Zorg gericht op de spraak- en taalontwikkeling bij zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren

Beoordeeld: 01-05-2021

Uitgangsvraag

Welke factoren in de spraak- en taalontwikkeling zijn relevant om te monitoren bij kinderen met een zeer ernstig blijvend gehoorverlies of doofheid in beide oren?

Aanbeveling

Informeer ouders over de mogelijkheid gebaren te leren. Deze kunnen worden ingezet in de communicatie. Vanwege het forse gehoorverlies is het gesproken taalaanbod mogelijk niet voldoende toegankelijk.

Monitor bij de periodieke gehoorcontroles de spraak- en taalontwikkeling op de verschillende taaldomeinen (fonologie, semantiek, syntaxis, morfologie, pragmatiek). Vraag wanneer het nodig is informatie op bij betrokkenen vanuit zorg en onderwijs.

Overweeg bij hulpvragen over de spraak- en taalontwikkeling verdere diagnostiek aan de hand van gestandaardiseerde testinstrumenten (taaltesten en vragenlijsten), observatie, informatie van ouders (en oudere kinderen) en betrokkenen vanuit zorg en onderwijs.

Bespreek de onderzoeksresultaten multidisciplinair en plaats deze in het licht van het gehoorverlies. Schets met elkaar een integratief beeld, waarbij de rol van het gehoorverlies, de kwaliteit van de revalidatie, overige onderzoeksresultaten en eventuele bijkomende problemen worden meegewogen.

Vertaal de testuitkomsten naar concrete adviezen ten aanzien van vervolgonderzoek, begeleiding en/of interventie. Stem dit in eerste instantie af met ouders (en oudere kinderen) en eventueel daarna met betrokkenen (denk aan een behandelend logopedist en/of school).

Vervolg de gestandaardiseerde testinstrumenten met specialistisch onderzoek wanneer de hulpvraag na multidisciplinair onderzoek onvoldoende beantwoord kan worden.

Licht ouders (en oudere kinderen) goed in over eventuele effecten en behandel/diagnostische mogelijkheden ten aanzien van de spraak- en taalontwikkeling zodat zij goede, weloverwogen beslissingen kunnen nemen ten aanzien van de zorgbehoefte van hun kind.

Verwijs voor de diagnostiek ten aanzien van de communicatieve- en NGT ontwikkeling naar specifieke deskundigen binnen organisaties voor kinderen met een auditieve- en/of communicatieve beperking.

Verwijs voor behandeling gericht op de communicatie (gesproken spraak- en taalontwikkeling en/of NGT) naar een organisatie voor kinderen met een auditieve- en of communicatieve beperking.

Overwegingen

Bij zeer ernstige gehoorverliezen zal in de regel een selectie-traject voor cochleaire implantatie overwogen zijn of worden.^[1] Komt een kind niet in aanmerking voor cochleaire implantatie of wordt hiervan af gezien, dan zal er hoogstwaarschijnlijk sprake zijn van de inzet van hoortoestellen (zie de module Inzet van hoortoestellen en/of overige hoorhulpmiddelen). De verwerving van gesproken taal zal moeizaam zijn vanwege onvoldoende auditieve input (i.e. onvoldoende hoorbaarheid). Deze groep kinderen vertoont over het algemeen achterstanden op alle gebieden van de spraak- en taalontwikkeling. De communicatie verloopt vaak middels gesproken taal ondersteund met gebaren en spraakafzien en/of de Nederlandse Gebaren Taal (NGT). Bij inzet van diagnostiek en/of begeleiding vanuit het Audiologisch Centrum wordt daarom enige vaardigheid in NmG bij de onderzoekers aanbevolen. In overleg met ouders (en het oudere kind) kan overwogen worden een gebaren- of schrijftolk in te zetten. Ouders kunnen hiervoor tolkenuren aanvragen bij het UWV. Als een zeer ernstig slechthorend of doof kind onderwijs volgt op het speciaal onderwijs voor kinderen met een auditieve en/of communicatieve beperking, dan zal veel van de diagnostiek naar de spraak- en taalontwikkeling en begeleiding op de school plaatsvinden.

Behandeling op het gebied van de gesproken spraak- en taalontwikkeling zou gericht kunnen zijn op het leren spraakafzien, controle over de eigen stem en de eigen uitspraak van klanken, losse woorden en eenvoudige zinnen.

[1] Hoorzorg in het kader van een traject gericht op (eventuele) cochleaire implantatie valt buiten het kader van deze richtlijn. Zie hiervoor Veldnorm Cochleaire Implantatie (CI-ON, 2013).

Onderbouwing

Achtergrond

Een blijvend gehoorverlies kan negatieve effecten hebben op de spraak- en taalontwikkeling van kinderen. Kinderen met een gehoorverlies lopen in vergelijking met horende kinderen meer risico op onder andere problemen in de spraak- en taalontwikkeling. Dit kan negatieve gevolgen hebben voor het functioneren in het dagelijks leven maar ook met betrekking tot het leren van schoolse vaardigheden. Het is daarom belangrijk de spraak- en taalontwikkeling van de kinderen te monitoren en negatieve gevolgen van slechthorendheid op de spraak- en taalontwikkeling zoveel mogelijk te beperken of te voorkomen door tijdige interventie en/of begeleiding.

Zoeken en selecteren

Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende zoekvraag:

Welke factoren voorspellen of een slechthorend kind van 4 tot 18 jaar een verhoogd risico loopt op problemen in de spraak- en taalontwikkeling en communicatieve ontwikkeling?^[1]

P: kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies met luchtgeleidingsdrempels gelijk of ongunstiger dan 20 dB HL (al of niet beperkt tot de hoge tonen of één oor);

I: aanwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst, bijvoorbeeld: leeftijd, geslacht, type gehoorverlies, duur van gehoorverlies, mate van gehoorverlies;

C: afwezigheid van voorspellende factoren van de uitkomst;

O: spraak- en taalontwikkeling.

Zoeken en selecteren (Methode)

In de databases Medline (via OVID) en Embase (via Embase.com) is op 29 oktober 2019 met relevante zoektermen gezocht studies waarin is gekeken naar voorspellende factoren op de spraak- en taalontwikkeling van kinderen met gehoorverlies. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 2568 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria:

Studies betroffen kinderen met gehoorverlies van 4 tot 18 jaar.
Studies bevatten een multivariaat model dat minimaal intern gevalideerd was waarin was gekeken naar voorspellende factoren op de spraak-taal ontwikkeling van kinderen.

Op basis van titel en abstract werden geen studies geselecteerd die aan bovenstaande criteria voldeden. Om deze reden is er geen literatuuranalyse uitgewerkt. De aanbevelingen en overwegingen zijn opgesteld door de werkgroepleden op basis van expert opinion en ondersteund met beschikbare literatuur.

[1] Het literatuuronderzoek en de analyse van de gevonden literatuur is voor alle categorieën van gehoorverlies gezamenlijk uitgevoerd.

Referenties

Ching, T. Y., Dillon, H., Leigh, G., & Cupples, L. (2018). Learning from the Longitudinal Outcomes of Children with Hearing Impairment (LOCHI) study: Summary of 5-year findings and implications. International journal of audiology, 57(sup2), S105-S111.
Cupples, L., Ching, T. Y., Leigh, G., Martin, L., Gunnourie, M., Button, L., ... & Van Buynder, P. (2018). Language development in deaf or hard‐of‐hearing children with additional disabilities: type matters!. Journal of Intellectual Disability Research, 62(6), 532-543.
Cupples, L., Ching, T. Y., Button, L., Seeto, M., Zhang, V., Whitfield, J., ... & Marnane, V. (2018). Spoken language and everyday functioning in 5-year-old children using hearing aids or cochlear implants. International journal of audiology, 57(sup2), S55-S69.
Fitzpatrick, E. M., Gaboury, I., Durieux-Smith, A., Coyle, D., Whittingham, J., & Nassrallah, F. (2019). Auditory and language outcomes in children with unilateral hearing loss. Hearing research, 372, 42-51.
Gilliver, M., Cupples, L., Ching, T. Y., Leigh, G., & Gunnourie, M. (2016). Developing sound skills for reading: Teaching phonological awareness to preschoolers with hearing loss. Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 21(3), 268-279.
Grandpierre, V., Fitzpatrick, E. M., Na, E., & Mendonca, O. (2018). School-aged children with mild bilateral and unilateral hearing loss: Parents’ reflections on services, experiences, and outcomes. The Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 23(2), 140-147.
Holt, R. F., Beer, J., Kronenberger, W. G., Pisoni, D. B., Lalonde, K., & Mulinaro, L. (2019). Family Environment in Children With Hearing Aids and Cochlear Implants: Associations With Spoken Language, Psychosocial Functioning, and Cognitive Development. Ear and hearing.
Huysmans, E., De Jong, J., van Lanschot-Wery, J. H., Festen, J. M., & Goverts, S. T. (2014). Long-term effects of congenital hearing impairment on language performance in adults. Lingua, 139, 102-121.
Krishnan, L. A., & Van Hyfte, S. (2016). Management of unilateral hearing loss. International journal of pediatric otorhinolaryngology, 88, 63-73.
Kyle, F. E., Campbell, R., & MacSweeney, M. (2016). The relative contributions of speechreading and vocabulary to deaf and hearing children's reading ability. Research in developmental disabilities, 48, 13-24.
Lieu, J. E. C. (2013). Unilateral hearing loss in children: speech-language and school performance. B-ENT, 107.
Meinzen-Derr, J., Wiley, S., Grether, S., Phillips, J., Choo, D., Hibner, J., & Barnard, H. (2014). Functional communication of children who are deaf or hard-of-hearing. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 35(3), 197-206.
Moeller, M. P., & Tomblin, J. B. (2015). An introduction to the outcomes of children with hearing loss study. Ear and Hearing, 36(0 1), 4S.
Toe, D., Paatsch, L., & Szarkowski, A. (2019). Assessing pragmatic skills using checklists with children who are deaf and hard of hearing: A systematic review. The Journal of Deaf Studies and Deaf Education, 24(3), 189-200.
Vermeulen, A. & Langereis, M. (2017). Invloed van slechthorendheid en doofheid op de gesproken taal. Uit: Handboek Taalontwikkelingsstoornissen (Gerrits, E., & Beers, M), p339-348.
Vohr, B. R., Topol, D., Watson, V., St Pierre, L., & Tucker, R. (2014). The importance of language in the home for school‐age children with permanent hearing loss. Acta Paediatrica, 103(1), 62-69.
Zeng, F. G., & Liu, S. (2006). Speech perception in individuals with auditory neuropathy. Journal of Speech, Language, and Hearing Research.

Verantwoording

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 01-05-2021

Laatst geautoriseerd : 01-05-2021

Geplande herbeoordeling : 01-01-2027

Eerstvolgende beoordeling actualiteit 1 mei 2026, Bij het opstellen van de modules heeft de werkgroep een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden. De geldigheid van de richtlijnmodules komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Geautoriseerd door:

Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie
Nederlands Instituut van Psychologen
Vereniging voor Klinische Linguïstiek
Federatie van Ouders van Dove Kinderen
Federatie van Ouders van Slechthorende Kinderen en van Kinderen met ernstige Spraaktaalmoeilijkheden

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Doel en doelgroep

Doel

Het doel is de kwaliteit van zorg verder te verbeteren door de richtlijn te herzien, aan te vullen en op te stellen voor en met medisch specialisten en andere relevante zorgverleners. De richtlijn verschaft duidelijkheid over de te leveren zorg voor kinderen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar met een hulpvraag op het gebied van het gehoor om zo bij te dragen aan de kwaliteit van zorg. Bovendien is deze herziene richtlijn multidisciplinair opgesteld, waarbij de hoorzorg breder gedefinieerd is dan enkel de audiologisch technische hoorzorg in de voorgaande versie van de richtlijn.

Door gehoorproblemen bij slechthorende kinderen zo goed mogelijk te reduceren of te compenseren kunnen achterstanden in de spraak- en taalontwikkeling en/of didactische ontwikkeling voorkomen dan wel geminimaliseerd worden, en kan de sociaal-emotionele ontwikkeling en het welbevinden worden bevorderd. Het uiteindelijke doel is hierbij een optimale participatie in de maatschappij.

Doelgroep

Deze richtlijn is primair bestemd voor zorgverleners binnen de Audiologische Centra die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen van 4 tot 18 jaar met een langdurig of blijvend gehoorverlies in één of beide oren. Voor overige hulpverleners die betrokken zijn bij deze doelgroep, zoals KNO-artsen, kinderartsen, jeugdartsen en huisartsen, geldt deze richtlijn ter informatie en als naslagwerk. De leeftijdsaanduiding van 4 tot 18 jaar moet hierbij niet star worden geïnterpreteerd, maar eerder als een ontwikkelingsleeftijd.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kinderen met slechthorendheid in de leeftijd van 4 tot 18 jaar.

Werkgroep

Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, (voorzitter), NVKF
Dr. ir. P. Brienesse, Klinisch fysicus - audioloog, Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
Dr. ir. A. Goedegebure, Klinisch fysicus - audioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam, NVKF
Dr. Y.J.W. Simis, Klinisch fysicus - Klinisch fysicus - audioloog , Amsterdam Universitair Medisch Centrum, NVKF
Drs. E.A. Doorduin, Klinisch linguiïst, Audiologisch centrum Auris, VKL
W. Harkema, Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord, LWMA
M. van Eijk, Gedragswetenschapper, Pento Audiologisch Centrum, FENAC (tot november 2019)
Drs. E. van Roosendaal, Psycholoog, Audiologisch centrum Auris, NIP (vanaf januari 2020)

Klankbordgroep

Dr. L.J.C. Rotteveel, KNO-arts, Leiden Universitair Medisch Centrum, Leiden, NVKNO
I.J.G. Podt, Logopedist, Kentalis, Enschede, NVLF
Drs. J.E. Hoogeveen, orthopedagoog, FODOK/FOSS

Met ondersteuning van

I. van Dusseldorp, senior informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. E. Paap, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Dr. H. Graveland, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid	Functie	Nevenfuncties	Gemelde belangen	Ondernomen actie
Dr. ir. F.L. Theelen-Van den Hoek	Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Lid commissie kwaliteit NVKF, onbetaald. Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.	geen	geen actie vereist
Dr. ir. P. Brienesse	Klinisch fysicus – audioloog, Amsterdam UMC, locatie AMC	Penningmeester Nederlandse Vereniging Audiologie (NVA), onbetaald Lid concilium stichting Opleiding Klinische Fysica (OKF), onbetaald	geen	geen actie vereist
Dr. ir. A. Goedegebure	Klinisch-fysicus audioloog, Erasmus MC	Bestuurslid FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald	geen	geen actie vereist
Dr. Y.J.W. Simis	Klinisch Fysicus-audioloog, Amsterdam UMC, locatie Vumc	Lid taakgroep kwaliteit FENAC (brancheorganisatie audiologische centra), onbetaald.	geen	geen actie vereist
Drs. E.A. Doorduin	Klinisch linguïst, Audiologisch Centrum Auris	Geen	geen	geen actie vereist
W. Harkema	Maatschappelijk werk, Audiologisch Centrum Holland Noord	Geen	geen	geen actie vereist
Drs. E. van Roosendaal	Psycholoog, Audiologisch Centrum Auris	Geen	geen	geen actie vereist

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigde patiëntenvereniging in de klankbordgroep. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan de volledige klankbordgroep en de commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Methode ontwikkeling

Evidence based

Implementatie

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de bijlagen.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitkomstvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten.

De werkgroep beoordeelde de aanbevelingen uit de eerdere richtlijn (NVKF) op noodzaak tot revisie. De werkgroep stelde vervolgens een lijst met knelpunten op en prioriteerde de knelpunten op basis van: (1) klinische relevantie, (2) de beschikbaarheid van (nieuwe) evidence van hoge kwaliteit, (3) en de te verwachten impact op de kwaliteit van zorg, patiëntveiligheid en (macro)kosten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Er is systematisch gezocht naar literatuur om de uitgangsvragen te kunnen beantwoorden. Hiervoor is specifiek gezocht naar de vooraf gedefinieerde PICO: P=patiënt, I=interventie, C=comparison, O=outcome. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE	Definitie
Hoog	er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Redelijk	er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Laag	er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.
Zeer laag	er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dicht bij het geschatte effect van behandeling ligt; de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE-gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers
	Sterke aanbeveling	Zwakke (conditionele) aanbeveling
Voor patiënten	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.	Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.
Voor behandelaars	De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.	Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.
Voor beleidsmakers	De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.	Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijn wordt aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren worden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren wordt de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn wordt aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R,Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, Glasziou P, Jaeschke R, Vist GE, Williams JW Jr, Kunz R, Craig J, Montori VM, Bossuyt P, Guyatt GH; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008 May 17;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008 May 24;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139.
Schünemann, A Holger J (corrected to Schünemann, Holger J). PubMed PMID: 18483053; PubMed Central PMCID: PMC2386626.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.

Richtlijnendatabase

Hoorzorg voor slechthorende kinderen van 4 tot 18 jaar