Zorg gericht op de algehele ontwikkeling bij zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren
Uitgangsvraag
Welke factoren in de algehele ontwikkeling zijn relevant om te monitoren bij kinderen met een zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren?
Aanbeveling
Monitor bij de periodieke gehoorcontroles de algehele ontwikkeling aan de hand van een checklist over de verschillende ontwikkelingsdomeinen en externe relevante informatie. Vraag wanneer het nodig is informatie op bij betrokkenen vanuit zorg en onderwijs.
Bespreek hulpvragen over de algehele ontwikkeling in multidisciplinair teamverband en overweeg in overleg met ouders verdere diagnostiek naar de algehele ontwikkeling aan de hand van gestandaardiseerde testen, vragenlijsten, observatie en/of informatie van betrokken uit zorg en onderwijs. Wees alert op bijkomende problemen.
Overweeg om de algehele ontwikkeling bij deze groep kinderen op vaste meetmomenten in kaart te brengen aan de hand van risicomomenten in de algehele ontwikkeling. Advies is om dit onderzoek te combineren met andersoortige onderzoeken (zie tevens de module Spraak- en taalontwikkeling).
Bespreek de onderzoeksresultaten in multidisciplinair teamverband en plaats deze in het licht van het gehoorverlies. Schets met elkaar een integratief beeld, waarbij de rol van het gehoorverlies, overige onderzoeksresultaten en eventuele bijkomende problemen worden meewogen.
Formuleer concrete adviezen ten aanzien van vervolgonderzoek, begeleiding of interventie en stem deze af met ouders (en oudere kinderen) en eventueel andere betrokkenen vanuit zorg en onderwijs.
Breng de onderwijsbehoeften en de hulpvragen van school in kaart en bespreek na afstemming met ouders zo nodig met school of een aanmelding bij een Aanmeldpunt wenselijk is voor het aanvragen van een onderwijsarrangement vanuit een instelling gespecialiseerd in begeleiding en onderwijs aan kinderen met een auditieve beperking.
Bespreek verkregen onderzoeksresultaten in multidisciplinair teamverband en overweeg specialistisch onderzoek wanneer de hulpvraag onvoldoende beantwoord kan worden (zie de module 'Organisatie van zorg'). Hierbij kan gedacht worden aan neuropsychologisch onderzoek of onderzoek naar de sociaal-emotionele ontwikkeling.
Bied ouders en het kind psycho-educatie op maat over de rol van het gehoorverlies en licht ouders (en oudere kinderen) goed in over eventuele effecten en behandel-/diagnostische mogelijkheden zodat zij goede, weloverwogen beslissingen kunnen maken ten aanzien van de zorgbehoeften van hun kind.
Overweeg in multidisciplinair teamverband of de inzet van (extra) hoorhulpmiddelen een meerwaarde kan bieden in moeilijkere luistersituaties met als doel betere auditieve input en/of minder luisterinspanning.
Overwegingen
Gehoorverlies kan een grote impact hebben op de ontwikkeling van een kind. Uit onderzoek blijkt dat slechthorende kinderen en jongeren in vergelijking met goedhorende kinderen, naast taalproblemen, meer risico lopen op problemen in onder andere de cognitieve en de didactische ontwikkeling (Hintermair, 2013; Poulisse, 2010; Gottardis, 2011) en de sociaal-emotionele ontwikkeling en het gedrag (Wong, 2017; van Gent, 2012; Coll, 2009; Dalton, 2013; Antia, 2015; Netten, 2017; Theunissen, 2014). Soms is een gehoorverlies een onderdeel van bredere ((non)syndromale) ontwikkelingsproblematiek. Bij deze kinderen zijn de problemen in de algehele ontwikkeling niet altijd een gevolg van het gehoorverlies an sich.
Bij kinderen met zeer ernstige gehoorverliezen zal in de regel een selectie-traject voor cochleaire implantatie overwogen zijn of worden.[1] Komt een kind niet in aanmerking voor cochleaire implantatie of wordt hiervan af gezien, dan zal er hoogstwaarschijnlijk sprake zijn van de inzet van hoortoestellen al dan niet aangevuld met overige hoorhulpmiddelen (zie de module Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen). De verwerving van gesproken taal zal bij deze kinderen moeizaam zijn vanwege onvoldoende auditieve input en communicatie zal veelal verlopen middels de Nederlandse Gebaren Taal (NGT) of gesproken taal ondersteund met gebaren (NmG) en/of spraakafzien. Bij inzet van diagnostiek en/of begeleiding vanuit het Audiologisch Centrum wordt enige vaardigheid in NMG aanbevolen. In overleg met ouders kan overwogen worden een gebaren- of schrijftolk in te zetten. Als een zeer ernstig slechthorend of doof kind onderwijs volgt op het speciaal onderwijs voor kinderen met een auditieve en/of communicatieve beperking (wat veelal het geval zal zijn), dan zal veel van de diagnostiek naar de algehele ontwikkeling en begeleiding op de school plaatsvinden. In de praktijk blijkt dat, wat betreft de begeleiding van kinderen met dit type gehoorverlies (vaak doof functionerend) op een audiologisch centrum, het om een relatief kleine groep kinderen gaat. Voor de kinderen binnen deze groep die niet op het speciaal onderwijs voor kinderen met een auditieve en/of communicatieve beperking zitten en begeleiding ontvangen op een audiologisch centrum wat betreft de algehele ontwikkeling verwijzen we naar de overwegingen van de module kinderen met matig tot ernstig gehoorverlies.
[1] Hoorzorg in het kader van een traject gericht op (eventuele) cochleaire implantatie valt buiten het kader van deze richtlijn. Zie hiervoor Veldnorm Cochleaire Implantatie (CI-ON, 2013).
Onderbouwing
Achtergrond
Een gehoorverlies kan een grote impact hebben op de ontwikkeling van een kind. Kinderen met gehoorverlies lopen in vergelijking met horende kinderen meer risico op problemen in onder andere de spraak- en taalontwikkeling, de cognitieve, de didactische en de sociaal-emotionele ontwikkeling en het gedrag. Hierdoor kunnen deze kinderen minder competentie en minder kwaliteit van leven ervaren dan goedhorende leeftijdsgenoten. Ook kan het gehoorverlies negatieve gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren thuis en op school. Het is daarom belangrijk de kinderen en jongeren op de verschillende ontwikkelingsdomeinen te monitoren, zodat er inzicht verkregen kan worden in het functioneren van het kind. Daarnaast is het van belang de kinderen en hun omgeving te leren hoe adequaat om te gaan met de gevolgen van hun gehoorverlies en eventuele negatieve gevolgen te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken door tijdige interventie en/of begeleiding.
Zoeken en selecteren
Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:
Welke factoren voorspellen of een slechthorend kind van 4 tot 18 jaar een verhoogd risico loopt op problemen in de algehele ontwikkeling?[1]
P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);
I: aanwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst, bijvoorbeeld: leeftijd, geslacht, type gehoorverlies, duur van gehoorverlies, mate van gehoorverlies;
C: afwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst;
O: algehele ontwikkeling.
Zoeken en selecteren (Methode)
In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 29 oktober 2019 met relevante zoektermen gezocht naar Systematische reviews observationele cohort studies waarin is gekeken naar voorstellende factoren op de algehele ontwikkeling van kinderen met gehoorverlies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2568 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:
- Studies betroffen kinderen met gehoorverlies van 4 tot 18 jaar.
- Studies bevatte een multivariaat model dat minimaal intern gevalideerd was waarin was gekeken naar voorspellende factoren op de algehele ontwikkeling van kinderen.
Op basis van titel en abstract werden geen studies geselecteerd die aan bovenstaande criteria voldeden. Om deze reden is er geen literatuuranalyse uitgewerkt. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van expert opinion en onderbouwd met beschikbare literatuur.
[1] Het literatuuronderzoek en de analyse van de gevonden literatuur is voor alle categorieën van gehoorverlies gezamenlijk uitgevoerd.
Referenties
- Antia, S. D., & Kreimeyer, K. H. (2015). Social competence of deaf and hard-of-hearing children. Professional Perspectives On Deafness: Evidence and Applications.
- Ching, T. Y. C., Day, J., Dillon, H., Gardner-Berry, K., Hou, S., Seeto, M., Wong, A., & Zhang, V. (2013). Impact of the precense of auditory neuropathy spectrum disorder (ANSD) on outcomes of children at three years of age. International Journal of Audiology, 52(sup2), S55-S64.
- Le Clercq, C. M., Labuschagne, L. J., Franken, M. C. J., de Jong, R. J. B., Luijk, M. P., Jansen, P. W., & van der Schroeff, M. P. (2020). Association of slight to mild hearing loss with behavioral problems and school performance in children. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 146(2), 113-120.
- Le Clercq, C., Ingen, G. v., Ruytjens, L., Goedegebure, A., Moll, H., Raat, H., . . . Schroeff, M. v. (2017). Prevalence of hearing loss among children 9 to 11 years old: the Generation R study. Jama Otolaryngology Head Neck Surgery, , 928-934.
- Coll, K. M., Cutler, M. M., Thobro, P., Haas, R., & Powell, S (2009). An exploratory study of psychosocial risk behaviors of adolescents who are deaf or hard of hearing: Comparisons and recommendations. American Annals of the Deaf, Volume 154(1), 30-35.\.
- Dammeyer, J. (2010). Psychosocial development in a Danish population of children with cochlear implants and deaf and hard-of-hearing children. Journal of deaf studies and deaf education, 15(1), 50-58.
- Dalton, C. J. (2013). Lessons for Inclusion: Classroom experiences of students with mild and moderate hearing loss. Canadian Journal of Education 36(1), 125-152.
- Davis, J. M., Elfenbei, J., Schum, R., & Bentler, R. A. (1986). Effects of mild and moderate hearing impairments on language, educational, and psychosocial bahovior of children. Journal of Speech and Hearing Disorders, 51(1), 53 - 62.
- Dirks, E. (2018). Psychosocial functioning in toddlers with moderate hearing loss. The importance of caregivers. Leiden.
- Fitzpatrick, E. M., Gaboury, I., Durieux-Smith, A., Coyle, D., Whitlingham, J., Nassrallah, F. (2019). Auditory and language outcomes in children with unilateral hearing loss. Hearing research, 372, 42-51.
- Van Gent, T. (2012). Mental health problems in deaf and severely hard of hearing children and adolescents: findings on prevalence and clinical complexities, and implications for prevention, diagnosis and intervention. Leiden
- Gottardis, L., Nunes, T., & Lunt, I. (2011). A synthesis of research on deaf and hearing children's mathematical achievement. Deafness & Education International 13(3), 131-150.
- Hintermair, M. (2008). Self-esteem and satisfaction with life of deaf and hard-of-hearing people-A resource-oriented approach to identity work. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 13(2), 278-300.
- Hintermair, M. (2013). Executive function and behavorial problems in deaf and hard-of-hearing students at general and special schools. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 18(3), 344-359.
- Holt, R. F., Beer, J., Kronenberger, W. G., Pisoni, D. B., Lalonde, K., & Mulinaro, L. (2019). Family environment in children with hearing aids and cochlear implants: Associations with spoken language, psychosocial functioning, and cognitive development. Ear & Hearing, 41(4), 762-774.
- Idstad, M., & Engdahl, B. (2019). Childhood Sensorineural Hearing Loss and Educational Attainment in Adulthood: Results From the Hunt Study. Ear and Hearing, 40(6), 1359-1367.
- Kouwenberg, M., Rieffe, C., Theunissen, S. C., & de Rooij, M. (2012). Peer victimization experienced by children and adolescents who are deaf or hard of hearing. PloS One, 7(12), e52174.
- Knoors, H., & Marschark, M. (2014). Teaching deaf learners: Psychosocial and developmental foundations. Oxhord University Press. 2014.
- Krishnan L. A., & Van Hyfte, S. (2016). Managment of unilateral hearing loss. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 88, 63-73.
- Lieu, J. E. C. (2004). Speech-language and educational consequences of unilateral hearing loss in children. Archives of Otolaryngology–Head & Neck Surgery, 130(5), 524-530.
- Lieu, J. E. C (2013). Unilateral hearing loss in children: speech-language and school performance. B-ENT, 107–115.
- Maller, S. J., & Braden, J. P. (1993). The construct and criterion-related validity of the WISC-III with deaf adolescents. Journal of Psychoeducational Asessment, 105-113.
- Maller, S. J., & Braden, J. P. (2011). Intellectual Assessment of Deaf People: A Crtitical Review of Core Concepts and Issues. The Oxford Handbook of Deaf Studies, Language, and Education, 1, 473.
- Martinez-Cruz, C. F., Poblano, A., & Conde-Reyes, M. P. (2009). Cognitive performance of school children with unilateral sensorineural hearing loss. Archives of Medical Research, 40(5), 374 - 379.
- Moeller, M. P., & Tomblin, J. B. (2015). An introduction to the outcomes of children with hearing loss study. Ear and Hearing. 36(0 1), 4S.
- Netten, A. P., Rieffe, C., Theunissen, C. P. M., Soede, W., Dirks, E., Briaire, J. J., & Frijns, J. H. M. (2015). Low empathy in deaf and hard of hearing (pre)adolescents compared to normal hearing controls. Plos One, 10(4), e0124102.
- Netten, A.P., Rieffe, C., Soede W., Dirks, E., Korver, A. M. H., Konings, S. Briaire, J. J., Oudesluys-Murphy, A. M., Dekker, F. W., & Frijns, J. H. M. (2017). Can you hear what I think? Theory of mind in young children with moderate hearing loss. Ear & Hearing, 38(5), 588 - 597.
- Poulisse, N., & Goossens, W. (2010). Het werkgeheugen en schoolse vaardigheden. Van Horen Zeggen 51(6), 10-18.
- Rieffe, C., Kouwenberg, M., Scheper, I., Wiefferink, K., & Smit, C. (2009). Inzicht in de eigen emoties bij dove kinderen. Van Horen Zeggen, 50, 10-14.
- Theunissen, C. P. M., Rieffe, C., Kouwenberg, M., De Raeve. L. J. I., Soede, W., Briaire, J. J., & Frijns, J. H. M. (2014). Behavioral problems in school-aged hearing-impaired children: the influence of sociodemographic, linguistic, and medical factors. European child & adolescence psychiatry, 23(4), 187 - 196.
- Theunissen, S. C., Rieffe, C., Netten, A. P., Briaire, J. J., Soede, W., Schoones, J. W., & Frijns, J. H. (2014). Psychopathology and its risk and protective factors in hearing-impaired children and adolescents: a systematic review. JAMA pediatrics, 168(2), 170-177.
- Tomblin, J. B., Oleson, J., Ambrose, S. E., Walker, E. A., & Moeller, M. P. (2018). Early Literacy Predictors and Second-Grade Outcomes in Children Who Are Hard of Hearing. Child Development, 91(1), 1-19.
- Vissers, C., & Hermans, D. (2019). Social-emotional problems in deaf and hard-of-hearing children from an executive and theory of mind perspective. Evidence-based Practices in Deaf Education, 455-476. New York: Oxford University Press.
- Wang, J., Quach, J., Sung, V., Carew, P., Edwards, B., Grobler, A., Gold, L., & Wake, M. (2019). Academic, behavioural and quality of life outcomes of slight to mild hearing loss in late childhood: a population-based study. Archives of Disease in Childhood, 104(11), 1056 – 1063.
- Wong, C. L., Ching, T. Y. C., Cupples, L., Button, L., Leigh, G., Marnane, V., Whitfield, J., Gunnourie, M., & Martin, L. (2017). Psychosocial development in 5-year-old children with hearing loss using hearing aids or cochlear implants. Trends in Hearing, 21, 1-19.
- Worsfold, S., Mahon, M., Pimperton, H., Stevenson, J., & Kennedy, C (2018). Predicting reading ability in teenageres who are deaf of hard of hearing: A longitudinal analysis of language and reading. Research in Developmental Disabilities, 77, 49 – 59.
- Zeng, F. G., & Liu, S. (2006). Speech perception in individuals with auditory neuropathy. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 01-05-2021
Laatst geautoriseerd : 01-05-2021
Geplande herbeoordeling : 01-01-2027
Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Doel en doelgroep
Doel
Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.
Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.
Doelgroep
Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.
Werkgroep
- Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
- Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
- Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
- Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
- Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
- W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
- M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
- Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)
Klankbordgroep
- Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
- I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
- Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS
Met ondersteuning van
- I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek |
Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald. Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald. |
geen |
geen actie vereist |
|
Dr. ir. P. Brienesse |
Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC |
Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald |
geen |
geen actie vereist |
|
Dr. ir. A. Goedegebure |
Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC |
Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald |
geen |
geen actie vereist |
|
Dr. Y.J.W. Simis |
Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc |
Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald. |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. E.A. Doorduin |
Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris |
Geen |
geen |
geen actie vereist |
|
W. Harkema |
Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord |
Geen |
geen |
geen actie vereist |
|
Drs. E. van Roosendaal |
Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris |
Geen |
geen |
geen actie vereist |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.
De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
Definitie |
|
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
- Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
- Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
- Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
- Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
- Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
- Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
- Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
- Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
- Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
- Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
- Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.