Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar

Initiatief: NVKF Aantal modules: 54

Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen bij zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren

Uitgangsvraag

Wat zijn de criteria voor de inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen bij kinderen met een zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren en wat zijn de afwegingen?

Aanbeveling

Inzet van hoortoestellen

  • Adviseer standaard de inzet van hoortoestellen.
  • Houdt daarbij rekening met individuele factoren:
    • De ervaren beperkingen, individuele wensen en de doelstelling van de hoortoestelaanpassing binnen de specifieke (akoestische) omgeving van het kind. 
    • Het is niet altijd mogelijk om tot spraakverstaan te komen zonder lipbeeld, zodat de doelen in dat geval betrekking hebben op detectie van geluiden en ondersteuning van het spraakafzien.
    • Indien er nooit eerder hoortoestellen zijn gedragen en de doofheid/slechthorendheid al vanaf de geboorte bestaat dan is er slechts beperkte meerwaarde te verwachten en dienen de verwachtingen hierop bijgesteld te worden .
    • Andere beperkende factoren voor het dragen van de hoortoestellen, zoals chronische oorontsteking.
  • Draag zorg voor een ruime proefperiode van minimaal 2 maanden, waarin het effect van de hoortoestellen in de voor de doelstellingen relevante situaties ervaren kan worden.
  • Adviseer ouders en kind over de mogelijke functionele beperkingen als gevolg van het gehoorverlies, ook na inzet van technische hulpmiddelen, en hoe hier mee kan worden omgegaan.
  • Beoordeel, mede op basis van de proef met hoortoestellen, of CI mogelijk geïndiceerd is en verwijs in dat geval naar een CI-team voor verdere indicatiestelling. Overweeg in geval van een eerder negatief advies t.a.v. CI of herbeoordeling nodig is in verband met progressie van het gehoorverlies, veranderde situatie/ontwikkeling van het kind of mogelijke verschuiving in de criteria voor CI bij kinderen.

 

Inzet van overige hoorhulpmiddelen (inclusief solo-apparatuur)

  • Overweeg de inzet van solo-apparatuur bij het verstaan in rumoerige situaties, zolang het hoortoestel meerwaarde heeft voor het spraakverstaan. 
  • Beoordeel hierbij met name de meerwaarde in het onderwijs, zo mogelijk onderbouwd door een proef met gestructureerde evaluatie. Weeg de schoolsituatie en de leeftijd van het kind mee, waarbij voor het basisonderwijs in de regel vanaf groep 3 de grootste effectiviteit van solo-apparatuur wordt verwacht, maar ook op jongere leeftijd al inzet overwogen kan worden. Bespreek deze optie in het licht van andere mogelijke ondersteuning, zoals gebarentolk of schrijftolk. 
  • Overweeg de inzet van andere persoonlijke hulpmiddelen, zoals het streamen van geluid vanaf TV/laptop/telefoon, al dan niet gekoppeld aan de hoortoestellen, afhankelijk van de communicatieve behoeften van het kind.

Overweeg voor oudere kinderen de inzet van een wek- en waarschuwingsysteem, zoals trilwekker en flitslamp voor de deurbel.

Overwegingen

Een zeer ernstig gehoorverlies of doofheid heeft grote invloed op het functioneren van een kind. Het vermogen om spraak te kunnen verstaan en gesproken spraak- en taal te kunnen ontwikkelen is beperkt, met als gevolg verminderde school- en academische uitkomst op de lange termijn (Tomblin et al 2020). Tevens is er ook een extra risico op problemen in de psychosociale ontwikkeling (Theunissen et al 2014, Wong et al 2018). Inzet van hoortoestellen is over het algemeen een effectieve interventie bij een zeer ernstig gehoorverlies of doofheid (Tomblin et al 2020). Hiermee kunnen de genoemde problemen als gevolg van de slechthorendheid/doofheid beperkt worden. Inzet van hoortoestellen dient derhalve altijd geadviseerd te worden. 

 

De effectiviteit van hoortoestellen is voor bepaalde kinderen met zeer ernstige slechthorendheid of doofheid echter beperkt:

  • Het is niet altijd mogelijk om tot spraakverstaan te komen zonder lipbeeld, zodat de doelen in dat geval betrekking hebben op detectie van geluiden en ondersteuning van het spraakafzien.
  • Indien er langere tijd geen hoortoestellen zijn gebruikt en de doofheid/slechthorendheid al vanaf de geboorte bestaat, komt de hoorontwikkeling in het brein soms niet of onvoldoende op gang. Het geluid komt wel binnen, maar kan in de dagelijkse praktijk niet functioneel gebruikt worden door het kind.
  • Bij een zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren kan het restgehoor te beperkt zijn om nog te kunnen profiteren van een hoortoestel in de dagelijkse praktijk. 

In deze gevallen is het desondanks te overwegen een proef met hoortoestellen uit te voeren, omdat dit vaak de enige manier is om vast te stellen of een hoortoestel al dan niet effectief is. Het is hierbij erg belangrijk de verwachtingen van de ouders en het kind bij te stellen op een te verwachten beperkte meerwaarde van de hoortoestellen. 

 

Daarnaast kunnen er nog andere beperkende factoren zijn die belemmerend kunnen werken op de effectiviteit van de inzet van de hoortoestellen: 

  • Middenoorproblemen die verergeren door het afsluiten van de gehoorgang door het oorstukje/hoortoestel. 
  • Bovenmatige gevoeligheid voor (harde) omgevingsgeluiden of prikkels in algemene zin.
  • Bijzondere vormen van gehoorverlies die de hoorrevalidatie kunnen bemoeilijken 

Vanwege de noodzaak van versterking van geluid voor het dagelijks functioneren, zullen deze belemmerende factoren meestal niet tot gevolg hebben dat er geen hoortoestellen worden voorgeschreven, maar als extra aandachtspunten worden meegenomen tijdens het revalidatietraject. 

 

Bij de inzet van hoortoestellen wordt in de regel uitgegaan van een bilaterale toepassing. Wanneer er echter sprake is van een asymmetrie in het gehoorverlies kan de situatie ontstaan waarin het restgehoor aan het slechtst horende oor dermate klein is, dat er geen zinvolle bijdrage van het hoortoestel aan deze zijde merkbaar of meetbaar is. In die situatie kan gekozen worden voor een eenzijdige aanpassing aan het betere oor. Ook kan de toepassing van een biCROS hoortoestel worden overwogen, waarbij een extra microfoon wordt toegevoegd in de vorm van een klein hoortoestel dat aan de slechtst horende zijde gedragen wordt en geluid doorstuurt naar het hoortoestel op het betere oor. Het voordeel hiervan is dat de informatie van de slechter horende zijde beter hoorbaar is via de beter horende zijde. Het mogelijke nadeel is dat stoorgeluiden en rumoer, komende van de slechter horende zijde, nadrukkelijker aanwezig en storend zijn. Het succes van de toepassing van een biCROS hoortoestel hangt daarmee zo sterk van de specifieke (wisselende) luistersituaties af, dat dit enkel overwogen dient te worden bij kinderen die zelfstandig op basis van hun ervaringen een afweging kunnen maken voor het gebruik van een biCROS per luistersituatie. 

 

Maak bij de overweging om tot een proefaanpassing van hoortoestellen over te gaan gebruik van individuele doelen voor de hoorrevalidatie, die geformuleerd worden vanuit de hulpvragen of problemen waar de kinderen tegenaan lopen. Dit maakt de afweging om aan het eind van de proefperiode over te gaan tot definitieve aanschaf van de hoortoestellen meer inzichtelijk en daarmee makkelijker. Bij zeer ernstige gehoorverliezen kan daarnaast de doelstelling worden gehanteerd dat het spraakverstaan in het vrije veld met het hoortoestel bij 65 dBSPL op zijn minst gelijk moet zijn aan het maximaal spraakverstaan zonder het hoortoestel (onder de hoofdtelefoon), én dat er een significante winst in spraakverstaanvaardigheid op zachtere spraakniveaus moet zijn.

 

Cochleaire implantatie (CI) is bij ernstige slechthorendheid/doofheid een alternatieve behandeling die in bepaalde gevallen effectiever kan zijn dan inzet van hoortoestellen. In veel gevallen zal de afweging voor CI al op jonge leeftijd van het kind gemaakt zijn. Desondanks blijft het belangrijk de optie voor CI mee te blijven nemen in de mogelijke revalidatieopties. Een eerder negatief besluit over CI-indicatie kan altijd heroverwogen worden, bijvoorbeeld omdat er sprake is van progressie in het gehoorverlies of omdat de spraak- en taalontwikkeling onvoldoende op gang komt. Ook kunnen de criteria voor CI-indicatie bij kinderen door de tijd heen verschuiven. Bij twijfel over CI als mogelijke alternatieve behandeling in plaats van hoortoestellen dient daarom overleg met, of verwijzing naar een CI-team overwogen te worden. 

 

Inzet van ondersteunende gebaren of Nederlandse Gebaren Taal (NGT) is bij ernstige slechthorendheid/doofheid een reële en soms zelfs noodzakelijke optie voor het verbeteren van de communicatieve mogelijkheden van het kind. Dit geldt zowel thuis, als in de klassituatie. De keuze voor inzet van gebaren wordt vaak al op jonge leeftijd gemaak. Bij kinderen vanaf 4 jaar zullen de overwegingen dan ook in het verlengde liggen van wat het kind eerder geleerd heeft en gewend is te gebruiken. Bij primair gebruik van NGT is de inzet van hoortoestel en/of CI vaak minder urgent, maar kan alsnog van meerwaarde zijn bij het detecteren van omgevingsgeluiden. 

 

Hoortoestellen leveren geen volledige compensatie van het gehoorverlies. Verminderde functie van het binnenoor leidt tot mindere kwaliteit van de geluidswaarneming, waardoor het spraakverstaan in akoestisch complexere situaties verminderd blijft, ook bij adequate versterking van het hoortoestel. De inzet van solo-apparatuur kan hierin mogelijk verbetering brengen. Solo-apparatuur helpt om afstand te overbruggen bij het verstaan van spraak, met name in een situatie met slechte akoestiek en/of rumoer. Hiermee wordt de spraak ondanks de afstand op een geschikt niveau en zonder hinderlijke achtergrondruis aan het slechthorende kind aangeboden, waardoor de verstaanbaarheid verbetert. De belangrijkste situatie waar dit voordeel kan bieden is in het onderwijs (Zanin& Rance 2016). Echter ook thuis en in diverse andere situaties is toepassing mogelijk (Thompson et al 2020).

 

Voor het onderwijs is de belangrijkste toepassing van solo-apparatuur het gebruik door de docent bij klassikaal onderwijs. De docent draagt hierbij de microfoon die de spraak opvangt en doorstuurt naar de slechthorende leerling via een ontvanger op het hoortoestel. Bij voorkeur wordt hiervoor een in het hoortoestel geïntegreerde ontvanger gebruikt. De leerling kan op deze wijze de spraak van de leerkracht horen ondanks de afstand, ondanks minder goede akoestiek in een lokaal en ondanks het rumoer van een klas met leerlingen. De microfoon kan daarnaast ook gebruikt worden aan tafel bij groepsgesprekken, zodat de medeleerlingen beter verstaan worden. Als dit een veelvoorkomende situatie is, dan dient bij de keuze rekening gehouden te worden met geschiktheid van de microfoon als tafelmicrofoon. Een laatste toepassing is het verbinden van de zender met een digibord of met een PC/tablet zodat de slechthorende leerling de gesproken instructies en uitleg goed kan horen. Bij al deze situaties is het mogelijk de microfoon van het hoortoestel in te schakelen, zodat ook de directe omgeving nog gehoord wordt, of uit te schakelen, zodat behalve het geluid van de solo-microfoon geen ander geluid binnenkomt. Deze keuze is erg situatieafhankelijk en de afweging hiervoor dient samen met het kind, de ouders en school gemaakt en geëvalueerd te worden. Bij jongere kinderen is echter een mengvorm te prefereren, zodat zij zichzelf en de directe omgeving goed kunnen blijven horen.

 

Gebruik van solo-apparatuur in de klas dient bij zeer ernstig gehoorverlies altijd overwogen te worden. Voorwaarde is wel dat er in een optimale situatie wel meerwaarde wordt ondervonden van het hoortoestel bij het verstaan van spraak. Bij doofheid is dit vaak niet het geval en dient het hoortoestel alleen voor betere detectie van omgevingsgeluiden. In dat geval biedt solo-apparatuur geen meerwaarde. Inzet van gebaren- en /of schrijftolk is dan een mogelijk alternatief, afhankelijk van de lees- en gebarenvaardigheid van het kind. Verder spelen de leeftijd en schoolsituatie bij deze afweging een relevante rol. Voor de kleutergroepen (tot en met groep 2) is de inzetbaarheid van solo-apparatuur qua tijdsduur beperkter omdat er doorgaans minder klassikaal les gegeven wordt. Dit geldt ook voor bepaalde vormen van onderwijs die meer gericht zijn op zelfstandig werken. Verder is de akoestische situatie en het aantal kinderen van een klas ook medebepalend voor de mogelijke meerwaarde: hoe slechter de akoestiek en hoe groter het aantal kinderen in de klas, hoe groter de te behalen meerwaarde. Een laatste bepalende factor is de mate van slechthorendheid en de hieraan gekoppelde maximaal te behalen meerwaarde met spraakverstaan. Het is belangrijk deze verschillende factoren te wegen om tot inzet van solo-apparatuur over te gaan. Net als met hoortoestellen strekt een gestructureerde proef met solo-apparatuur tot de aanbeveling, zeker als er vooraf twijfels zijn over te behalen meerwaarde.

 

Ook voor thuisgebruik is er mogelijk meerwaarde van solo-apparatuur en dient inzet van solo-apparatuur overwogen te worden. Ouders kunnen de microfoon dragen wanneer er sprake is van een grotere afstand, zoals bij gesprekken aan tafel met het hele gezin, tijdens het fietsen of wandelen en bij het reizen in de auto. Een andere toepassing is het gebruik tijdens het sporten of andere hobby’s zoals paardrijden waarbij instructies gegeven worden. Hierbij draagt de trainer of instructeur de microfoon. Ook kan de zender verbonden worden met audiovisuele apparatuur zodat het slechthorende kind de TV, tablet of PC beter kan verstaan. Voor de oudere kinderen kan de solo-apparatuur ook op de stage of bij het werk ingezet worden, bijvoorbeeld voor groepsoverleggen of instructies.

 

Voor problemen met verstaan of horen bij TV-kijken, gebruik computer of tablet en bij het telefoneren kan de inzet van aanvullende hulpmiddelen uitkomst bieden. Dit betreft bij voorkeur apparatuur waarmee het geluid van het bronapparaat draadloos doorgestuurd wordt naar de hoortoestellen, ook wel aangeduid met de term streaming. Het doel is, om net als bij de solo-apparatuur, de kwaliteit van het relevante geluid te optimaliseren en eventueel storende bijgeluiden te onderdrukken. Bij het telefoneren is er tevens een praktische reden voor het gebruik van streaming, omdat telefoneren met hoortoestellen vaak lastig is vanwege de positie van de microfoon op het hoortoestel en het op kunnen treden van feedback. Vanuit praktisch oogpunt kan overwogen worden om de solo-apparatuur zelf te gebruiken om geluid van bronapparaten te streamen. Deze wordt dan via een audio-ingang of bluetooth gekoppeld aan het bronapparaat en stuurt het signaal door naar de hoortoestellen.

 

Het is belangrijk de werking van de solo-apparatuur en overige hulpmiddelen goed uit te leggen en hiermee te oefenen. Dit betreft in ieder geval het in- en uitschakelen van de solo-apparatuur, het tijdig opladen van de apparatuur, het op de juiste afstand dragen van de microfoon tot de mond van de spreker, het gebruik van de mute-knop van de microfoon, correct gebruik bij groepsgesprekken, instructies over het verbinden met externe audiovisuele apparatuur en het controleren of de apparatuur nog goed werkt. Bij deze instructies dienen in ieder geval de ouders en het kind zelf betrokken te worden, maar indien mogelijk ook de docent. Ambulante begeleiding kan hierbij een intermediaire rol spelen. Verder dienen ouders te worden voorgelicht over het verzekeren van de apparatuur tegen verlies- en diefstal. Wijs de ouders er op dat school de mogelijkheid heeft een aanvraag te doen voor een (korte) periode van ambulante begeleiding, eventueel in de vorm van consultatie en advies. Dit om de leerkracht te informeren en na observatie passende handelingsgerichte adviezen te kunnen geven.

 

Benoem ook de nadelen van het gebruik van solo-apparatuur en neem deze mee bij de afweging voor mogelijke inzet. Het verstaan via solo-apparatuur kan soms belastend zijn voor het kind omdat de spraak van de microfoon te sterk overheerst. Dit geldt vooral als de aangeboden informatie (even) minder relevant is voor het kind. Ook kan de groepscommunicatie bemoeilijkt worden doordat er te veel focus is op een of enkele sprekers. Een ander nadeel is de reële kans op technische storingen of onbedoeld verkeerd gebruik, waardoor het functioneren in de klas juist achteruitgaat bij niet tijdige onderkenning. Een laatste aandachtspunt is dat de hoortoestellen niet altijd uitgerust kunnen worden met een geïntegreerde ontvanger, terwijl het gebruik van een halslus niet altijd mogelijk is omdat het onpraktisch is in het gebruik, zoals bij erg bewegelijke kinderen.

 

De inzet van zowel solo-apparatuur als aanvullende hulpmiddelen dient zowel direct bij de hoortoestelaanpassing, als regulier in het verdere revalidatie- en nazorgtraject, besproken te worden. Omdat de situatie van het kind verandert, kan de behoefte ook veranderen en er ondanks een gelijk blijvend gehoorverlies toch een indicatie voor een aanvullend hulpmiddel ontstaan. Bij een nieuwe hoortoestelaanpassing dienen ook altijd standaard alle keuzes m.b.t. aanvullende hulpmiddelen opnieuw heroverwogen te worden, gezien de mogelijke nieuwe technische ontwikkelingen binnen de hoortoestellen, zoals directe draadloze verbindingsmogelijkheden met telefoon of computer.

Onderbouwing

De inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen is een belangrijk onderdeel van het revalidatieproces bij slechthorendheid. Binnen dit proces zal de ervaren hinder en beperkingen in verschillende situaties als gevolg van de slechthorendheid op individueel kind niveau moeten worden besproken. In samenspraak met de ouders kunnen vervolgens revalidatiedoelen worden opgesteld, waarna advisering volgt hoe deze doelen met de eventuele inzet van hoortoestellen en/of hoorhulpmiddelen kunnen worden behaald. Vervolgens maken de ouders en het kind een geïnformeerde keuze hoe zij de gestelde doelen willen nastreven. Het is de taak van de medewerkers van het Audiologisch Centrum (AC) om dit proces te ondersteunen en zodanig verder te begeleiden dat dit tot een voor alle partijen aanvaardbaar resultaat leidt. 

 

Bij de (proef)aanpassing van hoortoestellen als onderdeel van dit proces is het AC verantwoordelijk voor een adequate instelling van het hoortoestel. De levering van de hoortoestellen en oorstukjes wordt hierbij doorgaans uitbesteed aan een audicien. Het AC bepaalt of de initiële instelling van de hoortoestellen op het AC plaatsvindt of dat dit strikt volgens de meegegeven instructies door de audicien wordt uitgevoerd. Vervolgens zal het effect van de hoortoestellen op het auditief functioneren door het AC worden geëvalueerd, waarbij toetsing plaatsvindt op de gestelde doelen. Dit leidt in veel gevallen tot bijstelling van de hoortoestellen, totdat het beoogde resultaat wordt behaald. 

 

Solo-apparatuur en overige hulpmiddelen kunnen in aanvulling op de hoortoestellen worden ingezet, met name voor gebruik op school. Net als voor de hoortoestellen zal de uitgangssituatie en de mogelijk te behalen meerwaarde voor het individuele kind in kaart worden gebracht. Op basis hiervan kan een proef worden uitgevoerd met de aanvullende apparatuur, waarvan het resultaat door het AC geëvalueerd wordt samen met het kind en de ouders. 

 

Deze module van de richtlijn gaat voor een belangrijk deel over de indicaties voor inzet van hoortoestellen en overige hulpmiddelen/solo-apparatuur bij slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar. De indicaties voor inzet van een beengeleidingstoestel (BCD) en cochleair implantaat (CI) maken geen deel uit van de huidige richtlijn. Wel wordt aangegeven voor welke situaties BCD en CI nader overwogen dienen te worden.

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een brede systematische literatuuranalyse verricht. De gebruikte zoekvraag richtte zich op studies waarin gekeken is naar het effect van technische interventies gericht op het auditief functioneren van slechthorende kinderen. Als uitkomstmaten voor de effecten van interventies op het auditief functioneren is gezocht op het auditief functioneren, de ontwikkeling (communicatief, taal-spraak, algemeen, sociaal-emotioneel) en/of het welbevinden. 

P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk aan of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);

I: technische interventies gericht op het auditief functioneren: (cros)hoortoestellen, soloaparatuur;

C: vergelijkbare groep kinderen zonder toepassing van de interventie (studie gericht op effect van een interventie versus controlegroep), of een andere interventie (studies gericht op het vergelijken van twee verschillende interventies);

O: auditief functioneren en verschillende ontwikkelingsaspecten (waaronder leerprestaties, schoolresultaten, spraak-taalontwikkeling, communicatieve vaardigheden, sociaal-emotionele ontwikkeling en welbevinden, kwaliteit van leven, gedrag en auditieve vaardigheden).

 

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Pubmed en Embase (via Embase.com) is op 19 mei 2020 met relevante zoektermen gezocht naar systematic reviews, randomized controlled trails (RCT) en grote cohortstudies met een publicatiedatum vanaf 2010 waarin gerapporteerd werd over effecten van interventies gericht op het auditief functioneren van slechthorende kinderen, waaronder (cros)hoortoestellen en soloaparatuur.

 

De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 1061 treffers op. Studies werden op titel en abstract geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

  • primair vergelijkend onderzoek;
  • artikel full tekst beschikbaar in Nederlands of Engels;
  • patiënten tussen de 4 tot 18 jaar oud met langdurig of blijvend gehoorverlies;
  • vergelijking tussen kinderen met (technische) interventie en kinderen zónder interventie;
  • beschrijving van tenminste één uitkomstmaat;

 

De literatuur werd ingedeeld op deelonderwerp (o.a. solo-apparatuur, (cros)hoortoestellen). Vanwege de beperkte financiële kaders voor deze richtlijn konden niet alle interventies uitgewerkt worden. Er is ervoor gekozen enkel de onderwerpen uit te werken daar waar geen geschikte literatuur beschikbaar was en de aanbevelingen op basis van expert opinion geformuleerd konden worden. De onderwerpen waar wel literatuur voor geselecteerd werd worden in deze richtlijn buiten beschouwing gelaten en bij een volgende herziening opgenomen. 

  1. Anne, S., Lieu, J., Cohen, M. (2017) Speech and Language Consequences of Unilateral Hearing Loss: A Systematic Review. Otolaryngology-Head and Neck surgery, Vol. 157(4) 572–579.  
  2. Bagatto, M., DesGeorges, J., King, A., Kitterick, P., Laurnagaray, D., Lewis, D., Roush, P., Sladen, D.P., & Tharpe, A.M. (2019). Consensus practice parameter: audiological assessment and management of unilateral hearing loss in children. International Journal of Audiology, 58(12), 805-815.
  3. Fitzpatrick, E.M., Gaboury, I., Durieux-Smith, A., Coyle, D., Whittingham, J., & Nassrallah, F. (2019). Auditory and language outcomes in children with unilateral hearing loss. Hearing Research. 372. 42-51.
  4. Fitzpatrick, E., Cologrosso, E., Sikora, L. (2019). Candidacy for Amplification in Children With Hearing Loss: A Review of Guidelines and Recommendations. American Journal of Audiology, Vol. 28 Issue 4, p1025-1045.
  5. Lieu, J., Unilateral hearing loss in children: speech-language and school performance (2013). B-ENT Suppl 21:107-15.
  6. Theunissen SC, Rieffe C, Netten AP, Briaire JJ, Soede W, Schoones JW, Frijns JH. (2014) Psychopathology and its risk and protective factors in hearing-impaired children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatr. Feb;168(2):170-7. doi: 10.1001/jamapediatrics.2013.3974. PMID: 24296921.
  7. Thompson EC, Benítez-Barrera CR, Angley GP, Woynaroski T, Tharpe AM. Remote Microphone System Use in the Homes of Children With Hearing Loss (2020): Impact on Caregiver Communication and Child Vocalizations. J Speech Lang Hear Res. Feb 26;63(2):633-642. doi: 10.1044/2019_JSLHR-19-00197. Epub 2020 Jan 22. PMID: 31967941; PMCID: PMC7210447.
  8. Tomblin, J.B., Oleson, J.J., Ambrose, S.E., Walker, E.A., Moeller, M.P. (2014) The Influence of Hearing Aids on the Speech and Language Development of Children With Hearing Loss. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 140(5), p403-409.
  9. Tomblin JB, Oleson J, Ambrose SE, Walker EA, McCreery RW, Moeller MP. (2020) Aided Hearing Moderates the Academic Outcomes of Children With Mild to Severe Hearing Loss. Ear Hear. Jul/Aug;41(4):775-789. doi: 10.1097/AUD.0000000000000823. PMID: 32032223; PMCID: PMC7546580.
  10. Walker E, McCreery R, Spratford M, Roush P. (2016) Children with Auditory Neuropathy Spectrum Disorder Fitted with Hearing Aids Applying the American Academy of Audiology Pediatric Amplification Guideline: Current Practice and Outcomes. J Am Acad Audiol. Mar;27(3):204-218. doi: 10.3766/jaaa.15050. PMID: 26967362; PMCID: PMC4789798.
  11. Wang, J., Quach, J., Sung, V., Carew, P., Edwards, B., Grobler, A., Gold, L., Wake, M. 2019. Academic, behavioural and quality of life outcomes of slight to mild hearing loss in late childhood: a population-based study. Arch Dis Child 104, p1056-1063.
  12. Wong CL, Ching TY, Leigh G, Cupples L, Button L, Marnane V, Whitfield J, Gunnourie M, Martin L. (2018) Psychosocial development of 5-year-old children with hearing loss: Risks and protective factors. Int J Audiol. May;57(sup2):S81-S92. doi: 10.1080/14992027.2016.1211764. Epub 2016 Aug 19. PMID: 27541363; PMCID: PMC5316508.
  13. Zanin J, Rance G. Functional hearing in the classroom: assistive listening devices for students with hearing impairment in a mainstream school setting. (2016) Int J Audiol. Dec;55(12):723-729. doi: 10.1080/14992027.2016.1225991. Epub 2016 Sep 9. PMID: 27609144.

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld  : 05-04-2022

Laatst geautoriseerd  : 05-04-2022

Geplande herbeoordeling  :

Initiatief en autorisatie

Initiatief:
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Geautoriseerd door:
  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
  • Vereniging voor Klinische Linguïstiek
  • Federatie van Ouders van Dove Kinderen
  • Landelijke Werkverband van Maatschappelijk werkers in de Audiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

 

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

 

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de modules is een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

 

Werkgroep

  • Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
  • Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
  • Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
  • Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguist, Audiologisch centrum Auris, VKL
  • W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
  • M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
  • Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

 

Klankbordgroep

  • Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
  • I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
  • Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

 

Met ondersteuning van

  • I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

 

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

 

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald.

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Dr. ir. P. Brienesse

Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC

Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald

Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. ir. A. Goedegebure

Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC

Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald

geen

geen actie vereist

Dr. Y.J.W. Simis

Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc

Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.

geen

geen actie vereist

Drs. E.A. Doorduin

Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

W. Harkema

Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord

Geen

geen

geen actie vereist

Drs. E. van Roosendaal

Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris

Geen

geen

geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

 

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

 

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

 

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

 

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

 

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

 

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

 

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

 

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

 

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

 

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

 

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

 

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

 

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

 

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

 

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

 

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

 

Literatuur

  • Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
  • Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
  • Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
  • Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
  • Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
  • Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
  • Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
  • Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
  • Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
  • Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
  • Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Volgende:
Hoorzorg voor kinderen met een eenzijdig blijvend gehoorverlies