Symptomen, klachten en doorverwijzing bij verdenking infectieuze keratitis
Uitgangsvraag
Wanneer moet gedacht worden aan een infectieuze keratitis? En binnen welke termijn dient een oogarts een patiënt met verdenking op infectieuze keratitis te zien?
Aanbeveling
Een keratitis moet behandeld worden door een oogarts.
Een primair epitheeldefect kan door de huisarts behandeld worden.
Bij een combinatie van de volgende klachten en bevindingen is er een verdenking op een infectieuze keratitis: fotofobie, pijn, roodheid, infiltraat in de cornea, al dan niet met hypopyon en moet een patiënt door een oogarts worden gezien
De oogarts verricht (microbiologische) diagnostiek en stelt therapie in.
Het is niet zinvol van contactlensmateriaal (contactlens, doosjes, vloeistof) diagnostiek te verrichten of deze te bewaren.
Bij verdenking op een keratitis moet de patiënt door de oogarts gezien worden bij een cornea troebeling (infiltraat, diffuse troebeling, zwelling):
- Indien ontstaan in de voorgaande 1-2 dagen of bij contactlensdrager: <12 uur.
- Als ontstaan in voorgaande 2-5 dagen: <1 dag.
- Bij hypopyon ACUUT: <4 uur.
Stuur in de volgende gevallen als oogarts bij verdenking op een keratitis de patiënt naar de derde lijn:
- Bij een toename van infiltraat of inflammatie (hypopyon) onder behandeling.
- Bij ieder afwijkend of ongewenst beloop.
*zie ook de module manier kweekafname, het stroomschema verdenking infectieuze keratitis, Tabel gerichte diagnostiek bij keratitis aan de hand van risicofactoren en bijlage hoe materiaal af te nemen.
Overwegingen
Klachten en symptomen bij verdenking keratitis
Huisartsen behandelen oogklachten volgens de NHG-standaarden het rode oog en visusklachten. In principe dient iedere keratitis behandeld te worden door een oogarts: deze kan met behulp van microbiologische diagnostiek een verwekker aantonen en daardoor gericht therapie voorschrijven (zie ook stroomschema ‘verdenking infectieuze keratitis’). Daarom is het van belang dat een infectieuze keratitis snel wordt herkend en wordt doorverwezen. Ook bij twijfel en wanneer er intercollegiaal overleg plaatsvindt, zal de oogarts de noodzaak van de doorverwijzing en de kweek moeten benadrukken.
Voorts kan de oogarts een infectieuze keratitis mogelijk onderscheiden van een immuun gerelateerde keratitis en daarop gericht handelen.
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een infectieuze keratitis zijn:
- Contactlenzen dragen
- Denk aan zeer agressieve bacteriële infectie door Pseudomonas aeruginosa of bij therapieresistente keratitis aan Acanthamoeba (veel pijn) of schimmels.
- Trauma met epitheeldefect als gevolg
- Denk bij trauma op basis van organisch materiaal ook aan langzamer groeiende schimmel of Acanthamoeba keratitis.
- Immuungecompromiteerde patiënten
- Lokaal corticosteroïden gebruik
- Grotere kans op herpessimplexvirus type 1 (HSV-1) opvlamming, secundaire bacteriële infectie, schimmels.
- Systemische immuunsuppressie
- Patiënten met blefaritis: denk aan stafylokokken keratitis.
- Patiënten met allergie, eczeem.
- Patiënten die recent een oogoperatie ondergingen.
Aan een infectieuze keratitis moet gedacht worden wanneer er sprake is van een rood oog, pijn en lichtgevoeligheid, al dan niet met tranen en purulente afscheiding. Bij een aangedane cornea is vaak ook de visus verminderd. Bij verwijzing of intercollegiaal overleg zullen de volgende onderwerpen over anamnese en onderzoek ter sprake komen:
Anamnese
Anamnestisch is het belangrijk om het volgende na te gaan:
- Hoe lang bestaan de klachten?
- Is er sprake van een trauma?
- Is de patiënt drager van contactlenzen?
- Is er contact met andere personen met keratitis (c.q. kerato-conjunctivitis) geweest?
- Is er een eerdere infectie met herpes van de cornea bekend?
- Is er sprake van allergieën? Is er sprake van eczeem/atopie?
- Wat is de immuunstatus?
- Is er sprake van een auto-immuunaandoening (met zeer droge ogen)?
- Kan er sprake zijn van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA)?
Onderzoek
Indien er sprake is van een keratitis is de cornea aangedaan: er kan een epitheeldefect zijn, een troebeling van de cornea, een gelokaliseerd infiltraat, en zwelling door oedeem. Aanwezigheid van een hypopyon in de voorste oogkamer betekent zeer ernstige inflammatie. Bij een epitheliale keratitis is er meer conjunctivale roodheid, bij een stromale of dieper gelegen keratitis is de roodheid vaker diep en perilimbaal gelegen (sclerale roodheid).
Aandachtspunten en valkuilen bij tijdige herkenning :
- Een patiënt die contactlenzen draagt heeft een vergroot risico op een infectieuze keratitis.
- Een contactlensdrager met een infiltraat heeft grote kans dat er sprake is van een bacteriële verwekker die zeer snel kan ontsporen (Pseudomonas aeruginosa).
- In het geval van een dendriet bij een contactlensdrager moet eerst Acanthamoeba keratitis worden uitgesloten alvorens een diagnose HSV-1 keratitis kan worden overwogen, de oogarts moet diagnostiek uitvoeren.
- Een herpetische keratitis presenteert zich zeer wisselend: een patiënt bekend met een eerdere herpetische keratitis moet de oogarts bezoeken bij een opvlamming.
- Een patiënt die lokaal of systemisch corticosteroïden gebruikt, heeft een verhoogd risico op een infectieuze keratitis (overleg met oogarts of stuur door naar de oogarts).
- Een patiënt bij wie de pijn of ontsteking terugkeert na staken van de antibiotische therapie moet verdacht worden van een Acanthamoeba of schimmel keratitis en moet verwezen worden naar de oogarts.
- Steroïden dienen niet voorgeschreven te worden zolang er geen duidelijke oorzakelijke diagnose is gesteld (ook niet in combinatie met antibiotica).
Wat zou een oogarts een huisarts adviseren bij een (verdenking op) infectieuze keratitis?
Overweging
De werkgroep heeft besloten om voor alle vormen van epitheeldefect, dus ook een dendritiform epitheel defect, een uniform beleid te voeren, opdat de huisarts primair niet hoeft te differentiëren tussen een keratitis dendritica en een lijnvormig epitheeldefect (zoals bijvoorbeeld een sluitlijn). Wanneer na 24 uur geen verbetering is opgetreden moet de oogarts nadere diagnostiek verrichten.
Tevens is de werkgroep van mening dat reeds bij een primaire uiting van een herpetische keratitis de diagnose bevestigd moet worden door een PCR.
Indicaties, behandeling en verwijzing/overleg indicatie
Bij een epitheel defect zonder zichtbaar infiltraat (risico op ontwikkeling van infectieuze keratitis) hoeft de oogarts de patiënt nog niet verwezen te krijgen.
- De primaire behandeling van een erosie, al dan niet dendritiform, is met lokaal antibiotica ter preventie van een keratitis
- Keuze voor antibioticum is afhankelijk van of er al dan niet sprake is van een contactlensdrager in verband met grote kans op Pseudomonas aeruginosa als verwekker van een keratitis.
- Voorschrift door de arts indien sprake is van een erosie en geen infiltraat
Voorschrift:
- Geen relatie met contactlenzen: breedspectrum antibioticum (bijvoorbeeld chlooramfenicol of ofloxacine)
- Oogzalf 3-4 dd, 1-2 dagen tot klachten afwezig, of;
- Oogzalf met verband eenmalig gedurende 24 uur, of;
- Oogdruppels 6-8 dd tot klachten afwezig.
- Bij contactlensdrager:
- Ofloxacine zalf 6 dd, of;
- Ofloxacine druppels 6-8 dd.
- Contactlenzen en contactlens onderhoudsmateriaal hoeven niet bewaard te worden.
- Adviseer de patiënt bij toename van klachten zeer laagdrempelig, ook binnen 24 uur, contact op te nemen voor verwijzing. Sommige bacteriële infecties kunnen een fulminant beloop hebben: vroege adequate behandeling met onderzoek naar de verwekker is dan noodzakelijk (ook wanneer al antibiotica zijn gestart).
Controle dient plaats te vinden na 24 uur.
- Indien de klachten dan niet aanzienlijk beter zijn dient overleg met de oogarts plaats te vinden.
- Indien een dendritiforme erosie persisteert moet de oogarts diagnostiek op herpetische en/of Acanthamoeba infectie uitvoeren.
- Mocht er sprake zijn van een (zich ontwikkelende) infectieuze keratitis is het gewenst zo snel mogelijk diagnostiek te verrichten'
Wanneer moet een optometrist verwijzen en naar wie?
- Naar de huisarts bij een epitheel defect (acute pijn, fluoresceïne aankleuring bij heldere cornea) voor voorschrijven medicatie
- Indien er sprake is van een contactlensdrager zou de behandeling daarop aangepast moeten worden.
- Naar de oogarts bij verdenking op een keratitis (pijn, roodheid, cornea infiltraat, al dan niet met hypopyon).
- Overleg met een oogarts dient plaats te vinden ter beoordeling van het verwijsbeleid, ook buiten kantoortijden. Lokale werkafspraken kunnen leidend zijn voor de manier waarop dit overleg plaatsvindt.
Optometristen hanteren hiervoor ook het Stroomschema Het rode oog.
Verwijstermijnen: wanneer dient een oogarts een patiënt met verdenking op een infectieuze keratitis te zien?
Behandeling van zowel een infectieuze als een immuungerelateerde keratitis moet in handen van een oogarts; de oogarts kan het klinisch beeld beoordelen, materiaal voor diagnostiek nemen en gerichte therapie voorschrijven (zie modules manier kweekafname bacteriële keratitis en behandeling verdenking bacteriële keratitis (onbekende verwekker), alsmede het stroomschema patiënt met verdenking infectieuze keratitis. Uitzondering vormt een erosie van de cornea.
Bij een heldere cornea:
DD: keratitis, conjunctivitis, ooglidafwijkingen (entropion/ectropion/blefaritis), (epi)scleritis
- Indien een erosie waarschijnlijk is, moet de oogarts de patiënt zien als er geen duidelijke verbetering (of zelfs verslechtering) is binnen 24 uur na ingezette behandeling.
Als de cornea niet helder is (infiltraat of diffuse haze of zwelling):
DD: keratitis, acuut glaucoom, iritis, iridocyclitis
- Dient de oogarts de patiënt te zien, afhankelijk van presentatie en klachten wordt geadviseerd de patiënt op korte termijn, doch binnen 12 uur te beoordelen.
Bij aanwezigheid van hypopyon
DD: keratitis, iritis, iridocyclitis
- Dient direct naar de oogarts verwezen te worden en wordt de patiënt bij voorkeur binnen 4 uur na diagnose gezien door de oogarts.
Contactlenzen, bewaarvloeistoffen en bakjes hoeven niet bewaard te worden.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het is belangrijk dat de patiënt met een keratitis door de oogarts wordt gezien en behandeld: op basis van het klinisch beeld kan (na afnemen van materiaal voor diagnostiek) al een behandeling worden gestart. Snelle start van een behandeling verhoogt de kans op genezing met minder resteffecten. Een infectieuze keratitis is een potentieel visusbedreigende aandoening. Het risico op verlies van visuele functie is hoger bij latere of slechte behandeling, met grote impact op het functioneren van de patiënt en mogelijk van invloed op de beroepsuitoefening en kwaliteit van leven.
Kosten (middelenbeslag)
Een consult bij de oogarts gaat doorgaans gemoeid met hogere kosten dan wanneer behandeling binnen de eerste lijn mogelijk is. Bovendien zal dit indien van toepassing (deels) ten laste van het eigen risico van de patiënt zijn. Het is echter noodzakelijk dat een infectieuze keratitis door een oogarts wordt behandeld voor adequate diagnostiek en besluitvorming over de behandeling. Vertraging van doorverwijzing leidt mogelijk juist tot hogere directe kosten doordat behandeling bij een slechtere uitkomst intensiever is of omdat er zelfs een hoornvliestransplantatie noodzakelijk is, die voorkomen had kunnen worden bij een vroege diagnostiek en behandeling.
Maatschappelijke financiële gevolgen (indirecte kosten) van de behandeling van een keratitis zijn er door het arbeidsverzuim tijdens het behandeltraject én eventueel daarna, wanneer er verlies van visus resulteert, ook als dit aan één oog is. Na genezing kan het nodig zijn een contactlens op medische indicatie te dragen, om restschade op te vangen. Dit is ook een jaarlijkse kostenpost voor de patiënt en de verzekering.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Voor de patiënt en de zorgverleners staat voorop dat de genezingskans zo groot mogelijk is en restschade geminimaliseerd blijft. Voor de huisarts en optometrist/contactlensspecialist zal het prettig zijn om bij twijfel een oogarts te contacteren en de patiënt zo snel mogelijk door te kunnen verwijzen wanneer er sprake is van verdenking op een infectieuze keratitis. De oogarts heeft er baat bij deze patiënt zo snel mogelijk te zien zodat er een kweek afgenomen kan worden en de behandeling zo snel mogelijk op de verwekker afgesteld kan worden. Ook kan het verloop van de keratitis beter worden beoordeeld. Een oogarts zal een betere toegang hebben tot kweken en bepaalde soorten medicatie. Een nadeel kan mogelijk zijn dat er meer patiënten door de oogarts gezien worden, ook diegenen die geen infectieuze keratitis blijken te hebben.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Bij een inadequate of vertraagde behandeling van een infectieuze keratitis kan er blijvend visusverlies optreden. Snelle en adequate instelling van een behandeling van een infectieuze keratitis zullen de schade beperken, derhalve is adequate diagnostiek in een vroeg stadium noodzakelijk. Voor zowel de verwijzers (de huisarts, optometrist/contactlensspecialist) zal het prettig zijn om bij twijfel een oogarts te contacteren en de patiënt zo snel mogelijk door te kunnen verwijzen wanneer er sprake is van een verdenking op een infectieuze keratitis. De oogarts heeft er baat bij deze de patiënt zo snel mogelijk te zien. Duidelijke risicofactoren en aandachtspunten bij herkenning en bespreekpunten bij intercollegiaal overleg zullen het verwijsbeleid en behandeling optimaliseren.
Onderbouwing
Achtergrond
Een keratitis is een ontsteking van de cornea die gepaard gaat met vorming van een infiltraat en zwelling van het corneaweefsel. Pijn, roodheid en lichtgevoeligheid zijn hierbij karakteristiek. Onbehandeld kan een keratitis leiden tot littekenvorming, vaatingroei in de cornea, of zelfs weefselverlies met perforatie tot gevolg. Er bestaat een bedreiging voor behoud van visus.
Een keratitis kan een infectieuze oorzaak hebben maar ook immuun-gemedieerd zijn.
De oorzaken van een infectieuze keratitis zijn divers: bacteriën, virussen, Acanthamoeba of schimmels kunnen verwekkers zijn. Het beloop is mede afhankelijk van de verwekker.
Snelle en adequate instelling van een behandeling zullen de schade beperken, derhalve is adequate diagnostiek in een vroeg stadium noodzakelijk.
De richtlijn beoogt de behandeling van een infectieuze keratitis te optimaliseren door adviezen te geven over een gerichte uitvoering van diagnostiek (afnemen materiaal voor kweek of polymerasekettingreactie (PCR)) en het snel en gericht instellen van een behandeling.
In de dagelijkse praktijk zal de patiënt met klachten van een infectieuze keratitis zich richten tot de huisarts of optometrist /contactlensspecialist. Tot de differentiaaldiagnose van deze klachten behoren onder andere blefaritis, conjunctivitis, uveitis, of soms een acuut glaucoom. Een snelle start van behandeling is bij een infectieuze keratitis van cruciaal belang voor een gunstige uitkomst.
Deze module beoogt een handvat te geven welke patiënt met verdenking infectieuze keratitis bij welke primaire presentatie en binnen welke termijn door de oogarts gezien dient te worden. De valkuilen hierbij en het verwijsbeleid worden besproken. Deze module raakt aan de NHG-standaarden het rode oog en visusklachten.
Deze module bevat de volgende onderdelen:
- Symptomen en klachten bij verdenking keratitis
- Risicofactoren, anamnese en onderzoek
- Aandachtspunten en valkuilen bij (tijdige) herkenning
- Wat zou een oogarts een huisarts adviseren bij een (verdenking op) infectieuze keratitis?
- Indicaties, behandeling en verwijzing/overlegindicatie
- Wanneer moet een optometrist/contactlens specialist verwijzen en naar wie
- Doorverwijzing bij verdenking: verwijstermijnen
Typische klachten bij een infectieuze keratitis zijn een rood oog, pijn, lichtgevoeligheid, tranen, al dan niet met purulente afscheiding en eventueel visusverlies.
Een infectieuze keratitis kan optreden na een trauma (invasie van verwekker door epitheel defect), bij contactlens gebruik, bij ocular surface disease (bijvoorbeeld bij atopie) met slechte kwaliteit van het beschermend epitheel, maar kan ook endogeen ontstaan, zoals bij herpetische keratitiden.
In de praktijk nemen patiënten doorgaans contact op met de huisarts (NHG-standaard het rode oog en visusklachten). Doordat het beloop van een infectieuze keratitis grillig is en een spoedige adequate behandeling gericht op de verwekker de genezingskans vergroot en restschade minimaliseert is snelle herkenning en doorverwijzing naar een oogarts essentieel.
Samenvatting literatuur
Voor de uitgangsvragen is gezien de aard geen systematisch literatuuronderzoek verricht. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de beschreven overwegingen. De aanbevelingen zijn, gezien de aard van de uitgangsvraag, uitsluitend gebaseerd op (de beschreven) overwegingen. Deze overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van kennis uit de praktijk en waar mogelijk onderbouwd door kennis uit de leerboeken en niet systematisch literatuuronderzoek.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2024
Laatst geautoriseerd : 27-08-2024
Geplande herbeoordeling : 27-08-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in nov 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor infectieuze keratitis.
Werkgroep
- Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), voorzitter werkgroep
- Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. drs. J. (Jeroen) van Rooij, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Visser, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar, Arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos, Arts-microbioloog, tot 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij, Arts-microbioloog, vanaf 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. dr. W. (Wouter) Bult, Ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Dhr. M. (Michel) Versteeg MCM, Patiëntvertegenwoordiger, Hoornvlies patiënten vereniging (HPV)
Klankbord
- Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. I. (Inger) Larsen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters, optometrist, Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
Met ondersteuning van
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink |
Oogarts in Radboudumc
|
Geen
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels |
Oogarts Deventer Ziekenhuis
|
Refractie chirurg (Iris Eye Clinics) detachering via Deventer Ziekenhuis.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMW gefinancierd onderzoek: 1. BICAT studie afgerond. 2. Net opgestart EPICAT studie. 3. DSAEK versus DMEK studie afgerond Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. drs. J. (Jeroen) Rooij |
Oogarts |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Gefinancierd, belangenloos en zonder restricties, door Stichtingen Stichting Blindenbelangen Rotterdam Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Oozgiekenhuis (SWOO; Rotterdam) Stichting Ophthalmic Researsch Rotterdam Hoornvliesstichting Nederland tbv promotietraject ‘Epidemiology and Improved diagnosis of Acanthamoeba keratitis’.
Intellectuele belangen en reputatie Publicaties mbt Acanthamoeba zouden mogelijk positief beïnvloed worden Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer |
Oogarts met aandachtsgebied HSV keratitis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Clinical implications of asymptomatic corneal shedding of herpesviruses start 2019 (restricted grant, financiering door Stichting Ooglijders)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Visser |
Oogarts (MUMC)
|
- Lid cornea werkgroep European Society of Cataract and Refractive Surgeons (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek European Society of Cataract and Refractive Surgeons: EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar |
Arts-microbioloog, vrijgevestigd medisch specialist
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen.
|
|
Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos (tot 11 april 2023) |
Arts-microbioloog
|
Promovendus Radboudumc - Medische mycologie (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij |
Arts-microbioloog
|
SWAB - adhoc voorzitter richtlijn commissie CAPA en IAPA
|
Persoonlijke financiële belangen Geen persoonlijke financiële belangen. Eventuele vergoedingen en honoraria komen ten goede van de werkgever.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek JPIAMR, surveillance van resistentie bij schimmels, Projectleider ja
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Producten van Mundipharma, Gilead Sciences en F2G komen in de RL niet aan bod. Is geen trekker van een van de modules. |
|
Dhr. dr. W. (Wouter) Bult |
Ziekenhuisapotheker
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Dhr. M. (Michel) Versteeg |
Verengingsmanager van de Hoornvlies Patiënten Vereniging. Honorering is op basis van 'kostenneutraal'.
|
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk - Klankbord |
Oogarts, corneaspecialist, UMC Utrecht
|
deelname adviesraad eczeem medicatie
|
Persoonlijke financiële belangen 2019: deelname adviesraad eczeemmedicatie waarvoor financiële vergoeding, Sanofi/Regeneron
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek 2022: retrospectief wetenschappelijk onderzoek waarvoor sponsoring door Santen Europe.
Intellectuele belangen en reputatie niet van toepassing. enigszins bijzondere expertise omtrent oogheelkundige eczeemzorg, welke niet direct gelinkt is aan infectieuze keratitis
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. I. (Inger) Larsen – klankbord |
Huisarts
|
NHG richtlijn rood oog en oogtrauma
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters - klankbord |
Optometrist bij Visser Contactlenzen, 0.2 fte
|
Column en redactiewerk voor ContactlensInside.nl, betaald
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging voor de invitational conference en door een patiëntenvertegenwoordiger van de Hoornvlies Patienten Vereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Symptomen, klachten en doorverwijzing bij verdenking infectieuze keratitis |
Uitkomst 1: Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een (verdenking op) infectieuze keratitis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de invitational conference zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.