbaarheid van een aanbeveling

Deze aspecten worden per module besproken onder het kopje ‘Overwegingen’.

Formuleren van de aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering Hoog) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers.
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 3.0 (2023). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/werkwijze/richtlijnen_3_0.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin

Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.