Aanvullende diagnostiek bij hypertensief spoedgeval
Uitgangsvraag
Welk aanvullend onderzoek dient bij het vermoeden van een hypertensief spoedgeval te worden verricht?
Aanbeveling
Gebruik het stroomschema als diagnostische beslisboom bij (een verdenking op) een hypertensief spoedgeval.
Overweeg de volgende diagnostiek bij alle patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval:
- Hb, trombocyten, reticulocyten en beoordeling bloedbeeld op fragmentocyten;
- kreatinine, natrium, kalium, LDH, haptoglobine, glucose;
- Urine: sediment, kwalitatief op eiwit of kwantitatief gecorrigeerd voor kreatinine in een
- portie;
- ECG (ischemie, linkerventrikelhypertrofie).
Overweeg de volgende onderzoeken in de acute fase op indicatie:
- Troponine bij verdenking ACS;
- NT pro BNP bij verdenking hartfalen;
- bloedgas, leverenzymen en lactaat bij acuut hartfalen, aortadissectie;
- APTT, INR bij hersenbloeding/-infarct, ACS, aortadissectie;
- kruisbloed, lactaat bij aortadissectie;
- toxicologiescreening bij verdenking intoxicatie/drugsgebruik;
- echo-cor/long bij verdenking hartfalen (interstitieel longoedeem, pleuravocht, verwijding vena cava inferior), ACS (regionale wandbewegingsstoornissen);
- echo-nieren bij verdenking acute nierinsufficiëntie;
- CT-angio thorax en abdomen bij verdenking op aorta dissectie;
- CT-hersenen bij verdenking op een hersenbloeding/-infarct;
- MRI-hersenen bij twijfel hypertensieve encefalopathie;
- Funduscopie bij verdenking hypertensief spoedgeval met retinopathie.
Overwegingen
Een hypertensief spoedgeval kan zich primair presenteren met acute hypertensieve orgaanschade in combinatie met een verhoogde bloeddruk of met een sterk verhoogde bloeddruk (meestal >200/120 mmHg). Het aangedane eindorgaan bepaalt welk behandeling gegeven wordt, de snelheid waarmee de bloeddruk wordt verlaagd en de uiteindelijke streefwaarde. Aangedane eindorganen zijn de aorta, het hart, de hersenen, de retina en de nieren. Een snelle triage met gericht onderzoek naar het betrokken eindorgaan gevolgd door initiëring van therapie bij verhoogde bloeddrukwaarden kan verdere progressie van orgaanschade voorkomen.
Om een snelle triage mogelijk te maken heeft de werkgroep een stroomschema ontwikkeld voor verdere diagnostiek (zie de aanverwante producten), waarbij rekening gehouden is met de snelheid van bloeddrukverlaging. De differentiaal diagnostische overwegingen bij een hypertensief spoedgeval staan samengevat in tabel 1. Voor de verdere work-up en behandeling van onderstaande aandoeningen worden ook verwezen naar het Acute Boekje.
Acuut coronair syndroom (ACS)
De diagnose ACS wordt gesteld middels een ECG en de aanwezigheid van verhoogde cardiale enzymen (troponine). Bij twijfel kan een echo cor worden overwogen om regionale wandbewegingsstoornissen aan te tonen of uit te sluiten. Behandeling gaat verder via de cardioloog.
Acute aortadissectie
Bij patiënten met verdenking op een acute dissectie en een (ernstig) verhoogde bloeddruk is zo snel mogelijk aanvullende beeldvormende diagnostiek middels CT-angiografie vereist. Er wordt onderscheid gemaakt tussen een type A dissectie, waarbij de aortaboog betrokken is en een type B dissectie (aortaboog niet betrokken). Belangrijkste risicofactoren voor een acute aorta dissectie zijn hypertensie, atherosclerose, erfelijke bindweefselziekten zoals het syndroom van Marfan, Ehlers-Danlos en Loeys Dietz syndroom en bekende klepafwijkingen of andere ziekten van de aorta (bicuspide aortaklep, coarctatie van de aorta), een aneurysma in de voorgeschiedenis en een grote vaten vasculitis (Erbel, 2014). Naast acute pijn op de borst of tussen de schouderbladen (meestal bij type A dissectie) of in de buik of rug (type B dissectie) kan de pijn ook migrerend zijn. Bijkomende klachten zijn kortademigheid (hematothorax, tamponade), slikklachten (bij oesophaguscompressie), een Horner syndroom (door acute beschadiging van de sympathische grensstreng bij betrokkenheid van de art. carotis), heesheid (n. phrenicus letsel) of hemiparese en sensibiliteitsstoornissen (bij carotisdissectie) optreden. Net als bij ACS zijn vegetatieve verschijnselen (zweten, misselijkheid, braken) meestal aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek kan een bloeddrukverschil worden gevonden tussen linker en rechter arm. Bij auscultatie van het hart kan aan diastolische souffle wijzen op een aorta-insufficiëntie en kan door vernauwing/occlusie van de art subclavia een polsdeficit aanwezig zijn. In de helft van de patiënten met een type A dissectie zijn door acute linkerventrikeloverbelasting, tamponade of coronair-ischemie ook ECG afwijkingen aanwezig (Hirata, 2010). Indien niet al betrokken dient de vaatchirurg acuut in consult te worden gevraagd.
Acuut hartfalen met longoedeem
Bij patiënten met hypertensie en acuut hartfalen is naast de anamnese het lichamelijk onderzoek meestal diagnostisch, waarbij crepiteren over de longvelden duidt op de aanwezigheid van alveolair oedeem. Crepiteren kan ontbreken bij COPD en longemfyseem of bij recent ontstaan van de klachten. Een normaal NT-proBNP maakt de diagnose hartfalen onwaarschijnlijk (Ponikowski, 2016). Een ECG is aangewezen voor het opsporen van een onderliggend ACS of ritmestoornis, evenals bepaling van de cardiale enzymen. Een echo cor/long kan helpen bij het stellen van de diagnose: aanwezigheid van interstitieel vocht en pleuravocht/verwijding van de vena cava inferior wijzen op links respectievelijk rechts decompensatio cordis.
Acute neurologische symptomen
Bij patiënten die zich presenteren met (ernstige) hypertensie en focale neurologische uitval en/of een verminderd bewustzijn dient zo snel mogelijk een CT van de hersenen te worden gemaakt. Indien er op basis van kliniek en CT hersenen geen aanwijzingen zijn voor een hersenbloeding of herseninfarct, dient bij een ernstig verhoogde bloeddruk (meestal > 180/110 mmHg) een hypertensieve encefalopathie te worden overwogen. Hypertensieve encefalopathie kenmerkt zich klinisch door gedragsveranderingen, verminderd bewustzijn, tonisch clonische insulten en delier. Daarnaast zijn vaak klachten zoals hoofdpijn, visusstoornissen, misselijkheid en braken aanwezig. Visusstoornissen zijn meestal het gevolg van bijkomende retinopathie, echter corticale blindheid als gevolg van occipitaal hersenoedeem kan ook optreden. Bij twijfel kan een MRI worden overwogen, waarbij verhoogde signaalintensiteit op de T2 gewogen of fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) opnamen in de posterieure hersenregio’s bewijzend is voor de diagnose posterieur reversibel encefalopathie syndroom (PRES) en passend is bij de diagnose hypertensieve encefalopathie. Een hypertensieve encefalopathie is klinisch-radiologisch moeilijk te onderscheiden van een PRES door andere oorzaken. De aanwezigheid van graad-III- of -IV-retinopathie ondersteunt de diagnose hypertensieve encefalopathie (Percival, 1970), maar de afwezigheid van deze retina-afwijkingen sluit een hypertensieve encefalopathie niet uit (Amraoui). In tegenstelling tot patiënten met een hypertensief spoedgeval met retinopathie en een trombotische microangiopathie is bij TTP de bloeddruk meestal lager en de activiteit van het eiwit dat de von Willebrandfactor knipt, ADAMTS13, laag of niet detecteerbaar (van den Born, 2008). Voor de diagnostiek en work-up van patiënten met acuut herseninfarct/-bloeding wordt verwezen naar de NVN-richtlijn herseninfarct en hersenbloeding. De verdere work-up van patiënten met een hypertensieve encefalopathie is hetzelfde als bij patiënten met een hypertensief spoedgeval met retinopathie.
Hypertensief spoedgeval met retinopathie, microangiopathie en/of nierinsufficiëntie
Bij patiënten met een hypertensief spoedgeval en retinopathie zijn, naast een acute ernstige verhoging van de bloeddruk (meestal >200/120 mmHg), meestal klachten aanwezig van hoofdpijn, wazig zien, misselijkheid, braken en duizeligheid (Zampaglione, 1996). Hoofdpijn, misselijkheid of braken duidt hierbij op verhoogde intracraniele druk, terwijl duizeligheid en sterretjes zien kan duiden op een gestoorde autoregulatie. De retinawijkingen die bij een hypertensief spoedgeval worden gezien (inclusief het bestaan van papiloedeem) zijn het gevolg van ischemie door een beschadigde microcirculatie en kunnen leiden tot vlekken voor de ogen of wazig zien. De combinatie van hoofdpijn en visusklachten is bij ongeveer de helft van de patiënten met hypertensieve retinopathie aanwezig (van den Born, 2006) en zijn apart in 74% van de gevallen aanwezig (>90% indien patiënten met andere acute orgaanmanifestaties worden geexcludeerd) (van den Born, 2006). Een geheel asymptomatische presentatie is zeldzaam.
Hypertensieve retinopathie, nierinsufficiëntie en trombotische microangiopathie worden vaak in combinatie gezien, terwijl hypertensieve encefalopathie vaker geïsoleerd voorkomt: bij twee derde van de patiënten met retinopathie is ook sprake van nierfunctiestoornissen, die deels acuut, deels preexistent zijn, bij een derde zijn er aanwijzingen voor een trombotische microangiopathie, zich uitend in een (Coombs-negatieve) hemolyse en aanwezigheid van fragmentocyten en/of trombopenie. Patienten die zich met een een trombotische microangiopathie presenteren hebben een significant slechtere nierfunctie dan patienten zonder trombotische microangiopathie die deels reversibel is met bloeddrukverlagende behandeling (van den Born, 2005). Bij een trombotische microangiopathie die niet snel verbetert na verlaging van de bloeddruk dient de mogelijkheid van een hemolytisch uremisch syndroom te worden overwogen [hier link maken naar NFN/NVVH richtlijn Trombotische Microangiopathie, 2019]. Sediment-afwijkingen, met name de aanwezigheid van (dysmorfe) erythrocyten, kunnen in de richting van een acute (op chronische) nierinsufficientie wijzen en correleren met de aanwezigheid van trombotische occlusies en ischemische glomerulaire afwijkingen. De sensitiviteit en specificiteit hiervan is echter onbekend. In vergelijking met essentiële hypertensie komen onderliggende ziekten of uitlokkende oorzaken vaker voor bij een hypertensief spoedgeval (van den Born, 2006; Lip, 1996). Dit geldt met name voor hypertensieve encefalopathie, dat in relatief korte tijd lijkt te ontstaan (waardoor onder andere retina-afwijkingen kunnen ontbreken) en waarbij vaak onderliggende sterk bloeddruk verhogende factoren gerapporteerd worden, zoals pre-eclampsie, het gebruik van cytotoxische middelen of anti-angiogene therapie of het staken van antihypertensieve medicatie (Fugate, 2010). In de anamnese moet daarom goed gelet worden op een eventueel luxerende oorzaak (therapieontrouw, gebruik van bloeddrukverhogende middelen zoals drop of zoethoutthee, cocaïne of amfetamine, NSAID’s, orale anticonceptie) of eventueel onderliggende secundaire oorzaken zoals een nierziekte of nierarteriestenose. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek dient specifiek aandacht te worden besteed aan aanwezigheid van hypertensie gemedieerde orgaanschade en afwijkingen die kunnen wijzen op de oorzaak van de hypertensie (bloeddrukverschil tussen beide armen, souffle in de bovenbuik). Ook moet er worden gelet op tekenen van hartfalen, neurologische uitval en retina-afwijkingen. Voor de indicatie om een fundoscopie te verrichten wordt verwezen naar module Consult oogarts. Het laboratoriumonderzoek in de acute fase is gericht op het aantonen van hypertensieve orgaanschade (trombotische microangiopathie en nierinsufficiëntie), alsmede het bestaan van elektrolytafwijkingen. Het kaliumgehalte is in veel gevallen in de acute fase van een hypertensief spoedgeval met retinopathie verlaagd door een secundair hyperaldosteronisme. Ook het bepalen van een toxicologiescreening bij verdenking intoxicatie/drugsgebruik kan overwogen worden. Aanvullend onderzoek in de acute fase is gericht op het aantonen van acute hypertensieve orgaanschade en het identificeren van onderliggende oorzaken die snel behandeling behoeven (zoals bijvoorbeeld postrenale obstructie).
Tabel 1 Differentiaal diagnostische overwegingen bij een hypertensief spoedgeval naar symptomen
|
Klachten/bevindingen |
Belangrijkste differentiaal diagnostische overwegingen |
Opmerkingen |
|
Acute pijn bij de borst |
ACS (STEMI, non-STEMI, instabiele angina pectoris) Aorta dissectie Longembolie |
|
|
Acute kortademigheid |
Acuut hartfalen met/zonder ACS Longembolie Pneumothorax Exacerbatie COPD |
|
|
Acute neurologische uitval |
Herseninfarct of -bloeding Hypo-/hyperglycemie Post-ictaal Schedeltrauma Hersentumor Cerebrale vasculitis |
|
|
Verminderd bewustzijn |
Epilepsie (post-ictaal) Hypoglycemie en andere metabole/elektrolietstoornissen Subarachnoidale bloeding Encefalopathie door cytotoxische therapie of bij TTP, HUS of SLE Encefalitis Intoxicatie |
Overweeg MRI bij twijfel PRES/cerebrale vasculitis of encefalitis
NB. Retina-afwijkingen kunnen ontbreken! |
|
Nierinsufficiëntie |
Nierinsufficiëntie, alle vormen, maar met name TTP, HUS |
Overweeg echografie nieren ter uitsluiting van postrenale obstructie Nierbiopt in acute fase gecontra-indiceerd |
|
Retinale bloedingen (vlamvormig)/zachte exsudaten/ harde exsudaten in maculagebeid |
Vasculitis-SLE
Diabetische retinopathie
|
SLE gaat vaak gepaard met hypertensie
Meestal ook andere bloedingen aanwezig (dot-blots, microaneurysmata) |
|
|
V. retinae trombose |
Hypertensieve retinopathie: dubbelzijdige afwijkingen; vena-retina trombose: eenzijdig |
|
Papiloedeem (zonder bloedingen of exsudaten) |
Verhoogde intracraniële druk (vaak bilaterale afwijkingen) of oculair probleem (vaak unilateraal) |
Papiloedeem (zonder bloedingen of exsudaten) komt bij een hypertensief spoedgeval zelden voor. |
|
Trombotische microangiopathie |
TTP, HUS |
TTP, HUS: zelden retina-afwijkingen, bloeddruk minder hoog, laag-onmeetbaar ADAMTS13 |
|
|
Catastrofaal antifosfolipidesyndroom |
CAPS: zelden retina-afwijkingen, meerdere trombotische complicaties in korte tijd, positieve LAC, antistoffen tegen cardiolipine of tegen het beta-2-glycoproteïne-I |
ACS: acuut coronair syndroom; TTP: trombotische trombocytopenische purpura, HUS: hemolytisch-uremisch syndroom, SLE: systemische lupus erythematodes, PRES: posterieur reversibel encefalopathie syndroom, ADAMTS13: eiwit dat von-Willebrandfactor klieft, LAC: lupus anticoagulans; CAPS: catastrofaal antifosfolipidesyndroom
Onderbouwing
Achtergrond
Een hypertensief spoedgeval wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een verhoogde bloeddruk in combinatie met acute hypertensie gemedieerde orgaanschade (zie de algemene inleiding voor de definitie). Het aangedane eindorgaan bepaalt ook de snelheid van handelen, het soort medicatie dat gegeven moet worden en de streefwaarde. Een belangrijk knelpunt daarbij is dat een duidelijke triagering naar ernst van het aangedane eindorgaan ontbreekt.
De huidige module beoogt een antwoord te geven op de organisatie van zorg omtrent patiënten die zich op de spoedeisende hulp presenteren met een hypertensief spoedgeval en op de aanvullende diagnostiek bij patiënten met een (verdenking op) een hypertensief spoedgeval. Indien patiënte zwanger is, dan is verwijzing naar de gynaecoloog gewenst. Voor aanvullend onderzoek, diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de NVOG-richtlijn Hypertensieve Aandoeningen in de Zwangerschap.
Samenvatting literatuur
In de richtlijn ‘Hypertensieve Crisis’ uit 2010 is de beschrijving van de literatuur en overwegingen met elkaar verweven. Daarom is er voor gekozen om de tekst onder de overwegingen op te nemen.
Zoeken en selecteren
De tekst is deels gebaseerd op de richtlijn ‘Hypertensieve Crisis’ uit 2010 en op het recent gepubliceerde positiedocument van de European Society of Cardiology (ESC) over de behandeling van hypertensieve spoedgevallen (van den Born, 2018).
Referenties
- Eiro, M., Katoh, T., & Watanabe, T. (2005). Risk factors for bleeding complications in percutaneous renal biopsy. Clinical and experimental nephrology, 9 (1), 40-45.
- Elliott, W. J. (2006). Clinical features in the management of selected hypertensive emergencies. Progress in cardiovascular diseases, 48(5), 316-325.
- Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., Bossone, E., Bartolomeo, R. D., ... & Gaemperli, O. (2014). 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal, 35(41), 2873-2926.
- Fugate, J. E., Claassen, D. O., Cloft, H. J., Kallmes, D. F., Kozak, O. S., & Rabinstein, A. A. (2010, May). Posterior reversible encephalopathy syndrome: associated clinical and radiologic findings. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 85, No. 5, pp. 427-432). Elsevier.
- Hirata, K., Wake, M., Kyushima, M., Takahashi, T., Nakazato, J., Mototake, H., ... & Asato, H. (2010). Electrocardiographic changes in patients with type A acute aortic dissection: Incidence, patterns and underlying mechanisms in 159 cases. Journal of cardiology, 56(2), 147-153.
- Isles, G. C. (1994). Malignant hypertension and hypertensive encephalopathy. Textbook of hypertension, 1233-1248.
- Marik, P. E., & Varon, J. (2007). Hypertensive crises: challenges and management. Chest, 131(6), 1949-1962.
- Percival, S. P. (1970). The eye and Moschcowitz's disease (thrombotic thrombocytopenic purpura). Transactions of the ophthalmological societies of the United Kingdom, 90, 375.
- Ponikowski, P., Voors, A. A., Anker, S. D., Bueno, H., Cleland, J. G., Coats, A. J., ... & Jessup, M. (2016). 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European journal of heart failure, 18(8), 891-975.
- Shidham, G. B., Siddiqi, N., Beres, J. A., Logan, B., Nagaraja, H. N., Shidham, S. G. & Piering, W. F. (2005). Clinical risk factors associated with bleeding after native kidney biopsy. Nephrology, 10(3), 305-310.
- van den Born B. J., Honnebier U. P., Koopmans R. P., van Montfrans G. A. (2005). Microangiopathic hemolysis and renal failure in malignant hypertension. Hypertension. 45(2):246-251.
- van den Born, B. J. H., Koopmans, R. P., Groeneveld, J. O., & van Montfrans, G. A. (2006). Ethnic disparities in the incidence, presentation and complications of malignant hypertension. Journal of hypertension, 24(11), 2299-2304.
- van den Born, B. J. H., van der Hoeven, N. V., Groot, E., Lenting, P. J., Meijers, J. C., Levi, M., & van Montfrans, G. A. (2008). Association between thrombotic microangiopathy and reduced ADAMTS13 activity in malignant hypertension. Hypertension, 51(4), 862-866.
- van den Born, B. J. H., Lip, G. Y., Brguljan-Hitij, J., Cremer, A., Segura, J., Morales, E., ... & Agabiti Rosei, E. (2018). ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. European Heart Journal–Cardiovascular Pharmacotherapy, 5(1), 37-46.
- Zampaglione, B., Pascale, C., Marchisio, M., & Cavallo-Perin, P. (1996). Hypertensive urgencies and emergencies: prevalence and clinical presentation. Hypertension, 27(1), 144-147.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 25-03-2021
Laatst geautoriseerd : 25-03-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Voor het beoordelen van de actualiteit van deze richtlijn is de werkgroep niet in stand gehouden. Uiterlijk in 2025 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Internisten Vereniging of de modules van deze richtlijn nog actueel zijn. Op modulair niveau is een onderhoudsplan beschreven. Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Internisten Vereniging is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module[1] |
Regiehouder(s)[2] |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn[3] |
Frequentie van beoordeling op actualiteit[4] |
Wie houdt er toezicht op actualiteit[5] |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling[6] |
|
Aanvullende diagnostiek |
NIV |
2020 |
2025 |
Eens per 5 jaar |
NIV |
- |
[1] Naam van de module
[2] Regiehouder van de module (deze kan verschillen per module en kan ook verdeeld zijn over meerdere regiehouders)
[3] Maximaal na vijf jaar
[4] (half)Jaarlijks, eens in twee jaar, eens in vijf jaar
[5] regievoerende vereniging, gedeelde regievoerende verenigingen, of (multidisciplinaire) werkgroep die in stand blijft
[6] Lopend onderzoek, wijzigingen in vergoeding/organisatie, beschikbaarheid nieuwe middelen
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Patiëntenparticipatie bij deze richtlijn werd medegefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Patiënten Consumenten (SKPC) binnen het programma KIDZ.
De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
Deze richtlijn beschrijft de optimale zorg voor patiënten met een extreem verhoogde bloeddruk op de spoedeisende hulp (SEH), waarbij onderscheid moet worden gemaakt tussen een hypertensief spoedgeval (“hypertensive emergency”), waarbij snelle bloeddrukdaling noodzakelijk is, en een ernstig verhoogde bloeddruk zonder acute hypertensieve orgaanschade.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bedoeld voor zorgverleners die te maken hebben met patiënten die een hypertensief spoedgeval hebben op de spoedeisende hulp en op bewaakte afdelingen zoals hartbewaking, medium care of intensive care. Voor zwangerschapsgerelateerde hypertensieve aandoeningen wordt naar richtlijn Hypertensieve aandoeningen tijdens de zwangerschap verwezen.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een verdenking op een hypertensief spoedgeval.
- Dr. B.J.H. van den Born, internist-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Amsterdam UMC te Amsterdam, NIV (voorzitter)
- Dr. J. Versmissen, internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige, werkzaam in het Erasmus MC te Rotterdam, NIV
- A.H. Boonstra, internist-nefroloog, werkzaam in het Flevoziekenhuis te Almere, NIV
- A. de Gooijer, internist-intensivist, werkzaam in het Máxima MC te Veldhoven, NVIC
- Dr. S.E. Vermeer, neuroloog, werkzaam in het Rijnstate Ziekenhuis te Arnhem, NVN
- Dr. O. van der Heijden, gynaecoloog-perinatoloog, werkzaam in het Radboud UMC te Nijmegen, NVOG
- M. van der Velde, internist acute geneeskunde, werkzaam in het Amphia Ziekenhuis te Breda, NIV
- F. Frenkel, spoedeisende hulparts, werkzaam in het Dijklander Ziekenhuis te Hoorn, NVSHA
- M. van den Maegdenbergh, oogarts, werkzaam in Zuyderland Eyescan Oogzorgkliniek te Sittard-Geleen, NOG (tot oktober 2018)
- B.A.E. van der Pol, niet-praktiserend oogarts, NOG (vanaf november 2018)
Met ondersteuning van
- Dr. B.H. (Bernardine) Stegeman, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Met dank aan
- A. (Anne-Margreet) Strijbis, beleidsadviseur, Harteraad, Den Haag
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Born, van den (voorzitter) |
Internist-vasculair geneeskundige |
Voorzitter ESC-standpunt over hypertensieve crisis |
- |
Geen actie |
|
Versmissen |
Internist-klinisch farmacoloog/-vasculair geneeskundige |
Lid Jong CBG (tot 2019) |
ZonMw-gesponsorde onderzoek naar het verbeteren van therapietrouw bij therapieresistente hypertensie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Boonstra |
Internist-nefroloog |
|
PI Fidelio- en Figaro-studies bij patiënten met diabetische nefropathie |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Velde, van der |
Internist acute geneeskunde |
|
- |
Geen actie |
|
De Gooijer |
Intensivist (0,6 fte) Stafarts Kwaliteit (0,4 fte) |
- |
- |
Geen actie |
|
Vermeer |
Neuroloog |
- |
Onderzoek naar acuut herseninfarct |
Geen actie; belangen vallen buiten de afbakening van de richtlijn |
|
Heijden, van der |
Gynaecoloog- perinatoloog |
- |
- |
Geen actie |
|
Frenkel |
Spoedeisende hulparts |
- |
- |
Geen actie |
|
Pol, van der |
Niet-praktiserend oogarts |
Voorzitter subcommissie richtlijnen NOG |
- |
Geen actie |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door een focusgroep. Een verslag hiervan (zie de aanverwante producten) is besproken in de werkgroep en de belangrijkste knelpunten zijn verwerkt in de richtlijn. De richtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Harteraad.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn NIV, 2010) op noodzaak tot revisie. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door IGJ, NHG, V&VN, Harteraad, NVSHA, NVA, NIV, NVIC, NOG en NVOG via Invitational conference (zie aanverwante producten) en door een patiënten focusgroep. De werkgroep stelde vervolgens een long list met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Er werd voor de afzonderlijke uitgangsvragen aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag. De zoekstrategie voor de oriënterende zoekactie en patiëntenperspectief zijn opgenomen onder aanverwante producten.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: AMSTAR - voor systematische reviews; Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek; Newcastle-Ottowa - voor observationeel onderzoek; QUADAS II - voor diagnostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten (overwegingen) een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje 'Overwegingen'.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen.
Randvoorwaarden (Organisatie van zorg)
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Indicatorontwikkeling
Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Bij het evalueren van de aanbevelingen bleek geen enkele aanbeveling zich te lenen om een indicator bij op te stellen. Het merendeel van de aanbevelingen bleek niet registreerbaar te zijn of geen sterke aanbeveling te zijn.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is als aanbeveling in de Kennislacunes beschreven (onder aanverwante producten).
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers, M. C., Kho, M. E., Browman, G. P., Burgers, J. S., Cluzeau, F., Feder, G., ... & Littlejohns, P. (2010). AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. Canadian Medical Association Journal, 182(18), E839-E842.
Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten. Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Utrecht, 2015
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://www.demedischspecialist.nl/publicaties/medisch-specialistische-richtlijnen-20-rapport
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann, H. J., Oxman, A. D., Brozek, J., Glasziou, P., Jaeschke, R., Vist, G. E., ... & Bossuyt, P. (2008). Rating Quality of Evidence and Strength of Recommendations: GRADE: Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ: British Medical Journal, 336(7653), 1106.
Wessels, M., Hielkema, L., & van der Weijden, T. (2016). How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. Journal of the Medical Library Association: JMLA, 104(4), 320.