Oogheelkundige afwijkingen bij IIH
Uitgangsvraag
Wat zijn de handelingen (work-up) voor het vaststellen van oogheelkundige afwijkingen bij verdenking op IIH?
Aanbeveling
Onderzoek patiënten bij presentatie met papiloedeem als volgt:
- Definitief vaststellen van papiloedeem met OCT
- Visusmeting uitvoeren
- Pupilreacties testen
- Intra-oculaire drukmeting uitvoeren (Goldman IOP)
- Gezichtsveldonderzoek met perimetrie uitvoeren- Gedilateerde funduscopie uitvoeren
Houd de volgende intervallen aan tussen follow-ups:
Maak gebruik van de visusmeting, gezichtsveldonderzoek met perimetrie en OCT om verandering te monitoren tijdens de follow up.
Overwegingen
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van de geïncludeerde literatuur is laag tot zeer laag. De resultaten dienen om die reden met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd. De literatuur gaat uitsluitend over oogheelkundig onderzoek middels OCT, terwijl de uitgangsvraag op zoek is naar het nut van meerdere oogheelkundige onderzoeken en de urgentie en follow-uptermijnen daarvan.
Professioneel perspectief
Er zijn bij de werkgroep enkele recente consensusstatements bekend, waarin onder meer de diagnostische work-up bij IIH wordt beschreven (Mollan et al., 2018a; Mollan et al.; 2018b, Hoffman et al.; 2018). Het doel van oogheelkundig onderzoek binnen de diagnostische work-up is het opsporen van behandelbare onderliggende oorzaken en het beschermen van de visuele functie door te monitoren op achteruitgang.
Oogheelkundig onderzoek bij presentatie met papiloedeem bestaat volgens Mollan et al. (2018a) bij voorkeur uit:
- Definitief vaststellen van papiloedeem door een ervaren clinicus;
- Visusmeting;
- Pupilreacties testen;
- Intra-oculaire druk meten (Goldman IOP) om oculaire hypotonie, een zeldzame oorzaak van papiloedeem, uit te sluiten);
- Gezichtsveldonderzoek met perimetrie;
- Gedilateerde funduscopie om oculaire oorzaken voor zwelling van de papil uit te sluiten. Het documenteren van fundusfoto’s is een pre. Hiermee kunnen bloedingen, hyperaemie, cotton wool spots en vaatverdrukking worden vastgelegd;
- Orthoptisch onderzoek uitvoeren.
Mollan et al., (2018a) publiceerden ook hun aanbevelingen voor het interval tussen follow-ups, deze wordt weergegeven.
Tabel 1. Consensus on follow-up intervals for patients with idiopathic intracranial hypertension (IIH) based on their papiloedema grade and their visual field status (Mollan et al., 2018a).
Mollan et al. (2018b) adviseren bij exacerbatie van hoofdpijnklachten tijdens de follow-up te allen tijde de status van het papiloedeem te onderzoeken. Wanneer bij exacerbatie van hoofdpijnklachten papiloedeem wordt vastgesteld, dient het volledige oogheelkundige onderzoek te worden herhaald.
De expertgroep van deze richtlijn neemt deze aanbevelingen over, omdat het opnieuw vaststellen van toename van oogheelkundige afwijkingen kan duiden op opnieuw verhoogde liquordruk. Met name bij de follow-up van patiënten zijn de visusmeting, het gezichtsveldonderzoek en de OCT een maat voor verandering in de tijd (verbetering dan wel verslechtering). De zwelling van de papil kan bij een grote groep niet meer waargenomen worden, omdat de papil atrofisch kan worden in de tijd als deze langdurig gezwollen is geweest. Deze atrofie treedt bij kinderen minder snel op.
Met inachtneming van gepresenteerd bewijs uit de literatuur zijn de experts van mening dat gebruik van OCT een plaats verdient binnen de diagnostische work-up en follow-up bij IIH. Er dient altijd een nulmeting te worden gedaan, ook bij spoed, zodat bepaald kan worden of bij de patiënt verbetering heeft opgetreden.
De expertgroep van deze richtlijn is van mening dat, na het vaststellen van papiloedeem, radiologisch onderzoek en lumbaalpunctie prioriteit hebben. Bij patiënten zonder progressief visusverlies kan het overige oogheelkundig onderzoek en verdere aanvullende diagnostiek (zoals een fluorescentie-angiogram en uitgebreid bloedonderzoek) daarna worden uitgevoerd, maar wel binnen een termijn van 2-3 weken.
Echo grafie is helaas niet in alle centra in Nederland beschikbaar. De werkgroep geeft aan dat het gebruik van Echo grafie een goede manier is om een duidelijk onderscheid te maken tussen oedeem versus drusen of hypermetropie. Indien een centrum dit tot zijn beschikking heeft kan dit grote meerwaarde hebben.
Balans van gewenste en ongewenste effecten
Papiloedeem kan worden beoordeeld door middel van funduscopie of door het maken van een OCT-scan en is soms ook zichtbaar op een gezichtsveldonderzoek als vergrote blinde vlek. Aandoeningen zoals myope papillen, drusenpapillen en congenitale anomalieën kunnen sterk lijken op papiloedeem. Hierdoor kent papiloedeem een hoog risico (40%) op misdiagnose en auteurs geven aan dat het daarom van belang is dat papiloedeem door een ervaren specialist wordt bevestigd (Mollan et al., 2018b; Hoffman et al., 2018). Hoffman et al. (2018) onderstrepen dat OCT een geschikte methode is voor objectieve kwantificatie van papiloedeem, zowel bij diagnose als follow-up.
De minimale handeling (work-up) voor het vaststellen van afwijkingen in het gezichtsveld is Humphrey perimetrie 30-2. Deze gezichtsveldtest is psychofysisch en het interpreteren wordt door veel patiënten als lastig ervaren. Naast visuele functie kunnen cognitieve factoren zoals concentratie, motivatie, vermoeidheid en vooringenomenheid bij het reageren invloed hebben op het resultaat. Hoewel bewezen is dat de testresultaten betrouwbaarder worden bij duidelijke instructie (Kutzko et al., 2000), blijft de test een momentopname. Hoffman et al., (2018) adviseren daarom bij IIH-patiënten altijd een hertest uit te voeren wanneer een perimetrie verslechtering van gezichtsveld toont.
De expertgroep is van mening dat hertesten (voor bevestigen van de diagnose) alleen noodzakelijk is als er geen duidelijk patroon bestaat of als er sprake is van een te lage testbetrouwbaarheid. Indien er twijfel is over de diagnose kan de test binnen één à twee weken herhaald. Wanneer de testbetrouwbaarheid niet gecomprimeerd is en de test een duidelijk patroon van verslechtering weergeeft, is hertesten niet van toegevoegde waarde.
Rationale van de aanbeveling
OCT dient in Nederland een belangrijke rol te krijgen in zowel het diagnosticeren als het vervolgen van patiënten met IIH. OCT en gezichtsveldonderzoek zijn de belangrijkste parameters om verandering in de tijd en effect van interventies op de visuele functie te kunnen monitoren.
Onderbouwing
Achtergrond
IIH kan verschillende oogheelkundige afwijkingen tot gevolg hebben. De meest voorkomende zijn papiloedeem, visusdaling en gezichtsvelduitval. Wanneer een patiënt zich presenteert met klachten die mogelijk duiden op IIH, is oogheelkundig onderzoek van belang om vast te stellen of en in welke mate er sprake is van oogheelkundige afwijkingen. In een spoedeisende setting wordt vaak met een oogspiegel gekeken of er tekenen van papiloedeem zichtbaar zijn. Wanneer er een vermoeden is van papiloedeem is oogheelkundig vervolgonderzoek vereist om papiloedeem te kunnen bevestigen of uitsluiten en oculaire oorzaken hiervan te onderzoeken.
Hierbij wordt gezocht naar uitkomstmaten die informatie bevatten over de oogheelkundige work-up bij een verdenking op IIH.
Conclusies
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn aanwijzingen dat de RNFL-dikte van patiënten met papiloedeem, gemeten met OCT, verhoogd is ten opzichte van de normaalwaarden.
Referentie: Eren et al., 2019; Vartin et al., 2011; Huang-Link et al., 2019; Marzoli et al., 2013; Skau et al., 2011; Waisbourd et al.,, 2011; Karam et al., 2005 |
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn aanwijzingen dat men met een OCT-meting van de RNFL-dikte van patiënten met papiloedeem kan differentiëren tussen verschillende stadia van papiloedeem en kleine veranderingen in het papiloedeem kan identificeren.
Referentie: Eren et al., 2019; Vartin et al., 2011; Huang-Link et al., 2019; Marzoli et al., 2013; Skau et al., 2011; Waisbourd et al.,, 2011; Karam et al., 2005 |
|
Kwaliteit van bewijs: Laag |
Er zijn aanwijzingen dat de sensitiviteit voor papiloedeem van metingen van peripapillaire totale retinadikte met OCT (PTR), hoger ligt dan die van metingen van de RNFL-dikte met OCT, met name wanneer er sprake is van slechts milde papiloedeem.
Referentie: Vartin et al., 2011; Skau et al., 2011 |
|
Kwaliteit van bewijs: Zeer Laag |
Er zijn voorzichtige aanwijzingen dat met metingen van de ‘Rim Area’ en ‘Rim Thickness’ met OCT IIH-patiënten, met of zonder papiloedeem, kunnen worden onderscheiden van patiënten met andere neurologische aandoeningen.
Referentie: Huang-Link et al., 2019 |
Samenvatting literatuur
Verschillende auteurs beschrijven het nut van de OCT bij het diagnosticeren en monitoren van papiloedeem. In meerdere vergelijkende studies bleek de dikte van de ‘retinal nerve fiber layer’ (RFNL) bij patiënten met papiloedeem significant verhoogd ten opzichte van de normaalwaarden (Eren et al., 2019; Vartin et al., 2011; Huang-Link et al., 2019; Marzoli et al., 2013; Skau et al., 2011; Waisbourd et al., 2011; Karam et al., 2005). Metingen van de RFNL-dikte zouden daarmee een bruikbare parameter kunnen zijn voor het vaststellen van papiloedeem. Het zou met OCT volgens deze studies ook mogelijk zijn om zeer kleine verschillen in papiloedeem te kwantificeren en meetbaar te maken, wat OCT een geschikte modaliteit maakt voor monitoring van de aandoening (Eren et al., 2019; Vartin et al., 2011; Huang-Link et al., 2019; Marzoli et al., 2013; Skau et al., 2011; Waisbourd et al., 2011; Karam et al., 2005).
Twee studies omschreven de diagnostische accuratesse van metingen van de peripapillaire totale retinadikte en RNFL-dikte bij patiënten met papiloedeem (Vartin et al., 2011; Skau et al., 2011). Beide studies concluderen dat de sensitiviteit voor papiloedeem van metingen van de peripapillaire totale retinadikte met OCT (PTR), hoger ligt dan die van metingen van de RNFL-dikte met OCT, met name wanneer er sprake is van slechts milde papiloedeem.
Huang-Link et al. (2019) onderzochten 17 IIH-patiënten met en zonder zichtbaar papiloedeem en een controlegroep van 19 patiënten met andere neurologische aandoeningen, door middel van verschillende OCT-metingen (RNFL-dikte, ganglion cell and inner plexiform layer (GCIPL), CV (cup volume), rim area (RA), rim thickness (RT) en disc area (DA). Uit de analyse bleek dat de gemiddelde RA en RT van patiënten met IIH hoger was dan bij de controlegroep (p = 0.01). Met deze metingen zijn IIH-patiënten dus mogelijk te onderscheiden van patiënten met andere neurologische aandoeningen.
Zoeken en selecteren
Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de zoekverantwoording.
|
Inclusie- en exclusiecriteria |
|
|
Type studies |
|
|
Type patiënten |
|
|
Onderwerp |
|
|
Exclusiecriteria |
|
In totaal werden 12 artikelen gelabeld als relevant voor deze vraag op basis van titel en abstract. Na full tekst beoordeling bleek geen van de artikelen relevante informatie te bevatten over de diagnostische onderzoeken voor het vaststellen van oogheelkundige afwijkingen.
Er werden 7 artikelen gevonden over het nut van Optische Coherentie Tomografie (OCT) bij het diagnosticeren en monitoren van papiloedeem. Omdat het diagnosticeren van papiloedeem een centrale rol heeft in het diagnostische proces bij verdenking op IIH worden deze artikelen toch beschreven.
Referenties
- Eren, Y., Kabatas, N., Guven, H., Comoglu, S., & Gurdal, C. (2019). Evaluation of optic nerve head changes with optic coherence tomography in patients with idiopathic intracranial hypertension. Acta Neurologica Belgica, 119(3), 351-357.
- Hoffmann, J., Mollan, S. P., Paemeleire, K., Lampl, C., Jensen, R. H., & Sinclair, A. J. (2018). European headache federation guideline on idiopathic intracranial hypertension. The journal of headache and pain, 19(1), 1-15.
- Huang‐Link, Y., Eleftheriou, A., Yang, G., Johansson, J. M., Apostolou, A., Link, H., & Jin, Y. P. (2019). Optical coherence tomography represents a sensitive and reliable tool for routine monitoring of idiopathic intracranial hypertension with and without papilledema. European journal of neurology, 26(5), 808-e57.
- Karam, E. Z., & Hedges, T. R. (2005). Optical coherence tomography of the retinal nerve fibre layer in mild papilloedema and pseudopapilloedema. British Journal of Ophthalmology, 89(3), 294-298.
- Kutzko, K. E., Brito, C. F., & Wall, M. (2000). Effect of instructions on conventional automated perimetry. Investigative ophthalmology & visual science, 41(7), 2006-2013.
- Marzoli, S. B., Ciasca, P., Curone, M., Cammarata, G., Melzi, L., Criscuoli, A.,... & D’Amico, D. (2013). Quantitative analysis of optic nerve damage in idiopathic intracranial hypertension (IIH) at diagnosis. Neurological Sciences, 34(1), 143-145.
- Mollan, S. P., Davies, B., Silver, N. C., Shaw, S., Mallucci, C. L., Wakerley, B. R.,... & Sinclair, A. J. (2018a). Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 89(10), 1088-1100.
- Mollan, S. P., Hornby, C., Mitchell, J., & Sinclair, A. J. (2018). Evaluation and management of adult idiopathic intracranial hypertension. Practical Neurology, (18), 485–488.
- Skau, M., Milea, D., Sander, B., Wegener, M., & Jensen, R. (2011). OCT for optic disc evaluation in idiopathic intracranial hypertension. Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 249(5), 723-730.
- Vartin, C., Nguyen, A. M., Balmitgere, T., Bernard, M., Tilikete, C., & Vighetto, A. (2012). Detection of mild papilloedema using spectral domain optical coherence tomography. British journal of ophthalmology, 96(3), 375-379.
- Waisbourd, M., Leibovitch, I., Goldenberg, D., & Kesler, A. (2011). OCT assessment of morphological changes of the optic nerve head and macula in idiopathic intracranial hypertension. Clinical neurology and neurosurgery, 113(10), 839-843.
Evidence tabellen
Voor de studies van Andrews (2014), Barmherzig (2019), Bruce (2011), Burkett (2018), Chatziralli (2018), Dhungana (2010), Giridharan (2018) is geen evidencetabel ingevuld, aangezien dit narratieve reviews zijn.
Voor uitgangsvraag 1 en 3 zijn uitsluitend artikelen geïncludeerd als overweging of artikelen die niet te beoordelen zijn middels GRADE. Om deze reden is alleen een risk of bias tabel opgesteld voor de literatuur uit de literatuursamenvatting van vraag 2.
Risk of bias tabel - Newcastle-Ottawa Scale (NOS)
|
|
Selection |
Comparability |
Exposure |
|
Eren, 2018 |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of ⍟ |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Huang-Link (2018) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection ⍟ |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
|
|
|||
|
Vartin (2011) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Karam (2005) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Marzoli (2013) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition |
|
|
|
|
|
|||
|
Waisbourd (2011) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection (n.v.t) |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition (n.v.t) |
|
|
|
|
|
|||
|
Skau (2011) |
1.Case definition ⍟ |
1. Controls for most |
1.Ascertainment of |
|
2.Representetiveness ⍟ |
2.Controls for additional |
2.Same ascertainment |
|
|
3.Control selection |
|
3.Non-response rate or |
|
|
4.Control definition ⍟ |
|
|
|
GRADE-profiel
|
Quality assessment |
Summary of findings |
Quality |
Importance |
||||||||
|
No of patients |
Effect |
||||||||||
|
No. of studies
|
Design
|
Risk of bias
|
Inconsistency |
Indirectness |
Imprecision |
Other considerations |
Case |
Control |
Narratief |
||
|
Uitkomstmaat: RNFL dikte patiënten met papiloedeem versus zonder papiloedeem gemeten met OCT |
|||||||||||
|
7 |
Case-control |
Laag |
Niet belangrijk |
Niet belangrijk |
Niet belangrijk |
geen |
367 |
180 |
Resultaten waren niet gepoold maar in alle studies is een significant hogere RNFL dikte beschreven bij patiënten met papiloedeem ten opzichte van controlegroep of normaalwaarden. |
⨁⨁◯◯ Laag |
(6) Belangrijk maar niet noodzakelijk voor besluitvorming |
|
Uitkomstmaat: Diagnostische waarde van peripappilaire totale retina dikte versus RNFL dikte voor het opsporen van papiloedeem gemeten met OCT |
|||||||||||
|
2 |
Case -control |
Zeer laag |
Matige inconsistentie: Studies gebruiken verschillende rapportage om dikte uit te drukken, en in mm en ander in SD ten opzichte van normaalwaarden. |
Niet belangrijk |
Niet belangrijk |
Geen |
62 |
22 |
Beide studies omschrijven een hogere sensitiviteit voor papiloedeem van peripappilaire totale retinale dikte metingen met OCT (PTR), dan bij RNFL dikte metingen met OCT. PTR is volgens deze studies met name sensitiever bij mild papiloedeem. |
⨁◯◯◯ Zeer laag |
(6) Belangrijk maar niet noodzakelijk voor besluitvorming |
|
Uitkomstmaat: Specificiteit waarde van Rim area en rim thickness metingen met OCT voor IIH. |
|||||||||||
|
1 |
Cohort |
Laag |
Niet belangrijk |
Niet belangrijk |
Niet belangrijk |
Geen |
17 met IIH met én zonder papiloedeem |
19 controls |
IIH patiënten scoorden significant hoger op RA en RT metingen, ook als zij géén classificeerbaar papiloedeem hadden (p<0.01) |
⨁⨁◯◯ Laag |
(6) Belangrijk maar niet noodzakelijk voor besluitvorming |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 21-03-2022
Laatst geautoriseerd : 21-03-2022
Geplande herbeoordeling : 01-01-2028
Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau gaat de richtlijn mee in het vernieuwde proces van modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.
Algemene gegevens
De richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van:
- Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
- Vereniging Hersenletsel.nl
- Qualicura
Samenstelling werkgroep
De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep voor de ontwikkeling van deze richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- Dr. P.H. (Paul) Leliefeld, Neurochirurg, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
- Dr. W.M. (Wim) Mulleners, Neuroloog, CWZ, Nijmegen, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
- Dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, Neuroloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
- Dr. J.M.F. (Jikke-Mien) Niermeijer, Kinderneuroloog, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
- Drs. E. (Elke) Jacobs, Kinderneuroloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
- Drs. I.M.C. (Ignace) Janssen, Chirurg, Medische directeur Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
- Dr. I.C. (Irene) Notting, Oogarts, LUMC, Leiden, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
- Drs. O.C. (Olga) Wallis, Klinisch Neuropsycholoog, ETZ, Tilburg, Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
- N. (Nandi) Ansems, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
- D.C.J.H. (Dennis) van Winssen, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
Met ondersteuning van
- Dr. L.F.J. (Lydia) Welling – van Overveld, adviseur, Qualicura, Breda
- Drs. S.F. (Saskia) Lobbezoo, adviseur, Qualicura, Breda
- Drs. W.F.E (Willemijn) Irvine, adviseur, Qualicura, Breda
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad bij het ontwikkelen van de richtlijn IIH. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel.
De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij Qualicura.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Leliefeld, P.H. |
Neurochirurg |
Geen |
Geen |
- |
|
Mulleners, W.M. |
Neuroloog |
Lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Eindhoven Bestuurslid Nederlandse Hoofdpijnvereniging |
Participatie in gesponsord onderzoek naar diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. Werkzaam in expertise centrum hoofd- en aangezichtspijn CWZ. |
Geen* |
|
Bruijn de, S.F.T.M. |
Neuroloog |
Opleider A opleiding, voorzitter Toetsingscie NVN, lid kernconsilium NVN |
Geen |
- |
|
Niermeijer, J.M.F. |
Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
- |
|
Jacobs, E. |
Kinderneuroloog |
Geen |
Geen |
- |
|
Janssen, I.M.C. |
Bariatrisch Chirurg |
Geen |
Geen |
- |
|
Notting, I.C. |
Oogarts |
Geen |
Geen |
- |
|
Wallis, O.C. |
Klinisch Neuropsycholoog |
Geen |
Geen |
- |
|
Ansems, N. |
Ervaringsdeskundige |
Schrijven fictie en dichten |
Geen |
- |
|
Winssen, D.C.J.H. |
Ervaringsdeskundige |
Recovery verpleegkundige in het Elkerliek ziekenhuis Helmond |
Kent veel patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Vaker kans om voortgang van eigen behandelplan bespreken met chirurg. |
Geen* |
|
Welling, L.F.J. |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
|
Lobbezoo, S.F. |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
|
Irvine, W.F.E |
Adviseur Qualicura |
Geen |
Geen |
- |
* De gemelde belangen zijn besproken door drie adviseurs richtlijnontwikkeling. De adviseurs hebben na de bespreking geen actie ondernomen op de gemelde belangen. Eén van de gemelde belangen heeft betrekking op gesponsord onderzoek naar behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. De behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn zijn niet gelijk aan de behandelingen voor IIH, waardoor geen invloed wordt verwacht van de richtlijn IIH op het gesponsorde onderzoek. Het tweede gemelde belang is de werkzaamheid van een werkgroeplid in een expertisecentrum voor hoofd- en aangezichtspijn. De richtlijn beoogt niet patiënten uitsluitend naar een expertisecentrum te verwijzen, waardoor het werkgroeplid geen (financiële) belangen zal ervaren door de ontwikkeling van deze richtlijn. Het derde gemelde belang gaat om het persoonlijk kennen van patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Daar dit niet tegenover het doel van de richtlijn staat, namelijk het verbeteren van patiëntuitkomsten en verbeteren van de zorg rondom patiënten met IIH, zal dit belang geen invloed hebben op de ontwikkeling van de richtlijn. Tot slot wordt gemeld dat een werkgroeplid door deelname aan de werkgroep de mogelijkheid heeft vaker het eigen behandelplan te bespreken met de neurochirurg. Hierop is geen actie ondernomen, omdat de gehele werkgroep en adviseurs bij alle vergaderingen aanwezig zijn en monitoren dat de vergaderingen inhoudelijk over de richtlijn gaan en niet over individuele behandelplannen. Daarnaast doet het bespreken van een behandelplan geen afbreuk aan de inhoud van de richtlijn.
Inbreng patiëntenperspectief
Twee patiëntenvertegenwoordigers hebben namens de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’ in de werkgroep geparticipeerd om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is de conceptrichtlijn geaccordeerd door de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan wordt gerapporteerd in de bijlagen.
Indicatorontwikkeling
De werkgroep constateert dat op basis van de concept-uitgangsvragen en de
bestaande literatuur nog onvoldoende vastgesteld kan worden of een adequate set indicatoren kan worden ontwikkeld. Naar aanleiding van deze constatering is besloten dat de ontwikkeling van indicatoren op een later moment zal plaatsvinden en niet binnen dit project.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen’ van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Met de voorzitter en de werkgroep is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een invitational conference het conceptraamwerk besproken om aanvullende knelpunten te inventariseren. Voor de invitational conference zijn de gebruikelijke partijen uitgenodigd (zorgverleners, patiëntenorganisatie, zorgverzekeraars, koepels van ziekenhuizen en de IGZ). Deze richtlijn is ontwikkeld op basis van knelpunten, standaard diagnostiek of behandeling is niet verder uitgewerkt.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor iedere uitgangsvraag is een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist. De deelnemers aan de werkgroep hebben uit de literatuursearch de literatuur geselecteerd die van belang leek te zijn voor het beantwoorden van de betreffende uitgangsvraag. Na de eerste selectie zijn de geïncludeerde artikelen full tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Kinderen zijn niet geexcludeerd in de literatuursearches. Voor de selectie van artikelen voor elk paragraaf over kinderen is een filter gebruikt in de reeds gevonden artikelen. Hierdoor zijn zowel de artikelen geïncludeerd voor volwassen als voor kinderen vanuit één search gehaald.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in summarytabellen. De individuele artikelen zijn beoordeeld aan de hand van verschillende Risk of Bias-methoden. De gebruikte methode is afhankelijk van de opzet van de studie. De summarytabellen en de Risk of Bias-tabellen zijn als evidence tabellen aan de modules toegevoegd.
Samenvatten van de literatuur
De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
Hieronder wordt beschreven hoe de kracht van het wetenschappelijke bewijs bij interventievragen en diagnostische vragen is beoordeeld.
A) Interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk* |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’
B) Diagnostische vragen (vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode zijn de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt kracht van bewijs hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies, waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten van belang om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hierbij is ter onderbouwing soms gebruik gemaakt van artikelen die niet zijn geïncludeerd in de literatuursamenvatting, bijvoorbeeld door het ontbreken van de juiste studie-opzet of uitkomstmaten, maar die door de werkgroep van belang worden geacht bij het beantwoorden van de uitgangsvraag.
In de overwegingen is per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.
Tevens geven de flowcharts voor behandeling en diagnose meer inzicht in de zorg en bevat het duidelijke tools om de zorg beter op elkaar af te stemmen.
Kennishiaten
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Onderwerpen waarvoor aanvullend wetenschappelijk onderzoek van belang worden geacht, zijn als aanbeveling beschreven onder de kopjes ‘kennishiaten’ onder de betreffende modules.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.