Idiopathische Intracraniële Hypertensie (IIH)

Initiatief: NVvN Aantal modules: 18

Organisatie van zorg bij IIH

1. Wanneer en naar welke specialist wordt een patiënt met verdenking op IIH doorverwezen vanuit een huisarts?
Een huisarts kan een patiënt met verdenking op IIH (hoofdpijn en/of visusklachten) doorverwijzen naar neuroloog en oogarts.

 

2. Kan diagnose van IIH in elk centrum in Nederland worden gesteld?
De diagnose IIH wordt gesteld door de neuroloog, in samenspraak met de oogarts en de radioloog. In principe kan en moet deze diagnose in elk ziekenhuis gesteld kunnen worden.

 

3. Dienen patiënten met een verdenking op IIH verwezen te worden naar een centrum met ook neurochirurgische expertise?
Indien bij het stellen van de diagnose sprake is van een bedreigde visus moet de patiënt worden verwezen naar een neurochirurgisch centrum.

 

4. Kan behandeling van IIH in elk centrum in Nederland uitgevoerd worden?
De behandeling van IIH-patiënten kan in ieder ziekenhuis plaatsvinden. De coördinatie van de zorg is afhankelijk van het stadium waarin de IIH-patiënt zich bevindt.

 

5. Wie is de hoofdbehandelaar van een patiënt met verdenking op IIH, een patiënt met de diagnose IIH of een patiënt die wordt behandeld voor gediagnosticeerde IIH?
De coördinatie van de zorg hangt af van het stadium waarin de IIH patiënt zich bevindt:

  1. Diagnostisch stadium: De coördinatie van zorg valt onder verantwoordelijkheid van de neuroloog.
  2. Behandelstadium:
    1. Medicamenteus: de coördinatie van zorg valt onder de verantwoordelijkheid van de neuroloog, in nauwe samenspraak met de oogarts (regelmatige controle van visus, fundus en gezichtsveld). Aanpassing van de behandeling gebeurt door de neuroloog op geleide van de oogheelkundige bevindingen, indien nodig na hernieuwde bepaling van de openingsdruk.
    2. Chirurgisch: de coördinatie van zorg valt onder de verantwoordelijkheid van de neuroloog, in nauwe samenspraak met de bariatrisch chirurg en/of neurochirurg. De bariatrisch chirurg is enkel verantwoordelijk voor de chirurgische behandeling in het perioperatieve traject. Indien er een indicatie bestaat voor neurochirurgische behandeling wordt de neurochirurg de hoofdbehandelaar en coördinator van de zorg. Wanneer na een neurochirurgische behandeling voor de bepaling van de openingsdruk een reservoirpunctie is geïndiceerd, behoort dit tot de competentie en verantwoordelijkheid van de neurochirurg.
  3. Follow-up:
    - Na een geslaagde medische en/of chirurgische behandeling gebeuren de oogheelkundige controles en de coördinatie van zorg door de oogarts.
    - indien nieuwe klachten passend bij IIH optreden bij de patiënt wordt de patiënt primair door de neuroloog en/of oogarts gezien (zie ook punt 1). Indien patiënt een drain heeft, wordt de patiënt primair door de neurochirurg gezien.

 

6. Dienen gediagnosticeerde IIH-patiënten behandeld te worden in een centrum met neurochirurgische expertise?
Indien sprake is van herhaaldelijk falende neurochirurgische interventies moet de patiënt worden verwezen naar een centrum met neurochirurgische expertise op het gebied van IIH.

 

7. Dienen behandelde IIH-patiënten onder behandeling/controle te blijven in een centrum met neurochirurgische expertise?
Dit hangt af van het type behandeling. Behandelde IIH-patiënten met een conservatieve (niet-neurochirurgische) behandeling kunnen onder controle blijven van de neuroloog in ieder ziekenhuis. IIH-patiënten met een neurochirurgische behandeling (LPD of VPD) blijven onder behandeling van de neurochirurg in het centrum met neurochirurgische expertise.

 

8. Dient ieder centrum een multidisciplinaire werkgroep te hebben rondom patiënten met een verdenking op IIH, gediagnosticeerde IIH en behandelde IIH?
Samenwerking tussen verschillende specialisten is cruciaal voor het stellen van de diagnose en het opzetten/opvolgen van een behandelplan voor patiënten met IIH. Hierdoor kan het ziektebeeld vanuit verschillende disciplines bekeken worden en kan gezamenlijk een plan worden opgesteld. Idealiter heeft ieder centrum, en met name de centra met neurochirurgische expertise, een multidisciplinaire werkgroep en/of ketenafspraak voor IIH.

 

9. Uit welke specialismen dient een multidisciplinaire werkgroep in het ziekenhuis te bestaan rondom patiënten met een verdenking op IIH, gediagnosticeerde IIH en behandelde IIH?
Een multidisciplinaire werkgroep voor het bespreken van patiënten met (mogelijke) IIH zou kunnen bestaan uit de volgende specialisten:

  • oogarts
  • neuroloog
  • neurochirurg
  • (neuro)psycholoog
  • bariatrisch chirurg
  • radioloog

In deze multidisciplinaire werkgroep worden patiënten met verdenking op IIH en patiënten met de diagnose IIH besproken. Een gezamenlijk behandelplan wordt opgesteld met alle specialisten.

 

10. Welke competenties behoort een specialist te hebben die papiloedeem vaststelt via funduscopie (spiegelen) of fundus foto’s?
Een (oog)arts is ‘bevoegd en bekwaam’ indien de arts over voldoende klinische ervaring beschikt. Orthoptisten en optometristen dienen de KBA te hebben behaald waarna de behandeling onder supervisie van een oogarts wordt uitgevoerd. Een neuroloog kan de behandeling ook uitvoeren, voor een OCT dient de oogarts wel in consult gevraagd te worden.

 

11. Welke competenties behoort een professional te hebben om de liquordruk met een ICP-meter of een lumbaalpunctie te meten?
Een lumbaalpunctie (LP) wordt doorgaans verricht door een arts (neuroloog, neurochirurg, kinderarts, anesthesist), waarbij kennis omtrent de meting van de liquordruk, de juiste lichaamshouding (liggende houding, liefst gestrekte benen) en kennis omtrent indicaties en contra-indicaties van belang zijn. LP onder doorlichting kan ook door radioloog met ervaring met LP gedaan worden. Het aanprikken van een drainreservoir en het plaatsen van een intracraniële drukmeter (ICP-meter) vindt plaats door de neurochirurg; de interpretatie van de ICP-meting kan door alle betrokken specialisten met kennis en kunde gedaan worden.

 

12. Wat is een goede frequentie voor bezoek van de oogarts?
Het onderstaande schema kan gehanteerd worden voor bezoek aan de oogarts.
T1

 

13. Aan welke criteria dient de informatievoorziening voor de patiënt te voldoen bij patiënten met verdenking op IIH, gediagnosticeerde IIH of behandelde IIH?
Het is van belang om duidelijk te beschrijven wat het ziektebeeld inhoudt, wat mogelijke oorzaken zijn en welke behandelingen mogelijk zijn. Tevens kan verwezen worden naar Stichting Hersenletsel (https://www.hersenletsel.nl/) voor lotgenotencontact.

 

14. Zijn er nog andere manieren om patiënten met chronische IIH te ondersteunen?
Bij persisterende klachten kan het zinvol zijn om de patiënt te wijzen op verschillende mogelijkheden voor het omgaan met de klachten en de invloed van de klachten op het dagelijks leven. De (neuro)psycholoog is gespecialiseerd in het helpen van patiënten met het verwerken van deze problemen, hetgeen de klachten kan reduceren. Vaak hebben patiënten baat bij een gezonde voedingsstijl of het vergroten van zingeving.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd  : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling  : 01-01-2028

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau gaat de richtlijn mee in het vernieuwde proces van modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

 

De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Geautoriseerd door:
  • Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
  • Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
  • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
  • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
  • Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van:

  • Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
  • Vereniging Hersenletsel.nl
  • Qualicura

Samenstelling werkgroep

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep voor de ontwikkeling van deze richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

 

Werkgroep

  • Dr. P.H. (Paul) Leliefeld, Neurochirurg, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
  • Dr. W.M. (Wim) Mulleners, Neuroloog, CWZ, Nijmegen, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
  • Dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, Neuroloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
  • Dr. J.M.F. (Jikke-Mien) Niermeijer, Kinderneuroloog, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
  • Drs. E. (Elke) Jacobs, Kinderneuroloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
  • Drs. I.M.C. (Ignace) Janssen, Chirurg, Medische directeur Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
  • Dr. I.C. (Irene) Notting, Oogarts, LUMC, Leiden, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
  • Drs. O.C. (Olga) Wallis, Klinisch Neuropsycholoog, ETZ, Tilburg, Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
  • N. (Nandi) Ansems, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
  • D.C.J.H. (Dennis) van Winssen, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel

 

Met ondersteuning van

  • Dr. L.F.J. (Lydia) Welling – van Overveld, adviseur, Qualicura, Breda
  • Drs. S.F. (Saskia) Lobbezoo, adviseur, Qualicura, Breda
  • Drs. W.F.E (Willemijn) Irvine, adviseur, Qualicura, Breda

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad bij het ontwikkelen van de richtlijn IIH. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel.

 

De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij Qualicura.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Leliefeld, P.H.

Neurochirurg

Geen

Geen

-

Mulleners, W.M.

Neuroloog

Lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Eindhoven

Bestuurslid Nederlandse Hoofdpijnvereniging

Participatie in gesponsord onderzoek naar diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn.

Werkzaam in expertise centrum hoofd- en aangezichtspijn CWZ.

Geen*

Bruijn de, S.F.T.M.

Neuroloog

Opleider A opleiding, voorzitter Toetsingscie NVN, lid kernconsilium NVN

Geen

-

Niermeijer, J.M.F.

Kinderneuroloog

Geen

Geen

-

Jacobs, E.

Kinderneuroloog

Geen

Geen

-

Janssen, I.M.C.

Bariatrisch Chirurg

Geen

Geen

-

Notting, I.C.

Oogarts

Geen

Geen

-

Wallis, O.C.

Klinisch Neuropsycholoog

Geen

Geen

-

Ansems, N.

Ervaringsdeskundige

Schrijven fictie en dichten

Geen

-

Winssen, D.C.J.H.

Ervaringsdeskundige

Recovery verpleegkundige in het Elkerliek ziekenhuis Helmond

Kent veel patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn.

Vaker kans om voortgang van eigen behandelplan bespreken met chirurg.

Geen*

Welling, L.F.J.

Adviseur Qualicura

Geen

Geen

-

Lobbezoo, S.F.

Adviseur Qualicura

Geen

Geen

-

Irvine, W.F.E

Adviseur Qualicura

Geen

Geen

-

* De gemelde belangen zijn besproken door drie adviseurs richtlijnontwikkeling. De adviseurs hebben na de bespreking geen actie ondernomen op de gemelde belangen. Eén van de gemelde belangen heeft betrekking op gesponsord onderzoek naar behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. De behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn zijn niet gelijk aan de behandelingen voor IIH, waardoor geen invloed wordt verwacht van de richtlijn IIH op het gesponsorde onderzoek. Het tweede gemelde belang is de werkzaamheid van een werkgroeplid in een expertisecentrum voor hoofd- en aangezichtspijn. De richtlijn beoogt niet patiënten uitsluitend naar een expertisecentrum te verwijzen, waardoor het werkgroeplid geen (financiële) belangen zal ervaren door de ontwikkeling van deze richtlijn. Het derde gemelde belang gaat om het persoonlijk kennen van patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Daar dit niet tegenover het doel van de richtlijn staat, namelijk het verbeteren van patiëntuitkomsten en verbeteren van de zorg rondom patiënten met IIH, zal dit belang geen invloed hebben op de ontwikkeling van de richtlijn. Tot slot wordt gemeld dat een werkgroeplid door deelname aan de werkgroep de mogelijkheid heeft vaker het eigen behandelplan te bespreken met de neurochirurg. Hierop is geen actie ondernomen, omdat de gehele werkgroep en adviseurs bij alle vergaderingen aanwezig zijn en monitoren dat de vergaderingen inhoudelijk over de richtlijn gaan en niet over individuele behandelplannen. Daarnaast doet het bespreken van een behandelplan geen afbreuk aan de inhoud van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntenvertegenwoordigers hebben namens de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’ in de werkgroep geparticipeerd om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is de conceptrichtlijn geaccordeerd door de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan wordt gerapporteerd in de bijlagen.

 

Indicatorontwikkeling

De werkgroep constateert dat op basis van de concept-uitgangsvragen en de
bestaande literatuur nog onvoldoende vastgesteld kan worden of een adequate set indicatoren kan worden ontwikkeld. Naar aanleiding van deze constatering is besloten dat de ontwikkeling van indicatoren op een later moment zal plaatsvinden en niet binnen dit project.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen’ van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Knelpuntenanalyse

Met de voorzitter en de werkgroep is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een invitational conference het conceptraamwerk besproken om aanvullende knelpunten te inventariseren. Voor de invitational conference zijn de gebruikelijke partijen uitgenodigd (zorgverleners, patiëntenorganisatie, zorgverzekeraars, koepels van ziekenhuizen en de IGZ). Deze richtlijn is ontwikkeld op basis van knelpunten, standaard diagnostiek of behandeling is niet verder uitgewerkt.

 

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag is een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist. De deelnemers aan de werkgroep hebben uit de literatuursearch de literatuur geselecteerd die van belang leek te zijn voor het beantwoorden van de betreffende uitgangsvraag. Na de eerste selectie zijn de geïncludeerde artikelen full tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Kinderen zijn niet geexcludeerd in de literatuursearches. Voor de selectie van artikelen voor elk paragraaf over kinderen is een filter gebruikt in de reeds gevonden artikelen. Hierdoor zijn zowel de artikelen geïncludeerd voor volwassen als voor kinderen vanuit één search gehaald.

 

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in summarytabellen. De individuele artikelen zijn beoordeeld aan de hand van verschillende Risk of Bias-methoden. De gebruikte methode is afhankelijk van de opzet van de studie. De summarytabellen en de Risk of Bias-tabellen zijn als evidence tabellen aan de modules toegevoegd.

 

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Hieronder wordt beschreven hoe de kracht van het wetenschappelijke bewijs bij interventievragen en diagnostische vragen is beoordeeld.

 

A) Interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk*

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

 

B) Diagnostische vragen (vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode zijn de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt kracht van bewijs hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

 

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies, waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten van belang om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hierbij is ter onderbouwing soms gebruik gemaakt van artikelen die niet zijn geïncludeerd in de literatuursamenvatting, bijvoorbeeld door het ontbreken van de juiste studie-opzet of uitkomstmaten, maar die door de werkgroep van belang worden geacht bij het beantwoorden van de uitgangsvraag.

In de overwegingen is per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

 

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Tevens geven de flowcharts voor behandeling en diagnose meer inzicht in de zorg en bevat het duidelijke tools om de zorg beter op elkaar af te stemmen.

 

Kennishiaten

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Onderwerpen waarvoor aanvullend wetenschappelijk onderzoek van belang worden geacht, zijn als aanbeveling beschreven onder de kopjes ‘kennishiaten’ onder de betreffende modules.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.