Aanvullende diagnostiek en anamnese bij IIH

Beoordeeld: 21-03-2022

Uitgangsvraag

Dient de liquordruk gemeten te worden met een lumbaalpunctie of een intracraniële meting bij patiënten met verdenking op IIH?

Aanbeveling

Sluit bij patiënten met een verdenking op IIH en een verhoogde liquordruk in elk geval anemie, hypo- of hyperthyreoïdie en afwijkingen in liquorsamenstelling uit alvorens de diagnose IIH te stellen.

Vraag bij patiënten met een verdenking op IIH en een verhoogde liquordruk naar gebruik van medicatie die geassocieerd is met een verhoogde liquordruk, alvorens de diagnose IIH te stellen.

Beoordeel bij elke individuele patiënt kritisch welke factoren die worden geassocieerd met verhoging van de liquordruk mogelijk een rol spelen en sluit deze uit alvorens de diagnose IIH te stellen.

Overwegingen

Kwaliteit van bewijs

Niet van toepassing.

Professioneel perspectief

Er zijn bij de werkgroep enkele recente consensusstatements bekend over onder andere de diagnostische work-up bij IIH (Mollan et al., 2018a; Mollan et al., 2018b; Hoffman et al., 2018). In deze papers staan aanbevelingen met betrekking tot aanvullend onderzoek bij patiënten die verdacht worden van IIH en waarbij een verhoogde liquordruk reeds is bevestigd.

De volgende testen worden geadviseerd bij alle patiënten:

Volledig bloedbeeld
Schildklierfunctie
Uitvragen van medicijn- en drugs gebruik
Lab-analyse van het cerebrospinale vocht

Voor het afnemen van vitamine A waarde is onvoldoende bewijs. Indien het nodig wordt geacht, kan het worden afgenomen bij intake.

Een groot aantal factoren wordt in verband gebracht met een verhoogde liquordruk (zie tabel 1), hoewel er geen bewezen causaal verband bestaat tussen deze factoren en een verhoogde liquordruk. De experts uit de werkgroep zijn van mening dat bij elke individuele patiënt kritisch geëvalueerd moet worden of één of meer van deze factoren in overweging genomen moeten worden.

Deze aanbeveling kan ook worden opgevolgd bij kinderen. Bij kinderen worden regelmatig groeihormoon of antibiotica tegen acné voorgeschreven, waarbij IIH als bijwerking kan optreden. Ook zijn er specifieke syndromale aandoeningen die IIH kunnen veroorzaken, zoals craniosynostose en het syndroom van Down (zie tabel 1), en deze kunnen reeds op jonge leeftijd worden herkend.

Aanvaardbaarheid en haalbaarheid van de aanbeveling(en)
De haalbaarheid van de aanbevelingen is hoog. De extra uitvraag tijdens de anamnese is zeer haalbaar en aanvaardbaar. Daarnaast worden aanbevelingen geformuleerd over het aanvragen van standaard labonderzoek. Deze labonderzoek kunnen in ieder centrum worden aangevraagd.

Tabel 1. Factoren geassocieerd met verhoogde CSF-druk (Mollan et al. 2018a)

Hematologisch	Anemie Polycythemie Vera
Obstructie van veneuze drainage	Cerebrale veneuze sinus thrombose Halsader trombose Superior vena cava syndroom Afbinding van de halsader bij dubbelzijdige lymfeklier dissectie in de halsVerhoogde druk in de rechter harthelft Arteriovenous fistels Doorgemaakte infectie of subarachnoïdale bloeding die een verminderde CSF absorptive veroorzaakt.
Medicatie	Fluoroquinolonen Antibiotica uit de tetracycline klasse Afbouw/ontwenning van corticosteroïden Danazol Vitamin A derivaten zoals isotretinoïne en transretinolzuur Levothyroxine Nalidixinezuur Tamoxifen Ciclosporine Levonorgestrel implantaat Lithium Groeihormonen Indomethacine Cimetidine
Systemische stoornissen	Chronische nierziekte/nierfalen Obstructief slaap apnoe syndroom Chronic obstructive pulmonary disease Systemisch lupus erythematosus Psittacose
Endocrine Stoornissen	Zieke van Addison Bijnier insufficiëntie Syndroom van Cushing Hypoparathyreoïdie Hypothyreoïdie Hyperthyreoïdie
Syndromale aandoeningen	Syndroom van Down Craniosynostose Turner syndroom

Rationale van de aanbeveling

In de klinische praktijk bestaat geen eenduidigheid met betrekking tot het aanvragen van aanvullend onderzoek voor het diagnosticeren van IIH. De werkgroep adviseert middels de aanbevelingen een aantal onderzoeken om eventuele andere oorzaken van verhoogde liquordruk uit te sluiten.

Onderbouwing

Achtergrond

Verhoogde liquordruk kan verschillende oorzaken hebben. Bij patiënten met een verdenking op IIH moeten, naast het vaststellen van een verhoogde druk (≥25 cm H₂O) andere oorzaken voor het optreden van verhoogde liquordruk worden uitgesloten. Denk hierbij aan radiologisch onderzoek, zoals een MRI-scan of een MR-Venografie, maar bijvoorbeeld ook bloedonderzoek (Mollan, 2018a). Voor de diagnose IIH is oogheelkundig onderzoek, met hierbij bevestiging van papiloedeem of nadere oculaire tekenen van verhoogde liquordruk, noodzakelijk voor de diagnose.

Omdat deze vraag beschrijvend van aard is, zijn er geen specifieke uitkomstmaten vastgesteld. Bij de beeldvorming zijn andere oorzaken voor een verhoogde liquordruk uitgesloten (zie de module 'Radiologisch onderzoek'). Bij de lumbaalpunctie is sprake van een normale liquorsamenstelling (cellen, glucose, totaal eiwit of niet te specificeren).

Zoeken en selecteren

Voor deze richtlijn is systematisch literatuuronderzoek verricht. De volledige zoekstrategie wordt gerapporteerd in de zoekverantwoording.

Inclusie en exclusiecriteria
Type studies	Originele studies Systematic Reviews
Type patiënten	Patiënten met een verdenking op IIH
Onderwerp	Aanvullend diagnostisch onderzoek anders dan radiologisch onderzoek of meten van de liquordruk.
Exclusiecriteria	Originele studies met < 10 geïncludeerde patiënten Niet-Engelstalig en niet-Nederlandstalig onderzoek Case reports Brieven Editorials Publicaties met uitsluitend expert opinion

De systematische zoekactie leverde 729 artikelen op. Géén van deze artikelen gaf antwoord op de opgestelde uitgangsvraag.

De zoekstrategie specifiek gericht op kinderneurologie leverde 184 artikelen op. In totaal werden 8 artikelen gelabeld als relevant voor deze vraag op basis van titel en abstract. Na full tekst beoordeling werden geen van deze artikelen geschikt bevonden.

Referenties

Hoffmann, J., Mollan, S. P., Paemeleire, K., Lampl, C., Jensen, R. H., & Sinclair, A. J. (2018). European headache federation guideline on idiopathic intracranial hypertension. The journal of headache and pain, 19(1), 1-15.
Mollan, S. P., Davies, B., Silver, N. C., Shaw, S., Mallucci, C. L., Wakerley, B. R.,... & Sinclair, A. J. (2018a). Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 89(10), 1088-1100.
Mollan, S. P., Hornby, C., Mitchell, J., & Sinclair, A. J. (2018b). Evaluation and management of adult idiopathic intracranial hypertension.

Evidence tabellen

Studie/ jaartal	Design	Doel studie	Aantal patiënten, inclusie criteria, follow-up en uitval	Interventie	Relevante uitkomstmaten	Resultaten	Bijwerkingen	Opmerkingen
Bridges (2018)	Retro-spectieve analyse	Onderzoeken of liquordruk monitoring gebruikt kan worden voor het diagnostiseren van IIH bij patiënten zonder papiloedeem	Inclusiecriteria: - Patiënten met verhoogde opening druk,(OD) na LP en diagnose IIH - Geen papiloedeem- Ernstige hoofdpijn - meerdere medicaties gefaald Uitval: 9 patiënten hadden wel papiloedeem Follow-up: n.v.t.	Frontale liquordruk monitoring (Codman Cranial Access Kit en Integra Camino intraparenchymal monitor)	Uitkomstmaten: bevindingen oftalmologisch onderzoek, bevindingen MRI/angiogram, LP OD, liquordruk range	62% van patiënten had vals verhoogde OD na LP, na liquordruk -monitoring bleek geen sprake te zijn van verhoogde OD OD range: 22 tot 45 cm H₂O. liquordruk monitoring toonde bij 5/13 patiënten verhoogde liquordruk, liquordruk normaal bij 8/13 patiënten	Niet beschreven
Poca (2007)	Prospectieve clinical trial	Het vergelijken van kwantitatieve data (absolute waarde) en kwalitatieve data (morfologie van liquordruk -golven) verkregen door 1) simultaan epidurale en lumbale liquordruk-monitoring en 2) simultaan subdurale en lumbale liquordruk -monitoring	Inclusie: IIH of hydrocephalus met bekende oorzaak Exclusie: 150 patiënten hadden al een shunt, aqueductale stenose, Chiari I of II malformatie of vroege sensormalfunctie. Geen uitval. In totaal 75 patiënten	Interventie 1) simultaan epidurale en lumbale subarachnoïde liquordruk -monitoring en 2) simultaan subdurale en lumbale subarachnoïde liquordruk -monitoring	Verschil tussen twee meetmethoden in mmHg.	Verschil tussen epiduraal en lumbale meting was 11 mm HG, verschil tussen subduraal en lumbaal is 0 mm Hg. Epidurale liquordruk meting geeft hogere waarden.	Niet beschreven
Srinivasan et al. (2020)	Retrospectieve review	Het analyseren van de betrouwbaarheid LP-OD en het nut van liquordruk monitoring	Kinderen met een diagnose van IIH langer dan 10 jaar geleden. In totaal 11 kinderen geincludeerd	liquordruk monitoring	LP en OD waarden	Er was geen correlatie tussen LP-OD en liquordruk monitoring. liquordruk weerlegde in 80% van de kinderen geen diagnose van IIH waardoor onnodige behandeling is voorkomen.	Eén casus waarbij de intraparenchymale katheter per ongeluk verwijderd werd

Risk of bias tabel Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for cohort studies

	Selection	Comparability	Exposure/Outcome
Bridges (2018)	1. Representativeness of exposed cohort ⍟	1. Controls for most important factor	1. Outcome assessment ⍟
	2. selection the non-exposed cohort	2.Controls for additional factors	2.Follow up length ⍟
	3. Ascertainment of ⍟ exposure		3.Adequacy of follow-up (n.v.t)
	4. Demonstration outcome was not present at start

Poca (2007)	1.Case definition ⍟	1. Controls for most ⍟ important factor	1.Ascertainment of ⍟ exposure
	2.Representetiveness ⍟	2.Controls for additional ⍟ factors	2.Same ascertainment for controls ⍟
	3.Control selection ⍟		3.Non-response rate or drop outs ⍟
	4.Control definition ⍟

Srinivasan et al. (2020) 4.1	1.Case definition ⍟	1. Controls for most important factor	1.Ascertainment of ⍟ exposure
	2.Representetiveness ⍟	2.Controls for additional factors	2.Same ascertainment for controls ⍟
	3.Control selection ⍟		3.Non-response rate or drop outs ⍟
	4.Control definition ⍟

⍟ = Studie voldoet op onderbouwing/omschrijving of uitvoering van dit punt.

Voor vraag 2 zijn geen artikelen geselecteerd of zijn alleen artikelen geselecteerd voor in de overwegingen.

GRADE-profiel

Quality assessment							Summary of findings			Quality	Importance
Quality assessment							No of patients		Effect
No. of studies	Design	Risk of bias	Inconsistency	Indirectness	Imprecision	Other considerations	Case	Control	Narratief
Uitkomstmaat: Validiteit van intracraniële meting van de liquordruk en lumbale meting van de liquordruk (LP) bij verdenking op IIH
2	Retrospectieve analyse en prospective clinical trial	Lage risk of bias	Eén van de studies gebruikt een enkel meetmoment en vergelijkt dit met een continue, langdurige meting en de andere studie vergelijkt twee continue metingen.	Eén van de studies heeft 75 patiënten, waarvan er maar vijf de diagnose IIH hebben.	N.v.t.	Studie neemt druk vanaf 20 cm H₂O of hoger aan als verhoogde druk, terwijl doorgaans wordt uitgegaan van >25 cm H₂O.	88	88	De studie die twee continue metingen vergelijkt: een liquordruk-meting geeft een hogere uitkomst dan een LP-meting. De andere studie geeft aan dat juist de LP-meting een vals-verhoogde druk heeft aangegeven. Op basis van deze resultaten is geen conclusie te baseren.	⨁⨁◯◯ Laag	(7) Belangrijk en cruciaal voor belsuitvorming
Uitkomstmaat: Validiteit van intracraniële meting van de liquordruk en lumbale meting van de liquordruk (LP) bij verdenking op IIH bij kinderen
1	Retrospectieve data analyse	Lage risk of bias	N.v.t	N.v.t	Zeer kleine studie populatie (n = 11)	Studie neemt druk vanaf 20 cm H₂O of hoger aan als verhoogde druk, terwijl doorgaans wordt uitgegaan van >25 cm H₂O.	11	11	Er was een groot verschil tussen LP-OD en liquordruk bij 9 kinderen. Liquordruk monitoring weerlegde de diagnose van IIH in 80% van de kinderen, waarmee onnodige invasieve behandeling voorkomen kon worden.	⨁◯◯◯ Zeer laag	(7) Belangrijk en cruciaal voor belsuitvorming

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 21-03-2022

Laatst geautoriseerd : 21-03-2022

Geplande herbeoordeling : 01-01-2028

Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau gaat de richtlijn mee in het vernieuwde proces van modulaire herziening. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

De Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie

Geautoriseerd door:

Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie
Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Algemene gegevens

De richtlijn is ontwikkeld met ondersteuning van:

Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
Vereniging Hersenletsel.nl
Qualicura

Samenstelling werkgroep

De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname aan de werkgroep voor de ontwikkeling van deze richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.

Werkgroep

Dr. P.H. (Paul) Leliefeld, Neurochirurg, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN)
Dr. W.M. (Wim) Mulleners, Neuroloog, CWZ, Nijmegen, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
Dr. S.F.T.M. (Bas) de Bruijn, Neuroloog, Hagaziekenhuis, Den Haag, Nederlandse Vereniging Neurologie (NVN)
Dr. J.M.F. (Jikke-Mien) Niermeijer, Kinderneuroloog, ETZ, Tilburg, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
Drs. E. (Elke) Jacobs, Kinderneuroloog, Erasmus MC, Rotterdam, Nederlandse Vereniging voor Kinderneurologie (NVKN)
Drs. I.M.C. (Ignace) Janssen, Chirurg, Medische directeur Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK), Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH)
Dr. I.C. (Irene) Notting, Oogarts, LUMC, Leiden, Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG)
Drs. O.C. (Olga) Wallis, Klinisch Neuropsycholoog, ETZ, Tilburg, Landelijke Vereniging Medische Psychologie (LVMP)
N. (Nandi) Ansems, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel
D.C.J.H. (Dennis) van Winssen, Ervaringsdeskundige, Patiëntenvereniging Hersenletsel

Met ondersteuning van

Dr. L.F.J. (Lydia) Welling – van Overveld, adviseur, Qualicura, Breda
Drs. S.F. (Saskia) Lobbezoo, adviseur, Qualicura, Breda
Drs. W.F.E (Willemijn) Irvine, adviseur, Qualicura, Breda

Belangenverklaringen

De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad bij het ontwikkelen van de richtlijn IIH. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel.

De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij Qualicura.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Leliefeld, P.H.	Neurochirurg	Geen	Geen	-
Mulleners, W.M.	Neuroloog	Lid beroepsgenoot Regionaal Tuchtcollege Eindhoven Bestuurslid Nederlandse Hoofdpijnvereniging	Participatie in gesponsord onderzoek naar diverse medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. Werkzaam in expertise centrum hoofd- en aangezichtspijn CWZ.	Geen*
Bruijn de, S.F.T.M.	Neuroloog	Opleider A opleiding, voorzitter Toetsingscie NVN, lid kernconsilium NVN	Geen	-
Niermeijer, J.M.F.	Kinderneuroloog	Geen	Geen	-
Jacobs, E.	Kinderneuroloog	Geen	Geen	-
Janssen, I.M.C.	Bariatrisch Chirurg	Geen	Geen	-
Notting, I.C.	Oogarts	Geen	Geen	-
Wallis, O.C.	Klinisch Neuropsycholoog	Geen	Geen	-
Ansems, N.	Ervaringsdeskundige	Schrijven fictie en dichten	Geen	-
Winssen, D.C.J.H.	Ervaringsdeskundige	Recovery verpleegkundige in het Elkerliek ziekenhuis Helmond	Kent veel patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Vaker kans om voortgang van eigen behandelplan bespreken met chirurg.	Geen*
Welling, L.F.J.	Adviseur Qualicura	Geen	Geen	-
Lobbezoo, S.F.	Adviseur Qualicura	Geen	Geen	-
Irvine, W.F.E	Adviseur Qualicura	Geen	Geen	-

* De gemelde belangen zijn besproken door drie adviseurs richtlijnontwikkeling. De adviseurs hebben na de bespreking geen actie ondernomen op de gemelde belangen. Eén van de gemelde belangen heeft betrekking op gesponsord onderzoek naar behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn. De behandelingen voor migraine en clusterhoofdpijn zijn niet gelijk aan de behandelingen voor IIH, waardoor geen invloed wordt verwacht van de richtlijn IIH op het gesponsorde onderzoek. Het tweede gemelde belang is de werkzaamheid van een werkgroeplid in een expertisecentrum voor hoofd- en aangezichtspijn. De richtlijn beoogt niet patiënten uitsluitend naar een expertisecentrum te verwijzen, waardoor het werkgroeplid geen (financiële) belangen zal ervaren door de ontwikkeling van deze richtlijn. Het derde gemelde belang gaat om het persoonlijk kennen van patiënten met IIH die baat hebben bij deze richtlijn. Daar dit niet tegenover het doel van de richtlijn staat, namelijk het verbeteren van patiëntuitkomsten en verbeteren van de zorg rondom patiënten met IIH, zal dit belang geen invloed hebben op de ontwikkeling van de richtlijn. Tot slot wordt gemeld dat een werkgroeplid door deelname aan de werkgroep de mogelijkheid heeft vaker het eigen behandelplan te bespreken met de neurochirurg. Hierop is geen actie ondernomen, omdat de gehele werkgroep en adviseurs bij alle vergaderingen aanwezig zijn en monitoren dat de vergaderingen inhoudelijk over de richtlijn gaan en niet over individuele behandelplannen. Daarnaast doet het bespreken van een behandelplan geen afbreuk aan de inhoud van de richtlijn.

Inbreng patiëntenperspectief

Twee patiëntenvertegenwoordigers hebben namens de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’ in de werkgroep geparticipeerd om de conceptrichtlijn te schrijven. Daarnaast is de conceptrichtlijn geaccordeerd door de patiëntenvereniging ‘Hersenletsel.nl’.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan wordt gerapporteerd in de bijlagen.

Indicatorontwikkeling

De werkgroep constateert dat op basis van de concept-uitgangsvragen en de
bestaande literatuur nog onvoldoende vastgesteld kan worden of een adequate set indicatoren kan worden ontwikkeld. Naar aanleiding van deze constatering is besloten dat de ontwikkeling van indicatoren op een later moment zal plaatsvinden en niet binnen dit project.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport ‘Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0’ van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt, wordt verwezen naar het stappenplan ‘Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen’ van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Knelpuntenanalyse

Met de voorzitter en de werkgroep is een eerste inventarisatie van bestaande knelpunten gedaan. Vervolgens is in een invitational conference het conceptraamwerk besproken om aanvullende knelpunten te inventariseren. Voor de invitational conference zijn de gebruikelijke partijen uitgenodigd (zorgverleners, patiëntenorganisatie, zorgverzekeraars, koepels van ziekenhuizen en de IGZ). Deze richtlijn is ontwikkeld op basis van knelpunten, standaard diagnostiek of behandeling is niet verder uitgewerkt.

Uitgangsvragen en uitkomstmaten

Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur

Voor iedere uitgangsvraag is een literatuursearch uitgevoerd door een literatuurspecialist. De deelnemers aan de werkgroep hebben uit de literatuursearch de literatuur geselecteerd die van belang leek te zijn voor het beantwoorden van de betreffende uitgangsvraag. Na de eerste selectie zijn de geïncludeerde artikelen full tekst beoordeeld op kwaliteit en inhoud. Kinderen zijn niet geexcludeerd in de literatuursearches. Voor de selectie van artikelen voor elk paragraaf over kinderen is een filter gebruikt in de reeds gevonden artikelen. Hierdoor zijn zowel de artikelen geïncludeerd voor volwassen als voor kinderen vanuit één search gehaald.

Kwaliteitsbeoordeling individuele studies

De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen zijn overzichtelijk weergegeven in summarytabellen. De individuele artikelen zijn beoordeeld aan de hand van verschillende Risk of Bias-methoden. De gebruikte methode is afhankelijk van de opzet van de studie. De summarytabellen en de Risk of Bias-tabellen zijn als evidence tabellen aan de modules toegevoegd.

Samenvatten van de literatuur

De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

Hieronder wordt beschreven hoe de kracht van het wetenschappelijke bewijs bij interventievragen en diagnostische vragen is beoordeeld.

A) Interventievragen (vragen over therapie of screening)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk*	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; het is mogelijk dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; er is een reële kans dat de conclusie verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

*in 2017 heeft het Dutch GRADE Network bepaald dat de voorkeursformulering voor de op een na hoogste gradering ‘redelijk’ is in plaats van ‘matig’

B) Diagnostische vragen (vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose)

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008) en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode zijn de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt kracht van bewijs hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).

Formuleren van de conclusies

Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies, waarbij het niveau van bewijs is bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke uitgangsvraag (overall conclusie). De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten.

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn, naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs, ook andere aspecten van belang om mee te wegen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’. Hierbij is ter onderbouwing soms gebruik gemaakt van artikelen die niet zijn geïncludeerd in de literatuursamenvatting, bijvoorbeeld door het ontbreken van de juiste studie-opzet of uitkomstmaten, maar die door de werkgroep van belang worden geacht bij het beantwoorden van de uitgangsvraag.

In de overwegingen is per uitgangsvraag gedefinieerd welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch relevant vonden.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs, de belangrijkste overwegingen en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijke bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.

Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg; alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg, zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur. Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module ‘Organisatie van zorg’.

Tevens geven de flowcharts voor behandeling en diagnose meer inzicht in de zorg en bevat het duidelijke tools om de zorg beter op elkaar af te stemmen.

Kennishiaten

Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Onderwerpen waarvoor aanvullend wetenschappelijk onderzoek van belang worden geacht, zijn als aanbeveling beschreven onder de kopjes ‘kennishiaten’ onder de betreffende modules.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn is aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren zijn verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren is de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn is aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt)organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Zoekverantwoording

Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.

Richtlijnendatabase

Idiopathische Intracraniële Hypertensie (IIH)