Terug naar zoekresultaten

IgE-gemedieerde koemelkallergie bij kinderen

Volgen
Initiatief: NVK Aantal modules: 10
Bijlagen
Download richtlijn

Kruis- en coallergieën

Beoordeeld: 14-07-2025

Uitgangsvraag

Welke middelen moeten tevens (naast koemelk) worden gemeden in verband met risico op een gelijksoortige allergische reactie of kruisallergie?

Aanbeveling

Raad de consumptie van geitenmelk en schapenmelk af bij kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie, in verband met het optreden van een mogelijke kruisallergie.

 

Sojaproducten hoeven niet te worden vermeden bij IgE-gemedieerde koemelkallergie. Er is geen reden om aan te nemen dat soja allergie vaker voorkomt bij kinderen met een IgE- gemedieerde koemelkallergie.

 

Raad de consumptie van buffelmelk en jerseymelk af – deze producten zijn (vormen van) koemelk.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het literatuuronderzoek naar kruis- en co-allergieën bij kinderen met IgE-gemedieerde koemelkallergie kan geen antwoord geven op de vraag welke eventuele andere allergenen moeten worden vermeden. Twee studies die verschillende allergenen hebben onderzocht waren geïncludeerd, waaruit bleek dat geitenmelk bij 92% van de kinderen zorgde voor een IgE-gemedieerde reactie, ten opzichte van 4% na consumptie van paardenmelk, en geen bij soja. Onderzoek naar sensibilisatie (huidpriktest) gaf vergelijkbare resultaten. De bewijskracht uit de literatuur is echter zeer laag door zeer kleine onderzochte studiepopulaties (hoge mate van imprecisie).

 

Sojadrink

In de studies beschreven in de literatuuranalyse, wordt soja als placebo gebruikt. Er worden geen reacties waargenomen. In een andere studie, die niet is meegenomen in de literatuuranalyse (Klemola, 2002), werd wel een klein percentage reacties beschreven. Echter, in deze studie was onduidelijkheid of het bij de geïncludeerde patiënten om IgE-gemedieerde koemelkallergie ging.

 

Sojadrink is het meest gebruikte alternatief voor koemelk in Nederland. In de kliniek worden weinig IgE-gemedieerde reacties met soja gezien.

 

Dierlijke producten

Naast geitenmelk en paardenmelk (beschreven in de literatuuranalyse) vallen ook andere dierlijke producten onder de mogelijke kruisallergenen:

  • Rundvlees: In een review van Martelli (2002) wordt een prevalentie van rundvleesallergie beschreven van 13% tot 20% bij kinderen met koemelkallergie. Er wordt echter geen onderscheid gemaakt tussen patiënten met een IgE- of niet-IgE-gemedieerde allergie, en ook het type reactie op rundvlees wordt niet beschreven.
  • Schapenmelk: Järvinen (2009) beschrijft dat schapenmelk en geitenmelk vergelijkbaar zijn: ze hebben beiden een even hoge overeenkomst in aminozuurvolgorde met moedermelk. Hoewel er geen studies zijn gevonden die IgE-gemedieerde reacties onderzoeken na schapenmelk, wordt om deze reden wel geadviseerd ook schapenmelk te mijden. Ook het onderzoek van Spuergin (1997) laat soortgelijke overeenkomsten in aminozuurvolgorde zien. Zij adviseren om geiten- en schapenmelk te mijden. In het onderzoek van Sancakli (2019) hadden zeven van de 10 kinderen (70%) met een positieve huidpriktest voor koemelk een kruisreactie tegen geiten- en schapenmelk
  • Kamelenmelk: Over kamelenmelk zijn geen klinische studies beschikbaar, maar wel een aantal labstudies (Talarico, 2021; Monti, 2007; Ehlayel, 2011). Deze labstudies laten weinig kruisreacties zien.
  • Ezelinnenmelk: In het onderzoek van Sarti (2019) reageerde maar één van de 70 kinderen met een IgE gemedieerde koemelkallergie op Ezelinnenmelk.

Buffelmelk en melk van Jerseykoeien worden niet aangemerkt als producten die een mogelijke kruisreactie kunnen veroorzaken, omdat beide (vormen van) koemelk zijn.

 

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Vanzelfsprekend is het bij het adviseren van het dieet van belang om voorkeuren van patiënten en ouders mee te laten wegen in de besluitvorming. Het risico op allergische reacties op andere middelen dan koemelk moet daarbij ook onderwerp van gesprek zijn.

 

Kosten (middelenbeslag)

Bij patiënten met een IgE-gemedieerde koemelkallergie, die geen aanwijzingen hebben voor een soja-allergie in de anamnese, mag zonder aanvullende diagnostiek geadviseerd worden om sojadrink te gebruiken. Ook wordt bij deze patiënten geadviseerd om geiten- en schapenmelk te mijden, zonder aanvullend onderzoek. Aanvullend onderzoek (sensibilisatieonderzoek of provocatietest) zijn onnodig invasief en leiden tot onnodige kosten.

 

Het vermijden van geiten- en schapenmelk (naast koemelk) leidt ook niet tot extra kosten omdat er voldoende alternatieven zijn voor patiënten met een IgE-gemedieerde koemelkallergie. Sojadrink is goedkoper dan andere alternatieven.

 

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Het vermijden van specifieke producten en het verrichten van minder aanvullend onderzoek zijn aanvaardbaar en haalbaar. Er worden dan ook geen problemen verwacht bij de implementatie.

 

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventie

Uit de literatuur komt niet met hoge bewijskracht naar voren welke middelen een (IgE-gemedieerde) kruis- of co-reactie bij kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie kunnen veroorzaken. Geitenmelk, en door vergelijkbare aminozuurvolgorde ook schapenmelk, kan beter worden vermeden, terwijl over paardenmelk, kamelenmelk, rundvlees en varkensvlees geen uitspraken kunnen worden gedaan. Het lijkt niet nodig om soja-alternatieven te vermijden. De werkgroep doet hier geen uitspraak over goede vervangers voor koemelk (zie hiervoor de module Kunstvoeding zuigelingen of Blootstelling aan kleine hoeveelheden).

Onderbouwing

In clinical practice, it is often unclear whether children with IgE-mediated cow's milk allergy can safely consume other animal products such as goat's milk, goat's cheese, camel's milk, sheep's milk, horse's milk, beef or pork. It creates uncertainty among health care providers and patients which can lead to unsafe advice or use. Of the plant-based beverages, soy is often considered a possible co-allergy. However, there are no clear guidelines on which products cause cross-allergies and co-allergies in IgE-mediated CMA. In practice, it remains unclear which products can be consumed, and which should be avoided by children with IgE-mediated CMA.

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of goat’s milk, mare’s milk, and soy on IgE-mediated symptoms when compared with placebo in patients with cow’s milk allergy.

 

Source: Bellioni-Businco, 1999; Businco, 2000

 

Very low GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of goat’s milk, mare’s milk, and soyon sensitization, measured by a positive skin prick test when compared with placebo in patients with cow’s milk allergy.

 

Source: Bellioni-Businco, 1999; Businco, 2000

Description of studies

Bellioni-Businco (1999) investigated the allergenicity of goat’s milk in children with cow’s milk allergy (CMA) using a cross-wise inhibition design. The study included 26 children with proven IgE-mediated CMA, aged five months to seven years. Through a double-blind, placebo-controlled, food challenge (DBPCFC) children received cow’s milk, goat’s milk or placebo (soy formula) in increasing amounts, and allergic reactions were monitored. The children were observed for at least four hours after the last administration, and challenges were repeated one week later. Children also underwent skin prick tests (SPT), using isotonic saline as a negative control, histamine as a positive control, and fresh cow’s milk and goat’s milk. The wheal size was measured after twenty minutes.

 

Businco (2000) aimed to investigate the allergenicity of mare’s milk. 25 children (17 boys, 8 girls) aged 19 to 72 months with severe IgE-mediated CMA confirmed through SPT and DBPCFC, were included. Exclusion criteria were not explicitly mentioned. DBPCFC tests were performed in a day-hospital setting, with cow’s milk, mare’s milk or placebo (soy formula) administered in increasing amounts. The children were observed for at least four hours after the last administration. The challenges were repeated one week later. SPT was performed using the prick method on the forearm, and the wheal responses were measured after twenty minutes.

 

A summary of the characteristics of the included studies is shown in Table 2.

 

Study

Design

Population, n

Inter-vention

Control

Follow-up

Clinical tolerance

Results SPT

Results serum IgE

Bellioni-Businco, 1999

Cohort study

Children with positive DBPCFC for cow’s milk (n = 26)

DBPCFC with fresh goat’s milk

DBPCFC with placebo (soy formula)

4 hours

DBPCFC reaction to

goat’s milk:

24/26 (92%)

control (soy):

0/26 (0%)

Reaction to

goat’s milk:

26/26 (100%)

Control:

0/26 (0%)

All children had positive values of specific serum IgE to goat’s milk

Businco, 2000

Cohort study

Children with severe IgE-mediated CMA and positive DBPCFC for cow’s milk (n = 25)

DBPCFC with fresh mare’s milk

DBPCFC with placebo (soy formula)

4 hours

DBPFCOFC reaction to

mare’s milk:

1/25 (4%)

control (soy): 0/25 (0%)

Reaction to

mare’s milk:

2/25 (8%)

control:

0/25 (0%)

 

Table 2. Characteristics of included studies.

 

Results

The results per study are shown in Table 2.

 

1. IgE-mediated symptoms (measured or confirmed by double-blind placebo-controlled food challenge)

In observational studies, reaction to goat’s milk was 92% (24 out of 26 patients), whereas reaction to mare’s milk was 4% (1 out of 25); both in comparison to soy formula (no reactions) (Bellioni-Businco, 1999; Businco, 2000). These results are graphically depicted in Figure 1.

Figure 1. IgE-mediated symptoms in cross-allergens versus placebo.

 

2. Skin prick test

Wheal diameters were measured after skin prick tests (SPT) with the anticipated allergens. A positive SPT was defined as a wheal of more than 3 mm larger than that produced by the negative control. The results of the different allergens are shown in table 3.

 

Suspected allergen

Studies, n

Reaction SPT

Relative effect (Relative Risk of reaction, RR)

Goat’s milk

Observational: 1 study, 26 patients

26/26 (100%)

Compared to soy:

RR 53.0 (95% CI 3.4 to 826.2)

Mare’s milk

Observational: 1 study, 25 patients

2/25 (8%)

Compared to soy:

RR 5.0 (95% CI 0.3 to 99.2)

Soy formula (assessed as placebo)

Observational: 2 studies, 51 patients

0/51 (0%)

Used as placebo

Table 3. Wheal diameter reactions per suspected cross-allergen.

 

Level of evidence of the literature

The level of evidence regarding the outcome measures IgE-mediated symptoms and skin prick test started at low as these were based on observational studies, and were downgraded by one level because of a small number of included patients with large confidence intervals (imprecision, -1).

A systematic review of the literature was performed to answer the following question:

What are the effects on IgE-allergy symptoms of exposure to suspected cross-allergens (goat’s milk, camel’s milk, soy milk, beef, pork, mare’s milk, sheep’s milk, buffalo’s milk, deer milk) in children with an IgE-mediated cow’s milk allergy (CMA)?

Patients: Children with IgE-mediated cow’s milk allergy
Intervention: Exposure to suspected cross-allergens: goat’s milk, camel’s milk, soy milk, beef, pork, mare’s milk, sheep’s milk, buffalo’s milk, deer milk
Comparison: Diet without cow’s milk and potential cross allergens (see I)
Outcomes: IgE-mediated cross-allergy/IgE symptoms (preferably using (double-blind) provocation test)

Relevant outcome measures

The guideline development group considered IgE-mediated cross-allergy and/or IgE-mediated symptoms as a critical outcome measure for decision making.

 

Symptoms of IgE-mediated allergy are defined in the article of Sampson (2003), as specified in Table 1.

 

Grade

Skin

GI tract

Respiratory Tract

Cardiovascular

Neurological

1

Localized pruritus, flushing, urticaria, angioedema

Oral pruritus, oral “tingling”, mild lip swelling

 

 

 

2

Generalized pruritus, flushing, urticaria, angioedema

Any of the above, nausea and/or emesis x’s 1

Nasal congestion and/or sneezing

 

Change in activity level

3

Any of the above

Any of the above plus repetitive vomiting

Rhinorrhea, marked congestion, sensation of throat pruritus or tightness

Rachycardia (increase >15 beats/min)

Change in activity level plus anxiety

4

Any of the above

Any of the above plus diarrhea

Any of the above, hoarseness, “barky” cough, difficulty swallowing, dyspnea, wheezing, cyanosis

Any of the above, dysrhythmia and/or mild hypotension

“Light headedness”, feeling of “pending doom”

5

Any of the above

Any of the above, loss of bowel control

Any of the above, respiratory arrest

Severe bradycardia and/or hypotension or cardiac arrest

Loss of conciousness

All symptoms are not mandatory. The severity score should be based on the organ system most affected, e.g. if grade 3 respiratory symtpoms are present but only grade 1 GI symptoms, then the anaphylaxis severity score would be “grade 3”. Boldface symptoms are absolute indications for the use of epinephrine; use of epinephrine with other symptoms will depend on patient’s history.

Table 1. Grading of Food-induced anaphylaxis according to severity of clinical symptoms

 

The working group defined a 10% difference in allergenicity between products (a Relative Risk – RR – of <0.91 or >1.10) as a minimal clinically (patient) important difference.

 

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until July 4th, 2023. The detailed search strategy is available upon request. The systematic literature search resulted in 475 hits. Studies were selected based on the following criteria:

  • Randomized controlled trials, systematic review and/or meta-analysis, or observational cohort studies;
  • Included children with IgE-mediated CMA;
  • Described exposure to potential cross-allergens and compared to no exposure;
  • Described IgE-mediated symptoms or IgE-mediated allergy as outcome.

A total of 29 studies was initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 27 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the heading Evidence Tables), and two studies were included.

 

Results

Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.

  1. Bellioni-Businco B, Paganelli R, Lucenti P, Giampietro PG, Perborn H, Businco L. Allergenicity of goat's milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 1999 Jun;103(6):1191-4. doi: 10.1016/s0091-6749(99)70198-3. PMID: 10359905.
  2. Businco L, Giampietro PG, Lucenti P, Lucaroni F, Pini C, Di Felice G, Iacovacci P, Curadi C, Orlandi M. Allergenicity of mare's milk in children with cow's milk allergy. J Allergy Clin Immunol. 2000 May;105(5):1031-4. doi: 10.1067/mai.2000.106377. PMID: 10808187.
  3. Ehlayel M, Bener A, Abu Hazeima K, Al-Mesaifri F. Camel milk is a safer choice than goat milk for feeding children with cow milk allergy. ISRN Allergy. 2011 Jun 29;2011:391641. doi: 10.5402/2011/391641. PMID: 23724227; PMCID: PMC3658853.
  4. Järvinen KM, Chatchatee P. Mammalian milk allergy: clinical suspicion, cross-reactivities and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Jun;9(3):251-8. doi: 10.1097/ACI.0b013e32832b3f33. PMID: 19412090.
  5. Martelli A, De Chiara A, Corvo M, Restani P, Fiocchi A. Beef allergy in children with cow's milk allergy; cow's milk allergy in children with beef allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Dec;89(6 Suppl 1):38-43. doi: 10.1016/s1081-1206(10)62121-7. PMID: 12487203.
  6. Monti G, Bertino E, Muratore MC, Coscia A, Cresi F, Silvestro L, Fabris C, Fortunato D, Giuffrida MG, Conti A. Efficacy of donkey's milk in treating highly problematic cow's milk allergic children: an in vivo and in vitro study. Pediatr Allergy Immunol. 2007 May;18(3):258-64. doi: 10.1111/j.1399-3038.2007.00521.x. PMID: 17433003.
  7. Sampson HA. Anaphylaxis and emergency treatment. Pediatrics. 2003 Jun;111(6 Pt 3):1601-8. PMID: 12777599.
  8. Sancakli Ö, Yenigün A, Tuncel T. Comparison of cross reactions between cow’s milk and other mammals’ milk using skin prick test and atopy patch test in children with atopic dermatitis and cow’s milk allergy. Asthma Allergy Immunology. 2019;17(2):97-102.
  9. Sarti L, Martini M, Brajon G, Barni S, Salari F, Altomonte I, Ragona G, Mori F, Pucci N, Muscas G, Belli F, Corrias F, Novembre E. Donkey's Milk in the Management of Children with Cow's Milk protein allergy: nutritional and hygienic aspects. Ital J Pediatr. 2019 Aug 17;45(1):102. doi: 10.1186/s13052-019-0700-4. PMID: 31420060; PMCID: PMC6698021.
  10. Spuergin P, Walter M, Schiltz E, Deichmann K, Forster J, Mueller H. Allergenicity of alpha-caseins from cow, sheep, and goat. Allergy. 1997 Mar;52(3):293-8. doi: 10.1111/j.1398-9995.1997.tb00993.x. PMID: 9140519.
  11. Talarico V, Mazza G, Rubino M, Monti G, Giancotti L, Bua A, Mohamed AM, Miniero R. Camel milk: a possible alternative for children with cow's milk allergy? Minerva Pediatr (Torino). 2021 Aug;73(4):289-293. doi: 10.23736/S2724-5276.19.05632-9. Epub 2019 Nov 5. PMID: 31692312.

Study reference

Study characteristics

Patient characteristics

Intervention (I)

Control (C)

Follow-up

Outcome measures and effect size

Comments

Bellioni-Businco, 1999

Type of study:

Cohort

 

Setting and country: Hospital, Italy

 

Funding and conflicts of interest: Not reported

Inclusion criteria:

Children with positive double-blind, placebo-controlled oral food challenge (DBPCFC); positive skin test responses; and positive RAST responses to cow milk

 

Exclusion criteria:

Negative results on aforementioned challenges

 

N total at baseline: 26

 

Important prognostic factors:

Median age:

2 years, 9 months

 

Sex: 17 boys (65%), 9 girls (35%)

 

Groups comparable at baseline? Yes

double-blind, placebo-controlled, oral food challenges (DBPCFCs) with fresh Goat’s milk

 

DBPCFC with placebo (soy formula)

 

Length of follow-up:

Four hours

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

Incomplete outcome data:

NA

 

 

DBPCFC:

24 children reacted to goat’s milk

0 children reacted to soy

 

Skin prick:

All children reacted to goat’s milk

0 children reacted to soy

 

These data strongly indicate that goat’s milk is not an

appropriate cow’s milk substitute for children with IgE-mediated cow’s milk allergy. A warning on the lack of safety of goat’s milk for children with cow’s milk allergy should be on the label of goat’s milk formulas to prevent severe allergic reactions in babies with cow’s milk allergy.

Businco, 2000

Type of study:

Cohort

 

Setting and country: Hospital, Italy

 

Funding and conflicts of interest:

Not reported

Inclusion criteria:

Children with IgE-mediated cow’s milk allergy as indicated by personal history and positive skin prick test and DBPCFC to cow’s milk

 

Exclusion criteria:

Negative results on aforementioned challenges

 

N total at baseline:

Intervention: 25 | Control: 25

 

Important prognostic factors2:

Median age:

2 years, 10 months

 

Sex: 17 boys, 8 girls

 

Groups comparable at baseline? Yes

Mare’s milk

 

Placebo (soy formula)

Length of follow-up:

Four hours

 

Loss-to-follow-up:

NA

 

Incomplete outcome data:

NA

 

 

DBPCFC:

1 child (4%) reacted to mare’s milk

0 children reacted to soy

 

Skin prick:

2 children (8%) reacted to mare’s milk

0 children reacted to soy

 

These data suggest that mare’s milk can be regarded as a good substitute of cow’s milk in most children with severe IgE-mediated cow’s milk allergy. It would be prudent, however, to confirm its tolerability by a supervised titrated oral challenge test.

 

Risk of bias table cohort studies

Author, year

Selection of participants

 

Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?

 

Exposure

 

 

Can we be confident in the assessment of exposure?

Outcome of interest

 

Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?

Confounding-assessment

 

Can we be confident in the assessment of confounding factors? 

Confounding-analysis

 

Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?

Assessment of outcome

 

Can we be confident in the assessment of outcome?

Follow up

 

 

Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?

 

 

Co-interventions

 

Were co-interventions similar between groups?

 

Overall Risk of bias

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no

Low, Some concerns, High

Bellioni-Businco, 1999

Definitely yes

 

Reason: Same patient population

 

Definitely yes

 

Reason: Double-blind placebo-controlled intervention and skin prick test

Definitely yes

 

Reason: No allergic reaction before exposure

 

Definitely yes

 

Reason: Allergic reaction or not

 

Definitely yes

 

Reason: only the intervention can explain the reaction

 

Definitely yes

 

Reason: allergic reaction or not

 

Definitely yes

 

Reason: No loss-to-follow-up

 

Definitely yes

 

Reason: Placebo-controlled and skin prick test

 

Low (DBPCOFC)

 

Low (Skin prick test)

Businco, 2000

Definitely yes

 

Reason: Same patient population

 

Definitely yes

 

Reason: Double-blind placebo-controlled intervention and skin prick test

Definitely yes

 

Reason: No allergic reaction before exposure

 

Definitely yes

 

Reason: Allergic reaction or not

 

Definitely yes

 

Reason: only the intervention can explain the reaction

 

Definitely yes

 

Reason: allergic reaction or not

 

Definitely yes

 

Reason: No loss-to-follow-up

 

Definitely yes

 

Reason: Placebo-controlled and skin prick test

 

Low (DBPCOFC)

 

Low (Skin prick test)

 

Table of excluded studies

Reference

Reason for exclusion

Hill DJ, Murch SH, Rafferty K, Wallis P, Green CJ. The efficacy of amino acid-based formulas in relieving the symptoms of cow's milk allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy. 2007 Jun;37(6):808-22. doi: 10.1111/j.1365-2222.2007.02724.x. PMID: 17517094.

Wrong population (non-IgE-mediated)

Wilken-Jensen K. Ernaering. Gedemaelk kan virke saerdeles gunstigt på komaelksallergi [Nutrition. Goat's milk can be extremely beneficial in cow's milk allergy]. Sygeplejersken. 1984 Dec 12;84(50):23-4. Danish. PMID: 6571074.

Article in Danish

Jelert H. Ernaering. Ved komaelksallergi er gedemaelk et dårligt valg og bør frarådes [Nutrition. With cow's milk allergy goat's milk is a poor alternative and ought to be discouraged]. Sygeplejersken. 1984 Dec 12;84(50):20-2, 24. Danish. PMID: 6571073.

Article in Danish

Fiocchi A, Dahda L, Dupont C, Campoy C, Fierro V, Nieto A. Cow's milk allergy: towards an update of DRACMA guidelines. World Allergy Organ J. 2016 Nov 15;9(1):35. doi: 10.1186/s40413-016-0125-0. PMID: 27895813; PMCID: PMC5109783.

Wrong publication type (non-systematic literature review; no methods described)

Gutiérrez-Castrellón P, Vázquez-Frías R, Jiménez-Gutiérrez C, González-Rodríguez RI, Quezada-Chalita CT, Greenawalt SR, et al. Recomendaciones sobre la utilización de las fórmulas infantiles con proteína aislada de soya en la alimentación del lactante. Documento de posición basado en la evidencia. Gac Med Mex. 2019;155(92)

Full-text not available, wrong publication type (position paper)

Muraro MA, Giampietro PG, Galli E. Soy formulas and nonbovine milk. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Dec;89(6 Suppl 1):97-101. doi: 10.1016/s1081-1206(10)62132-1. PMID: 12487214.

Wrong publication type (non-systematic literature review; no methods described)

Garhwal R, Sangwan K, Mehra R, Kumar N, Bhardwaj A, Pal Y, Buttar HS, Kumar H. A Systematic Review of the Bioactive Components, Nutritional Qualities and Potential Therapeutic Applications of Donkey Milk. J Equine Vet Sci. 2022 Aug;115:104006. doi: 10.1016/j.jevs.2022.104006. Epub 2022 May 6. PMID: 35526725.

Wrong publication type (non-systematic literature review; no methods described), about composition of donkey milk

Tesse R, Paglialunga C, Braccio S, Armenio L. Adequacy and tolerance to ass's milk in an Italian cohort of children with cow's milk allergy. Ital J Pediatr. 2009 Jul 9;35:19. doi: 10.1186/1824-7288-35-19. PMID: 19589131; PMCID: PMC2717565.

No control group

Navarrete-Rodríguez EM, Ríos-Villalobos LA, Alcocer-Arreguín CR, Del-Rio-Navarro BE, Del Rio-Chivardi JM, Saucedo-Ramírez OJ, Sienra-Monge JJL, Frias RV. Cross-over clinical trial for evaluating the safety of camel's milk intake in patients who are allergic to cow's milk protein. Allergol Immunopathol (Madr). 2018 Mar-Apr;46(2):149-154. doi: 10.1016/j.aller.2017.06.005. Epub 2017 Dec 6. PMID: 29223706.

Unclear population (how many children with IgE-mediated CMA)

Sarti L, Martini M, Brajon G, Barni S, Salari F, Altomonte I, Ragona G, Mori F, Pucci N, Muscas G, Belli F, Corrias F, Novembre E. Donkey's Milk in the Management of Children with Cow's Milk protein allergy: nutritional and hygienic aspects. Ital J Pediatr. 2019 Aug 17;45(1):102. doi: 10.1186/s13052-019-0700-4. PMID: 31420060; PMCID: PMC6698021.

No control group

Ahn KM, Han YS, Nam SY, Park HY, Shin MY, Lee SI. Prevalence of soy protein hypersensitivity in cow's milk protein-sensitive children in Korea. J Korean Med Sci. 2003 Aug;18(4):473-7. doi: 10.3346/jkms.2003.18.4.473. PMID: 12923320; PMCID: PMC3055070.

Gaat enkel om sensibilisatie (geen provocatie), geen vergelijkingsgroep

Szaflarska-Szczepanik A, Gasiorowska J. Czestość wystepowania uczulenia na białka soi u dzieci z alergia na białka mleka krowiego [Prevalence of soya allergy in children with cow's milk allergy]. Med Wieku Rozwoj. 2003 Apr-Jun;7(2):241-8. Polish. PMID: 12878795.

Article in Polish

Iacono G, Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Soresi M, Balsamo V. Use of ass' milk in multiple food allergy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1992 Feb;14(2):177-81. doi: 10.1097/00005176-199202000-00010. PMID: 1593372.

Wrong publication type (case reports)

Infante Pina D, Tormo Carnice R, Conde Zandueta M. Empleo de leche de cabra en pacientes con alergia a las proteínas de la leche de vaca [Use of goat's milk in patients with cow's milk allergy]. An Pediatr (Barc). 2003 Aug;59(2):138-42. Spanish. doi: 10.1016/s1695-4033(03)78737-2. PMID: 12882742.

Article in Spanish

Sancakli Ö, Yenigün A, Tuncel T. Comparison of cross reactions between cow’s milk and other mammals’ milk using skin prick test and atopy patch test in children with atopic dermatitis and cow’s milk allergy. Asthma Allergy Immunology. 2019;17(2):97-102. http://dx.doi.org/10.21911/aai.441

No control group

Gunaydin NC, Severcan EU, Akarcan SE, Bal CM, Gulen F, Tanac R, Demir E. Effects of Cow's Milk Components, Goat's Milk and Sheep's Milk Sensitivities on Clinical Findings, and Tolerance Development in Cow's Milk Allergy. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2021 Sep 24;55(3):391-397. doi: 10.14744/SEMB.2020.90688. PMID: 34712082; PMCID: PMC8526229.

Wrong outcome (only sensibilization measurement)

Cantani A, Ferrara M, Ragno V, Businco L. Efficacy and safety of a soy-protein-formula for feeding babies with atopic dermatitis and cow's milk hypersensitivity. Riv Eur Sci Med Farmacol. 1990 Dec;12(6):311-8. PMID: 2132284.

Case series ("we have selected 21 infants")

Vandenplas Y, De Greef E, Devreker T. Treatment of Cow's Milk Protein Allergy. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Mar;17(1):1-5. doi: 10.5223/pghn.2014.17.1.1. Epub 2014 Mar 31. PMID: 24749081; PMCID: PMC3990777.

Wrong study design (scoping review)

Terracciano L, Isoardi P, Arrigoni S, Zoja A, Martelli A. Use of hydrolysates in the treatment of cow's milk allergy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Dec;89(6 Suppl 1):86-90. doi: 10.1016/s1081-1206(10)62130-8. PMID: 12487212.

Wrong publication type (onvoldoende kwaliteit SR)

Galli E, Chini L, Paone F, Moschese V, Knafelz D, Panel P, Emanuele E, Palermo D, Di Fazio A, Rossi P. Comparazione clinica di differenti formule di latte sostitutivo in bambini con allergia alle proteine del latte vaccino. Follow-up a 24 mesi [Clinical comparison of different replacement milk formulas in children with allergies to cow's milk proteins. 24-month follow-up study]. Minerva Pediatr. 1996 Mar;48(3):71-7. Italian. PMID: 8766671.

Article in Italian

Buts JP, Di Sano C, Hansdorffer S. Valutazione clinica della tolleranza di una formula speciale di latte a base di soia su bambini affetti da intolleranza/allergia alle proteine del latte vaccino (CMPI/CMPA) [Clinical evaluation of the tolerance for a soy-based special milk formula in children with cow's milk protein intolerance/allergy (CMPI/CMPA)]. Minerva Pediatr. 1993 May;45(5):209-13. Italian. PMID: 8366851.

Article in Italian

Cantani A. Nutrition of allergic babies and children. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 1999 Sep-Oct;3(5):233-4. PMID: 11075624.

Wrong publication type (comment)

Fiocchi A, Travaini M, D'Auria E, Banderali G, Bernardo L, Riva E. Tolerance to a rice hydrolysate formula in children allergic to cow's milk and soy. Clin Exp Allergy. 2003 Nov;33(11):1576-80. doi: 10.1046/j.1365-2222.2003.01781.x. PMID: 14616871.

Wrong intervention (hydrolyzed rice products)

Reche M, Pascual C, Fiandor A, Polanco I, Rivero-Urgell M, Chifre R, Johnston S, Martín-Esteban M. The effect of a partially hydrolysed formula based on rice protein in the treatment of infants with cow's milk protein allergy. Pediatr Allergy Immunol. 2010 Jun;21(4 Pt 1):577-85. doi: 10.1111/j.1399-3038.2010.00991.x. Epub 2010 Mar 10. PMID: 20337976; PMCID: PMC2904490.

Wrong intervention (hydrolyzed rice products)

Klemola T, Vanto T, Juntunen-Backman K, Kalimo K, Korpela R, Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow's milk allergy: a prospective, randomized study with a follow-up to the age of 2 years. J Pediatr. 2002 Feb;140(2):219-24. doi: 10.1067/mpd.2002.121935. PMID: 11865274.

Wrong population (includeert ook niet-IgE-gemedieerde CMA patiënten)

Beoordelingsdatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 14-07-2025

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging van Diëtisten
  • Netwerk van Allergie Professionals
  • Stichting Voedselallergie

Algemene gegevens

De herziening van deze richtlijn werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met een IgE-gemedieerde koemelkallergie.

 

Werkgroep

  • Mevr. dr. E.C. (Eva) Koffeman, kinderarts-allergoloog, namens de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) (voorzitter)
  • Mevr. dr. L.J. (Lonneke) Landzaat, kinderarts-allergoloog, namens de NVK
  • Mevr. dr. M.M.J. (Marjoke) Verweij, kinderarts, namens de NVK
  • Mevr. drs. K. (Kelly) van de Vorst-van der Velde, kinderarts-allergoloog, namens de NVK
  • Mevr. dr. L. (Lonneke) van Onzenoort-Bokken, kinderarts, namens de NVK
  • Mevr. drs. M.F. (Maartje) van Velzen, kinderarts, namens de NVK
  • Mevr. dr. B. (Berber) Vlieg-Boerstra, diëtist, namens de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD/DAVO)
  • Mevr. O. (Olga) Benjamin-Aalst, diëtist, namens de NVD/DAVO
  • Mevr. E. (Erna) Botjes, voedselallergie en niet-allergische voedselovergevoeligheid belangenbehartiger, namens Stichting Voedselallergie
  • Mevr. C. (Chantal) Janssen, verpleegkundig specialist, namens het Netwerk van Allergie Professionals (NAPRO)

Klankbordgroep

  • Mevr. drs. D.A. (Dana-Anne) de Gast-Bakker, kinderarts, namens de NVK
  • Mevr. drs. E.A. (Ellen) Croonen, kinderlongarts, namens de NVK
  • Mevr. drs. E. (Ester) Rijks, jeugdarts, namens AJN Jeugdartsen Nederland
  • Mevr. D.G. (Daphne) Philips, verpleegkundig specialist, namens NAPRO
  • Mevr. (M.) Mathilde Serné, lactatiekundige, namens de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL)
  • Mevr. M. (Maria) Oligschläger-Lindelauf, lactatiekundige, namens de NVL

Met ondersteuning van

  • Mevr. dr. M.M.J. (Machteld) van Rooijen, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Mevr. drs. L.C. (Laura) van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Koffeman (voorzitter)

kinderarts-allergoloog, Rijnstate Arnhem

Geen.

Extern gefinancierd onderzoek:

1. Onderzoeksproject SinFoNIA: Specialist Infant Formulas in non-IgE mediated cow's milk allergy. In 2018 financiering toegezegd gekregen (Health Holland met behulp van Nutricia Research) maar geannuleerd door stopzetting project (maart 2020). Het project heeft niet geleid tot publicaties.

2. Lokale hoofdonderzoeker voor BAT koemelk bij koemelkallergie, gefinancierd met de beurs van ZonMW Veelbelovende Zorg.

 

Presentaties koemelkallergie, voedselallergie en FPIES (in brede zin: het gehele ziektebeeld in het kader van congres of nascholing) wanneer deze onderwijskundig belang dienen.

- 2020 Mead Johnson, webinar voor kinderartsen en jeugdartsen

- 2021 NVK congres (sessie gesponsord door Nestle)

De eventuele honoraria die voortvloeien uit deze presentaties werden tot start van de richtlijn gestort aan het Vriendenfonds Rijnstate t.b.v. opleiding en onderzoek binnen de kinderallergologie. Gedurende voorzitterschap richtlijn is voor deze presentaties geen honorarium meer aangenomen. .

Geen restricties

Landzaat

Kinderarts-allergoloog, Elisabeth-Tweesteden ziekenhuis Tilburg

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Verweij

Kinderarts, VieCurie Medisch centrum

Geen.

In het VieCurie wordt gewerkt aan uitbreiding van het kinderallergiecentrum.

Geen restricties.

Van der Vorst- van der Velde

Kinderarts-allergoloog, Maasstad ziekenhuis Rotterdam

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Onzenoort

Kinderarts, Máxima Medisch centrum Eindhoven
  • Lid METC Brabant
  • Lid redactie Praktische Pediatrie
  • Lid redactie kinderformularium.

Financiële vergoeding voor deze werkzaamheden.

Extern gefinancierd onderzoek:

Lokale hoofdonderzoeker voor 3 projecten:

1. D-CAAP studie: onderzoek naar 0- toepassing corticosteroïden naast IVIG en acetylsalicylzuur (gefinancierd door UCL)

2. COPP studie: onderzoek naar covid infecties in kinderen (gefinancierd door LUMC/ ZonMW)

3. SVSpread: observationeel onderzoek naar RSV infecties (gefinancierd door UMCU/ ZonMW)

 

Presentaties koemelkeiwitallergie (gehele ziektebeeld en behandeling daarvan, geen invloed van sponsor op inhoud) in het kader van scholingen of congressen (Nutricia).

Geen restricties.

Van Velzen

Kinderarts, Meander MC Amerstfoort

Geen.

Presentaties voedselallergie (gehele ziektebeeld en behandeling daarvan, geen invloed van sponsor op inhoud) in het kader van scholing, waarvoor honorarium beschikbaar werd gesteld. Bewuste samenwerking met alle spelers op de Nederlandse markt om binding met enkel bedrijf te voorkomen (o.a. Nutricia, Mead Johnson, Friso/Hero).

Geen restricties.

Vlieg-Boerstra

Diëtist, Rijnstate Arnhem

Lid Advisory board: Nestle, Nutricia, Vini Mini (producent pindapoeder), tot 1-1-2023: Marfo Food Groups (waarvoor vergoeding)

Extern gefinancierd onderzoek:

1. Principal investigator van Groei studie: studie over de groei bij kinderen met allergie (sponsoring Nutricia)

2. Principal investigator van studie voeding bij borstvoeding, waarin voedingspatroon van moeder en HMO's in moedermelk worden onderzocht. Studie is volledig onafhankelijk opgezet en de resultaten worden niet beïnvloedt door de sponsor (Nutricia betaalt enkel de HMO bepalingen)

 

Expertise voedselprovocaties en dieetbehandeling van koemelkallergie via eigen praktijk (maatschap Vlieg Diëtisten)

 

Presentaties voedselallergie (inclusief koemelkallergie, en indicatie over typen voedingen in het algemeen; vrije invulling van inhoud) in het kader van scholing, waarvoor honorarium beschikbaar werd gesteld (Nestle, Nutricia).

Geen restricties. Studies (externe onderzoeken) hebben geen invloed op de modules in de richtlijn, De studies gaan over de bestanddelen van moedermelk.

Benjamin- van Aalst

Diëtist-onderzoeker, OLVG Amsterdam

Diëtist, Noordwest ziekenhuisgroep

Lid dagelijks bestuur Netwerk Kinderdiëtisten.

Presentaties voedselallergie (gehele ziektebeeld en behandeling daarvan) in het kader van scholing, waarvoor honorarium beschikbaar werd gesteld. Bewuste samenwerking met alle spelers op de Nederlandse markt om binding met enkel bedrijf te voorkomen (Nutricia, Reckitt, Abbott).

Geen restricties.

Janssen

Verpleegkundig specialist kinderallergologie, Zuyderland Medisch centrum, Heerlen

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Botjes

Voedselallergie belangenbehartiger, Stichting Voedselallergie

Geen.

Geen.

Geen restricties.

Overkoepelend: Sommige Nederlandse ziekenhuizen (onder andere een aantal waarin de werkgroepleden werkzaam zijn) hebben een samenwerkingsovereenkomst met Nutricia. Het onderzoek dat door deze werkgroepleden wordt verricht, wordt niet beïnvloed door deze samenwerkingsbijdrage.

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een afgevaardigde van de patiëntenvereniging Stichting Voedselallergie in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop ‘Waarden en voorkeuren van patiënten’). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Stichting Voedselallergie en Patiëntenfederatie Nederland, en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

 

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Kruis- en coallergieën

geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Binnen het SKMS project “Inventarisatie en optimalisatie modulair onderhoud richtlijn kindergeneeskunde” is breed geïnventariseerd welke kindergeneeskundige modules toe waren aan herziening, en er is een onderhoudsplan opgeleverd. De modules van deze richtlijn, herzien in 2022-2024, kwamen uit dit project naar voren. De modules zijn kritisch beoordeeld en de uitgangsvraag en zoekvraag werden aangepast of aangescherpt.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog
  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk
  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag
  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag
  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. 

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

 Referenties

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

 

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

 

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

 

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

 

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

 

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

 

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

 

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Volgende:
Baked Milk (hoogverhitte melk)