Manier kweekafname bacteriële keratitis
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van een swab kweekafname bij de diagnostiek van bacteriële keratitis? Kan de swab kweekafname als vervanging dienen voor het cornea schraapsel?
Aanbeveling
Neem bij een verdenking op een bacteriële keratitis een kweek af door middel van een swab of corneaschraapsel nadat de patiënt is geïnformeerd over de procedure en de noodzaak van de kweek.
*zie het stroomschema verdenking infectieuze keratitis, Tabel gerichte diagnostiek bij keratitis aan de hand van risicofactoren en bijlage Hoe materiaal af te nemen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De swab methode laat een sensitiviteit zien van 80-100% vergeleken met cornea schraapsel. Sensitiviteit is de cruciale uitkomstmaat voor deze uitgangvraag. De bewijskracht hiervoor is laag, de aantallen in de studies zijn laag en de 95% BI´s zijn breed. . Voor de belangrijke uitkomstmaten negatief voorspellende waarde, specificiteit en positief voorspellende waarde is de range wat groter, tussen de 64, 67, 70 en 100% respectievelijk. De bewijskracht voor deze uitkomstmaten is zeer laag.
Vooraf is voor de cruciale uitkomstmaat bepaald dat een range van 80%-100% als klinisch relevant wordt beschouwd, dit wordt op dit punt dus gehaald. Bij een sensitiviteit van 80% bij gebruik van de swab methode wordt ten opzichte van een cornea schraapsel in 20% van de gevallen geen micro-organisme gevonden. De klinische interpretatie van deze cijfers wordt echter bemoeilijkt doordat in de studie van Pakzad-Vaezi (2015) bijvoorbeeld is waargenomen dat de swab-methode, vergeleken met het cornea-schraapsel, minder organismen detecteerde die zowel tot de commensale flora van de huid rondom de ogen behoren, maar afhankelijk van de kliniek ook als pathogeen beschouwd kunnen worden. Daarmee blijft het de vraag of alle gevonden micro-organismen bij een cornea schraapsel ook daadwerkelijk klinisch relevant zijn. Omdat het cornea schraapsel in deze studies als gouden-standaard wordt gebruikt, bemoeilijkt dit de klinische interpretatie van de uitkomsten van deze studies. Daarnaast zijn de helft van de geïncludeerde studies meer dan 20 jaar geleden uitgevoerd, terwijl de ontwikkeling en optimalisatie van commerciële swabs niet stil hebben gestaan. Dit zou kunnen leiden tot een lagere uitkomstmaat van deze oudere swabs in deze studies ten nadele van meer recent ontwikkelde swabs zoals bijvoorbeeld de COPAN flocked Eswab uit 2006. Met deze flocked swab is zowel kweken als moleculaire diagnostiek, indien gewenst, mogelijk. Net als boven reeds benoemd is de range van de uitkomsten van de belangrijke uitkomstmaten groter en wordt niet in elke studie de 80% gehaald. Echter, in de meerderheid van de studies wordt deze grens van 80% wel gehaald.
Bijwerkingen en/of complicaties vormen geen uitkomstmaat in onze literatuuranalyse. Zowel het afnemen van een kweek middels een swab als het afnemen middels een cornea schraapsel hebben als belangrijkste zeer zeldzame complicatie het veroorzaken van een cornea perforatie. In de geïncludeerde studies worden hier geen gegevens over gegeven, er is ook geen aanvullend literatuuronderzoek naar gedaan. Het verdient aanbeveling om bij afnemen van een cornea schraapsel dit af te nemen aan de rand van het ulcus, teneinde de kans op perforatie te minimaliseren. Daarnaast kan overwogen worden om een ooglidspreider te gebruiken, zeker in geval een patiënt veel knippert, om contaminatie door contact met de oogleden te voorkomen.
Omdat het van belang is voor de behandeling om zo snel mogelijk de juiste verwekker te identificeren, is het van belang dat de drempel om een kweek af te nemen zo laag mogelijk is. Hierbij is het belangrijk om mee te nemen dat het afnemen van een swab veel gemakkelijker is dan het uitvoeren van een cornea schraapsel en mogelijk de drempel tot het afnemen van diagnostiek verlaagt. Daarnaast is het opslaan van swabs in vergelijking tot het opslaan van Agar platen, nodig bij het afnemen van een cornea schraapsel, vele malen gemakkelijker omdat de opslagcondities van een swab gemakkelijk is en de houdbaarheid van Agar platen veel korter is.
Het kweken van contactlensdoosjes wordt door de werkgroep niet als zinvol geacht vanwege de hoge aanwezigheid van commensale flora. Hierdoor worden uit contactlensdoosjes vaak veel verschillende niet pathogene micro-organismen gekweekt die geen klinische relevantie hebben en ook kunnen leiden tot problemen bij interpretatie van de uitslag. Het onderwerp is m.b.t. bacterie kweken eerder besproken in de cornea werkgroep van het NOG en daar was ook een grote meerderheid geen voorstander van het kweken van contactlenzen, contactlens vloeistof of -houders. Bij verdenking op een Acanthamoeba keratitis die niet met PCR wordt aangetoond, kan een bevinding in de contactlenzendoos wel een steun in de diagnostiek zijn. Bij een verdenking (of DD) schimmel-, virus- of Acanthamoeba infectie dienen de specifieke diagnostische methodes voor deze infecties gevolgd te worden.
Over de diagnostische accuratesse van de kweek bij patiënten die reeds met antibiotica worden behandeld is geen duidelijkheid. Er is één studie die rapporteerde dat 27% van de patiënten reeds werd behandeld met enige vorm van topicale antibiotica tijdens afname van de kweek (Chang-Sotomayor, 2020) en één studie waarbij 40% in de Eswab groep en 44% in schraapsel groep met antibiotica werd behandeld (Pakzad-Vaezi, 2015). De studie van Epley (1998) excludeerde de patiënten die werden behandeld met antibiotica van de studie en de studie van Jacob (1995) verstrekt geen informatie over het al dan niet gestart zijn met antibiotica, waardoor het niet duidelijk is of patienten die gestart waren met antibiotica werden geïn-of excludeerd. Alleen de studie van Chang-Sotomayor rapporteert over de invloed van antibiotica gebruik voor kweekafname (totaal 11 patiënten), namelijk dat het gebruik van antibiotica voor kweekafname resulteerde in een lager percentage positieve testen (65% ten opzichte van 9% in de swab groep) en (44% ten opzichte van 9% in de schraapsel groep). Deze aantallen (11 patiënten) zijn echter te klein om hierover sterke conclusies te trekken. De werkgroep adviseert bij patiënten met onvoldoende respons op de ingestelde therapie ófwel door te verwijzen naar een tertiair centrum ófwel opnieuw een kweek af te nemen. Bij het afnemen van een (nieuwe) kweek hoeven de gebruikte antibiotica niet te worden gestaakt.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het belangrijkste doel van de manier van kweekafname is zo goed en zo snel mogelijke identificatie en gevoeligheidsbepaling van de verwekker zodat adequate behandeling kan worden gegeven. De beslissing hierover kan niet worden overgelaten aan de patiënt. Het voordeel van een hoog sensitieve test is dat de juiste behandeling wordt gegeven. Daarnaast speelt de meest patiëntvriendelijke methode een belangrijke rol. Hoewel met goede uitleg en verdoving goed en veilig uitvoerbaar, kan het afnemen van een schraapsel vooraf meer angst opwekken bij de patiënt echter blijkt het in de praktijk achteraf vaak mee te vallen. Het is niet bekend of een schraapsel meer pijn veroorzaakt dan een swab. Een nadeel kan de complicatie van de diagnostische procedure zijn en daarmee een mogelijk lagere kans op genezing.
Kosten (middelenbeslag)
De kosten van beide methoden (swab methode en cornea schraapsel) zijn vergelijkbaar, dus in het kader van kosten is er geen harde voorkeur uit te spreken voor één van deze methoden.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De voorkeur voor swab of schraapsel voor het afstrijken van de rand van het ulcus kan per oogarts verschillen. Voor de organisatie daaromheen zal de swab methode wel makkelijker zijn. Er hoeven geen Agar platen te worden bewaard op de juiste temperatuur onder de juiste omstandigheden met een beperktere houdbaarheid en dus is voorraadbeheer makkelijker. Voor het medisch microbiologisch laboratorium zal een swab methode ook makkelijker zijn omdat er veel ervaring is met deze methode op diverse afdelingen (het is een standaardmethode).
Het bezwaar voor brede invoer van de swab methode zou kunnen zijn dat de uitkomstmaten geen 100% overeenkomst laten zien met cornea schraapsel. Qua uitvoering zijn er geen bezwaren te verwachten. Naar verwachting werken alle microbiologische laboratoria met swabs waardoor het uitrollen van deze techniek geen probleem zou moeten zijn. Eventuele centra die deze swabs nog niet gebruiken zullen het makkelijk kunnen invoeren. Er zijn daarom geen belemmerende factoren op het gebied van de implementatie. Het is juist zo dat kweekafname juist laagdrempeliger zal worden.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de diagnostische procedure
Voor de juiste behandeling van bacteriële keratitis is snelle identificatie van het micro-organisme en bijbehorende gevoeligheidsbepaling middels kweek van groot belang. De sensitiviteit van de swab methode voor kweekafname voldoet aan het gestelde criterium, al is dit op basis van een lage bewijskracht. Daarnaast is er op basis van patiëntvoorkeur, aanvaardbaarheid en haalbaarheid enige voorkeur voor de swab methode ten opzichte van een corneaschraapsel voor kweekafname. Met name in settings waarbij de logistiek rondom het inzetten van een kweek na corneaschraapsel niet haalbaar is, zoals bijvoorbeeld in een niet-academische setting, of de afwezigheid van een microbiologisch lab in de kliniek is het afnemen van een swab laagdrempeliger.
Onderbouwing
Achtergrond
Infectieuze keratitis is een belangrijke veroorzaker van slechtziendheid en blindheid. Bij een verdenking op een infectieuze keratitis is het in de startfase van de behandeling, d.w.z. voorafgaande aan het toedienen van antimicrobiële of ontstekingsremmende middelen, van groot belang dat adequate microbiologische diagnostiek wordt verricht. Indien deze diagnostiek achterwege wordt gelaten, ontstaat er niet alleen een reëel risico op een vertraging van het instellen van de juiste behandeling, maar ook op een doorverwijzing naar een (tertiair) expertisecentrum en wordt de kans op ingrijpende diagnostische- of therapeutische ingrepen, zoals een cornea biopt of debulking keratoplastiek, groter. Een vertraging van het instellen van de juiste behandeling van cornea infecties, opgelopen door inadequate diagnostiek, kan verstrekkende gevolgen hebben voor behoud van visuele functie of zelfs voor bulbus behoud.
In het geval van een keratitis is snelle identificatie van het micro-organisme en bijbehorende gevoeligheidsbepaling van groot belang voor de behandeling van deze visusbedreigende aandoening. Het is dan ook bij elke verdenking op een bacteriële keratitis van belang om voorafgaande aan de behandeling microbiologisch onderzoek middels kweek inclusief gevoeligheidsbepaling te verrichten. Daarnaast verdient het de aanbeveling om microbiologisch onderzoek te verrichten wanneer een bacteriële keratitis niet goed reageert op de ingestelde antimicrobiële behandeling, ook als deze diagnostiek reeds eerder is verricht. Tenslotte is het van belang om bij een verslechtering van de kliniek laagdrempelig diagnostiek in te zetten naar niet bacteriële verwekkers van keratitis. Bedenk hierbij dat bij 4% van de casus van keratitis een tweede micro-organisme in het spel is. In de literatuur zijn diverse kweekafname methoden beschreven, waarvan kweekafname middels corneaschraapsel en swab de meest toegepaste methoden zijn. Al wordt van oudsher het afnemen van een corneaschraapsel beschreven als de gouden standaard, kweekafname middels een swab is eenvoudiger hetgeen ervoor zou kunnen zorgen dat de drempel voor kweekafname wordt verlaagd.
Conclusies
|
Very low GRADE |
Sensitivity
The evidence is very uncertain about the sensitivity of the swab test to accurately identify bacterial keratitis. Values reported in literature range between 80% and 100% in patients with suspected bacterial keratitis.
Source: Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015 |
|
Very low GRADE |
Negative predictive value
The evidence is very uncertain about the negative predictive value of the swab test to accurately identify bacterial keratitis. Values reported in literature range between 64% and 100% in patients with suspected bacterial keratitis.
Source: Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015 |
|
Very low GRADE |
Specificity
The evidence is very uncertain about the specificity of the swab test to accurately identify bacterial keratitis. Values reported in literature range between 67% and 100% in patients with suspected bacterial keratitis.
Source: Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015 |
|
Very low GRADE |
Positive predictive value
The evidence is very uncertain about the positive predictive value of the swab test to accurately identify bacterial keratitis. Values reported in literature range between 70% and 100% in patients with suspected bacterial keratitis.
Source: Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015 |
Samenvatting literatuur
Description of studies
The prospective randomized diagnostic study by Chang-Sotomayor (2020) compared the use of 1) swab culture with 2) 23 gauge needle scraping in adults with clinical suspicion of infectious keratitis (N=40). Patients eligible to the study were included in a university hospital in Barcelona. Collection was performed by both techniques on each ulcer / infiltrate and the sequence was randomized. The swab scraping was performed with a dry sterile swab that came with the kit and was swept around the base and edges of the ulcer and inoculated immediately in the Amies transport medium. It is not clearly described whether an Eswab was used (which was stated in the summary) or a cotton swab (as was described in the methods section of the study). Corneal scraping was performed with a 23 gauge needle at the edge of the ulcer and inoculated into a pediatric blood culture bottle and incubated for 5 days. The study reported agreement and results for each participant. No details on ulcer location, size or stromal involvement were provided. In the method section it is stated that patients with previous antibiotic treatment at therapeutic doses were excluded, however, the results section reports on 27% with previous use of some type of topical antibiotic treatment prior to taking the sample.
Epley (1998) was a prospective study in which 12 human eyes (of 10 patients) with signs and symptoms of bacterial keratitis were included to compare culture collection methods: 1) mini-tip culturette with 2) platinum spatula. One half of each ulcer was cultured with the Mini-tip culturette and one half of the ulcer was cultured with the platinum spatula. Mini-tip culturette specimens were transported within two hours of culture, where they were directly inoculated onto solid culture media. Platinum-spatula speciments were directly inoculated onto culture media immediately after scraping the ulcer. The study reported for each eye the outcome and when positive the detected organism for both mini culturette and platinum spatula. Also, sensitivity and specificity were reported. Patients that were pretreated with antibiotics were excluded from the study. The study did not report characteristics of participants, nor whether the methods were randomized and masking of outcome determination.
Jacob (1995) performed a prospective comparative evaluation of 1) calcium alginate swab with 2) a Bard Parker blade no. 15 in consecutive cases of infectious keratitis. 30 consecutive cases were included in the study of which 17 appeared bacterial, 11 fungal and 2 mixed bacterial and fungal keratitis. The order of swab and blade was randomised. Both samples were placed separately in 2 mL of Calgon solution and transported immediately to the laboratory. A culture was designated as significant if the smears demonstrated similar organisms and / or if the same organism grew in more than one medium and or if there was growth on at least two ‘C’ streaks on blood agar. The study reported for each eye the mean colony count for solid media. The study did not report characteristics of participants or whether patients used antibiotics prior to sampling.
The prospective randomized diagnostic study performed by Pakzad-Vaezi (2015) evaluated the test diagnostics of the 1) Eswab with 2) the traditional sampling techniques for pathogen isolation in cases of suspected clinical microbial keratitis. Patients (81 eyes, 80 patients) with suspected infectious keratitis were included in the study. Respective patients were directly referred from other ophthalmic practices or any of the city’s emergency departments to a tertiary center in Canada. Previous use of antibiotics was 40% in the Eswab group and 44% in the scraping group. Patients were randomized using a computerized number generator to assign them to the Eswab collection first, followed by a sample for growth on chocolate agar, or vice versa. Sterile cotton swabs moistened with thioglycolate broth were used for the Gram stain and broths. Number 15 scalpel blades were used for the agar plates. A positive culture was defined as any growth on plates or broths unless contamination was suspected by the microbiology laboratory. Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value was reported.
Results
Sensitivity
Four studies (Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015) reported the true negatives, true positive, false negatives and false positives from which the sensitivity could be calculated. Sensitivity within these studies was 1.00, 0.80, 0.81 and 0.84 respectively (Figure 1). Due to the large heterogeneity in study results pooling of the results is not justified.
Negative predictive value
Four studies (Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015) reported the true negatives, true positive, false negatives and false positives from which the negative predictive value could be calculated. The negative predictive value within these studies was 1.00, 0.88, 0.73 and 0.64 respectively. Due to the large heterogeneity in study results and patient population included in the studies pooling of the results is not justified.
Specificity
Four studies (Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015) reported the true negatives, true positive, false negatives and false positives from which the specificity could be calculated. Specificity within these studies was 0.77, 1.00, 0.79 and 0.67 respectively (Figure 1). Due to the large heterogeneity in study results and patient population included in the studies pooling of the results is not justified.
Positive predictive value
Four studies (Chang-Sotomayor, 2020; Epley, 1998; Jacob, 1995 and Pakzad-Vaezi, 2015) reported the true negatives, true positive, false negatives and false positives from which the positive predictive value could be calculated. The positive predictive value within these studies was 0.70, 1.00, 0.84 and 0.86 respectively. Due to the large heterogeneity in study results and patient population included in the studies pooling of the results is not justified.
Figure 1. Forest plot showing the diagnostic accuracy (sensitivity and specificity) of the swab test for identifying bacterial keratitis compared.
Level of evidence of the literature
The level of evidence regarding the outcome measure sensitivity was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1, risk of bias),the number of included patients (-1, imprecision) and applicability (-1, indirectness). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency) or publication bias. The level of evidence was therefore graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure negative predictive value was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1, risk of bias); and the number of included patients and the results crossing the borders of clinical relevance (-2, imprecision) and applicability (-1, indirectness). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency) or publication bias. The level of evidence was therefore graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure specificity was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1, risk of bias); and the number of included patients and the results crossing the borders of clinical relevance (-2, imprecision) and applicability (-1, indirectness). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency) or publication bias. The level of evidence was therefore graded ‘very low’.
The level of evidence regarding the outcome measure positive predictive value
was downgraded by 3 levels because of study limitations (-1, risk of bias); and the number of included patients and the results crossing the borders of clinical relevance (-2, imprecision) and applicability (-1, indirectness). The level of evidence was not downgraded for conflicting results (inconsistency) or publication bias. The level of evidence was therefore graded ‘very low’.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the diagnostic accuracy of a cotton swab in detecting bacterial keratitis?
P: Patients with suspected bacterial keratitis
I: Swab culture (cornea)
C: -
R: Scalpel blade scraping culture
O: Diagnostic accuracy sensitivity, negative predictive value, specificity and positive predictive value
Timing and setting: at suspection of bacterial keratitis (at hospital setting)
Relevant outcome measures
The guideline development group considered sensitivity and negative predictive value as critical outcome measure for decision making; and specificity and positive predictive value as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a sensitivity, negative predictive value, specificity and positive predictive value of 80% for the swab culture as clinically relevant to consider the swab as a replacement for scalpel blade scraping culture.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 21st March 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 140 hits. Studies were selected based on the following criteria: comparative observational studies, or systematic reviews on the diagnostic accuracy of cotton swab culture on cornea compared to the reference standard scalpel blade scraping culture in patients with suspected bacterial keratitis. Studies with swabs on conjunctiva were excluded. Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, six studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and four studies were included.
Results
Four studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Chang-Sotomayor M, Llorens Bellés V, Latasiewicz M, Torras-Sanvicens J, Blanco-Domínguez I, Sabater-Cruz N, Sainz-de-la-Maza M, Bosch-Mestres J, Palma-Carvajal F. Comparison of two methods for obtaining and transporting corneal samples in suspected infectious keratitis. J Fr Ophtalmol. 2020 Jun;43(6):477-483.
- Epley KD, Katz HR, Herling I, Lasky JB. Platinum spatula versus Mini-tip Culturette in culturing bacterial keratitis. Cornea. 1998 Jan;17(1):74-8.
- Jacob P, Gopinathan U, Sharma S, Rao GN. Calcium alginate swab versus Bard Parker blade in the diagnosis of microbial keratitis. Cornea. 1995 Jul;14(4):360-4.
- Pakzad-Vaezi K, Levasseur SD, Schendel S, Mark S, Mathias R, Roscoe D, Holland SP. The corneal ulcer one-touch study: a simplified microbiological specimen collection method. Am J Ophthalmol. 2015 Jan;159(1):37-43.e1.
Evidence tabellen
Evidence table for diagnostic test accuracy studies
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Index test (test of interest) |
Reference test |
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Chang-Sotomayor, 2020 |
Type of study: open-label, prospective, comparative, and randomized study
Setting and country: the Ophthalmology Department (Institut Clinic d’oftalmologia, ICOF) and the Microbiology Department (Center of Biomedical Diagnostic) of the Hospital Clínic of Barcelona between January 2015 and January 2018.
Funding and conflicts of interest: This work was supported by Fundació Clínic; no competing interest. |
Inclusion criteria: Adults with clinical suspicion of high-risk bacterial or fungal keratitis. High-risk keratitis was identified using the ‘‘1, 2, 3’’ rule, which is a system That categorizes the keratitis into those that have a high likelihood of visual loss. ‘‘High risk’’ is defined as having any of the following three characteristics: ≥ 1+ cell in the anterior chamber, dense infiltrate ≥ 2 mm in greatest linear dimension, or edge of infiltrate ≤ 3 mm from the center of the cornea.
Exclusion criteria: peripheral ulcers, clinical suspicion of herpetic etiology, suspicion of parasitic etiology (Acanthamoeba spp.), neurotrophic ulcers without clinical suspicion of superinfection, and previous antibiotic treatment at therapeutic doses. N= 40 eyes (of 40 pts)
Prevalence: 35-50%
Mean age ± SD: 46 ± 21 years
Sex: 21 (52.5%)
Other important characteristics: 31 (77%) had local risk factors Contact lenses: 24 (60%) Diabetes : 3 (7.5&) Previous use of antibiotic treatment prior to taking the sample : 11 (27%) |
Describe index test: Eswab scraping with Amies transport medium
Cut-off point(s): not reported
The dry sterile cotton swab that came with the kit was swept around the base and edges of the ulcer and inoculated immediately in the Amies transport medium provided in the pack (Sterile liquid sterilization transport brush, Deltalab, Barcelona, Spain). The samples were kept at room temperature and were sent to the microbiology laboratory in less than 24 hours for processing. The PBCB was then incubated at 37 ◦C for 5 days. |
Describe reference test: 23 gauge needle PBCB, scrape the edge of the ulcer edge and inoculation into a pediatric blood culture bottle.
Cut-off point(s): not rported
The bevel of a sterile 23 gauge needle attached to a 2 mL syringe was used to scrape the edge of the ulcer edge. The sample was then inoculated into 1.5 mL of saline solution in a sterile tube of Eppi 40 (Eppendorf International) by aspirating and injecting several times to suspend the sample. After disinfection of the BACTEC rubber lid with 96% alcohol, the suspension was aspirated 2 or 3 times and inoculated into the PBCB (Bactec, Beckton Dickinson, Ca. USA) [5].
|
Time between the index test en reference test: none, directly
For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available)4:
Derived from table 1: TP: 14 FP: 6 FN : 0 TN : 20
Sens : 1.0 Soec : 0.77 PPV : 0.7 NPV: 1
|
|
|
Epley, 1998 |
Type of study: a comparative study
Setting and country: Krieger Eye Institute, and the Wilmer Eye Institute, Baltimore
Funding and conflicts of interest:no conflicts. Funding not reported |
Inclusion criteria: 12 eyes (10 humans) with community-acquired presumed bacterial keratitis ( signs and symptoms of bacterial keratitis)
Exclusion criteria: Cases that were pretreated with antibiotics by referring ophthalmologists were excluded.
N= 10 pts, 12 eyes
Prevalence: not reported
Mean age ± SD: Not reported
Sex: % M / % F Not reported
Other important characteristics: not reported |
Describe index test: Mini-tip culturette
(one half of each ulcer was cultured with the Mini-tip Culturette).
Mini-tip culturette specimens were transported within 2h of culture, where they were directly inoculated onto solid culture media.
Cut-off point(s): True negatives were those cultures found to be negative for both culture systems
|
Describe reference test: platinum spatula
(one half of each ulcer was cultured with the platinum spatula).
Platinum-spatula speciments were directly inoculated onto culture media (blood agar, chocolate agar, Sabouraud’s agar and thioglycolate broth immediately after scraping the ulcer,
Cut-off point(s): True negatives were those cultures found to be negative for both culture systems |
Time between the index test en reference test: no, directly
For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
TP : 4 FP : 0 FN : 1 TN : 7
Sens :83.3%
Spec: 100% PPV: 100% NPV: 87.5% |
|
|
Jacob, 1995 |
Type of study: Prospective comparative evaluation
Setting and country: Prasad Eye Institute, Hyderabad, India
Funding and conflicts of interest: a grant from the Hyderabad Eye research foundation, Hyderabad, India |
Inclusion criteria: Consecutive cases of infectious keratitis
Exclusion criteria: not reported
N=(bact (N=17), fungal (N=11) em gemixt (N=2))
Prevalence: Mean age ± SD: not reported
Sex: % M / % F Not reported
Other important characteristics: not reported |
Describe index test: calcium alginate swab
Cut-off point(s): A culture was designated as significant if the smears demonstrated similar organisms and / or if the same organism grew in more than one medium and or if there was growth on at least two ‘C’ streaks on blood agar.
Colonies on plated inoculated with Calgon solution were enumerated and expressed as colony forming units per milimeter (cfu/ml).
|
Describe reference test: Bard Parker blade no. 15
The ulcer bed was first scraped using Bard Parker blade no. 15 and the material was smeared on two glass slides, one for potassium hydroxide wet mount preparation and the other for gram stain. Corneal scrapings were then obtained using both the blade and moistened (brain heart infusion broth) calcium alginate swab (Calgiswab type 2, Spectrum Laboratories, Houston, TX, U.S.A.
Cut-off point(s): ): A culture was designated as significant if the smears demonstrated similar organisms and / or if the same organism grew in more than one medium and or if there was growth on at least two ‘C’ streaks on blood agar. |
Time between the index test en reference test: no, directly and randomised
For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
TP : 16 FP : 3 FN : 4 TN : 11
Sens : 0.8 Spec: 0.79 PPV: 0.84 NPV: 0.73
Mean colony count interpreted as 0 = negative and >0 positive
|
|
|
Pakzad-Vaezi, 2015 |
Type of study: PROSPECTIVE, randomized, single institution, open-label diagnostic test evaluation
Setting and country: Tertiairy center of University of British Columbia
Funding and conflicts of interest: Department of Ophthalmology and Visual Sciences, University of British Columbia, Vancouver, Canada. No conflicts of interest |
Inclusion criteria: All consecutive patients between March 2011 and August 2013 presenting with suspected microbial keratitis only tertiary institution were considered for inclusion. (meeting traditional criteria for diagnostic corneal specimen collection and culture).
Inclusion criteria were any patient with suppurative infiltration of the corneal stroma with overlying epithelial breakdown that met 1 or more of the following: infiltrate greater than or equal to 1 3 1 mm in size, any infiltrate within the visual axis, failed initial treatment, or suspicion of an unusual organism
Exclusion criteria: Patients under the age of 18, who were unable to provide consent, or in whom there was clinical suspicion of viral/protozoal/sterile keratitis were excluded.
N= (81 eyes, 80 pt) I: 40 R: 41
Prevalence: 70%
Mean age ± SD: I: 58 ± 21 R: 59 ± 21
Sex: I: 16 (40% M) R: 22 (54% M)
Other important characteristics: Ulcer location (central/paracentral) I: 21 (53%) R: 19 (46%)
Ulcer area (mm2) I: 10 ± 15 R: 8.2 ±11
Presampling anti-biotic use; I: 16 (40%) R: 18 (44%)
Ulcer depth (%thinning) I: 16±26 R: 18 ±22 |
Describe index test: Eswab
Sterile cotton swabs moistened with thioglycolate broth were used for the Gram stain and broths. The sterile swab provided with the Eswab kit was used to sample the cornea in sterile fashion and was then broken off into the tube with the provided modified Amies medium
Cut-off point(s): A positive culture was defined as any growth on plates or broths, unless contamination was suspected by the microbiology laboratory. Contamination was suspected if a single colony or scant growth appeared on the plate, but off the area of specimen inoculation or streaking
The order for the ESwab collection method was Eswab, chocolate agar, SBA, Gram stain, Sabouraud agar, thioglycolate broth, and brain heart infusion broth.
All plated and liquid media for bacteria were incubated at 35 C in 3%–5% CO2 for 5 days, read daily, and investigated using standard microbiology procedures. Sabouraud agar to recover fungal pathogens was incubated at room temperature and read at 5 days and 4 weeks. |
Describe reference test: sample directly plated for growth on chocolate agar
number 15 scalpel blades were used for the agar plates,
The order for the traditional culture collection method was chocolate agar, Eswab, 5% sheep blood agar with Columbia agar base (SBA), Gram stain, Sabouraud agar, thioglycolate broth, and brain heart infusion broth. T
Cut-off point(s): any growth on plates or broths, unless contamination was suspected by the microbiology laboratory.
|
Time between the index test en reference test: None
For how many participants were no complete outcome data available? N=0 (0%)
Reasons for incomplete outcome data described? NA |
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
TP : 48 FP : 8 FN : 9 TN : 16
Sens : 84% (95% CI : 72%–93%) Specificity: 67% (95% CI: 45%–84%) (PPV) was 86% (95% CI: 74%–94%) NPV: 64% (95% CI: 43%–82%)
|
|
Risk of bias assessment diagnostic accuracy studies (QUADAS II, 2011)
|
Study reference |
Patient selection
|
Index test |
Reference standard |
Flow and timing |
Comments with respect to applicability |
|
Chang-Sotomayor, 2020 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled?
Was a case-control design avoided?
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear: in method section it is stated: previous antibiotic treatment at therapeutic doses but in the result section the following is reported: “Eleven patients (27%) have received some type of topical antibiotic treatment prior to taking the sample.” |
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard?
If a threshold was used, was it pre-specified?
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Unclear
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes. Directly and method order was randomised
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes: high-risk bacterial or fungal keratitis
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
|
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias? |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias? |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
|
|
|
|
Epley, 1998 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear, patients pretreated with antibiotics were excluded. Further inclusion was not reported
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Unclear
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? /Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes
one half of ulcer mini-tip, one half spatula. Moist swab / dry swab
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Unclear, patient characteristics were not provided
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? Unclear
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: /HIGH |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW
|
|
|
Jacob, 1995 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Unclear
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Unclear
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Unclear
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Unclear
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes. Directly and method order was randomised
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes
|
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Unclear
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No |
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: UNCLEAR |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW
|
|
|
Pakzad-Vaezi, 2015 |
Was a consecutive or random sample of patients enrolled? Yes
Patients were randomized using a computerized number generator to assign them to the Eswab collection first, followed by a sample for growth on chocolate agar, or vice versa.
Was a case-control design avoided? Yes
Did the study avoid inappropriate exclusions? Yes
|
Were the index test results interpreted without knowledge of the results of the reference standard? Yes, masked fashion
If a threshold was used, was it pre-specified? Yes: any growth on plates or broths, unless contamination was suspected by the microbiology laboratory.
|
Is the reference standard likely to correctly classify the target condition? Yes
Were the reference standard results interpreted without knowledge of the results of the index test? Yes, masked fashion
|
Was there an appropriate interval between index test(s) and reference standard? Yes. Directly and method order was randomised
Did all patients receive a reference standard? Yes
Did patients receive the same reference standard? Yes
Were all patients included in the analysis? Yes |
Are there concerns that the included patients do not match the review question? Yes/No/Unclear
These respective patients were directly referred from other ophthalmic practices or any of the city’s emergency departments to a tertiairy center
Are there concerns that the index test, its conduct, or interpretation differ from the review question? No
Are there concerns that the target condition as defined by the reference standard does not match the review question? No
|
|
|
CONCLUSION: Could the selection of patients have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the conduct or interpretation of the index test have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION: Could the reference standard, its conduct, or its interpretation have introduced bias?
RISK: LOW |
CONCLUSION Could the patient flow have introduced bias?
RISK: LOW
|
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2024
Laatst geautoriseerd : 27-08-2024
Geplande herbeoordeling : 27-08-2029
Algemene gegevens
De ontwikkeling van deze richtlijnmodules werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in nov 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor infectieuze keratitis.
Werkgroep
- Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG), voorzitter werkgroep
- Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. drs. J. (Jeroen) van Rooij, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Visser, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar, Arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos, Arts-microbioloog, tot 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij, Arts-microbioloog, vanaf 11 april 2023, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
- Dhr. dr. W. (Wouter) Bult, Ziekenhuisapotheker, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers (NVZA)
- Dhr. M. (Michel) Versteeg MCM, Patiëntvertegenwoordiger, Hoornvlies patiënten vereniging (HPV)
Klankbord
- Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk, Oogarts, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Mevr. I. (Inger) Larsen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters, optometrist, Optometristen Vereniging Nederland (OVN)
Met ondersteuning van
- Mw. MSc. D.G. (Dian) Ossendrijver, junior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
- Mw. dr. A.C.J. (Astrid) Balemans, senior adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mevr. Dr. C.A. (Cathrien) Eggink |
Oogarts in Radboudumc
|
Geen
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. M.C. (Marjolijn) Bartels |
Oogarts Deventer Ziekenhuis
|
Refractie chirurg (Iris Eye Clinics) detachering via Deventer Ziekenhuis.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek ZonMW gefinancierd onderzoek: 1. BICAT studie afgerond. 2. Net opgestart EPICAT studie. 3. DSAEK versus DMEK studie afgerond Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. drs. J. (Jeroen) Rooij |
Oogarts |
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Gefinancierd, belangenloos en zonder restricties, door Stichtingen Stichting Blindenbelangen Rotterdam Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Oozgiekenhuis (SWOO; Rotterdam) Stichting Ophthalmic Researsch Rotterdam Hoornvliesstichting Nederland tbv promotietraject ‘Epidemiology and Improved diagnosis of Acanthamoeba keratitis’.
Intellectuele belangen en reputatie Publicaties mbt Acanthamoeba zouden mogelijk positief beïnvloed worden Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Mevr. dr. L. (Lies) Remeijer |
Oogarts met aandachtsgebied HSV keratitis |
Geen.
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Clinical implications of asymptomatic corneal shedding of herpesviruses start 2019 (restricted grant, financiering door Stichting Ooglijders)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Visser |
Oogarts (MUMC)
|
- Lid cornea werkgroep European Society of Cataract and Refractive Surgeons (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek European Society of Cataract and Refractive Surgeons: EPICAT study: Effectiveness of Periocular drug Injection in CATaract surgery (gefinancierd door ESCRS, het gaat hierbij om een restricted grant, de ESCRS heeft op voorhand akkoord gegeven voor de specifieke opzet, uitvoering, en terugkoppeling van de EPICAT studie)
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen, onderzoeken gaan niet over keratitis. |
|
Dhr. dr. E. (Erik) Schaftenaar |
Arts-microbioloog, vrijgevestigd medisch specialist
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen.
|
|
Mevr. drs. C. (Claudy) Oliveira dos Santos (tot 11 april 2023) |
Arts-microbioloog
|
Promovendus Radboudumc - Medische mycologie (onbetaald)
|
Persoonlijke financiële belangen Geen.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek Geen.
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Geen. |
|
Dhr. prof. dr. P.E. (Paul) Verweij |
Arts-microbioloog
|
SWAB - adhoc voorzitter richtlijn commissie CAPA en IAPA
|
Persoonlijke financiële belangen Geen persoonlijke financiële belangen. Eventuele vergoedingen en honoraria komen ten goede van de werkgever.
Persoonlijke relaties Geen.
Extern gefinancierd onderzoek JPIAMR, surveillance van resistentie bij schimmels, Projectleider ja
Intellectuele belangen en reputatie Geen.
Overige belangen Geen. |
Producten van Mundipharma, Gilead Sciences en F2G komen in de RL niet aan bod. Is geen trekker van een van de modules. |
|
Dhr. dr. W. (Wouter) Bult |
Ziekenhuisapotheker
|
Geen. |
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Dhr. M. (Michel) Versteeg |
Verengingsmanager van de Hoornvlies Patiënten Vereniging. Honorering is op basis van 'kostenneutraal'.
|
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. drs. C.M. (Chantal) van Luijk - Klankbord |
Oogarts, corneaspecialist, UMC Utrecht
|
deelname adviesraad eczeem medicatie
|
Persoonlijke financiële belangen 2019: deelname adviesraad eczeemmedicatie waarvoor financiële vergoeding, Sanofi/Regeneron
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek 2022: retrospectief wetenschappelijk onderzoek waarvoor sponsoring door Santen Europe.
Intellectuele belangen en reputatie niet van toepassing. enigszins bijzondere expertise omtrent oogheelkundige eczeemzorg, welke niet direct gelinkt is aan infectieuze keratitis
Overige belangen Patiëntenperspectief |
Geen. |
|
Mevr. I. (Inger) Larsen – klankbord |
Huisarts
|
NHG richtlijn rood oog en oogtrauma
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
|
Mevr. dr. N. (Nienke) Miltenburg-Soeters - klankbord |
Optometrist bij Visser Contactlenzen, 0.2 fte
|
Column en redactiewerk voor ContactlensInside.nl, betaald
|
Persoonlijke financiële belangen Niet van toepassing.
Persoonlijke relaties Niet van toepassing.
Extern gefinancierd onderzoek Niet van toepassing.
Intellectuele belangen en reputatie Niet van toepassing.
Overige belangen Niet van toepassing. |
Geen. |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging voor de invitational conference en door een patiëntenvertegenwoordiger van de Hoornvlies Patienten Vereniging in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar voorgelegd aan de Patiëntenfederatie Nederland en de Hoornvlies Patienten Vereniging en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Manier kweekafname bacteriële keratitis |
Uitkomst 1: Geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met een (verdenking op) infectieuze keratitis. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door middel van een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de invitational conference zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie www.gradeworkinggroup.org. De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.