Klinische verschijnselen bij IIH
Uitgangsvraag
Bij welke klinische verschijnselen is er verdenking op IIH?
Aanbeveling
Denk bij de aanwezigheid van hoofdpijn en papiloedeem aan IIH. Frequente klinische verschijnselen van IIH zijn:
- Obscuratie (bij 68-72% van de patiënten)
- Pulserende tinnitus (bij 52-61% van de patiënten)
- Rugpijn (bij 53% van de patiënten)
- Duizeligheid (bij 52% van de patiënten)
- Nekpijn (bij 42% van de patiënten)
- Wazig zicht (bij 32% van de patiënten)
- Cognitieve klachten (bij 20% van de patiënten)
- Radiculaire pijn (bij 19% van de patiënten)
- Diplopie (bij 18% van de patiënten)
Indien geen sprake is van hoofdpijn én geen sprake is van papiloedeem kan de diagnose IIH in principe niet worden gesteld (zie ook de gemodificeerde Dandy-criteria).
Indien sprake is van hoofdpijn en papilatrofie (de diagnose IIH is eerder gesteld en/of in het verleden is sprake geweest van papiloedeem) moet ook gedacht worden aan IIH.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De geïncludeerde literatuur kan niet worden beoordeeld volgens de GRADE-methodiek, daar het geen vergelijkend onderzoek betreft.
Professioneel perspectief
Experts uit de werkgroep geven aan de benoemde klinische verschijnselen te herkennen. Bij de werkgroep is een consensusrichtlijn bekend, waarin gelijke verschijnselen worden benoemd en welke deels is gebaseerd op de in de literatuursamenvatting geïncludeerde literatuur. In deze consensus richtlijn worden de onderstaande klinische verschijnselen genoemd (Mollan et al., 2018a):
- Hoofdpijn (bij 76-94% van de patiënten)
- Obscuratie (bij 68-72% van de patiënten)
- Pulserende tinnitus (bij 52-61% van de patiënten)
- Rugpijn (bij 53% van de patiënten)
- Duizeligheid (bij 52% van de patiënten)
- Nekpijn (bij 42% van de patiënten)
- Wazig zicht (bij 32% van de patiënten)
- Cognitieve klachten (bij 20% van de patiënten)
- Radiculaire pijn (bij 19% van de patiënten)
- Diplopie (bij 18% van de patiënten)
Zeer zelden komt IIH voor zonder papiloedeem (5,7%) (Digre et al., 2009). Deze diagnose kan gesteld worden als sprake is van een uni- of bilaterale nervus VI-neuropathie (abducensparese). Bij afwezigheid van papiloedeem en nervus VI-neuropathie kan met beeldvormde technieken (MRI en/of CT-v) de suggestie tot een mogelijke IIH worden gesteld (met behulp van de Friedman-criteria waarbij 3 van de 4 MRI-kenmerken aanwezig moeten zijn: empty sella, afplatting van het achterste deel van de bulbus oculi, verwijding van de peri-optische subarachnoïdale ruimte met of zonder tortuositeit van de nervus opticus en sinus transversusstenose (Friedman et al., 2013)). In de praktijk is IIH zonder papiloedeem een diagnostisch dilemma en waarschijnlijk wordt de diagnose IIH hierbij te vaak gesteld. Daar visusverlies bij deze patiëntengroep in principe geen rol speelt, de behandeling en benadering verschilt met IIH met papiloedeem wordt deze subgroep niet verder besproken. Het kan echter voorkomen dat papilatrofie optreedt als de papil langdurig gezwollen is geweest. Dit speelt geen rol bij de diagnose maar kan wel een rol spelen bij de follow-up en eventueel opnieuw stellen van de diagnose (recidief IIH) (zie de module ‘Oogheelkundige afwijkingen’). In deze groep is wel van belang de liquordrukverhoging kritisch te beschouwen, en in principe geen invasieve neurochirurgische ingrepen te verrichten ter verlaging van deze druk (zie ook deze richtlijn).
Rationale van de aanbeveling
De experts uit de werkgroep herkennen de symptomen zoals benoemd in de consensusrichtlijn van Mollan et al. (2018). Zij adviseren om bij de aanwezigheid van hoofdpijn en papiloedeem te denken aan IIH.
Onderbouwing
Achtergrond
De jaarlijkse incidentie van IIH in volwassenen wordt geschat op 0.9-2.36/100.000. Bij kinderen is dat 0.6-0.7/100.000 (Barmherzig et al., 2019). In het verleden zijn verschillende definities van IIH gehanteerd. Hierdoor is niet altijd duidelijk welke klinische verschijnselen wijzen op IIH. IIH komt bij verschillende patiënten op verschillende wijzen tot uiting en de symptomen zijn derhalve variabel. Om duidelijkheid te verkrijgen over de klinische verschijnselen van IIH bij verschillende patiënten, wordt in deze module geïnventariseerd welke symptomen bij IIH kunnen voorkomen.
Hierbij wordt gezocht naar uitkomstmaten die informatie bevatten over de klinische verschijnselen die kunnen leiden tot een verdenking op IIH.
Conclusies
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat hoofdpijn het meest voorkomende verschijnsel is van IIH. De impact van de hoofdpijn op het leven van patiënten wordt, gemeten met de Headache Impact Test-6, op substantieel tot ernstig ingeschaald. De hoofdpijn kan zich op verschillende manieren uiten. Kinderen ervaren hoofdpijn anders dan volwassenen.
|
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat verschillende visuele verschijnselen kunnen wijzen op IIH.
Referentie: Andrews et al., 2014; Burkett et al., 2018; Chatziralli et al., 2018; Dhungana et al., 2010; Giridharan et al., 2018 |
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat naast hoofdpijn en visuele verschijnselen ook fotofobie, misselijkheid, overgeven, pulserende tinnitus, schouderpijn, armpijn, rugpijn en nekpijn minder vaak genoemde klachten. Ook stemmingswisselingen en beperkingen van het geheugen en de concentratie kunnen tot de verschijnselen van IIH behoren. |
|
Kwaliteit van bewijs: - |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat dat er geen verschil is in incidentie van IIH bij verschillende etniciteiten. Overgewicht speelt voornamelijk een rol in IIH bij vrouwen. IIH-patiënten van Afro-Amerikaanse afkomst hebben drie keer meer kans op ernstig verlies van zicht en vijf keer meer kans op een vergrote blinde vlek dan patiënten van een andere etniciteit. Mannen hebben meer kans op verlies van gezichtsscherpte en gezichtsvelddefecten dan vrouwen. |
Samenvatting literatuur
IIH wordt voornamelijk gediagnosticeerd tussen de 18 en 45 jaar, bij vrouwen is er in 4/5 van de gevallen sprake van overgewicht. IIH kent een stijgende prevalentie van 1-5 per 100.000. Bij vrouwen gediagnosticeerd met IIH ligt de prevalentie fors hoger in vergelijking met mannen. (Andrews et al., 2014; Barmherzig et al., 2019; Bruce et al., 2011; Dhungana et al., 2010). Mannen zijn gemiddeld 10 jaar ouder dan vrouwen op het moment dat er symptomen optreden. Er is geen verschil in incidentie bij verschillende etniciteiten. IIH kan, hoewel minder frequent, ook bij kinderen en ouderen optreden. Overgewicht en de veneuze stuwing die dit met zich meebrengt, worden in verband gebracht met IIH, echter is er onzekerheid over de precieze rol die overgewicht speelt bij IIH. Bij Aziatische IIH-patiënten is het BMI vaak lager dan bij Amerikaanse patiënten en bij patiënten uit Libië en het Verenigd Koninkrijk is het BMI juist hoger. Een hoog BMI geeft een hoger risico op IIH, maar ook zonder overgewicht geeft recente gewichtstoename (5-15%) een hoger risico op IIH (Bruce et al., 2011).
Hoofdpijn
Met een prevalentie van meer dan 75% is hoofdpijn het meest voorkomende klinische verschijnsel bij IIH (Andrews et al., 2014.; Burkett et al., 2018; Chatziralli et al., 2018; Dhungana et al., 2010; Giridharan et al., 2018). Vrouwen rapporteren dit symptoom vaker dan mannen (Burkett et al., 2018). De hoofdpijn is vaak het meest ernstig bij het ontwaken met een dagelijks karakter. Het fenotype is erg variabel en kan zowel kenmerken van migraine (zoals misselijkheid, fotofobie en/of fonofobie) als van spanningshoofdpijn bevatten (Mollan et al., 2018a, Dhungana et al., 2010, Giridharan et al.,2018). De hoofdpijn kan diffuus, frontaal of retro-orbitaal zijn en wordt vaak erger bij hoesten, liggen, voorover buigen of Valsalva-manoeuvres. De meeste patiënten geven aan dat de hoofdpijn anders voelt dan migraine (Chatziralli et al., 2018).
Patiënten scoren de pijn gemiddeld op 6.3 ± 1.9 op een schaal van 10. De impact van de hoofdpijn op het leven van patiënten wordt, gemeten met de Headache Impact Test-6, op substantieel tot ernstig ingeschaald (Burkett et al., 2018).
Oogheelkundige symptomen
Oogheelkundige symptomen treden bij 40-90% van patiënten met IIH op. Andrews et al. (2014) schrijven dat oogheelkundige symptomen verminderde gezichtsscherpte, gezichtsvelduitval en papiloedeem omvatten. Ook zesde en zevende hersenzenuwverlammingen kunnen voorkomen.
Bruce et al. (2011) geven aan dat papiloedeem kan resulteren in blindheid. Tevens geeft het onderzoek aan dat patiënten van Afro-Amerikaanse afkomst met IIH drie keer meer kans hebben op ernstig verlies van zicht in tenminste één oog en vijf keer meer kans op een blinde vlek in beide ogen dan patiënten met een andere etniciteit. Mannen hebben meer kans op verlies van scherpte van het zicht en gezichtsvelddefecten dan vrouwen. Zeer zelden veroorzaakt IIH acute symptomen van verhoogde liquordruk met snelle verslechtering van het zicht in een paar dagen tijd (fulminante IIH).
Volgens Burkett et al. (2018) is het meest voorkomende visuele onderzoeksbevinding naast papiloedeem obscuratie van het zicht (68%). Verlies van zicht komt eveneens voor, net als verlies van scherpte en gezichtsvelduitval. Klinisch komen deze symptomen vaak gradueel op, maar 32% van de patiënten benoemt deze symptomen als initiële symptomen. Een ander frequent symptoom is diplopie (dubbelzien) door verlamming van de zesde hersenzenuw (18% van de patiënten).
Chatziralli et al. (2018) omschrijven de volgende oogheelkundige verschijnselen: obscuratie, papiloedeem, diplopie en gezichtsvelddefecten. Papiloedeem is bij IIH typisch bilateraal, maar is bij 3-10% van de patiënten unilateraal. De meeste patiënten met papiloedeem hebben last van verlies van zicht. Jaarlijks wordt 1-2% van de nieuwe IIH-patiënten blind in het Verenigd Koninkrijk. Diplopie komt bij één- tot tweederde van de patiënten voor.
Dhungana et al. (2010) beschrijven dat verlamming van de zesde hersenzenuw regelmatig voorkomt. Visuele symptomen komen bij 40-70% van de patiënten voor. Van de visuele symptomen is obscuratie het meest voorkomend. Daarnaast zijn wazig zicht, fotofobie en diplopie veelgehoorde verschijnselen. Papiloedeem is een belangrijke aanwijzing voor IIH, edoch IIH kan ook zonder papiloedeem bestaan (5,7%) (Digre et al., 2009). Bij afwezigheid van papiloedeem kan de combinatie van obesitas en pulserende tinnitus een aanwijzing zijn voor IIH. Vermindering van gezichtsscherpte komt voor bij 13% van de patiënten en gezichtsvelddefecten komen voor bij 90% van de patiënten. De vergroting van de blinde vlek komt voor bij bijna alle patiënten met papiloedeem.
Giridharan et al. (2018) constateren dat visuele klachten bestaan uit diplopie, vermindering van de gezichtsscherpte, vergroting van de blinde vlek en gezichtsvelddefecten. Zeer zelden heeft een patiënt ‘fulminante IIH’, waarbij ernstig verlies van zicht binnen vier weken van de start van de symptomen optreedt.
Overige verschijnselen
Naast de oogheelkundige symptomen en hoofdpijn kunnen symptomen zoals pulserende tinnitus en schouder- en armpijn ontstaan (Andrews et al., 2014; Dhungana et al., 2010; Giridharan et al., 2018).
Burkett et al. (2008) schrijven dat 53% van de patiënten rugpijn ervaart en 52% pulserende tinnitus. 23% van de patiënten ervaart niet-pulserende, bilaterale en fluctuerende tinnitus. Duizeligheid, fotofobie, nekpijn, nocturie, cognitieve en radiculaire pijn komen eveneens voor.
IIH-patiënten ervaren regelmatig depressie, angst en verminderde kwaliteit van leven. IIH-patiënten scoren de kwaliteit van leven significant lager middels de NEI-VFQ-25 dan de controlegroep met andere neuro-ophtalmologische aandoeningen (Bruce et al., 2011). Chatziralli et al. (2018) vullen hierop aan dat stemmingswisselingen en beperkingen van het geheugen en de concentratie ook verschijnselen van IIH kunnen zijn.
Verschijnselen bij kinderen
Bij jonge kinderen komt IIH evenveel voor bij jongens als bij meisjes. Daarnaast lijkt overgewicht geen rol te spelen bij pre-puberale IIH-patiënten (Barmherzig et al., 2019).
Bij kinderen kan de aandoening anders tot uiting komen dan bij volwassenen (Andrews et al., 2014; Barmherzig et al., 2019; Bruce et al., 2011). Hoewel hoofdpijn ook bij kinderen vaak een klinisch verschijnsel is, ervaart tot 29% van de kinderen met IIH geen hoofdpijn (Barmherzig et al., 2019). Zij hebben vaak ernstiger visueel falen en presenteren zich met andere neurologische uitingen, zoals uitval van de zesde of zevende hersenzenuw (Andrews et al., 2014).
Bij kinderen is de gerapporteerde hoofdpijn bij IIH variabel: het kan continu zijn, maar ook paroxysmaal voorkomen, waarbij de pijn diffuus kan zijn, maar ook focaal. Bij kinderen gaat hoofdpijn vaker dan bij volwassenen samen met nek- en schouderpijn. De toename van hoofdpijn bij hoesten wordt bij kinderen slechts zelden gemeld, dit wordt bij volwassenen wel genoemd (Chatziralli et al., 2018). De klassieke hoofdpijn bij hoge druk (dagelijkse hoofdpijn, verergerend door Valsalva-manoeuvre, diffuus en niet pulserend) komt slechts bij 36.6% van de kinderen met IIH voor (Barmherzig et al., 2019).
Andrews et al. (2014) beschrijven dat visuele symptomen bij kinderen kunnen bestaan uit kortdurend verlies van zicht, fotofobie en het zien van ‘shimmering lights with colored centres’. Barmherzig et al. (2019) constateren dat kortdurende verduistering van het zicht bij kinderen in 16-42.3% van de gevallen voorkomt en bij volwassenen tot 68%.
Verlamming van de zesde hersenzenuw komt bij 10-17% van de kinderen met IIH voor en pulserende tinnitus komt bij 10% van de kinderen met IIH voor (Barmherzig et al., 2019).
Barmherzig et al. (2019) beschrijven dat papiloedeem bij kinderen als diagnosecriterium van IIH aan discussie onderhevig is. Traditioneel wordt papiloedeem gezien als de beste klinische indicator voor IIH, maar recente studies tonen aan dat bij 18% van de patiënten met symptomen van IIH en verhoogde liquordruk (>25 cm H2O) papiloedeem afwezig is. Voor kinderen wordt de afkapwaarde <28 cm H2O gebruikt in plaats van de gebruikelijke <25 cm H2O voor volwassenen.
Criteria
De Dandy criteria worden vaak gebruikt voor het vaststellen van IIH. De Dandy criteria zijn in 1937 voor het eerst opgesteld door Dandy en later nog drie keer aangepast in 1985 (gemodificeerde Dandy criteria), 2002 en 2013 (Andrews et al. 2014). Daarnaast is ook een classificatie systeem ontwikkeld door de International Classification of Headache Disorders. De derde editie is hiervan gepubliceerd (ICHD-3). Paragraaf 7.1.1. van deze classificatie beschrijft de diagnostische criteria voor ‘Headache attributed to idiopathic intracranial hypertension’. Deze criteria zijn dus niet bedoeld voor het stellen van de diagnose IIH maar enkel om de relatie tussen de hoofdpijn en IIH te formaliseren.
De gemodificeerde Dandy criteria zijn als volgt:
- Tekenen van verhoogde druk (bijvoorbeeld hoofdpijn, voorbijgaande visuele obscuraties, tinnitus, papiloedeem, verlies van gezichtsveldscherpte);
- Afwezigheid van andere neurologische afwijkingen of verminderd bewustzijn;
- Verhoogde liquor druk met normale samenstelling van cerebrospinale vloeistof (CSF);
- Neuroimaging-onderzoek dat geen etiologie laat zien voor intracraniële hypertensie;
- Geen andere oorzaak van intracraniële hypertensie te vinden.
Zoeken en selecteren
Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de zoekverantwoording.
|
Inclusie- en exclusiecriteria |
|
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Onderwerp |
|
|
Exclusiecriteria |
|
Case reports en narratieve reviews zijn meegenomen in de literatuurselectie, daar voor een opsomming van klinische verschijnselen geen vergelijkend onderzoek nodig is en deze twee vormen van studieopzet relevante informatie kunnen bevatten voor het verzamelen van klinische verschijnselen die kunnen wijzen op IIH.
In totaal werden 14 artikelen gelabeld als relevant voor deze vraag op basis van titel en abstract. Na full tekst beoordeling werden 7 artikelen alsnog geëxcludeerd, omdat de artikelen geen informatie bevatten waarmee de vraag van deze module kan worden beantwoord.
Referenties
- Andrews, L. E., Liu, G. T., & Ko, M. W. (2014). Idiopathic intracranial hypertension and obesity. Hormone research in paediatrics, 81(4), 217-225.
- Barmherzig, R., & Szperka, C. L. (2019). Pseudotumor cerebri syndrome in children. Current pain and headache reports, 23(8), 1-9.
- Bruce, B. B., Biousse, V., & Newman, N. J. (2011). Update on idiopathic intracranial hypertension. American journal of ophthalmology, 152(2), 163-169.
- Burkett, J. G., & Ailani, J. (2018). An up to date review of pseudotumor cerebri syndrome. Current neurology and neuroscience reports, 18(6), 1-7.
- Chatziralli, I., Theodossiadis, P., Theodossiadis, G., & Asproudis, I. (2018). Perspectives on diagnosis and management of adult idiopathic intracranial hypertension. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 256(7), 1217-1224.
- Dhungana, S., Sharrack, B., & Woodroofe, N. (2010). Idiopathic intracranial hypertension. Acta Neurologica Scandinavica, 121(2), 71-82.
- Digre, K. B., Nakamoto, B. K., Warner, J. E., Langeberg, W. J., Baggaley, S. K., & Katz, B. J. (2009). A comparison of idiopathic intracranial hypertension with and without papilledema. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 49(2), 185-193.
- Friedman, D. I., Liu, G. T., & Digre, K. B. (2013). Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology, 81(13), 1159-1165.
- Giridharan, N., Patel, S. K., Ojugbeli, A., Nouri, A., Shirani, P., Grossman, A. W.,... & Prestigiacomo, C. J. (2018). Understanding the complex pathophysiology of idiopathic intracranial hypertension and the evolving role of venous sinus stenting: a comprehensive review of the literature. Neurosurgical focus, 45(1), E10.
- Mollan, S. P., Davies, B., Silver, N. C., Shaw, S., Mallucci, C. L., Wakerley, B. R.,... & Sinclair, A. J. (2018a). Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 89(10), 1088-1100.
Evidence tabellen
Voor de studies van Andrews (2014), Barmherzig (2019), Bruce (2011), Burkett (2018), Chatziralli (2018), Dhungana (2010), Giridharan (2018) is geen evidencetabel ingevuld, aangezien dit narratieve reviews zijn.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2022
Laatst geautoriseerd : 21-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau gaat de richtlijn mee in het vernieuwde proces van modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van:
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
- Vereniging Hersenletsel.nl
- Qualicura
Samenstelling werkgroep
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep voor de ontwikkeling van deze richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. P.H. (Paul) Leliefeld, Neurochirurg, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
- Dr. W.M. (Wim) Mulleners, Neuroloog, CWZ, Nijmegen, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
- Dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, Neuroloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
- Dr. J.M.F. (Jikke-Mien) Niermeijer, Kinderneuroloog, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
- Drs. E. (Elke) Jacobs, Kinderneuroloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
- Drs. I.M.C. (Ignace) Janssen, Chirurg, Medische directeur Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dr. I.C. (Irene) Notting, Oogarts, LUMC, Leiden, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Drs. O.C. (Olga) Wallis, Klinisch Neuropsycholoog, ETZ, Tilburg, Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
- N. (Nandi) Ansems, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
- D.C.J.H. (Dennis) van Winssen, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
Met ondersteuning van
- Dr. L.F.J. (Lydia) Welling – van Overveld, adviseur, Qualicura, Breda
- Drs. S.F. (Saskia) Lobbezoo, adviseur, Qualicura, Breda
- Drs. W.F.E (Willemijn) Irvine, adviseur, Qualicura, Breda
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad bij het ontwikkelen van de richtlijn IIH. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij Qualicura.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leliefeld, P.H. |
Neurochirurg |
Geen |
Geen |
- |
|
Mulleners, W.M. |
Neuroloog |
Lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Eindhoven Bestuurslid Nederlandse Hoofdpijnvereniging |
Participatie in gesponsord onderzoek naar diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. Werkzaam in expertise centrum hoofd- en aangezichtspijn CWZ. |
Geen* |
|
Bruijn de, S.F.T.M. |
Neuroloog |
Opleider A opleiding, voorzitter Toetsingscie NVN, lid kernconsilium NVN |
Geen |
- |
|
Niermeijer, J.M.F. |
Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
- |
|
Jacobs, E. |
Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
- |
|
Janssen, I.M.C. |
Bariatrisch Chirurg |
Geen |
Geen |
- |
|
Notting, I.C. |
Oogarts |
Geen |
Geen |
- |
|
Wallis, O.C. |
Klinisch Neuropsycholoog |
Geen |
Geen |
- |
|
Ansems, N. |
Ervaringsdeskundige |
Schrijven fictie en dichten |
Geen |
- |
|
Winssen, D.C.J.H. |
Ervaringsdeskundige |
Recovery verpleegkundige in het Elkerliek ziekenhuis Helmond |
Kent veel patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Vaker kans om voortgang van eigen behandelplan bespreken met chirurg. |
Geen* |
|
Welling, L.F.J. |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
|
Lobbezoo, S.F. |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
|
Irvine, W.F.E |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
* De gemelde belangen zijn besproken door drie adviseurs richtlijnontwikkeling. De adviseurs hebben na de bespreking geen actie ondernomen op de gemelde belangen. Eén van de gemelde belangen heeft betrekking op gesponsord onderzoek naar behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. De behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn zijn niet gelijk aan de behandelingen voor IIH, waardoor geen invloed wordt verwacht van de richtlijn IIH op het gesponsorde onderzoek. Het tweede gemelde belang is de werkzaamheid van een werkgroeplid in een expertisecentrum voor hoofd- en aangezichtspijn. De richtlijn beoogt niet patiënten uitsluitend naar een expertisecentrum te verwijzen, waardoor het werkgroeplid geen (financiële) belangen zal ervaren door de ontwikkeling van deze richtlijn. Het derde gemelde belang gaat om het persoonlijk kennen van patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Daar dit niet tegenover het doel van de richtlijn staat, namelijk het verbeteren van patiëntuitkomsten en verbeteren van de zorg rondom patiënten met IIH, zal dit belang geen invloed hebben op de ontwikkeling van de richtlijn. Tot slot wordt gemeld dat een werkgroeplid door deelname aan de werkgroep de mogelijkheid heeft vaker het eigen behandelplan te bespreken met de neurochirurg. Hierop is geen actie ondernomen, omdat de gehele werkgroep en adviseurs bij alle vergaderingen aanwezig zijn en monitoren dat de vergaderingen inhoudelijk over de richtlijn gaan en niet over individuele behandelplannen. Daarnaast doet het bespreken van een behandelplan geen afbreuk aan de inhoud van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Twee patiëntenvertegenwoordigers hebben namens de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’ in de werkgroep geparticipeerd om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is de conceptrichtlijn geaccordeerd door de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan wordt gerapporteerd in de bijlagen.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep constateert dat op basis van de concept-uitgangsvragen en de
bestaande literatuur nog onvoldoende vastgesteld kan worden of een adequate set indicatoren kan worden ontwikkeld. Naar aanleiding van deze constatering is besloten dat de ontwikkeling van indicatoren op een later moment zal plaatsvinden en niet binnen dit project.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen’ van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Met de voorzitter en de werkgroep is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een invitational conference het conceptraamwerk besproken om aanvullende knelpunten te inventariseren. Voor de invitational conference zijn de gebruikelijke partijen uitgenodigd (zorgverleners, patiëntenorganisatie, zorgverzekeraars, koepels van ziekenhuizen en de IGZ). Deze richtlijn is ontwikkeld op basis van knelpunten, standaard diagnostiek of behandeling is niet verder uitgewerkt.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor iedere uitgangsvraag is een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist. De deelnemers aan de werkgroep hebben uit de literatuursearch de literatuur geselecteerd die van belang leek te zijn voor het beantwoorden van de betreffende uitgangsvraag. Na de eerste selectie zijn de geïncludeerde artikelen full tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Kinderen zijn niet geexcludeerd in de literatuursearches. Voor de selectie van artikelen voor elk paragraaf over kinderen is een filter gebruikt in de reeds gevonden artikelen. Hierdoor zijn zowel de artikelen geïncludeerd voor volwassen als voor kinderen vanuit één search gehaald.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in summarytabellen. De individuele artikelen zijn beoordeeld aan de hand van verschillende Risk of Bias-methoden. De gebruikte methode is afhankelijk van de opzet van de studie. De summarytabellen en de Risk of Bias-tabellen zijn als evidence tabellen aan de modules toegevoegd.
Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Hieronder wordt beschreven hoe de kracht van het wetenschappelijke bewijs bij interventievragen en diagnostische vragen is beoordeeld.
A) Interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Diagnostische vragen (vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode zijn de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt kracht van bewijs hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies, waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten van belang om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hierbij is ter onderbouwing soms gebruik gemaakt van artikelen die niet zijn geïncludeerd in de literatuursamenvatting, bijvoorbeeld door het ontbreken van de juiste studie-opzet of uitkomstmaten, maar die door de werkgroep van belang worden geacht bij het beantwoorden van de uitgangsvraag.
In de overwegingen is per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Tevens geven de flowcharts voor behandeling en diagnose meer inzicht in de zorg en bevat het duidelijke tools om de zorg beter op elkaar af te stemmen.
Kennishiaten
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Onderwerpen waarvoor aanvullend wetenschappelijk onderzoek van belang worden geacht, zijn als aanbeveling beschreven onder de kopjes ‘kennishiaten’ onder de betreffende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.