Indicatiestelling intraveneuze behandeling van ernstige hypertensie
Uitgangsvraag
Wat is het beleid voor personen die zich op de SEH met ernstige hypertensie met of zonder symptomen presenteren?
De uitgangsvraag omvat de volgende deelvraag:
- Welke patiënten hebben direct een verhoogd risico op mortaliteit of cardiovasculaire morbiditeit ten gevolge van ernstige hypertensie en moeten derhalve acuut intraveneus worden behandeld ?
Aanbeveling
Sluit bij symptomatische patienten met een bloeddruk >200/120 mmHg een hypertensief spoedgeval met retinopathie en/of trombotische microangiopathie uit indien andere andere aanwijzingen voor acute hypertensieve orgaanschade ontbreken.
Behandel patiënten met acute hypertensieve orgaanschade zo spoedig mogelijk met intraveneuze bloeddrukverlagende medicatie.
Maak geen onderscheid in behandeling bij symptomatische of niet-symptomatische patiënten met ernstige hypertensie zonder acute hypertensieve orgaanschade (zie voor beleid de module 'Behandeling van ernstige hypertensie zonder acute orgaanschade').
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
De prognose van een hypertensief spoedgeval met retinopathie is de afgelopen jaren sterk verbeterd. Door verschillende studies met verschillende definities en met inclusie in verschillende tijdsperioden is het moeilijk een conclusie te trekken over de prognose van hypertensief spoedgeval, voormalig urgentie en asymptomatische ernstige hypertensie. De prognose van een spoedgeval hangt sterk af van het type orgaanschade (3 tot 39% mortaliteit over een follow-upperiode van 12 tot 18 maanden), waarbij een hypertensief spoedgeval met alleen retinopathie van de hypertensieve spoedgevallen de meest gunstige prognose lijkt te hebben met een mortaliteit variërend van 3 tot 15% (4 studies met een follow-up van 48 tot 103 maanden), maar een aanzienlijke morbiditeit lijkt te kennen met betrekking tot het voorkomen van nierfunctiestoornissen. De prognose van patiënten met een hypertensieve urgentie (7 en 9%; follow-up 12 tot 18 maanden) lijkt vergelijkbaar met patiënten die zich presenteren met ernstige ongecontroleerde hypertensie bij de huisarts (4% mortaliteit na twee jaar). Dit betreft echter maar één studie waar geen onderscheid is gemaakt tussen spoedgeval, urgentie en asymptomatische ernstige hypertensie; het grootste deel betrof echter asymptomatische hypertensie. Voorzichtig kan wel geconcludeerd worden dat hypertensieve urgentie geen hoger cardiovasculair risico met zich meebrengt dan patiënten met ernstige hypertensie.
Al met al lijkt de afwezigheid van klachten gecorreleerd met een lage kans op een hypertensief spoedgeval en een goede prognose. Ten aanzien van voorspellers voor een hypertensief spoedgeval zijn geen studies beschreven die aan de selectiecriteria voldeden. Door het ontbreken van vergelijkende studies waarbij voorspellers voor uitkomstmaten mortaliteit, cardiovasculaire morbiditeit, progressie naar spoedgeval en orgaanschade werden onderzocht is geen conclusie te trekken of gecontroleerde bloeddruk verlaging middels intraveneuze antihypertensieve medicatie de genoemde uitkomstmaten verbetert.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en eventueel hun verzorgers)
Het uitsluiten van een hypertensief spoedgeval bij patiënten die geen symptomen hebben kost veel tijd, wat door de betrokken ervaringsdeskundigen als onprettig werd ervaren. Een volstrekt asymptomatische presentatie bij patienten die zich met een sterk verhoogde bloeddruk presenteren lijkt op basis van de literatuur zeldzaam. Daarom valt bij deze categorie patienten het te overwegen om niet direct tot SEH-beoordeling over te gaan, aangezien er geen bewijs is dat bloeddrukbehandeling met orale medicatie alleen in dit geval tot een slechtere prognose leidt.
Kosten (middelenbeslag)
Uitsluiten van een hypertensief spoedgeval of een hypertensieve urgentie betreft een SEH-bezoek met veel diagnostiek. Het is dus ook economisch gunstig de drempel hiervoor iets hoger te leggen dan nu het geval is. Bij minder opnames op een bewaakte afdeling zullen de kosten voor behandeling van ernstige hypertensie dalen.
Haalbaarheid en implementatie
De voorgestelde beleidsverandering waarbij patiënten vooral bij alarmsymptomen of klachten op de SEH beoordeeld moeten worden, is makkelijk in te voeren; in de praktijk vinden zowel huisartsen als internisten dat er nu te laagdrempelig SEH-beoordeling nodig is bij een patiënt zonder overige klachten. Belangrijkste is dat zorgverleners (de bloeddruk wordt vaak door praktijkondersteuners gemeten) geschoold worden in alarmsymptomen. Bij twijfel is SEH-beoordeling aangewezen.
Oogheelkundige screening op hypertensieve retinopathie werd de afgelopen jaren al vaak niet uitgevoerd wegens logistieke redenen. In de praktijk lijkt dit niet tot grote problemen te hebben geleid: bij patiënten met ernstige hypertensie waarbij geen funduscopie wordt uitgevoerd is de prognose niet slechter dan bij patiënten die naar de SEH worden verwezen voor aanvullende diagnostiek en behandeling. Verder gaven patiënten in een focusgroep aan dat de diagnostiek op de SEH vaak lang duurde; dit kan in een deel gereduceerd worden doordat funduscopie minder vaak noodzakelijk is.
Rationale/ balans tussen de argumenten voor en tegen de interventie
Het risico is dat patiënten met orale medicatie behandeld worden en een te snelle, ongecontroleerde bloeddrukdaling ontstaat die kan leiden tot een herseninfarct of overlijden in aanwezigheid van een gestoorde autoregulatie. In de praktijk wordt op de SEH vaak ook al orale medicatie gegeven voordat de oogarts heeft beoordeeld of retinopathie aanwezig is, een situatie vergelijkbaar bij de huisarts. Het risico op complicaties lijkt laag (hoewel nooit prospectief onderzocht) en is consistent met de studie van Patel (2016) die laat zien dat bij een grote groep patienten met een sterk verhoogde bloeddruk op het spreekuur (bij 1:20 was de bloeddruk >200/120 mmHg) de prognose gunstig is. Gezien de hoge frequentie van patienten die vanwege (verdenking op) een hypertensief spoedgeval worden verwezen is het voor de belasting van de SEH een voordeel als in geval van ernstige hypertensie zonder alarmsymptomen of klachten, geen uitgebreid onderzoek hoeft plaats te vinden en behandeling kan worden gestart. Aangezien in de verschillende cohorten patiënten met hypertensieve retinopathie meestal een bloeddruk hebben boven de 200/120 mmHg en een asymptomatische presentatie zeldzaam is lijkt het, in lijn met eerdere aanbevelingen van de richtlijn uit 2010, de richtlijn cardiovasculair risicomanagement uit 2019 en het recente positiedocument van de ESC en ESH, raadzaam om alleen bij patienten met een bloeddruk >200/120 mmHg en symptomen aanvullend onderzoek te verrichten naar acute hypertensieve orgaanschade indien acute neurologische symptomen of cardiopulmonale klachten ontbreken (zie ook de module 'Aanvullende Diagnostiek').
Onderbouwing
Achtergrond
Om vast te stellen welke diagnostiek nodig is bij ernstige hypertensie, is het van belang te weten wat de prognose is van ernstige hypertensie met of zonder symptomen. Hierop kan worden bepaald wanneer uitgebreidere aanvullende diagnostiek nodig is om vast te stellen of acute intraveneuze behandeling nodig is.
Als een ernstig verhoogde bloeddruk wordt vastgesteld, moet de huisarts of andere zorgverlener die deze bloeddruk meet vaststellen of de patiënt verwezen moet worden naar de spoedeisende hulp (SEH) om een hypertensief spoedgeval uit te sluiten. In de richtlijn van 2010 onderscheidt men een hypertensieve urgentie, waarbij snelwerkende orale medicatie werd geadviseerd, van "ernstige hypertensie zonder symptomen of acute eindorgaanschade". Het is de vraag of een urgentie een aparte entiteit is, of dat deze categorie een andere prognose heeft dan patiënten met een, vaak per toeval gemeten, ernstig verhoogde bloeddruk zonder symptomen.
Acute ernstige hypertensie kan gepaard gaan met ernstige eindorgaanschade en een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Aanvullend onderzoek op de SEH richt zich onder andere op aanwijzingen voor ernstige hypertensieve retinopathie. In de richtlijn van 2010 wordt geadviseerd gecontroleerde bloeddrukregulatie met intraveneuze middelen toe te passen bij ernstige hypertensieve retinopathie vanwege een gestoorde cerebrale autoregulatie. Maar bepaalt het hebben van ernstige hypertensieve retinopathie de prognose van de patiënt?
Conclusies
Mortaliteit
|
Redelijk GRADE |
De mortaliteit is waarschijnlijk hoger bij een hypertensief spoedgeval vergeleken met een spoedgeval met alleen bilaterale retinopathie graad 3-4, een urgentie of ernstige hypertensie.
Bronnen: (Ayalon-Dangur, 2018; Rubin, 2018; Guiga, 2017; Masood, 2016; Amraoui, 2012; Gonzalez, 2010; Roubsanthisuk, 2010; Lane, 2009) |
Cardiovasculaire morbiditeit
|
- GRADE |
Vanwege het verschil in de wijze waarop cardiovasculaire morbiditeit werd gerapporteerd is het niet mogelijk een conclusie te trekken over de prognose voor hart- en vaatziekten bij verschillende patiënten met ernstige hypertensie.
Bronnen: (Ayalon-Dangur, 2018; Rubin, 2018; Masood, 2016; Patel, 2016; Amraoui, 2012; Merlo, 2012; Gonzalez, 2010) |
Nierinsufficiëntie
|
- GRADE |
Vanwege het verschil in de wijze waarop nierinsufficiëntie werd gerapporteerd is het niet mogelijk een conclusie te trekken over prognose voor nierfalen bij verschillende patiënten met ernstige hypertensie.
Bronnen: (Rubin, 2018; Masood, 2016; Patel, 2016; Amraoui, 2012; Gonzalez, 2010) |
Progressie naar een spoedgeval & Orgaanschade
|
- GRADE |
Vanwege het ontbreken van gegevens over progressie naar een spoedgeval of over orgaanschade is het niet mogelijk een conclusie te trekken over prognose voor patiënten met een hypertensieve urgentie of ernstige hypertensie. |
Samenvatting literatuur
Beschrijving studies - zoekvraag 1 en 2
Hypertensief spoedgeval met acute schade aan hart, hersenen, bloedvaten
Guiga (2017) vergeleek kortetermijn- en langetermijnprognose van patiënten met een hypertensief spoedgeval en een hypertensieve urgentie. Volwassen die zich met een acute ernstige hypertensie (bloeddruk systolisch ≥180 en/of diastolisch ≥ 110mmHg) op de SEH in 2015 presenteerden, werden geïncludeerd. Patiënten met acuut nierfalen en patiënten met (pre)eclampsie werden niet geïncludeerd aangezien deze patiënten naar een ander ziekenhuis werden verwezen. Eindorgaanschade werd door de auteurs gedefinieerd als encefalopathie, ischemische beroerte, intracerebrale bloeding, subarachnoïdale bloeding, acuut hartfalen, acuut coronair syndroom of aorta dissectie; retinopathie werd niet apart vermeld hoewel er wel een aantal patiënten gescoord werden als “maligne hypertensie” (n=5 van 385 met spoedgeval). De huisartsen van de geïncludeerde patiënten werden benaderd om gegevens over mortaliteit na 12 maanden te verzamelen. In totaal werden 670 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 73 jaar geïncludeerd, van wie 385 (57%) met een hypertensief spoedgeval en 285 (43%) met een urgentie. Van 247 en 113 patiënten met respectievelijk een spoedgeval of een urgentie waren gegevens beschikbaar over mortaliteit na 12 maanden.
Roubsanthisuk (2010) verrichtte een retrospectieve studie naar de uitkomst van patiënten die op een medische afdeling van het universitaire ziekenhuis in Bangkok kwamen met een hypertensief spoedgeval, gedefinieerd als ernstige hypertensie (SBP > 180 of DBP > 120 mmHg en acute of progressieve orgaanschade). In totaal waren er, over een termijn van één jaar (2003), 216 opnames in verband met hypertensieve spoedgevallen van 184 patiënten (160 patiënten werden eenmaal opgenomen en 24 werden meer dan eenmalig opgenomen). De gemiddelde leeftijd was 60 (SD 15) jaar en de helft was man. De gemiddelde systolische/ diastolische bloeddruk bij inclusie was 206,0 (SD 21,4)/114,6 (SD 20,6) mmHg. Door overlijden, overplaatsing en 26% lost to follow-up wegens andere redenen was slechts 19% van de gevallen nog steeds onder controle tot het einde van 2007. Het gemiddelde van de bloeddruk op het laatste ziekenhuisbezoek was 144,2 (SD 15,6) (systolisch)/ 79,3 (SD 9,4) (diastolisch) mmHg. Deze patiënten hadden een gemiddelde follow-upduur van maximaal 52 (SD 3,8) maanden (range 44 tot 59 maanden).
Hypertensief spoedgeval met retinopathie
Rubin (2018) beschrijft in een registerstudie de initiële kenmerken van opnames in verband met maligne hypertensie (bloeddruk ≥180/110 mmHg en orgaanschade) om vroege herkenning van deze patiënten en kennis over orgaanschade te verbeteren. Het Bordeaux-register van patiënten met maligne hypertensie werd in 1995 opgericht op de hypertensieafdeling van het European Society of Hypertension Excellence Center in Bordeaux. Patiënten werden doorverwezen vanaf de afdeling spoedeisende hulp, ICU, neurologische afdeling of door hun huisarts naar deze hypertensie-afdeling. Gedurende de eerste 10 jaar was de opname van patiënten in het register gebaseerd op de combinatie van hoge bloeddruk (≥180/110 mmHg) en maligne hypertensieve retinopathie (MHR) volgens de klassieke definitie. Sinds 2004 werden patiënten volgens de aangepaste definitie van maligne hypertensie geïncludeerd met een hoge bloeddruk en acute orgaanschade van minstens drie organen (niet noodzakelijkerwijs retinopathie). Tussen 1995 en 2017 werden 168 patiënten geïncludeerd. Van deze patiënten hadden 153 de diagnose hypertensieve retinopathie, en 15 hadden een normale oculaire fundus maar met ten minste drie andere vormen van orgaanschade. Deze laatste groep wordt verder buiten beschouwing gelaten. In de groep met hypertensieve retinopathie was de gemiddelde leeftijd 46,5 ± SD 12,5 jaar en 68% was man. De gemiddelde systolische/ diastolische bloeddruk bij registratie was 211 (SD 33)/120 (SD 21) mmHg. Voor 60% (101/168) van het totaal aantal patiënten gold dat ze niet bekend waren met hypertensie vóór deze acute gebeurtenis. Redenen voor opname waren hoge bloeddruk bij 34 (20%) patiënten. Voor de resterende 80% was de opname het gevolg van een bijkomende complicatie (visusstoornis n=42 (25%), beroerte n=35 (21%), hartfalen n=16 (10%) of niet-specifieke symptomen zoals hoofdpijn of duizeligheid (n=28 (17%)). Follow-upgegevens werden verkregen van 154 van de 168 patiënten, met een mediane follow-up van 48 maanden.
Amraoui (2012) had als doel de renale uitkomsten van patiënten met maligne hypertensie te kwantificeren bij in totaal 120 patiënten met maligne hypertensie, die waren opgenomen tussen 1992 en 2008. Inclusiecriteria waren een diastolische bloeddruk van 120 mmHg of hoger met graad 3 of 4 retinopathie. Patiënten jonger dan 18 jaar en zwangere vrouwen werden geëxcludeerd. Patiënten verwezen vanuit een ander ziekenhuis werden geëxcludeerd om referral bias te voorkomen. Gemiddeld genomen waren patiënten 44 jaar oud en 31% was vrouw. Patiënten hadden een gemiddelde follow-up duur van 67 maanden (IQR 28-108). Follow-up gegevens waren beschikbaar van 98 van de 120 patiënten (82%). Tijdens follow-up overleden 18 patienten (15%). Nierfunctievervangende therapie werd gestart in 29 patienten (24%) tijdens de follow-up periode.
Gonzalez (2010) onderzocht in een single-center retrospectieve analyse 197 patiënten gediagnostiseerd met maligne hypertensie (gedefinieerd als hoge bloeddruk met bij funduscopie beiderzijds bloedingen en/of exsudaten) tussen 1974 en 2007. Het was onbekend wat onder een hoge bloeddruk werd verstaan. De gemiddelde leeftijd was 49 (SD 13) jaar en 64% was man. 64% (126/197) van de patiënten was bekend met hypertensie en 8% (16/197) met chronisch nierfalen. De gemiddelde systolische/ diastolische bloeddruk bij toelating in het ziekenhuis in Madrid was 206,1 (SD 32,4)/124,2 (SD 21,2) mmHg. Er was een gemiddelde follow-up van 93 (SD 88) maanden, waarbij echter 35% van de patiënten lost-to-follow-up was na een gemiddelde follow-up duur van 60 (SD 63) maanden.
Lane (2009) onderzocht in een retrospectieve cohortstudie 446 patiënten met maligne hypertensie, gedefinieerd als ernstige hypertensie met bij fundoscopie beiderzijds bloedingen en/of exsudaten. De gemiddelde leeftijd was 48 (bereik 13 tot 87) jaar en 66% was man. De gemiddelde systolische/ diastolische bloeddruk bij aankomst in het ziekenhuis in Birmingham (UK) was 229,3 (SD 29,5)/ 142,2 (SD 19,2) mmHg. De mediane follow-up van de studie bedroeg 103,4 (bereik 31,3 tot 251,2) maanden. 20% was van Afrikaans-Caribische afkomst en 15% van Zuid-Aziatische afkomst. Patiënten werden tussen 1964 en 2006 geïncludeerd; alleen de gegevens van de periode 1997-2006 werden beschreven vanwege het verandering in prognose over tijd.
Hypertensieve urgentie
De retrospectieve cohortstudie van Ayalon-Dangur (2018) includeerde patiënten van > 18 jaar die werden ontslagen van de SEH van een groot ziekenhuis in Israël met een primaire diagnose van hypertensie. Verhoogde bloeddruk werd gedefinieerd als een systolische bloeddruk ≥ 140 mmHg of diastolische bloeddruk ≥ 90 mmHg. Patiënten werden uitgesloten als ze werden verwezen naar de SEH vanwege orgaanschade zoals acuut coronair syndroom (ACS), longoedeem, cerebrovasculair accident, acuut nierfalen, encefalopathie of een overduidelijke infectie etiologie. In de studie werden de patiënten met hypertensie vergeleken met een leeftijd-, geslacht-, en geschiedenis van hypertensiegeassocieerde groep van patiënten die de SEH bezocht voor een willekeurige oorzaak. Gegevens van deze controlegroep werden buiten beschouwing gelaten. In totaal werden 205 patiënten geïdentificeerd. Binnen de studiegroep hadden 139 patiënten (68%) een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg en/of diastolische bloeddruk ≥ 110 mmHg. De gemiddelde systolische/ diastolische bloeddruk bij presenteren op de SEH was in de studiegroep 186,8 ± 23,4/ 98,3 ± 17,3 mmHg. De gemiddelde leeftijd was 67 (SD 16) jaar. De follow-up was 18 maanden.
Guiga (2017): voor de beschrijving van de studie zie hierboven bij hypertensief spoedgeval.
Patel (2016) beschreef de prevalentie van hypertensieve urgentie. Alle patiënten die zich bij een poli of praktijk presenteerde met een hypertensieve urgentie werden geïncludeerd. Daarvoor werd gebruik gemaakt van een lokaal systeem die alle gegevens van deze patiënten verzamelde. Patiënten werden tussen 1 januari 2008 en 31 december 2013 geïncludeerd. De auteurs definieerde een hypertensieve urgentie als een systolische bloeddruk van 180 mmHg of hoger en/of een diastolische bloeddruk van 110 mmHg of hoger. Zwangere vrouwen en patiënten doorverwezen naar het ziekenhuis anders dan voor hypertensie werden geëxcludeerd. Patiënten werden opgedeeld in diegene doorverwezen naar het ziekenhuis of naar huis. Voor deze vraag werd alleen de groep doorverwezen naar het ziekenhuis meegenomen en beschreven. Gemiddeld genomen waren patiënten 58 jaar (SD 16) en was 62% vrouw.
Ongecontroleerde ernstige hypertensie
Masood (2016) includeerde patiënten met (ongecontroleerde) hypertensie als primaire diagnose op de SEH. Het was onbekend hoe hypertensie gedefinieerd was. Patiënten werden geïdentificeerd uit een database met geanonimiseerde data van alle SEH-bezoeken in de provincie Ontario in Canada, de Canadian Institutes of Health Information National Ambulatory Care Reporting System. De inclusieperiode liep van 1 april 2002 tot 31 maart 2012. In totaal werden 206.147 patiënten geïncludeerd met een mediane leeftijd van 64 jaar en 60% vrouw. In een sample van 5 sites is ook de triage bloeddruk gerapporteerd, de mediane bloeddruk op de SEH was 181/97 mmHg. Voor de uitkomstmaten werd gebruikt gemaakt van ICD10-codes.
Merlo (2012) onderzocht in een prospectief observationele studie patiënten die zich presenteerden bij de huisarts met ernstig verhoogde bloeddruk (SBP > 180 en/of DBP > 110 mmHg). Deelnemers werden prospectief gerekruteerd uit 25 algemene praktijken in de grotere agglomeratie van de steden Luzern en Basel in Zwitserland tussen maart 2008 en juli 2009. In totaal voldeden 164 patiënten aan de inclusiecriteria waarvan 38% man was met een gemiddelde leeftijd van 71 jaar (SD 15 jaar). De gemiddelde systolische/ diastolische bloeddruk was 198 (SD 16) mmHg/ 101 (SD 15) mmHg. Follow-up bloeddrukmetingen werden één, zes en twaalf uur na de eerste presentatie verkregen en na 2 (±1) dagen en na 3 (±1) maanden. Uiteindelijk werd een onderverdeling gemaakt in patiënten met een hypertensief spoedgeval (n=15 (9%)), urgentie (n=50 (31%)) of asymptomatische bloeddrukverhoging (n= 99 (60%)). Mortaliteit werd alleen apart voor de groep met asymptomatische hypertensie gerapporteerd.
Resultaten - zoekvraag 1 en 2
1. Mortaliteit
De studies van Ayalon-Dangur (2018), Rubin (2018), Guiga (2017), Masood (2016), Amraoui (2012), Gonzalez (2010), Roubsanthisuk (2010) en Lane (2009) rapporteerden data over mortaliteit. Patel (2016) (hypertensieve urgentie) en Merlo (2012) (ernstige hypertensie) rapporteerden geen data over mortaliteit. Vanwege een verschil in definitie en follow-upduur is besloten de resultaten niet te poolen, maar weer te geven in tabel 1 en figuur 1.
Tabel 1 Overzicht van studies met gegevens over mortaliteit
|
Auteur (jaar) |
Inclusieperiode |
Gemiddelde leeftijd (SD) |
Mortaliteit totaal, n/N (%) |
Mortality rate (per jaar) |
Follow-up duur, in maanden |
|
Hypertensief spoedgeval |
|||||
|
Guiga (2017) |
2015 |
73 (16) |
96/247 (39%) |
39% |
12 |
|
Roubsanthisuk (2010) |
2003-2007 |
60 (15) |
65/184 (35%) |
30% |
18 |
|
Hypertensief spoedgeval met alleen retinopathie |
|||||
|
Rubin (2018) |
1995-2017 |
46 (13) |
9/154 (6%) |
1,5% |
48 |
|
Amraoui (2012) |
1992-2010 |
44 (12) |
18/120 (15%) |
3,2% |
67 |
|
Gonzalez (2010) |
1997-2007 |
49 (13) |
2 (3%) |
0,4% |
93 |
|
Lane (2009) |
1997-2006 |
48 (13) |
9/83 (11%) |
1,3% |
103 |
|
Hypertensieve urgentie |
|||||
|
Ayalon-Dangur (2018) |
2012-2015 |
67 (16) |
10/139 (7%) |
4,7% |
18 |
|
Guiga (2017) |
2015 |
73 (16) |
10/113 (9%) |
9% |
12 |
|
Ernstige hypertensie |
|||||
|
Masood (2016) |
2002-2012 |
64 (51-75)* |
9091/206147 (4%) |
2% |
24 |
* Mediaan (IQR)
Figuur 1 Mortaliteitspercentages uitgezet tegen follow-upduur
Spoedgeval, hypertensief spoedgeval; Retinopathie, spoedgeval met alleen retinopathie (voorheen bekend staande als maligne hypertensie); Urgentie, hypertensieve urgentie zonder orgaanschade; Ernstige hypertensie, ernstige hypertensie zonder klachten
De mortaliteit is hoger bij een hypertensief spoedgeval vergeleken met een spoedgeval met alleen retinopathie, hypertensieve urgentie en ernstige hypertensie. De gemiddelde leeftijd van de verschillende patiëntengroepen was niet vergelijkbaar.
2. Cardiovasculaire morbiditeit
Van de tien geïncludeerde studies beschreven zeven studies de uitkomst cardiovasculaire morbiditeit. Geen van de studies die patiënten met een hypertensief spoedgeval beschreven de uitkomst cardiovasculaire morbiditeit. Dit zal waarschijnlijk te maken hebben met het feit dat deze groep al orgaanschade heeft (waaronder voor een groot deel hart- en vaatziekten zoals hersen- of hartinfarct) wat de definitie spoedgeval heeft bepaald. Van de vier studies met patiënten met retinopathie rapporteerde drie studies gegevens over cardiovasculaire morbiditeit. De twee studies onder patiënten met ongecontroleerde ernstige hypertensie beschreven allebei de uitkomst cardiovasculaire morbiditeit.
De uitkomstmaat werd door de studies op verschillende wijze gedefinieerd. De gegevens zijn daarom in tabel 2 weergegeven. Gezien het weinige overlap in gegevens tussen de studies is het niet mogelijk om een conclusie op te stellen.
Tabel 2 Overzicht van studies met gegevens over cardiovasculaire morbiditeit
|
|
Hypertensief spoedgeval met alleen retinopathie |
Hypertensieve urgentie |
Ernstige hypertensie |
||||
|
|
Rubin, 2018 |
Amraoui, 2012 |
Gonzalez, 2010 |
Ayalon-Dangur, 2018 |
Patel, 2016 |
Masood, 2016 |
Merlo, 2012 |
|
Gemiddelde leeftijd (SD) |
46 (13) |
44 (12) |
49 (13) |
67 (16) |
73 (16) |
64 (51-75)* |
71 (15) |
|
Follow-up duur (in maanden) |
48 |
62 |
93 |
18 |
6 |
24 |
3 |
|
Uitkomsten |
|
|
|
|
|
|
|
|
Beroerte (CVA) |
7 (4,5%)1 |
5 (4,2%) |
- |
9 (7%) |
- |
849 (5,3%) |
- |
|
Coronaire ziekte (MI) |
2 (1,3%) |
4 (3,3%)2 |
- |
9 (7%) |
- |
339 (2,1%) |
- |
|
Aorta dissectie |
1 (0,6% |
- |
- |
- |
- |
38 (0,2%) |
- |
|
Angina pectoris |
- |
2 (1,7%) |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Perifeer arterieel vaatlijden |
- |
2 (1,7%) |
- |
- |
- |
- |
- |
|
Hartfalen |
- |
- |
- |
9 (7%) |
- |
507 (3,1%) |
- |
|
Atriumfibrilleren |
- |
- |
- |
13 (11%) |
- |
145 (0,9%) |
- |
|
Samengesteld eindpunt (MACE) |
- |
- |
8 (13%)3 |
- |
8 (2%)4 |
- |
10 (11%)5 |
|
Nierinsufficiëntie |
9 (6%)6 |
29 (24%)7 |
7 (12%)8 |
- |
2 (0,5%)9 |
846 (5%)10 |
|
1Stroke events; 2MI; 3Gedefinieerd als MI, onstabiele angina, hartfalen, atriumfibrilleren en beroerte; 4 Gedefinieerd als acuut coronair syndroom, beroerte of TIA, ongecontroleerde bloeddruk (140/90 mmHg) en ziekenhuisopname; 5Ongedefinieerd wat onder cardiovasculair event werd verstaan; 6Eindstadium nierziekte; 7 Incl. 2 patiënten die waren overleden ten gevolge van nierfalen; 8Aantal patiënten die dialyse kregen; 9Acute nierschade; 10Nierfalen als veroorzaker van ernstige hypertensie. * Mediaan (IQR)
3. Nierinsufficiëntie
Vijf studies rapporteerden gegevens over nierinsufficiëntie (Tabel 2). Ook hier was er verschil in de definitie en wijze van rapportage. Rubin (2018) rapporteerde bijvoorbeeld dat 9 (6%) patiënten met een spoedgeval en alleen retinopathie eindstadium nierziekte kregen. Amraoui (2012) vermeldde dat 2 patiënten met een spoedgeval en alleen retinopathie waren overleden ten gevolge van nierfalen en dat 27 patiënten nierfunctievervangende therapie nodig hadden tijdens follow-up. Gonzalez (2010) beschreef het aantal patiënten met een spoedgeval en alleen retinopathie die dialyse afhankelijk werden, in totaal 7 (12%). Onder patiënten met een hypertensieve urgentie hadden 2 van 426 patiënten, doorverwezen naar het ziekenhuis, acute nierschade (Patel, 2016). Tot slot, onder 16150 ziekenhuisopnames was voor 846 (5%) opnames nierfalen de veroorzakende diagnose bij patiënten met ernstige hypertensie (Masood, 2016).
4. Progressie naar spoedgeval
Deze uitkomstmaat is alleen relevant voor studies die patiënten met een hypertensieve urgentie of ernstige hypertensie hebben geïncludeerd. Geen van de studies rapporteerde de uitkomstmaat. In de studie van Merlo (2012) werd 60% van de 164 patiënten ingedeeld als asymptomatische hypertensie. Deze patiënten werden allen behandeld in de huisartsenpraktijk; er was geen verwijzing naar het ziekenhuis gedurende follow-up nodig vanwege ontwikkeling naar een spoedgeval.
5. Orgaanschade
Alleen Patel (2016) rapporteerde onder patiënten beoordeeld op de SEH in verband met hypertensieve urgentie de uitkomstmaat ‘orgaanschade’ ondanks afwezigheid van klachten passend bij een hypertensief spoedgeval. Dit bleek aanwezig (vastgesteld bij ontslag) in 8/387 patiënten.
Bewijskracht van de literatuur
Het domein van deze uitgangsvraag is therapeutisch met een prognostische zoekvraag. Observationele studies starten op een hoge bewijskracht voor een prognostische zoekvraag.
Mortaliteit: De bewijskracht voor de uitkomstmaat mortaliteit is met twee niveaus verlaagd gezien beperkingen in studieopzet (het ontbreken van een beschrijving van follow-up) en ernstige indirectheid.
Cardiovasculaire morbiditeit: Vanwege het verschil in definitie van cardiovasculaire morbiditeit is het niet mogelijk de bewijskracht te beoordelen.
Nierinsufficiëntie: Vanwege het verschil in definitie van nierfalen is het niet mogelijk de bewijskracht te beoordelen.
Progressie naar een spoedgeval: vanwege het ontbreken van gegevens was het niet mogelijk om de bewijskracht van deze uitkomstmaat te beoordelen.
Orgaanschade: vanwege het ontbreken van gegevens was het niet mogelijk om de bewijskracht van deze uitkomstmaat te beoordelen.
Beschrijving studies - zoekvraag 3
Er zijn geen studies beschreven aangezien geen studie voldeed aan de selectiecriteria.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvragen:
1. Wat is de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit bij patiënten met een hypertensief spoedgeval?
P1: patiënten met hypertensief spoedgeval en aanwezigheid van acute orgaanschade (aan hart, hersenen, bloedvaten);
P2: patiënten met hypertensief spoedgeval (bloeddruk >200/120 mmHg) met alleen retinopathie;
O: mortaliteit, cardiovasculaire morbiditeit en nierinsufficiëntie.
2. Wat is de prognose voor mortaliteit, cardiovasculaire morbiditeit, progressie naar spoedgeval of orgaanschade bij patiënten met hypertensieve urgentie of met ernstige hypertensie?
P1: patiënten met hypertensieve urgentie (bloeddruk ≥180/110 mmHg zonder orgaanschade);
P2: patiënten met ernstige hypertensie (bloeddruk ≥180/110 mmHg) zonder klachten;
O: mortaliteit, cardiovasculaire morbiditeit, nierinsufficiëntie, progressie naar hypertensief spoedgeval, orgaanschade.
Additionele criteria voor zoekvraag 1 en 2: follow-upduur (een tot vijf jaar of tot aan ontslag uit het ziekenhuis)
3. Wat zijn voorspellers voor een slechte uitkomst bij patiënten die zich op de SEH met een hoge bloeddruk presenteren?
P: patiënten met hypertensie (≥180/110 mmHg) op SEH;
I: aanwezigheid van prognostische factoren;
C: afwezigheid van prognostische factoren;
O: mortaliteit (binnen 30 dagen), morbiditeit van hart- en vaatziekten (binnen 30 dagen), ernstige orgaanschade (verslechtering nierfunctie/dialyse).
Relevante uitkomstmaten
De werkgroep achtte mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit, progressie naar spoedgeval en orgaanschade voor de besluitvorming cruciale uitkomstmaten.
Klinisch relevante eindpunten
Mortaliteit en cardiovasculaire morbiditeit: De werkgroep definieerde 5% verschil in relatief risico binnen 1 jaar als een klinisch relevante prognose voor alle benoemde patiëntenpopulaties.
Progressie naar spoedgeval: De werkgroep definieerde 5% verschil in relatief risico binnen drie maanden als een klinisch relevante prognose voor patiënten met hypertensieve urgentie of ernstige hypertensie.
Nierinsufficiëntie: De werkgroep definieerde nierinsufficiëntie als halvering van eGFR of noodzaak tot nierfunctievervangende therapie als klinisch relevant eindpunt voor alle benoemde patiëntenpopulaties.
Zoeken en selecteren (Methode) - zoekvraag 1&2
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is tot september 2018 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews en ander vergelijkend onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 914 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Systematische reviews met een risk-of-biasbeoordeling, evidencetabel(len) en zoekstrategie;
- Vergelijkend onderzoek waarin patiënten werden beschreven met een verhoogde bloeddruk van systolisch ≥180 mmHg en diastolisch ≥110 mmHg en één van de genoemde uitkomstmaten gerapporteerd werd.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 46 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 39 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en zeven studies definitief geselecteerd. Tevens zijn er nog drie studies extra geïncludeerd; eentje voortgekomen uit de referentielijst van één van de geselecteerde studies (Merlo, 2012) en twee uit de zoekactie voor de uitgangsvraag over voorspellers voor een iv-behandeling (Guiga, 2017; Amraoui, 2014).
Resultaten - zoekvraag 1 en 2
Tien onderzoeken zijn opgenomen in de literatuuranalyse (Rubin, 2018; Ayalon-Dangur, 2018; Guiga, 2017; Masood, 2016; Patel, 2016; Amraoui, 2012; Merlo, 2012; Gonzalez, 2010; Roubsanthisuk, 2010; Lane, 2009). Twee studies includeerden onder andere patiënten met een hypertensief spoedgeval (Guiga, 2017 en Roubsanthisuk, 2010). Vier studies onderzochten specifiek patiënten met een spoedgeval en retinopathie (Rubin, 2018; Amraoui, 2012; Gonzalez, 2010; Lane, 2009). Drie studies includeerden onder andere patiënten met hypertensieve urgentie (Ayaln-Dangur, 2017; Guiga, 2017; Patel, 2016). Twee studies beschreven uitkomsten bij patiënten met ernstige hypertensie (Masood, 2016; Merlo, 2012). De belangrijkste studiekarakteristieken en resultaten zijn opgenomen in de evidencetabellen. De beoordeling van de individuele studieopzet (risk of bias) is opgenomen in de risk-of-biastabellen.
Zoeken en selecteren - zoekvraag 3
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 21 januari 2019 met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerde trials en observationele studies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 796 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- systematische reviews met evidencetabellen, risk-of-biasbeoordeling en gedocumenteerde zoekstrategie;
- observationele studies waarbij voorspellers voor de genoemde uitkomstmaten werden onderzocht;
- patiënten met hypertensie op de SEH of als subgroep patiënten met een spoedgeval en retinopathie waar onderscheid wordt gemaakt voor subtypes van retinopathie.
Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 56 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 56 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder het tabblad Verantwoording), en geen studie definitief geselecteerd.
Resultaten - zoekvraag 3
Er zijn geen onderzoeken gevonden die voldeden aan de selectiecriteria.
Referenties
- Amraoui, F., Bos S, Vogt, L., & Van Den Born, B. J. H. (2012). Long-term renal outcome in patients with malignant hypertension: a retrospective cohort study. BMC Nephrology 2012:13:71-77.
- Ayalon‐Dangur, I., Rudman, Y., Shochat, T., Shiber, S., & Grossman, A. (2018). Elevated blood pressure during emergency departments visit is associated with increased rate of hospitalization for heart failure: A retrospective cohort study. The Journal of Clinical Hypertension, 20(1), 98-103.
- González, R., Morales, E., Segura, J., Ruilope, L. M., & Praga, M. (2010). Long-term renal survival in malignant hypertension. Nephrology Dialysis Transplantation, 25(10), 3266-3272.
- Guiga, H., Decroux, C., Michelet, P., Loundou, A., Cornand, D., Silhol, F., ... & Sarlon‐Bartoli, G. (2017). Hospital and out‐of‐hospital mortality in 670 hypertensive emergencies and urgencies. The Journal of Clinical Hypertension, 19(11), 1137-1142.
- Lane, D. A., Lip, G. Y., & Beevers, D. G. (2009). Improving survival of malignant hypertension patients over 40 years. American journal of hypertension, 22(11), 1199-1204.
- Leiba, A., Cohen-Arazi, O., Mendel, L., Holtzman, E. J., & Grossman, E. (2016). Incidence, aetiology and mortality secondary to hypertensive emergencies in a large-scale referral centre in Israel (1991–2010). Journal of human hypertension, 30(8), 498.
- Masood, S., Austin, P. C., & Atzema, C. L. (2016). A population-based analysis of outcomes in patients with a primary diagnosis of hypertension in the emergency department. Annals of emergency medicine, 68(3), 258-267.
- Merlo, C., Bally, K., Martina, B., Tschudi, P., & Zeller, A. (2012). Management and outcome of severely elevated blood pressure in primary care: a prospective observational study. Swiss medical weekly, 142(0304).
- Patel, K. K., Young, L., Howell, E. H., Hu, B., Rutecki, G., Thomas, G., & Rothberg, M. B. (2016). Characteristics and outcomes of patients presenting with hypertensive urgency in the office setting. JAMA internal medicine, 176(7), 981-988.
- Roubsanthisuk, W., Wongsurin, U., & Buranakitjaroen, P. (2010). Hypertensive emergencies remain a clinical problem and are associated with high mortality. J Med Assoc Thai, 93(Suppl 1), S54-61.
- Rubin, S., Cremer, A., Boulestreau, R., Rigothier, C., Kuntz, S., & Gosse, P. (2019). Malignant hypertension: diagnosis, treatment and prognosis with experience from the Bordeaux cohort. Journal of hypertension, 37(2), 316-324.
Evidence tabellen
Research question: Wat is het verschil in prognose tussen patiënten met een hypertensieve urgentie versus patiënten met een hypertensief spoedgeval?
1 Incremental predictive value is the predictive value beyond standard demographic factors and the established risk factors (e.g. smoking, blood pressure, lipid levels, diabetes, cancer stage, etc.), for example change in c-statistic
Research question: Wat is het verschil in prognose tussen patiënten met een hypertensieve urgentie versus patiënten met een hypertensief spoedgeval?
|
Study reference
(first author, year of publication) |
Study participation1
Study sample represents the population of interest on key characteristics?
(high/moderate/low risk of selection bias) |
Study Attrition2
Loss to follow-up not associated with key characteristics (i.e., the study data adequately represent the sample)?
(high/moderate/low risk of attrition bias) |
Prognostic factor measurement3
Was the PF of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to PF) |
Outcome measurement3
Was the outcome of interest defined and adequately measured?
(high/moderate/low risk of measurement bias related to outcome) |
Study confounding4
Important potential confounders are appropriately accounted for?
(high/moderate/low risk of bias due to confounding) |
Statistical Analysis and Reporting5
Statistical analysis appropriate for the design of the study?
(high/moderate/low risk of bias due to statistical analysis) |
|
Hypertensive emergency |
||||||
|
Guiga, 2017 |
Moderate Patients with acute renal failure were not included |
Moderate Although from a large portion of the population no data was available on mortality after 12 months, the reason (not being able to contact GPs) most likely did not influence the results |
Low Detailed selection criteria were reported as well the measurement of blood pressure |
Mortality: low Cardiovascular morbidity: - Renal insufficiency:- |
NA |
Low |
|
Roubsanthisuk, 2010 |
Moderate Patients included to medical wards, not necessarily ED. |
Moderate The sample is described in detail; it is unclear if patients were lost to follow-up. |
Moderate Selection criteria were stated, but no mention on how blood pressure was determined. |
Mortality: low Cardiovascular morbidity:- Renal insufficiency:- |
NA |
Low |
|
Malignant hypertension |
||||||
|
Rubin, 2018 |
Low Although at the end of inclusion patients with TOD were included, only 15 patients had TOD. |
Low |
Low Detailed selection criteria were reported as well the measurement of blood pressure |
Mortality: low Cardiovascular morbidity: low Renal insufficiency: low |
NA |
Low |
|
Amraoui, 2012 |
Low |
18% of all patients were lost-to-follow-up; reasons were not reported. |
Moderate Selection criteria were stated, but no mention on how blood pressure was determined. |
Mortality: low Cardiovascular morbidity: low Renal insufficiency: low |
NA |
Low |
|
Gonzalez, 2010 |
Low |
High 35% of all patients were lost-to-follow-up; reasons were not reported. |
High Selection criteria were not reported as well no details on blood pressure measurements. |
Mortality: low Cardiovascular morbidity: low Renal insufficiency: Low |
NA |
Low |
|
Lane, 2009 |
Low |
Low |
Moderate Selection criteria were stated, but no mention on how blood pressure was determined. |
Mortality: low Cardiovascular morbidity:- Renal insufficiency:- |
NA |
Low |
|
Hypertensive urgency |
||||||
|
Ayalon-Dangur, 2017 |
Low |
Low None with elevated blood pressure was lost tot follow-up. |
Low Selection criteria were extensively reported as well the measurement of blood pressure |
Mortality: moderate Cardiovascular morbidity: moderate Renal insufficiency:- Organ damage: moderate Progressie naar spoedgeval: - Outcomes were not stated in the methods section as well as how outcomes were count if more than one occurred. |
NA |
Low |
|
Patel, 2016 |
Low |
Low Although 14% of patients referred to hospital were lost- to follow-up, this was not depended on patients characteristics. |
Moderate Selection criteria were stated, but no mention on how blood pressure was determined. |
Mortality: - Cardiovascular morbidity: Low Renal insufficiency: Low Organ damage: - Progressie naar spoedgeval: -.
ICD9-codes were used |
NA |
Low |
|
Uncontrolled hypertension |
||||||
|
Masood, 2016 |
Low |
Low
Complete data |
Low Charts were searched for ICD10-codes hypertension and validated in 5 sites. |
Mortality:Low Cardiovascular morbidity: Low Renal insufficiency: low Progressie naar spoedgeval: Low Organ damage: - ICD10-codes were used |
NAB |
Low |
|
Merlo, 2012 |
Low |
High
Not reported |
Low Definition of hypertension given, as well how blood pressure was measured |
Mortality: - Cardiovascular morbidity: moderate Renal insufficiency:- Organ damage: - Progressie naar spoedgeval:
Not clearly defined when this occurred and GP’s were asked to give this information |
NA |
Low |
1 Adequate description of: source population or population of interest, sampling and recruitment, period and place of recruitment, in- and exclusion criteria, study participation, baseline characteristics.
2 Adequate response rate, information on drop-outs and loss to follow-up, no differences between participants who completed the study and those lost to follow-up.
3 Method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants.
4 Important confounders are listed, method of measurement is valid, reliable, setting of measurement is the same for all participants, important confounders are accounted for in the design (matching, stratification, initial assembly of comparable groups), or analysis (appropriate adjustment)
5 Enough data are presented to assess adequacy of the analysis, strategy of model building is appropriate and based on conceptual framework, no selective reporting
Tabel Exclusie na het lezen van het volledige artikel
|
Auteur, jaar |
Redenen voor exclusie |
|
Zoekvraag 1 & 2 |
|
|
Ahmed, 1986 |
Associatie tussen rookgewoonten en maligne hypertensie |
|
Atzema, 2018 |
Geen onderscheid gemaakt tussen urgentie en spoedgeval. Associatie tussen reden voor SEH-bezoek en uitkomsten. |
|
Baumann, 2007 |
Geen onderscheid gemaakt tussen urgentie en spoedgeval. Associatie tussen hypertensie in de voorgeschiedenis en uitkomsten. |
|
Beevers, 1996 |
Betreft een expert opinion |
|
Bender, 2006 |
De genoemde uitkomstmaten worden niet gerapporteerd |
|
Borzecki, 2010 |
Patiënten met severe hypertensie en geen onderscheid naar urgentie of spoedgeval |
|
Chauhan, 2014 |
Cross-sectionele studie met therapieresistente hypertensie |
|
Derhaschnig, 2014 |
Cross-sectionele studies (geen data over prognose) |
|
Fournier, 1993 |
Betreft een case-control studie, prognose kan hier niet uit worden gehaald. |
|
Garcia, 2014 |
Cross-sectionele studie met ene beschrijving van de populatie |
|
Gemici, 2003 |
RCT met vergelijking tussen orale middelen; uitkomsten worden niet gerapporteerd. |
|
Gracia, 2007 |
RCT onder postpartum vrouwen |
|
Gupta, 2018 |
Behandeling bij zwangerschapsgerelateerde hypertensie |
|
Herlitz, 1998 |
Vergelijking tussen patiënten met en zonder hypertensie in het verleden |
|
Hong, 2003 |
Patiënten met een beroerte en een derde had hypertensie |
|
Kilpatrick, 2016 |
Zwangeren |
|
Kleinschmidt, 2014 |
Associatie met opname of ontslag van SEH |
|
Kotruchin,2018 |
Geen gegevens over de uitkomstmaten gerapporteerd |
|
Kristensen, 2015 |
Gaat over afkappunten voor hypotensie |
|
Lip, 2000 |
Vergelijking tussen patiënten met en zonder hypertensie in het verleden |
|
Lip, 1995 |
Complicaties en overleving bij maligne hypertensie |
|
Lip, 1997 |
Patiënten met maligne hypertensie |
|
Lip, 1995 |
Vergelijking tussen ouderen en jongeren met hypertensie |
|
Lip, 1994 |
De wijze van presentatie op SEH |
|
Masood, 2016 |
Patiënten met hypertensie op SEH, geen onderscheid in urgentie of spoedgeval |
|
Maweni, 2018 |
Beschrijving van patiënten op SEH; geen follow-up gegevens beschikbaar |
|
McNaughton, 2017 |
Cross-sectionele analyse over de associatie van adherence met bloeddruk |
|
McNaughton, 2015 |
Frequentie van hypertensie op SEH |
|
Noronha, 2017 |
RCT over antihypertensiva bij postpartum vrouwen |
|
Ohta, 2001 |
Patiënten met MHT en vergelijking tussen jaren van presentatie |
|
Panacek, 1995 |
RCT vergelijking tussen behandelopties |
|
Patel, 2016 |
Gemixte groep van patiënten (urgentie en spoedgeval tezamen); verwijzing naar ziekenhuis niet op basis van bloeddruk |
|
Perez, 2008 |
Review over behandelopties bij emergencies |
|
Pinna, 2014 |
Impact van patiënten met hypertensieve crisis op de gezondheidszorg |
|
Polgreen, 2015 |
Nationale trends in ziekenhuisopnames |
|
Salagre, 2017 |
Follow-upduur van 72 uur |
|
Shantsila, 2011 |
Endotheel functie bij MHT |
|
Tariq, 2017 |
Complicatie hypotensie bij behandeling bij zwangeren |
|
Vigil-De Gracia, 2006 |
RCT over behandeling tijdens zwangerschap |
|
Zoekvraag 3 |
|
|
Ahn, 2014 |
Patiënten met retinopathie; Voorspellers voor een bepaalde ooguitkomst; geen onderscheid gemaakt tussen verschillende grades van retinopathie in deze associatie. |
|
Al Bannay, 2010 |
Beschrijving van populatie en hun symptomen. |
|
Al Bannay, 2015 |
Cross-sectionele analyse (geen follow-up,) en analyse van symptomen met ziektebeeld om spoedgeval te onderscheiden van urgentie |
|
Alam, 2013 |
Voorspellers van LV-functie |
|
Alfonso, 2011 |
Doel was de voorspellers voor cTnI elevation te achterhalen. |
|
Amraoui, 2014 |
Patiënten met maligne hypertensie, geen onderscheid in verschillende retinopathie |
|
Ayalon-Dangur, 2017 |
Patiënten met een diagnose als acute MI of pulmonaire oedeem waren geëxcludeerd |
|
Chen, 2005 |
Patiënten met maligne hypertensie met nephropathy en zonder nephropathy |
|
Chen, 2016 |
Patiënten met acute orgaan schade |
|
De Lima, 1999 |
Patiënten met maligne hypertensie en de associatie met nierfalen |
|
Diaconu (ea) 2014 |
Betreft patiënten met chronische ischemic heart disease |
|
Friedman, 2014 |
Alleen de associatie tussen hoofdpijn en bloeddruk bekeken; follow-upduur van 1 uur |
|
Gonzalez, 2010 |
Inclusieperiode 1974-2006 (in analyse zijn alle periodes meegenomen); geen onderscheid in verschillende retinopathies |
|
Gore, 2010 |
Voorwaarde voor inclusie was iv-behandeling |
|
Gudbrandsson, 1979 |
Studie uit 1979 en patiënten met maligne hypertensie |
|
Guerin, 1988 |
Studie met patiënten geïncludeerd tussen 1976 en 1981 |
|
Guerin, 1990 |
Patiënten met maligne hypertensie en patiënten geïncludeerd tussen 1976 en 1987 |
|
Guiga, 2017 |
Alleen de prognose gerapporteerd; geen voorspellers van de uitkomsten gerapporteerd |
|
Herlitz, 1982 |
Studie is uit 1982 en patiënten met maligne hypertensie geïncludeerd tussen 1969-1979 |
|
Hong, 2003 |
Patiënten met ischemic stroke op de SEH waren geïncludeerd |
|
Kawazoe, 1988 |
Patiënten met maligne hypertensie en studie uit 1988. Geen onderscheid tussen retinopathies |
|
Kleinschmidt, 2014 |
Patiënten die behandeling via iv kregen werden geïncludeerd. Daarnaast werden patiënten met een hemorrhage stroke, subdural hematoma, subarachnoid hemorrhage geëxcludeerd. |
|
Kotruchin, 2018 |
Bloeddruk na 2 weken was als enige uitkomst gerapporteerd |
|
Lawton, 1982 |
Oude studie en patiënten met maligne hypertensie en renale insufficiëntie. |
|
Leiba, 2016 |
Geen voorspellers gerapporteerd of onderzocht |
|
Limkakeng, 2012 |
Diagnostische accuratesse van LHV screening |
|
Lip, 1995 |
MHT, maar geen onderscheid tussen retinopathies |
|
Lip, 1997 |
Veranderingen in renale functie na diagnose MHT |
|
Lip, 1997 (OC) |
Associatie tussen hormoongebruik en MHT |
|
Lip, 2000 |
Patiënten met Grade 3 en 4 geïncludeerd, maar geen onderscheid gemaakt. |
|
Lip, 2000 (de novo) |
Voorspeller eerdere hypertensie voor dood of dialyse in patiënten met MHT, geen onderscheid tussen verschillende retinopathies. |
|
Mayer, 2011 |
Patiënten al behandeld met iv. |
|
McGregor, 1986 |
Oude studie, maligne hypertensie en papilloedema |
|
Nakayama, 2017 |
Associatie tussen MAH en renale uitkomsten in patiënten met emergency of encephalopathies |
|
Nathan, 2018 |
Zwangeren |
|
Oda, 1994 |
Focus om nierfunctie |
|
Peacock, 2011 |
Alleen patiënten die iv kregen, werden geïncludeerd. Betrof dezelfde registratie als Kleinschmidt |
|
Preston, 1999 |
Alleen beschrijven van de populatie; geen analyse voor voorspellers. |
|
Roubsanthisuk, 2010 |
Patiënten bij wie al eindorgaanschade bekend was, waren geïncludeerd; beschrijving van populatie, zonder analyse |
|
Rubin, 2019 |
Maligne hypertensie en patiënten verwijzen naar de hypertension unit |
|
Sanchez-Fabra, 2018 |
Patiënten met urgentie |
|
Scarpelli, 1997 |
Inclusie van patiënten tussen 1974 en 1991, patiënten met retinopathies, maar geen onderscheid gemaakt. |
|
Shah, 2017 |
Patiënten met een hypertensieve spoedgeval |
|
Shantsila, 2012 |
Patiënten met maligne hypertensie en geen onderscheid in verschillende vormen van retinopathie |
|
Shantsila, 2013 |
Zelfde populatie als Shantsila, 2012 |
|
Shantsila, 2017 |
Zelfde populatie als Shantsila, 2012 |
|
Sharma, 1994 |
Studie uit 1994 en patiëntenpopulatie uit India |
|
Shukla, 2010 |
Associatie met maligne hypertensie in 14 patiënten |
|
Tisdale, 2004 |
Case-control studie; matching gebruikt om te corrigeren voor confounding. Echter, in de statistische analyse is geen rekening gehouden met de matching. |
|
Van den Born, 2007 |
Associatie tussen microangiopathie bij patineten met maligne hypertensie, niet tussen patienten met en zonder retinopathie. |
|
Van den Born, 2008 |
Etiologische onderzoek: associatie met ADAMTS13 |
|
Vasquez, 2014 |
Zwangere vrouwen met hypertensie presenterend op de ICU |
|
Vlcek, 2008 |
Patiënten met hypertensieve urgentie |
|
Wartenberg, 2017 |
Betreft patiënten met een acute spontane CT-bevestigde intracraniële bloeding op de ICU |
|
Yang, 2012 |
Kinderen (18 of jonger) |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-03-2021
Laatst geautoriseerd : 25-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Indicatiestelling intraveneuze behandeling van ernstige hypertensie |
NIV |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NIV |
- |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met een extreem verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp (SEH), waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen een hypertensief spoedgeval (“hypertensive emergency”), waarbij snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is, en een ernstig verhoogde bloeddruk zonder acute hypertensieve orgaanschade.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor zorgverleners die te maken hebben met patiënten die een hypertensief spoedgeval hebben op de spoedeisende hulp en op bewaakte afdelingen zoals hartbewaking, medium care of intensive care. Voor zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen wordt naar richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap verwezen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval.
- Dr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (voorzitter)
- Dr. J. Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- A.H. Boonstra, internist-nefroloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NIV
- A. de Gooijer, internist-intensivist, werkzaam in het Máxima MC te Veldhoven, NVIC
- Dr. S.E. Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. O. van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- M. van der Velde, internist acute geneeskunde, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NIV
- F. Frenkel, spoedeisende hulparts, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVSHA
- M. van den Maegdenbergh, oogarts, werkzaam in Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek te Sittard-Geleen, NOG (tot oktober 2018)
- B.A.E. van der Pol, niet-praktiserend oogarts, NOG (vanaf november 2018)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- A. (Anne-Margreet) Strijbis, beleidsadviseur, Harteraad, Den Haag
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Born, van den (voorzitter) |
Internist-vasculair geneeskundige |
Voorzitter ESC-standpunt over hypertensieve crisis |
- |
Geen actie |
|
Versmissen |
Internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige |
Lid Jong CBG (tot 2019) |
ZonMw-gesponsorde onderzoek naar het verbeteren van therapietrouw bij therapieresistente hypertensie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Boonstra |
Internist-nefroloog |
|
PI Fidelio- en Figaro-studies bij patiënten met diabetische nefropathie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Velde, van der |
Internist acute geneeskunde |
|
- |
Geen actie |
|
De Gooijer |
Intensivist (0,6 fte) Stafarts Kwaliteit (0,4 fte) |
- |
- |
Geen actie |
|
Vermeer |
Neuroloog |
- |
Onderzoek naar acuut herseninfarct |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog- perinatoloog |
- |
- |
Geen actie |
|
Frenkel |
Spoedeisende hulparts |
- |
- |
Geen actie |
|
Pol, van der |
Niet-praktiserend oogarts |
Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie de aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn NIV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Harteraad, NVSHA, NVA, NIV, NVIC, NOG en NVOG via Invitational conference (zie aanverwante producten) en door een patiënten focusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Bij het evalueren van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling zich te lenen om een indicator bij op te stellen. Het merendeel van de aanbevelingen bleek niet registreerbaar te zijn of geen sterke aanbeveling te zijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.