Handhygiëne en persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Beoordeeld: 19-09-2024

Uitgangsvraag

Welke maatregelen omtrent handhygiëne van medewerkers die werken op het operatiekamercomplex (OK-complex) vragen om een nadere uitwerking, hoe dient deze uitwerking eruit te zien en hoe moet worden omgegaan met het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen?

De uitgangsvraag omvat de volgende deelvragen:

Vragen de vijf momenten van handhygiëne uit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker om een nadere uitwerking en zo ja, hoe dient deze eruit te zien?
Hoe moet worden omgegaan met het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen op het OK-complex?

Aanbeveling

1 Handhygiëne

Werk de vijf momenten van handhygiëne uit voor het operatiekamercomplex.

Indien de handen van de OK-medewerker zichtbaar vuil zijn bij het betreden van het operatiekamercomplex, was de handen met water en zeep.

2 Persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen* is onder de volgende voorwaarden toegestaan:

Gebruik deze voorwerpen voor persoonlijke doeleinden alleen in daarvoor bedoelde ruimtes buiten de operatiekamer, zoals de koffiekamer of de kleedkamer;
Gebruik deze voorwerpen die noodzakelijk zijn voor de werkzaamheden op de operatiekamer of in het belang zijn van patiënt/medewerker alleen in andere ruimten dan de koffiekamer en kleedkamer onder de volgende voorwaarden:
- Het mag andere infectiepreventiemaatregelen zoals handhygiëne en gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen niet hinderen;
- De voorwerpen kunnen worden gereinigd en gedesinfecteerd;
- Pas altijd handhygiëne toe na gebruik van de voorwerpen.

*Denk hierbij bijvoorbeeld aan communicatiemiddelen, kennisdragers, identificatievoorwerpen (badges) en afleidingsmiddelen.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Voor deze module is geen systematische literatuursearch uitgevoerd, maar is ervoor gekozen om de aanbevelingen vanuit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker te vertalen naar de setting op het OK-complex.

Deelvraag 1: Handhygiëne

Voor de techniek van handhygiëne, de indicaties voor handen wassen met water en zeep, het verzorgen van de huid, de adviezen ten aanzien van niet-intacte huid, lange mouwen, sieraden, nagelverzorging, gezicht en haardracht, gelden de aanbevelingen vanuit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.

Daarnaast zijn de algemene principes van toepassing om het aantal momenten van handhygiëne te beperken: werk zo veel mogelijk van schoon naar vuil en plan vooraf je werkzaamheden.

De handen van de OK-medewerkers moeten schoon (geen zichtbare verontreiniging) zijn bij het betreden van het OK-complex (WHO, 2018). Als de handen van OK-medewerkers vuil zijn moeten de handen gewassen worden met water en zeep bij het betreden van het OK-complex.

De vijf momenten voor handhygiëne van de WHO (voor contact met patiënt, voor schone/aseptische handelingen, na contact met lichaamsvloeistoffen, na contact met de patiënt en na contact met de directe omgeving van de patiënt) gelden ook op het OK-complex (WHO, 2009). In lijn hiermee wordt handhygiëne aanbevolen voor aantrekken en na verwijderen van niet-chirurgische handschoenen (conform richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker), voor aantrekken van chirurgische handschoenen (zie module Handdesinfectie voor een aseptische procedure) en na het verwijderen van chirurgische handschoenen en/of persoonlijke beschermingsmiddelen.

In 2023 werd er in een aantal Nederlandse ziekenhuizen een specifiek protocol voor handhygiëne op het OK-complex voor niet-steriele werkende medewerkers gemaakt en geïmplementeerd (van Dijk, 2023). Dit aangepaste protocol leidde tot een verbetering van naleving van de handhygiëne. Het aangepaste protocol beschrijft een aantal schone handelingen waarvoor, en een aantal vuile handelingen waarna handhygiëne moet plaats vinden. Daarnaast worden een aantal handhygiënezones beschreven die bij verlaten handhygiëne vragen. Deze uitwerking zal zich in de praktijk en in andere onderzoeken moeten bewijzen. De werkgroep doet dan ook geen aanbeveling over welke specifieke uitwerking van handhygiëne op de OK optimaal is.

Deelvraag 2: Persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Voor de aanbevelingen over het dragen van sieraden op het OK-complex gelden de aanbevelingen vanuit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker.

Het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen door medewerkers moet beperkt worden op het OK-complex en alleen onder voorwaarden worden toegestaan. Deze gebruiksvoorwerpen zijn namelijk vaak gecontamineerd met micro-organismen. Zo zijn 75% van de identificatiebadges gecontamineerd (Caldwell, 2016; AORN Surg attire, 2019). Bij wekelijks reinigen gaat dit naar 50%. En op vrijwel alle mobiele telefoons konden hoge concentraties pathogenen worden aangetoond (Simmonds, 2020). Medewerkers dienen zich bewust te zijn van het risico op transmissie van deze micro-organismen en om deze reden:

dienen zorgverleners voorwerpen voor persoonlijke doeleinden alleen in daarvoor bedoelde ruimtes buiten de operatiekamer (OK) te gebruiken, zoals de koffiekamer of de kleedkamer;
mogen voorwerpen wel overal gebruikt worden bij omstandigheden waarin het gebruik noodzakelijk is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan communicatiemiddelen, kennisdragers, identificatievoorwerpen (badges) en afleidingsmiddelen;
mag gebruik van deze voorwerpen infectiepreventiemaatregelen zoals handhygiëne en gebruik van PBM niet hinderen;
dienen noodzakelijk gebruiksvoorwerpen gereinigd en gedesinfecteerd te worden indien ze in contact met patiënten zijn geweest of gebruikt zijn terwijl er geen handhygiëne vooraf is toepast;
dient na gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen altijd handhygiëne plaats te vinden.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)

Voor de patiënt en zorgmedewerkers is het van belang dat het risico op transmissie en het ontstaan van infecties op het OK-complex zo laag mogelijk is. Een optimale naleving van de momenten van handhygiëne en een goed gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen door medewerkers dragen hieraan bij.

De vijf momenten van handhygiëne, zoals omschreven door de WHO, moeten door medewerkers herkend worden in hun werksituatie. Daarom is vertaling van de handhygiënemomenten naar de situatie op het OK-complex en scholing hierin van belang om een goede naleving van de handhygiëne op het OK-complex te bereiken (WHO, 2009; Gould, 2017).

Kosten

Uitvoering van handhygiëne volgens de vijf momenten van de WHO op het OK-complex sluit aan bij de huidige praktijk in ziekenhuizen. De werkgroep verwacht geen verandering in de kosten van het voorgestelde beleid op het gebied van handhygiëne en gebruik van persoonlijk gebruiksvoorwerpen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het vertalen van de vijf momenten van de WHO naar het OK-complex leidt tot een betere naleving van handhygiëne onder OK medewerkers (Krediet, 2011; van Dijk, 2023).

Er zijn situaties waarin het uitvoeren van optimale handhygiëne interfereert met patiëntveiligheid, bijvoorbeeld de in- en uitleiding van een patiënt waarbij in korte tijd meerdere handelingen achter elkaar worden uitgevoerd. Uiteraard dient men te anticiperen door materialen klaar te leggen. Alternatieve strategieën in deze situaties, waarin handhygiëne toepassen niet mogelijk/ moeilijk is, zijn:

Het reinigen of weggooien van alle materialen die met gecontamineerde handen (c.q. handschoenen) zijn aangeraakt;
Het vervangen of aantrekken van handschoenen zonder handhygiëne tussendoor;
Het dragen van dubbele handschoenen; de buitenste gecontamineerde handschoenen uittrekken na contact met lichaamsvloeistoffen en continueren patiënten zorg totdat het mogelijk is om de binnenste paar handschoenen te verwijderen en handhygiëne toe te passen (AORN, Guideline Summary: Hand Hygiene 2017).

Het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen varieert per OK-complex en per medewerker. De werkgroep gaat ervan uit van dat medewerkers op het OK-complex beseffen dat hun handelswijze op het OK-complex een rol kan hebben in het voorkomen van infecties bij patiënten. Naleving van het geformuleerde beleid is deels een persoonlijke - en deels een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid. Een veilige aanspreekcultuur op het OK-complex kan hieraan bijdragen. Individuele centra moeten de algemene principes voor het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen vertalen naar hun eigen situatie en aandacht besteden aan implementatie.

Duurzaamheid

In de besluitvorming dient duurzaamheid meegewogen te worden. Voor duurzaamheid is het van belang om het aantal handhygiëne momenten te beperken (bijvoorbeeld door goed te plannen en van schoon naar vuil te werken) en om handen wassen/scrubben en handdesinfectie niet te combineren. Niet-chirurgische handschoenen dienen alleen gebruikt te worden wanneer deze nodig zijn.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Aanbeveling 1 Handhygiëne

Het volgen van de aanbevelingen voor handhygiëne uit de richtlijn Handhygiëne en persoonlijke hygiëne medewerker, gebaseerd op de richtlijn handhygiëne van de WHO verlaagt het risico op transmissie en het ontstaan van infecties. De vijf momenten van handhygiëne is standaard beleid in ziekenhuizen. Daarnaast toont onderzoek aan dat er aandacht moet zijn voor het vertalen van de vijf momenten van handhygiëne naar de complexe situatie op de OK (van Dijk). Dit komt de naleving ten goede en zorgt voor een bewuste omgang met handhygiëne momenten. De werkgroep doet geen aanbeveling over welke specifieke uitwerking van handhygiëne op het OK-complex optimaal is.

Aanbeveling 2 Persoonlijke gebruiksvoorwerpen

Het gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen op het OK-complex kan noodzakelijk zijn voor de zorg voor de patiënt. Echter, de hoge contaminatiegraad van deze voorwerpen brengt een risico op transmissie van micro-organismen met zich mee. Een voorwaardelijk en juist gebruik van persoonlijke gebruiksvoorwerpen op het OK-complex is nodig om dit risico te verlagen.

Onderbouwing

Achtergrond

Handhygiëne is van primair belang bij het voorkomen van ziekenhuisinfecties en transmissie van micro-organismen op patiënt, medewerker en omgeving (Pittet, 2006). De World Health Organization (WHO) beschrijft dat 4-9% van alle opgenomen patiënten een infectie in het ziekenhuis oplopen (WHO, 2009).

Tijdens patiëntenzorg raken handen van gezondheidsmedewerkers gecontamineerd met pathogenen, ook wel transiënte flora genoemd. Handhygiëne vermindert of elimineert de transiënte flora. Daarbij kan er ook een positief effect zijn op normale huidflora (residente flora), maar dat is niet altijd het geval (zie module Handdesinfectie voor een aseptische procedure). Handschoenen beschermen niet volledig tegen contaminatie. Dus ook na uittrekken van handschoenen moet handhygiëne worden toegepast. Het dragen van een ring of kunstnagels verhoogt de kans op contaminatie van de handen en zijn om die redenen niet toegestaan.

Op het OK-complex zijn omstandigheden anders dan op de verpleegafdeling of de polikliniek. De naleving van handhygiëne op het OK-complex is laag (Krediet, 2011; van Dijk, 2023), en kan baat hebben bij een vertaling van de vijf momenten voor handhygiëne naar de specifieke situaties op het OK-complex.

De volgende knelpunten bij handhygiëne op het OK-complex worden gesignaleerd:

De aanwezigheid van verschillende gezondheidsmedewerkers die nauw samenwerken.
De aanwezigheid van veel apparatuur en materialen, sommige steriel en andere niet steriel.
Het onderscheid tussen patiëntgebied en daarbuiten is vaak minder goed te onderscheiden en/of anders dan buiten het OK-complex.
De beperkte tijd tussen momenten om handhygiëne en een volgende handeling: bijvoorbeeld bij acute handelingen of snel opeenvolgende handelingen. Voorbeelden hiervan zijn intubatie en bediening van apparatuur, en het optrekken van medicatie bij onverwachte gebeurtenissen tijdens anesthesie.

Het doel van deze module is om na te gaan of de vijf momenten van handhygiëne voor op het OK-complex een nadere uitwerking vragen en zo ja, hoe deze eruit dient te zien.

Persoonlijke gebruiksvoorwerpen van medewerkers zoals mobiele telefoons, identificatie badges, pennen en andere accessoires kunnen noodzakelijk zijn voor of bijdragen aan de werkzaamheden op het OK-complex. Bij het formuleren van een advies over het gebruik hiervan moet een afweging gemaakt worden tussen de noodzaak/het nut van het gebruik en het risico op transmissie van micro-organismen. Persoonlijke gebruiksvoorwerpen van patiënten en medische hulpmiddelen zoals een stethoscoop zijn geen onderwerp van deze module, echter ook daarbij is handhygiëne van belang.

Zoeken en selecteren

No systematic literature analysis was performed for this clinical question, because the nature of this question does not lend itself well to be an answer by means of a systematic review of original scientific research. To answer this question the WIP-guidelines, relevant international guidelines and relevant scientific articles were examined.

Referenties

AORN. Guidelines for perioperative practice. Guideline for surgical attire. 2019. Available at: aornguidelines.org/guidelines (AORN member access only).
AORN. Guideline Summary: Hand Hygiene. AORN J. 2017 Feb;105(2):213-217. doi: 10.1016/j.aorn.2016.12.003. PMID: 28159080.
Caldwell NW, Guymon CH, Aden JK, Akers KS, Mann-Salinas EA. Bacterial Contamination of Burn Unit Employee Identity Cards. J Burn Care Res. 2016 Sep-Oct;37(5):e470-5. doi: 10.1097/BCR.0000000000000254. PMID: 26056757.
Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH, Taljaard M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 1;9(9):CD005186. doi: 10.1002/14651858.CD005186.pub4. PMID: 28862335; PMCID: PMC6483670.
Krediet AC, Kalkman CJ, Bonten MJ, Gigengack AC, Barach P. Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. Br J Anaesth. 2011 Oct;107(4):553-8. doi: 10.1093/bja/aer162. Epub 2011 Jun 10. PMID: 21665900.
Simmonds R, Lee D, Hayhurst E. Mobile phones as fomites for potential pathogens in hospitals: microbiome analysis reveals hidden contaminants. J Hosp Infect. 2020 Feb;104(2):207-213. doi: 10.1016/j.jhin.2019.09.010. Epub 2019 Oct 1. Erratum in: J Hosp Infect. 2020 Nov;106(3):635. PMID: 31585142.
van Dijk MD, Waltmans-den Breejen CM, Vermeeren JMJJ, van den Berg S, van Beeck EF, Vos MC; Cooperating Rijnmond Hospitals. Compliance with a novel hand hygiene protocol tailored to non-sterile healthcare workers in the operating theatre. J Hosp Infect. 2023 Jan;131:173-180. doi: 10.1016/j.jhin.2022.10.009. Epub 2022 Oct 31. PMID: 36328310.
World Health Organization (WHO). Guidelines on hand hygiene in health care 2009.
World Health Organization (WHO). Prevention of surgical site infection 2018.

Verantwoording

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 19-09-2024

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie

Geautoriseerd door:

Nederlandse Orthopaedische Vereniging
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie
Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Vereniging voor Hygiëne en Infectiepreventie in de Gezondheidszorg
Landelijke Vereniging van Operatieassistenten
Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd door het ministerie van VWS. De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij het toedienen van medicatie.

De werkgroep bestaat uit:

Dr. D.A.A. Lamprou, vaatchirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), voorzitter (tot maart 2023)
Drs. M.C. Gordinou de Gouberville, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH), voorzitter (vanaf maart 2023)
Dr. F. Daams, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Prof. Dr. M.H.J. Verhofstad, chirurg, Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Drs. D. Kadouch, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) (tot november 2022)
Dr. S. van der Geer-Rutten, dermatoloog, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) (vanaf januari 2023)
Ir. R. Wientjes, klinisch fysicus, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
Dr. I.J.B. Spijkerman, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Drs. S.P.M. Dumont-Lutgens, arts-microbioloog, Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM)
Dr. E.S. Veltman, orthopedisch chirurg, Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
Dr. P. Segers, cardiothoracaal chirurg, Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT)
Drs. S. Bons, anesthesioloog, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
A. Kranenburg, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
D.A. Oosterom, deskundige infectiepreventie, Vereniging voor Hygiëne & Infectiepreventie in de Gezondheidszorg (VHIG)
A. van Wandelen, stafmedewerker kwaliteit en beleid OK/CSDA, Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) (tot maart 2023)
N.H.B.C. Dreessen, afdelingshoofd OK, Landelijke Vereniging Operatieassistenten (LVO)
J. Jaspers-Spits, arbeidshygiënist, Nederlandse Vereniging voor Arbeidshygiëne (NVvA)

Met ondersteuning van:

I. van Dusseldorp, literatuurspecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Drs. A.E. Sussenbach, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Bc. A. Eikelenboom, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. D.A.A. Lamprou	Vaatchirurg	Geen	Geen	Geen restricties
Drs. M.C. Gordinou de Gouberville	Chirurg, ChiCoN (WZA en Treant)	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. F. Daams	Chirurg, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen restricties
Prof. Dr. M.H.J. Verhofstad	- Chirurg, Erasmus MC - Bestuurslid diverse wetenschappelijke verenigingen - Voorzitter Richtlijncommissie	Onafhankelijk deskundige voor gezondheidsschade in civielrechtelijk verband	Geen	Geen restricties
Drs. D. Kadouch	Dermatoloog, Centrum Oosterwal	Oprichter Tenue de Soleil	Geen	Geen restricties
Dr. S. van der Geer-Rutten	Dermatoloog, MohsA huidcentrum	Bestuurder, MohsA Huidcentrum	Geen	Geen restricties
Ir. R. Wientjes	Klinisch fysicus	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. I.J.B. Spijkerman	Arts-microbioloog, met aandachtsgebied infectiepreventie, Amsterdam UMC	Geen	Geen	Geen restricties
Drs. S.P.M. Dumont-Lutgens	Arts-microbioloog, Jeroen Bosch ziekenhuis	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. E.S. Veltman	Orthopedisch chirurg, Erasmus MC	Geen	Geen	Geen restricties
Dr. P. Segers	Cardiothoracaal chirurg	Geen	Geen	Geen restricties
S. Bons	Anesthesioloog	Geen	Geen	Geen restricties
A. Kranenburg	Deskundige infectiepreventie, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem	Geen	Geen	Geen restricties
D.A. Oosterom	Deskundige infectiepreventie, Haaglanden Medisch Centrum	Geen	Geen	Geen restricties
A. van Wandelen	Stafmedewerker kwaliteit en beleid OK/CSDA, UMC Utrecht	Geen	Geen	Geen restricties
N.H.B.C. Dreessen	Teamleider OK, Medisch Centrum Zuyderland	Voorzitter LVO	Geen	Geen restricties
J. Jaspers-Spitz	Arbeidshygiënist, Maastricht UMC	Geen	Geen	Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door uitnodigen van Patiëntfederatie Nederland (PFNL) voor de knelpunteninventarisatie. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan PFNL en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Wkkgz & kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.

Module	Uitkomst raming	Toelichting
Handhygiëne en persoonlijke gebruiksvoorwerpen	Geen financiële gevolgen	Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg m.b.t. infectiepreventie op het OK-complex. De werkgroep beoordeelde de aanbeveling(en) uit de eerdere richtlijn op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door NVZ, NGG (NOG), VCCN, NOV, SVN, NVMM, VHIG, VDSMH, NVKF, BRV, NVT, THI-werkgroep, NVA en NVAB via de knelpunteninventarisatie. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie www.gradeworkinggroup.org). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	· Er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · Het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	· Er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · Het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	· Er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · Er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	· Er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; · De literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S,Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit.

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html.

Richtlijnendatabase

Infectiepreventie op het OK-complex