Weigering behandeling bij intoxicaties op SEH

Beoordeeld: 18-12-2017

Uitgangsvraag

Weigering van behandeling, vrijheidsbeperkende interventies en psychiatrische beoordeling van patiënten met een intoxicatie op de SEH

Aanbeveling

Bij agressieve of verwarde patiënten is het juist van groot belang om de vitale functies ondanks agitatie of weigering van zorg snel en adequaat te onderzoeken en zo nodig te ondersteunen. Soms is daartoe onder somatische dwang toedienen van sederende medicatie nodig. De behandelaar moet daarbij rekening houden met de specifieke mogelijkheden die de WGBO daartoe biedt en de juridische principes doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit.
Voor adviezen rondom wilsbekwaamheid wordt verwezen naar de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’.
Na eerste opvang en stabilisatie dient een vervolgbeleid ten aanzien van vrijheidsbeperkende interventies, bewaking, observatie en het betrekken van het systeem (partner, familie, vrienden) te worden gemaakt, met name bij intoxicaties vanwege suïcidaal gedrag. Ongeacht het type afdeling waar de patiënt wordt opgenomen, is het noodzakelijk om een helder beleid ten aanzien van de veiligheid voor de patiënt en het personeel (bijvoorbeeld vrijheidsbeperkende interventies en observatie) met een (consultatief) psychiater te formuleren.
Een wilsbekwame patiënt mag in principe alleen worden gefouilleerd met diens expliciete toestemming, tenzij de situatie direct gevaarlijk is voor de gezondheid van de patiënt zelf of anderen.

Onderbouwing

Achtergrond

Snelle inventarisatie en zo nodig ondersteuning van de vitale functies is bij de opvang van patiënten met een intoxicatie op de SEH van groot belang. Bij een geïntoxiceerde patiënt met een verlaagd bewustzijn moet er direct gehandeld worden, terwijl adequaat interveniëren complexer zal zijn bij patiënten die geagiteerd of verward zijn of die behandeling om welke reden dan ook weigeren. Hoewel opwindingstoestanden en verzet tegen behandeling het gevolg kunnen zijn van een (onderliggende) psychiatrische stoornis, kan dergelijk gedrag ook een uiting zijn van een ernstige intoxicatie of een somatische complicatie daarvan. Voorbeelden zijn een geagiteerd delier na gebruik van cocaïne bij een patiënt bekend met een psychotische stoornis, hyperthermie na gebruik van bijvoorbeeld nieuwe psychoactieve stoffen en een delier op basis van GHB-onttrekking. Het is daarom juist ook bij agressieve of verwarde patiënten van groot belang om de vitale functies ondanks agitatie of weigering van zorg snel en adequaat te onderzoeken en zo nodig te ondersteunen. Daar komt bij dat het geagiteerd delier zelf levensbedreigend kan zijn.

Verzet tegen noodzakelijke initiële diagnostiek of behandeling en weigering van vervolgdiagnostiek of behandeling na eerste opvang

Eerste opvang en stabilisatie kan in eerste instantie onmogelijk zijn in verband met opwinding of actief verzet. Wanneer de-escalatietechnieken onsuccesvol zijn, zal professionele assistentie van de ziekenhuisbewaking of de politie soms nodig zijn om noodmedicatie toe te dienen en/of vrijheidsbeperkende interventies (VBI’s) zoals fixatie toe te passen. Onder de-escalatietechnieken worden gedragsmatige interventies verstaan die gericht zijn op contact maken met de patiënt, creëren van een werkrelatie en voorkomen van confrontatie (zie de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’). VBI’s vinden plaats onder de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO) en zijn primair gericht op het mogelijk maken van noodzakelijke inventarisatie van de vitale functies en zo nodig somatische ondersteuning.

Als vervolgens blijkt dat de patiënt door bijvoorbeeld sedatie, bewustzijnsschommelingen, cognitieve stoornissen of psychotische belevingen geen adequaat (behandel)gesprek kan voeren, kan worden uitgegaan van wilsonbekwaamheid ter zake: de patiënt is niet in staat om zich als partner op te stellen in het informed consent proces. Wanneer een geïntoxiceerde patiënt zich tegen levensreddende somatische inventarisatie en ondersteuning verzet, of wanneer de eerste inventarisatie succesvol heeft plaatsgevonden en de patiënt verdere somatische ondersteuning weigert of een ontslagwens heeft, dient vastgesteld te worden of de patiënt blijk geeft van een redelijke waardering van de belangen ter zake en dus of het verzet of het weigeren het gevolg is van een wilsbekwame beslissing.

Indien de patiënt wilsonbekwaam wordt geacht ten aanzien van verzet tegen of weigering van noodzakelijke (vervolg)diagnostiek of (vervolg)behandeling, zoekt de behandelaar conform de WGBO zo mogelijk vervangende toestemming. In volgorde zijn dit 1) een door de rechter benoemd vertegenwoordiger, 2) een door de patiënt aangewezen vertegenwoordiger, 3) een persoon die schriftelijk gemachtigd is door de patiënt, 4) de echtgenoot of partner van de patiënt, 5) een ouder, kind, broer of zus van de patiënt. Bij wilsonbekwame patiënten met een intoxicatie beoordeelt de behandelend arts op de SEH op basis van de somatische toestand van de patiënt of plaatsvervangende toestemming eerst kan worden verkregen of dat er onverwijld als goed hulpverlener in het kader van de WGBO somatisch gehandeld moet worden, desnoods onder dwang, om (potentieel) ernstig nadeel, blijvend letsel of zelfs overlijden te voorkomen.

Bij het toepassen van somatische dwang houdt de behandelaar rekening met de specifieke mogelijkheden die de WGBO daartoe biedt en de juridische principes doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit (zie de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’). Tot slot moet bij suïcidale, geïntoxiceerde patiënten altijd worden overwogen dat het verzet of de weigering het gevolg zou kunnen zijn van de psychopathologie die op de eerste plaats heeft geleid tot een tentamen suicidii (TS); dit zou daarom meegewogen moeten worden in de wilsbekwaamheidsbeoordeling.

In de context van een TS komt het wel eens voor dat de behandelend arts op de SEH twijfelt aan de wilsbekwaamheid van de patiënt. Bijvoorbeeld een patiënt die na een milde intoxicatie met een tricyclisch antidepressivum (TCA) een korte opname voor hartritmebewaking weigert en met ontslag wil gaan, terwijl er geen grove oordeels- of kritiekstoornissen zijn. In dergelijke gevallen dient een (consultatief) psychiater in consult gevraagd te worden voor medebeoordeling van de wilsbekwaamheid. Het doel van een dergelijke beoordeling is om vast te stellen of er sprake is van acuut somatisch gevaar ten gevolge van psychopathologie. Bij gebleken somatisch gevaar als gevolg van psychopathologie kan een gedwongen opname middels een inbewaringstelling (IBS) nodig zijn om de noodzakelijke somatische diagnostiek en behandeling op een daarvoor geschikte psychiatrische afdeling (bijvoorbeeld een PAAZ of een MPU) mogelijk te maken. Deze constructie geldt echter niet voor de patiënt met twijfelachtige wilsbekwaamheid bij wie acuut somatisch gevaar dreigt waardoor hij/zij kan komen te overlijden: de WGBO is leidend hierin en voorziet in somatische dwangbehandeling als goed hulpverlener mits er wordt voldaan aan een aantal voorwaarden (zie de module ‘Juridische aspecten bij intoxicaties’).

Wilsverklaring

Het is mogelijk dat een patiënt zich op de SEH presenteert met een wilsverklaring die in de vorm van een schriftelijk, eerder opgesteld document is vastgelegd. De behandelend arts op de SEH dient zo’n schriftelijke verklaring in principe te respecteren mits er sprake is van een heldere, op de situatie toegesneden verklaring van de patiënt waaruit blijkt dat hij/zij op het moment van opstellen van de wilsverklaring (nog) wilsbekwaam was. Bij personen die geïntoxiceerd zijn, al dan niet als gevolg van een TS, is de beoordeling van de wilsbekwaamheid bepalend voor het handelen van de arts. Beoordeling van de wilsbekwaamheid vergt daarbij een zorgvuldige afweging, wat overigens ook geldt voor situaties waarin een schriftelijke wilsverklaring aanwezig is, maar waarvan niet kan worden vastgesteld of de persoon op het moment van opstellen wilsbekwaam was. Bij twijfel over de wilsbekwaamheid én de aanwezigheid van acuut somatisch gevaar heeft de arts de verantwoordelijkheid om eerst somatisch te handelen.

Vrijheidsbeperkende interventies en veiligheid

Na eerste opvang en stabilisatie dient een vervolgbeleid ten aanzien van VBI’s, bewaking, observatie en het betrekken van het systeem (partner, familie, vrienden) te worden gemaakt. Dit geldt des te meer voor intoxicaties in het kader van suïcidaal gedrag waarbij langer verblijf op de SEH nodig is. Het vervolgbeleid zal onder andere worden bepaald door 1) de ernst van het suïcidale gedrag, 2) individuele patiëntkarakteristieken in termen van psychopathologie, psychiatrische voorgeschiedenis en risicofactoren voor suïcidaal gedrag, 3) de mogelijkheden tot en ervaring met fixatie en (camera) bewaking op de SEH en 4) de verwachte overbruggingstijd tot een psychiatrische beoordeling kan plaatsvinden.

De SEH-verpleegkundigen en poortspecialist spannen zich maximaal in om de patiënt in het ziekenhuis te houden zodat de (consultatief) psychiater kan beoordelen of het gevaar op een recidief suïcidepoging is geweken. Is er sprake van een medische noodsituatie dan dient de zorgverlener op de SEH volgens de WGBO op te treden als een goed hulpverlener en in die situatie mag de patiënt tegen zijn wil in gedwongen worden te blijven op de SEH. Bij een patiënt die mogelijk nog steeds suïcidaal is, is sprake van zo’n medische noodsituatie. De eigen veiligheid staat daarbij voorop. De zorgverlener op de SEH zal in eerste instantie al pratend de patiënt trachten te overtuigen om te blijven. Volgens de WGBO moet de hulpverlener immers het minst ingrijpende doen om het gevaar voor de patiënt af te wenden. De familie van patiënt kan wellicht helpen. Daarnaast kan de bewaking van het ziekenhuis ingeschakeld worden, de (consultatief) psychiatrisch verpleegkundige, een PAAZ-verpleegkundige en/of zo nodig zelfs de politie. De invulling van de wijze waarop de psychiater bij deze patiëntengroep wordt betrokken dient echter op lokaal niveau te worden georganiseerd. Voor verpleegkundigen is een handreiking ‘Vrijheidsbeperking in het ziekenhuis? ‘beschikbaar, zie hiervoor: https://www.venvn.nl/media/x3mlqjsh/web_venvn_handl_vbi.pdf. Als de patiënt toch is weggelopen en tegenhouden niet lukte, of het te gevaarlijk was om de patiënt tegen te houden, wordt met de gegevens die ten tijde van het weglopen voorhanden waren ingeschat of de politie en/of ambulancedienst gebeld moet worden. Contact met deze instanties heeft uitsluitelijk ten doel om de patiënt terug te brengen of terug te laten brengen door de ambulancedienst voor psychiatrische beoordeling en/of somatische diagnostiek. Meestal zal ingeschat worden dat het noodzakelijk is dat de patiënt terugkomt omdat niet met zekerheid gezegd kan worden dat hij/zij niet meer suïcidaal is of somatisch bedreigd.

Psychiatrische beoordeling

Adequate psychiatrische beoordeling naar aanleiding van suïcidaal gedrag is soms niet mogelijk tijdens verblijf op de SEH. Een belangrijke reden hiervoor is tijdelijke onbetrouwbaarheid van het psychiatrisch onderzoek als gevolg van de effecten van psychoactieve middelen (bijvoorbeeld sedatie of stoornissen van de aandacht-, concentratie- of geheugenfunctie). Dit laat onverlet dat het gedrag van patiënten na een intoxicatie zodanig bizar, ontregeld, of onverklaarbaar kan zijn dat dit aanleiding is op de SEH of afdeling meteen een psychiatrische beoordeling te vragen. Indien er een somatische opname-indicatie bestaat worden dergelijke patiënten bij voorkeur opgenomen op een somatische afdeling die beschikt over de geïndiceerde somatische en psychiatrische expertise en waar de veiligheid van de patiënt kan worden gewaarborgd. De voorkeur gaat hierbij uit naar een medisch-psychiatrische unit (MPU), een psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis (PAAZ) of een reguliere somatische afdeling waar adequaat toezicht mogelijk is. Soms bestaat er ondanks een intoxicatie geen somatische opname-indicatie, maar is adequate psychiatrische beoordeling evenmin mogelijk in verband met (passagere) sedatie of cognitieve stoornissen als gevolg van psychoactieve middelen. Ook voor deze groep patiënten geldt dat zij worden opgenomen op een afdeling waar de veiligheid van de patiënt in termen van bewaking en observatie kan worden gewaarborgd, ten einde de patiënt psychiatrisch te beoordelen zodra dat mogelijk is. Ongeacht het type afdeling waar de patiënt wordt opgenomen, is het noodzakelijk om een helder beleid ten aanzien van de veiligheid voor de patiënt en het personeel (bijvoorbeeld VBI en observatie) met een (consultatief) psychiater te formuleren.

Fouilleren en afnemen van persoonlijke eigendommen

Zorgverleners dienen zorgvuldig om te gaan met een ingrijpende handeling als fouilleren omdat deze de autonomie en de privacy van de patiënt aantast. Als het mogelijk is dient de patiënt expliciet om zijn/haar toestemming te worden gevraagd en dient de reden voor het fouilleren te worden uitgelegd. Fouilleren mag dus niet als een standaardhandeling bij patiënten met een intoxicatie worden beschouwd en de hulpverlener moet aannemelijk kunnen maken waarom hij/zij denkt dat fouilleren noodzakelijk is (bijvoorbeeld een suïcidepoging met een mes of ander object). De hulpverlener laat de beslissing om te handelen sturen door de algemeen juridische principes doelmatigheid, subsidiariteit en proportionaliteit.

Met onderzoek aan de kleding wordt bedoeld dat de zorgverlener voelt of een patiënt een voorwerp in of onder de kleding draagt terwijl de zorgverlener tijdens een onderzoek aan het lichaam controleert of een patiënt een voorwerp in de mond, neusholte of oren heeft gestopt. Bij vrouwelijke patiënten betreft laatstgenoemde ook het controleren van de bh. In zeer uitzonderlijke situaties kan een inwendig onderzoek noodzakelijk zijn: dit moet altijd door een arts worden uitgevoerd, die bij voorkeur hetzelfde geslacht heeft als de patiënt. Fouilleren wil zeggen dat een hulpverlener voelt of een patiënt een voorwerp heeft verstopt in of onder de kleding of in het lichaam. Hierbij gaat het om voorwerpen waarmee men verwondingen of schade kan veroorzaken, bijvoorbeeld vuurwapens, een zakmes, schaar, vork, aansteker of potlood. Daarnaast kan het zoeken naar drugs die bestemd zijn voor inname een doel van fouilleren zijn. Hoewel fouilleren in principe een bevoegdheid van opsporingsbeambten is, kunnen ook hulpverleners soms hiermee in aanraking komen.

Een wilsbekwame patiënt mag in principe alleen worden gefouilleerd met diens expliciete toestemming. Wanneer een patiënt weigert mag er dus niet worden overgegaan tot fouilleren. Dit geldt ook voor de wilsbekwame geïntoxiceerde patiënt die zich presenteert op de SEH. Een uitzondering hierop is een situatie die direct gevaarlijk is voor de gezondheid van de patiënt zelf of voor anderen: onder dergelijke omstandigheden mogen zorgverleners ingrijpen, ook zonder toestemming van de patiënt. Bijvoorbeeld als een patiënt zichzelf of anderen ernstig wil verwonden met een schaar mag die schaar worden afgepakt en mogen hulpverleners kijken of de patiënt een ander gevaarlijk object bij zich heeft. In dergelijke situaties is het aan te bevelen de beveiligingsdienst van het ziekenhuis in te schakelen (of, indien nodig, de politie). Hulpverleners mogen gevaarlijke voorwerpen afnemen bij patiënten die wilsonbekwaam ter zake worden geacht. Daarvoor kan fouillering nodig zijn, ook als een patiënt het er niet mee eens is. Een heel gewoon voorwerp, zoals een vork, kan ook gevaarlijk zijn omdat men daar iemand mee kan verwonden. De zorgverlener beslist in welke situatie een voorwerp gevaarlijk is. De redenen voor en overwegingen bij het fouilleren van de patiënt worden altijd duidelijk en onderbouwd genoteerd in het patiëntdossier (zie www.dwangindezorg.nl). Wanneer een gevaarlijk voorwerp wordt afgenomen dient de patiënt een ontvangstbewijs daarvan te ontvangen voor zolang het voorwerp in bewaring blijft. Bezittingen die een patiënt volgens de wet niet in bezit mag hebben (wapens, drugs) worden afgegeven aan de politie (via de beveiligingsdienst van het ziekenhuis) zonder dat hierbij persoonsgegevens van de patiënt worden verstrekt. Hierbij kan het gaan om voorwerpen die zowel na het fouilleren (al dan niet met toestemming) als per ongeluk tijdens opvang op de SEH worden gevonden. Anderzijds kunnen er bij de patiënt gevaarlijke maar niet verboden voorwerpen zoals stanleymessen, zakmessen, schroevendraaiers, honkbalknuppels e.d. worden aangetroffen. Het verdient aanbeveling aan patiënten via borden en folders kenbaar te maken dat ze dergelijke voorwerpen in bewaring dienen te geven bij de receptie of beveiligingsdienst, met vermelding van de regels voor teruggave. Weigert de patiënt dit, dan kan de veiligheid van de zorgverleners niet worden gewaarborgd en kan worden besloten de patiënt niet toe te laten als de somatische toestand dat toestaat. Indien de somatische toestand weigering niet toestaat, kunnen dergelijke voorwerpen met behulp van de bewaking alsnog worden verwijderd om noodzakelijke eerste opvang mogelijk te maken.

Referenties

Handreiking voor de beoordeling van wilsbekwaamheid, Rijksoverheid, 2007.
Van Hemert AM, Kerkhof AJFM, de Keijser J, Verwey B, van Boven C, Hummelen JW, et al., Multidisciplinaire Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van Suicidaal Gedrag, Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), Nederlands Instituut van Psychologen (NIP), Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN), 2012.
Vinkers CH, Van de Kraats GB, Biesaart M, Tijdink JK. Is mijn patiënt wilsbekwaam? Volg de leidraad . Ned Tijdschr Geneeskd 2014; 158: A7229.
Witmer JM, de Roode RP. Implementatie va de WGBO. Van wet naar praktijk. Deel 2: informatie en toestemming. De Koninklijke Nederland-sche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG). 2004.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 18-12-2017

Jaarlijks wordt door de commissie richtlijnen van de Nederlandse Internisten Vereniging bepaald of actualisatie van de richtlijn nodig is. Indien actualisatie gewenst is, spant de Nederlandse Internisten Vereniging zich om de hiervoor noodzakelijke voorwaarden (bijvoorbeeld financiering, samenstelling werkgroep) te realiseren. Nieuwe of nog niet behandelde knelpunten kunnen aanleiding zijn tot actualisatie van de richtlijn.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Internisten Vereniging

Geautoriseerd door:

Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Patiëntenfederatie Nederland

Algemene gegevens

De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) en ondersteund door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging en PROVA.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel van deze richtlijn is de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid van patiënten met een acute intoxicatie te waarborgen en waar mogelijk te verbeteren. In deze richtlijn worden aanbevelingen geformuleerd die professionals in de zorg hiertoe de handvaten geven.

Doelgroep

De doelgroep van deze richtlijn zijn professionals die zich bezig houden met de opvang van patiënten, na een acute intoxicatie, in het ziekenhuis. Hieronder worden in ieder geval verstaan: spoedeisende hulp artsen, internisten (inclusief subspecialisaties zoals internisten acute geneeskunde en intensivisten op de intensive care), anesthesiologen, cardiologen, psychiaters en ziekenhuisapothekers. Maar, ook anderen kunnen deze richtlijn gebruiken.

Samenstelling werkgroep

Voor de ontwikkeling van deze richtlijn is een werkgroep geformeerd, onder voorzitterschap van dr. Kees Kramers, internist-klinisch farmacoloog. In de werkgroep hadden gemandateerde vertegenwoordigers van de belangrijkste beroepsverenigingen die te maken hebben met de opvang van patiënten met een acute intoxicatie zitting. Ook was een vertegenwoordiger van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum lid van de werkgroep. Om het patiëntenperspectief in de werkgroep te waarborgen, is de werkgroep aangevuld met een beleidsadviseur werkzaam bij Patiëntenfederatie Nederland. Tijdens de commentaarronde is een vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie aan de werkgroep toegevoegd en is commentaar van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie toegevoegd. De werkgroep werd procedureel en methodologisch ondersteund door PROVA en logistiek door het bureau van de Nederlandse Internisten Vereniging. De ontwikkeling van deze richtlijn is gefinancierd vanuit een projectbudget door de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten.

Dhr. dr. C. Kramers, internist - klinisch farmacoloog, Radboud Universitair Medisch Centrum, Nijmegen, namens de Nederlandse Internisten Vereniging, voorzitter
Mw. drs. M.K. Tuut, epidemioloog, PROVA, Varsseveld, secretaris
Dhr dr. H.J. van Leeuwen, Internist-intensivist, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Dhr. drs. D. Dekker, internist acute geneeskunde – klinisch farmacoloog, Universitair Medisch Centrum, Utrecht, namens de DAM, beroepsvereniging van internisten acute geneeskunde
Mw. drs. G.D. van Dijken, SEH-arts KNMG, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein, namens de Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Dhr. drs. J. Benedictus, Patiëntenfederatie Nederland, Utrecht, namens Patiëntenfederatie Nederland
Dhr. dr. D. W. de Lange, intensivist - toxicoloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht, namens het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC) van het UMC Utrecht
Dhr. drs. S.J.C. ten Napel, SEH-arts KNMG, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem, namens de Nederlande Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen
Dhr. dr. R.E.J.H. Sentjens, cardioloog - intensivist, Flevo Ziekenhuis, Almere, namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Dhr. dr. F. Jansman, ziekenhuisapotheker - klinisch farmacoloog, Deventer Ziekenhuis, Deventer, en Universiteit Groningen, namens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuis Apothekers
Dhr. dr. G.E. Jacobs, psychiater - klinisch farmacoloog, Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam en Centre for Human Drug Research, Leiden, namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Mw. dr. I.R.A.M. Mertens zur Borg, anesthesioloog, MMT arts, defensie arts, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, sinds december 2016

Met medewerking van

Lieve Knarren
Marjolein Kremers
Peter Wierenga
Marjon Verschueren
Paul Brussee
Ylonne Sensen

Meelezers

Prof. dr. D.J. Touw
Mw. drs. M.E.C. Leenders

Belangenverklaringen

Naam	Hoofdfunctie	Nevenwerkzaamheden	Persoonlijke financiële belangen	Persoonlijke relaties	Reputatiemanagement	Extern gefinancierd onderzoek	Kennisvalorisatie	Overige belangen
Douwe Dekker	Internist acute geneeskunde - klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	Aanspreekpunt voor toxicologische onderwerpen binnen Dutch Acute Medicine (DAM, beroepsvereniging voor acute interne geneeskunde)	Diabetes Fonds; 2007-2010, AGIKO salaris	Registratie patent voor gebruik van atazanavir als bilirubineverhogend geneesmiddel met anti-inflammatoire, anti-oxidante effecten, publicatie 31-03-2011	geen
Dylan de Lange	Internist-intensivist, UMC Utrecht	Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum, UMC Utrecht	Geen conflicterende belangen	Geen conflicterende belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen	Geen (conflicterende) belangen
Frank Jansman	Ziekenhuisapotheker	Docent en onderzoeker Afdeling Farmacotherapie, Epidemiologi en Economie, Universiteit Groningen; lid METC Isala Zwolle; lid METC Stichting Bebo Assen	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Gabriel Jacobs	Psychiater - klinisch farmacoloog, VU Medisch Centrum, 0,6 FTE	Klinisch onderzoeker, Centre for Human Drug Research, 0,4 FTE	geen	geen	geen	Gesponsord geneesmiddelenonderzoek, 2013 - heden, Stichting Centre for Human Drug Research, salaris	geen	geen
Henk van Leeuwen	Internist-intensivist
Ingrid Mertens zur Borg	Anesthesioloog, MMT-arts, defensie anesthesioloog	Forensisch arts in opleiding	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.	n.v.t.
Jan Benedictus	Beleidsmedewerker Patiëntenfederatie NPCF	geen	geen	n.v.t.	geen	geen	n.v.t.	geen
Kees Kramers	Internist-klinisch farmacoloog	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Mariska Tuut	Eigenaar PROVA (advies-bureau evidence-based richtlijnontwikkeling)	geen	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Roel Sentjens			-	-	-	-	-	-
Sieuwert Jan ten Napel	SEH-arts KNMG	Opleider Spoedeisende Geneeskunde Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	geen	geen	geen	geen	geen	geen
Trudy van Dijken	SEH-arts KNMG St Antonius Ziekenhuis		geen	geen	geen	geen	geen	geen

Inbreng patiëntenperspectief

De inbreng van het patiëntenperspectief werd gewaarborgd door de afvaardiging van een beleidsadviseur van Patiëntenfederatie Nederland in de richtlijnwerkgroep (zie ook de module 'Patiëntenperspectief en nazorg bij intoxicaties').

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

Gedurende het hele proces van richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met implementatie van de richtlijn in de praktijk, bijvoorbeeld bij de samenstelling van de werkgroep, de brede knelpunteninventarisatie en de uitgebreide commentaarronde.

Na autorisatie van de richtlijn wordt deze ten minste op de website van de Nederlandse Internisten Vereniging gepubliceerd. Ook andere deelnemende partijen zijn vrij de richtlijn op hun website te publiceren. De richtlijn wordt ter publicatie aangeboden aan www.richtlijnendatabase.nl. Daarnaast wordt getracht samenvattingen van de richtlijn in Nederlandse tijdschriften te publiceren, om zo de implementatie van de richtlijn te bevorderen. De informatie uit deze richtlijn vormt de input voor de herziening van het Acute Boekje van de Nederlandse Internisten Vereniging.

Werkwijze

Knelpuntenanalyse

De richtlijnwerkgroep heeft in de eerste werkgroepvergadering knelpunten in de opvang van patiënten met een acute intoxicatie geïnventariseerd. Daarbij is uitgegaan van het ABCDE-systeem als ‘kapstok’, aangevuld met overige knelpunten. Deze knelpuntenlijst is ter commentaar en aanvulling in een schriftelijke ronde voorgelegd aan de volgende stakeholders:

Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum
Nederlandse Internisten Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisapothekers
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie
Nederlandse Vereniging voor Cardiologie
Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Artsen
Nederlandse Vereniging voor Intensive Care
Nederlands Huisartsen Genootschap
Patiëntenfederatie Nederland
Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter Bevordering der Pharmacie
Nederlandse Vereniging van Medisch managers Ambulancezorg / Ambulancezorg Nederland
Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland
Event Medical Service
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen
Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra
Zorgverzekeraars Nederland
Nefarma
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Zorginstituut Nederland
Nederlandse Zorgautoriteit
Toxicologie.org

De richtlijnwerkgroep heeft de input vanuit de knelpunteninventarisatie geanalyseerd en in de tweede werkgroepvergadering de knelpunten en uitgangsvragen vastgesteld.

Methode richtlijnontwikkeling

De knelpunten en uitgangsvragen zijn uitgewerkt door de verschillende werkgroepleden. Uit explorerend literatuuronderzoek bleek, en dit werd bevestigd door de inhoudelijke experts uit de richtlijnwerkgroep, dat er voor veel knelpunten geen goede evidence voorhanden zou zijn. Het uitvoeren van bewijzend klinisch onderzoek voor deze knelpunten zou in veel gevallen ook een onhaalbare kaart zijn, gezien de vele verstorende en onbekende variabelen die bij acute intoxicaties een rol kunnen spelen.

Derhalve heeft de werkgroep een beperkt aantal vragen aangewezen waarvoor uitgebreid en systematisch literatuuronderzoek heeft plaatsgevonden (verlaagde EMV-score en intubatie, naloxon of intubatie bij opiatenintoxicatie, gebruik flumazenil, behandeling hyperthermie). Bij de uitwerking van deze uitgangsvragen door de richtlijnmethodoloog is uitdrukkelijk aangegeven op welke wijze naar literatuur is gezocht en hoe dit is beoordeeld. Ook na het uitgebreide literatuuronderzoek bleek de beschikbare evidence mager en moest veelal op mechanistische argumenten en klinische redeneringen worden teruggevallen voor het formuleren van aanbevelingen in deze paragrafen. Vanwege de forse kans op vertekening van de resultaten van het literatuuronderzoek, zijn zowel de conclusies als de aanbevelingen niet gegradeerd. De werkgroep constateert dat de evidence over het algemeen van zeer lage kwaliteit is, wanneer gekeken wordt volgens de GRADE criteria (bijvoorbeeld vanwege risk of bias en indirecte studiepopulaties).

Ook bij knelpunten waarvan op voorhand werd verwacht dat er geen evidence zou zijn, en waarbij geen systematisch literatuuronderzoek is uitgevoerd, bleek behoefte aan richtinggevende aanbevelingen. Hierbij is gebruik gemaakt van diverse bronnen (bijvoorbeeld aanpalende evidence) en de mening van experts. Deze knelpunten zijn telkens voorbereid door één of enkele werkgroepleden, waarna door middel van discussie in de richtlijnwerkgroep consensus werd bereikt over het te voeren beleid. Enkele knelpunten zijn door experts van buiten de richtlijnwerkgroep voorbereid. Deze experts zijn genoemd bij de samenstelling van de werkgroep.

De richtlijnwerkgroep is 7 maal bijeen geweest, waarbij conceptteksten werden bediscussieerd en de conceptrichtlijn werd vastgesteld.

Procedure voor commentaar en autorisatie

De conceptrichtlijn is ter commentaar aangeboden aan alle NIV-leden en de (deelspecialistische) verenigingen die bij de ontwikkeling van de richtlijn betrokken zijn. Daarnaast is de conceptrichtlijn ter commentaar verstuurd aan alle partijen die bij de knelpunteninventarisatie om input gevraagd zijn, evenals aan de KNMG-afdeling juridische zaken. Het binnengekomen commentaar is door de werkgroep beoordeeld en verwerkt in de richtlijn. Tijdens de commentaarronde is de werkgroep uitgebreid met een gemandateerde vertegenwoordiger van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie.

Daarna is de richtlijn ter autorisatie voorgelegd aan de partijen die in de werkgroep vertegenwoordigd zijn. De richtlijn is geautoriseerd door de Nederlandse Internisten Vereniging, de Nederlandse Vereniging van Spoedeisende Hulp Artsen, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie, en heeft tevens de goedkeuring van de Patiëntenfederatie Nederland.

Juridische betekenis van richtlijnen

Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op evidence en consensus gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Na autorisatie van de richtlijn door een beroepsvereniging, wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard'. Aangezien de aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde patiënt', kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie waar nodig afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd en gedocumenteerd te worden.

Referenties

Duineveld C, Vroegop M, Schouren L, Hoedemakers A, Schouten J, Moret-Hartman M, et al. Acute intoxications: differences in management between six Dutch hospitals. Clin Toxicol 2012; 50: 120-8.
Lanting LC, Stam C, den Hertog PC. Hoe vaak komt zelf toegebracht letsel voor en hoeveel mensen sterven eraan? In: Volksgezondheid toekomst verkenning. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/letsels-en-vergiftigingen/zelftoegebracht-letsel/omvang/

Zoekverantwoording

Database: Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily, Ovid MEDLINE(R) and Ovid OLDMEDLINE(R) <1946 to Present>

Search Strategy:

1 "NIV zoekacties intoxicaties".ti. (0)

2 Poisoning/ (20074)

3 "274".fc_vol. and "poisoned patient".fc_titl. and "1995".fc_pubyr. and "562".fc_pg. (1)

4 "326".fc_vol. and "initial management".fc_titl. and "1992".fc_pubyr. and "1677".fc_pg. (1)

5 "123".fc_vol. and "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "577".fc_pg. (1)

6 "adult toxicology".fc_titl. and "2003".fc_pubyr. and "897".fc_pg. (1)

7 or/3-6 (4)

8 from 7 keep 1-4 (4)

9 naloxon.ti. (4)

10 auto?intox*.ti. (60)

11 (paracetamol adj5 poisoning).ti. (345)

12 limit 11 to medline (336)

13 362O9ITL9D.rn. (14584)

14 auto?intox*.tw. (94)

15 (self* adj5 poison*).tw. (1619)

16 (self* adj5 poison*).kw. (6)

17 poisoning/ or drug-induced liver injury/ or carbon monoxide poisoning/ or exp psychoses, substance-induced/ (54923)

18 suicide/ or suicide, attempted/ (44302)

19 (poisoning or suicid*).tw,kw. (110066)

20 Sodium Oxybate/ (1492)

21 gamma?hydroxybuty*.ti. (42)

22 Hydroxybutyrates.rn. (6880)

23 exp Street Drugs/ (9719)

24 Designer Drugs/ (1023)

25 exp Amphetamine/ (17877)

26 ecstacy.tw. (32)

27 exp Psychotropic Drugs/ (317805)

28 exp Psychotropic Drugs/to, po (10410)

29 exp Substance-Related Disorders/ (234401)

30 po.fs. (61389)

31 29 and 30 (8290)

32 to.fs. (344196)

33 30 or 32 (403506)

34 29 and 33 (12949)

35 34 not 31 (4659)

36 exp Barbiturates/po [Poisoning] (1634)

37 exp Benzodiazepines/po [Poisoning] (796)

38 exp Cocaine/po [Poisoning] (579)

39 Haloperidol/po [Poisoning] (43)

40 haloperidol.tw,kw. (16908)

41 cocaine.tw,kw. (32377)

42 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

43 barbiturat*.tw,kw. (12951)

44 Carbon Monoxide/to [Toxicity] (923)

45 (carbon adj3 monoxide).tw,kw. (21017)

46 mirtazapine?.tw,kw. (1504)

47 opiate alkaloids/po or exp morphinans/po or morphine/po (1057)

48 Acetaminophen/po [Poisoning] (1985)

49 paracetamol.tw,kw. (8623)

50 Risperidone/po [Poisoning] (24)

51 rispiridone.tw,kw. (1)

52 (acetylsali* adj2 acid).tw,kw. (7807)

53 exp Serotonin Uptake Inhibitors/po [Poisoning] (413)

54 exp Antidepressive Agents, Tricyclic/po [Poisoning] (1230)

55 36 or 37 or 38 or 39 or 44 or 47 or 48 or 50 or 53 or 54 (8110)

56 20 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 29 (269237)

57 55 or 56 (273177) =P

58 Drug Overdose/ (7913)

59 overdose.tw,kw. (12179)

60 intoxication.tw,kw. (32755)

61 acute toxic*.ti. (3422)

62 acute toxic*.tw,kw. (13742)

63 (auto adj2 intoxicat*).tw,kw. (40)

64 poison*.tw,kw. (72257)

65 or/58-64 (125632)

66 57 and 65 (21361)

67 exp Emergency Medical Services/ (101028)

68 exp Emergency Treatment/ (97264)

69 (emergenc* or first aid).tw,kw. (251400)

70 67 or 68 or 69 (371432)

71 66 and 70 (2771)

72 Patient Admission/ (19470)

73 (patient adj3 admi*).tw,kw. (17203)

74 72 or 73 (36012)

75 71 and 74 (96)

76 exp *Emergency Medical Services/ (67030)

77 exp *Emergency Treatment/ (58370)

78 (emergenc* or first aid).ti. (82163)

79 76 or 77 or 78 (167115)=emergency

80 71 and 79 (1028)

81 nu.fs. (118599)

82 th.fs. (1506440)

83 81 or 82 (1611997)

84 80 and 83 (389)

85 di.fs. (2091268)

86 83 or 85 (3380072)

87 80 and 86 (506)

88 "filter systematic reviews".ti. (0)

89 meta analysis.pt. (57351)

90 (meta-anal$ or metaanal$).af. (101737)

91 (quantitativ$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (5225)

92 (systematic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (77612)

93 (methodologic$ adj10 (review$ or overview$)).tw. (6996)

94 medline.tw. and review.pt. (46963)

95 (pooled adj3 analy*).tw. (9867)

96 or/89-95 (183575)

97 "filter systematic reviews".ti. (0)

98 "cochrane$".fc_jour. (11573)

99 96 or 98 (184900)=systrev

100 87 and 99 (3) med20150703 intoxication emergencies systrev

101 "filter medline observationele studies".ti. (0)

102 epidemiologic studies/ (6251)

103 exp case-control studies/ (726092)

104 exp cohort studies/ (1451356)

105 cross-sectional studies/ (196827)

106 (case adj3 control).af. (233078)

107 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

108 (cohort adj5 (study or studies or analy$)).af. (262635)

109 (follow-up adj5 (study or studies)).af. (556661)

110 (longitudinal or retrospective or prospective or (cross adj5 sectional)).af. (1547628)

111 (observational adj5 (study or studies)).af. (78608)

112 or/102-111 (2203143)=observat

113 "filter observationele studies einde".ti. (0)

114 87 and 112 (133)

115 (dutch or german or french or english).la. (21924481)

116 114 and 115 (128)

117 116 (128)

118 limit 117 to yr="2000 -Current" (101)

119 "sensitief filter voor RCT's van Cochrane".ti. (0)

120 randomized controlled trial.pt. (399009)

121 controlled clinical trial.pt. (89816)

122 (randomized or randomised).ab. (388727)

123 placebo.ab. (164061)

124 drug therapy.fs. (1787981)

125 randomly.ab. (233832)

126 trial.ab. (336930)

127 groups.ab. (1468789)

128 or/120-127 (3579124)

129 128 not (exp animals/ not humans/) (3076879)=rct

130 "filter rct cochrane sensitief".ti. (0)

131 87 and 115 and 129 (72)

132 131 (72)

133 limit 132 to yr="2000 -Current" (54)

134 118 not 133 (82)

135 from 100 keep 1-3 (3)

136 from 133 keep 1-54 (54)= med20150703 intoxication emergencies rct

137 from 134 keep 1-82 (82) med20150703 intoxication emergencies observat

138 (glasgow adj coma adj (scale or score)).tw,kw. (7249)

139 gcs.tw. (9119)

140 Glasgow Coma Scale/ (7335)

141 or/138-140 (17202)=score

142 57 and 141 (349)

143 intubation/ or intubation, intratracheal/ (34595)

144 exp Respiration, Artificial/ (61986)

145 (intubat* or ventilat*).tw. (159872)

146 143 or 144 or 145 (197691)=intubatie

147 142 and 146 (66)

148 115 and 147 (61)

149 148 (61)

150 limit 149 to yr="2000 -Current" (51) med20150703 EMV score

151 exp Naloxone/ (23019)

152 naloxon*.tw,kw. (20969)

153 151 or 152 (29836)

154 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).tw. (145536)

155 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).tw. (21342)

156 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).tw. (38809)

157 (mor??in* or codein* or opium or opiat* or opioid*).rn. (45699)

158 (buprenor* or hydromor??on* or nalbu??in* or oxycodon* or dihydrocodein* or dextromethor* or heroin*).rn. (13478)

159 (al??entan?l* or fentan??l or phentan?l or methadon* or su??entan?l* or dextropropox* or dextromoram* or pentazoc?n* or remi??entan?l* or tapentol* or tramadol? or pethidin* or piritramid* or nicomor??in*).rn. (31798)

160 or/154-159 (196297)

161 160 or 47 (196315)=opiaten

162 161 and 153 and 146 (500)

163 162 and 65 (66)

164 163 and 115 (62)

165 limit 164 to yr="2000 -Current" (44) med20150703 naloxone

166 from 150 keep 1-51 (51)

167 from 165 keep 1-44 (44)

168 benzodiazepin*.tw,kw. (29710)

169 benzodiazepin*.rn. (22164)

170 37 or 168 or 169 (41821)

171 170 and 65 (1875)

172 Flumazenil/ (3283)

173 flumazenil.tw,kw,rn. (4184)

174 172 or 173 (4184)

175 171 and 174 (201)

176 175 and 115 (175)

177 limit 176 to yr="2000 -Current" (53) med20150703 flumazenil

178 exp Fever/ (35506)

179 hypertherm*.tw,kw. (28471)

180 178 or 179 (60617)

181 exp Amphetamine/ (17877)

182 exp Cocaine/ (23170)

183 amphetamin*.tw,kw. (22752)

184 cocain*.tw,kw. (32505)

185 amphetamin*.rn. (16652)

186 cocain*.rn. (22771)

187 or/181-186 (63023)

188 180 and 187 (546)

189 188 and 65 and 115 (80)

190 189 (80)

191 limit 190 to yr="2000 -Current" (48)

192 188 and 115 (522)

193 192 and 99 (0)

194 192 (522)

195 limit 194 to yr="2000 -Current" (239)

196 195 and 129 (18)

197 (195 and 112) not 129 (6)

198 Comparative Study/ (1714993)

199 195 and 198 (33)

200 196 or 197 or 199 (55) med20150703 hyperthermie

Aanvulling aspiratiepneumonie bij intubatie

201 (aspirat* adj3 pneumon*).ti. (795)

202 limit 201 to medline (724)

203 (aspirat* adj3 pneumon*).tw. (3916)

204 (aspirat* adj3 pneumon*).kf. (78)

205 Pneumonia, Aspiration/ (4995)

206 or/203-205 (7622)

207 57 and 146 and 206 (32)

208 (dutch or english or french or german).la. (22611908)

209 207 and 208 (24)

210 limit 209 to yr="2000 -Current" (9)

211 209 not 210 (15)

212 57 and (141 or 146) and 206 and 208 (26) med20151115 aspiration pneumonia

213 212 not 209 (2)

Searchresultaten

Naam file	Hoort bij vraag	Aantal gevonden artikelen
med20150703 intoxication emergencies systrev	Algemeen	3
med20150703 intoxication emergencies rct	Algemeen	52
med20150703 intoxication emergencies observat	Algemeen	82

med20150703 naloxone	Naloxon	42
med20150703 EMV score	EMV-intubatie	51
med20150703 flumazenil	Flumazenil	51
med20150703 hyperthermie	Hyperthermie	52

med20151115 aspiration pneumonia	EMV-intubatie en pneumonie	25

Dialyseerbaarheid

Searchstring in PubMed: ((intoxication[All Fields] OR ("poisoning"[Subheading] OR "poisoning"[All Fields] OR "poisoning"[MeSH Terms])) AND (("renal dialysis"[MeSH Terms] OR ("renal"[All Fields] AND "dialysis"[All Fields]) OR "renal dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[All Fields] OR "dialysis"[MeSH Terms]) OR ("haemoperfusion"[All Fields] OR "hemoperfusion"[MeSH Terms] OR "hemoperfusion"[All Fields]))) AND (RCT[All Fields] OR ("clinical trials as topic"[MeSH Terms] OR ("clinical"[All Fields] AND "trials"[All Fields] AND "topic"[All Fields]) OR "clinical trials as topic"[All Fields] OR "trial"[All Fields]) OR ("case reports"[Publication Type] OR "case report"[All Fields]) OR (("IEEE Int Conf Automation Sci Eng (CASE)"[Journal] OR "case"[All Fields]) AND serie[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "review"[All Fields]) OR ("review"[Publication Type] OR "review literature as topic"[MeSH Terms] OR "systematic review"[All Fields])).

Literatuurselectie

Uitgevoerd door: Mariska Tuut (1^e selectie) en Kees Kramers (2^e selectie)

Criteria

Systematisch onderzoek (geen editorials, letters, narratieve reviews, comments, case reports)
Taal: Engels, Duits, Frans, Nederlands
Moet betrekking hebben op onderwerp van uitgangsvraag
Setting: ziekenhuis
Geen dierstudies
Alleen studies uitgevoerd bij volwassenen

Resultaten

Naam file	Hoort bij vraag	Aantal gevonden artikelen	Aantal artikelen geselecteerd
med20150703 intoxication emergencies systrev	Algemeen	3	0
med20150703 intoxication emergencies rct	Algemeen	52	4
med20150703 intoxication emergencies observat	Algemeen	82	2

med20150703 naloxone	Naloxon	42	6
med20150703 EMV score	EMV-intubatie	51	5
med20150703 flumazenil	Flumazenil	51	7
med20150703 hyperthermie	Hyperthermie	52	1

TOTAAL NA ONTDUBBELING			23
NIET IN NEDERLAND VERKRIJGBAAR (Carvalho, 2007)			1
STARTVERZAMELING VOOR LITERATUURBEOORDELING			22

Aanvullende search med20151115 aspiration pneumonia	Intubatie en aspiratiepneumonie	25	3

Referentie

Carvalho C, Walker DA. Coma cocktail: a role for flumazenil? Br J Hosp Med (Lond) 2007; 68: 112.

Richtlijnendatabase

Intoxicaties: eerste opvang in het ziekenhuis