Clusterhoofdpijn: Algemene inleiding
De behandeling van clusterhoofdpijn (zie criteria in tabel 1) bestaat zowel uit aanvalsbehandeling als profylactische behandeling (zie tabel 2). Deze inleidende tekst is gebaseerd op de paragrafen over clusterhoofdpijn uit de multidisciplinaire richtlijn ‘Chronische aangezichtspijn’ uit 2013 (Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, 2013). Bij de episodische vorm van clusterhoofdpijn is er sprake van episodes van weken tot maanden met aanvallen, met daarbuiten aanvalsvrije periodes. Wanneer deze aanvalsvrije periodes er niet zijn of niet langer duren dan drie maanden, is er sprake van chronische clusterhoofdpijn. De aanvalsbehandeling voor beide vormen van clusterhoofdpijn is hetzelfde, maar de profylactische aanpak verschilt. Behoudens sumatriptan subcutaan (s.c.) en pizotifeen zijn alle aanvals- en onderhoudsbehandelingen voor clusterhoofdpijn off-label. Zie module ‘organisatie van zorg: multidisciplinaire zorg’ voor adviezen over de organisatie van zorg rondom clusterhoofdpijn en module ‘beeldvorming’ over het verrichten van beeldvorming.
Tabel 1. Diagnostische criteria voor clusterhoofdpijn volgens de International Classification for Headache Disorders – Third Edition (ICHD-3) (IHS, 018)*
Aanvalsbehandeling: sumatriptan en zuurstof
Een dosering van 6 mg sumatriptan s.c. ten tijde van een aanval levert pijnvrijheid op bij verreweg de meeste mensen met clusterhoofdpijn (Ekbom, 1993). Indien er sprake is van bijwerkingen, kan gekozen voor een dosering van 3 mg. Vanwege de extreme pijn tijdens aanvallen kan het nodig zijn het gebruik van sumatriptan s.c. vaker dan 2x per dag toe te staan tot 6-8x per dag (expert opinion). Tot nu toe is de ervaring wereldwijd dat dit veilig kan bij clusterhoofdpijn (Ekbom, 1992; Kallweit, 2011; Leone, 2016). Medicatieovergebuikshoofdpijn is zeldzaam en de klinische ervaring is dat dit voornamelijk optreedt als er sprake is van comorbide migraine. Intranasale toediening van sumatriptan kan werkzaam zijn, maar is alleen geschikt bij langere aanvallen, omdat het meer dan 30 minuten kan duren voordat het effect optreedt. Subcutane toediening heeft daarom sterk de voorkeur.
Toediening van 100% zuurstof via een non-rebreathing masker met een flow van 7-12L/min (eventueel tot 15L/min) gedurende 15 minuten is veelal een goede aanvalsbehandeling (Kudrow, 1998). Er geldt geen beperking voor het aantal keer dat zuurstof op deze manier gebruikt mag worden per dag. De combinatie met sumatriptan s.c. is goed mogelijk. Bij sommigen stelt zuurstof de aanval alleen uit, waardoor het geen ideale optie is.
Profylactische behandeling
Tijdelijk werkend (‘overbruggingsbehandeling’) in het geval van opbouwen profylaxe, verapamil drug holiday of exacerbatie clusterhoofdpijn
- Orale corticosteroïden: Prednison is over het algemeen een effectief middel om clusterhoofdpijn aanvallen te voorkomen (Obermann , 2020). Er bestaan verschillende behandelschema’s, maar een veel gebruikt schema is starten met 60 mg per dag, en per 5 dagen afbouwen met 5 mg. Een ander schema is starten met 100 mg gedurende 5 dagen en afbouwen met 20 mg per 3 dagen. Er bestaan geen vergelijkende onderzoeken. Prednison kan ingezet worden bij losse episodes of in het geval van chronische clusterhoofdpijn bij exacerbaties. Het is van belang terughoudend te zijn met het gebruik van orale corticosteroïden (bijvoorbeeld maximaal 1x per jaar een kuur), vanwege cumulerende risico’s van het gebruik van steroïden, zoals osteoporose.
- GON-injectie: Subcutane steroïd-injecties ter hoogte van de nervus occipitalis major (GON-injecties) met bijvoorbeeld 80mg methylprednisolon (of een gelijkwaardig middel) zijn een alternatief. Zie hiervoor de module ‘GON-injecties’.
Langdurige werkend
Indien er sprake is van langdurige clusterhoofdpijn episodes of chronische clusterhoofdpijn is profylactische behandeling essentieel, waarbij tijdens de opbouwfase een overbruggingsbehandeling kan worden gestart (zie hierboven).
Verapamil is het middel van eerste keus, waarbij op geleide van effectiviteit en bijwerkingen getitreerd wordt (zie tabel 2). Veelal wordt gebruikt gemaakt van 120 mg tabletten met gereguleerde afgifte, in stappen op te hogen tot driemaal daags 240 mg, eventueel tot maximaal 960 mg per dag. Het is vooral van belang tijdens de titratiefase regelmatig ECG-controles te verrichten vanwege kans op AV-geleidingsstoornissen. Het advies is dit in ieder geval te doen voor het starten en bij een dosis van 360 mg per dag en daarboven. Vraag bij twijfels over het ECG advies van een cardioloog. Bij episodische clusterhoofdpijn dient de verapamil weer gestaakt te worden na de episode voor hernieuwd effect bij de volgende episode. Bij chronische clusterhoofdpijn kan een drug holiday van zo’n 2 maanden nodig zijn wanneer de verapamil minder werkzaam wordt. Overweeg tijdens de drug holiday een overbruggingsbehandeling.
Na verapamil kan gekozen worden voor topiramaat of lithium. Topiramaat kan in een dosering van tweemaal daags 50 mg (maximaal 200 mg per dag) werkzaam zijn en samen met verapamil gebruikt worden bij onvoldoende effectiviteit van één van deze middelen. Bij doseringen boven de 100 mg is er een interactie met orale anticonceptie. Lithium kan werkzaam zijn, meestal bij een dal-serumconcentratie tussen de 0.8 en 1.2 mmol/l. Er is een interactie met verapamil, waardoor deze middelen niet samengaan. Het is van belang regelmatig de dal-serumconcetratie, nier- en schildklierfunctie te controleren en bij bekende cardiale ritmestoornissen ECG controle te verrichten.
Wanneer bij chronische clusterhoofdpijn bovenstaande drie middelen niet voldoende effectief zijn of er onoverkoombare bijwerkingen of contra-indicaties bestaan, is er sprake van medicamenteus onbehandelbare chronische clusterhoofdpijn. Overweeg dan occipitale neurostimulatie (zie module ‘neuromodulatie’). Eventueel kan dan ook pizotifeen nog geprobeerd worden in een dosering van 1.5-4.5 mg ante noctem.
Zwangerschap
Tijdens de zwangerschap zijn de behandelopties voor clusterhoofdpijn beperkt. Aanvalsbehandeling kan plaatsvinden met zuurstof. Er zijn onvoldoende veiligheidsgegevens voor het gebruik van sumatriptan s.c. tijdens de zwangerschap bij clusterhoofdpijn, waarbij frequente subcutane toediening over het algemeen nodig zou zijn. Omdat bij clusterhoofdpijn frequent gebruik nodig is, wordt terughoudendheid sterk geadviseerd door de werkgroep. Een GON-injectie is een optie om de aanvalsfrequentie- en intensiteit te verminderen. Orale steroïden en de langdurig werkende orale profylactische middelen zijn geen optie.
Tabel 2. Klinische aanbevelingen (gebaseerd op Brandt, 2020)
|
Type behandeling |
Aanbeveling |
|
Acute behandeling |
Sumatriptan s.c. 3 of 6 mg en/of High-flow zuurstof 7–15 L/min gedurende 15 min |
|
Profylactische behandeling Eerste keus behandeling
|
Verapamil tot 720-960 mg per dag (met ECG-controle) Lithium (serumconcentratie 0.8-1.2mmol/L) Topiramaat tot 200 mg per dag Minder effectief: pizotifeen 1.5-4.5 mg ante noctem
|
|
Tweede keus behandeling |
Geen duidelijke aanbeveling kan worden gegeven vanwege laag bewijsniveau van andere farmacologische behandelmogelijkheden. Overweeg één van de verschillende neuromodulerende opties bij refractaire (onbehandelbare) chronische clusterhoofdpijn. Zie voor meer informatie de module ‘neuromodulatie’. |
|
Overbruggingsbehandeling |
GON-injectie (zie module ‘GON-injecties’) Prednisolon stootkuur (verschillende schema’s gehanteerd) |
Onderbouwing
Referenties
- Brandt RB, Doesborg PGG, Haan J, Ferrari MD, Fronczek R. Pharmacotherapy for Cluster Headache. CNS Drugs. 2020 Feb;34(2):171-184. doi: 10.1007/s40263-019-00696-2. PMID: 31997136; PMCID: PMC7018790.
- Ekbom K, Monstad I, Prusinski A, Cole JA, Pilgrim AJ, Noronha D. Subcutaneous sumatriptan in the acute treatment of cluster headache: a dose comparison study. The Sumatriptan Cluster Headache Study Group. Acta Neurol Scand. 1993 Jul;88(1):63-9. doi: 10.1111/j.1600-0404.1993.tb04189.x. PMID: 8396833.
- Ekbom K, Waldenlind E, Cole J, Pilgrim A, Kirkham A. Sumatriptan in chronic cluster headache: results of continuous treatment for eleven months. Cephalalgia. 1992 Aug;12(4):254-6. doi: 10.1046/j.1468-2982.1992.1204254.x. PMID: 1326405.
- IHS, 2018. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018 Jan;38(1):1-211. doi: 10.1177/0333102417738202. PMID: 29368949. Web: https://ichd-3.org/
- Kallweit U, Sándor PS. Sumatriptan in excessive doses over 15 years in a patient with chronic cluster headache. Headache. 2011 Nov-Dec;51(10):1546-8. doi: 10.1111/j.1526-4610.2011.02017.x. PMID: 22082424.
- Kudrow, Lee. "Response of cluster headache attacks to oxygen inhalation." Headache: The Journal of Head and Face Pain 21.1 (1981): 1-4.
- Leone M, Proietti Cecchini A. Long-term use of daily sumatriptan injections in severe drug-resistant chronic cluster headache. Neurology. 2016 Jan 12;86(2):194-5. doi: 10.1212/WNL.0000000000002117. Epub 2015 Oct 16. PMID: 26475695; PMCID: PMC4731683.
- Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, 2013. Multidisciplinaire richtlijn 'Chronische aangezichtspijn'. Publicatie: 21 november 2013. Zie link: https://www.neurologie.nl/wp-content/uploads/2021/10/2012-11-21-Richtlijn-Chronische-Aangezichtspijn.pdf
- Obermann M, Nägel S, Ose C, Sonuc N, Scherag A, Storch P, Gaul C, Böger A, Kraya T, Jansen JP, Straube A, Freilinger T, Kaube H, Jürgens TP, Diener HC, Katsarava Z, Kleinschnitz C, Holle D. Safety and efficacy of prednisone versus placebo in short-term prevention of episodic cluster headache: a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2021 Jan;20(1):29-37. doi: 10.1016/S1474-4422(20)30363-X. Epub 2020 Nov 24. PMID: 33245858.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-10-2023
Laatst geautoriseerd : 18-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de ‘samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn.
Samenstelling van de werkgroep
WERKGROEP
- Mevr. prof. dr. Gisela Terwindt (voorzitter), neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
- Dhr. dr. Wim Mulleners (voorzitter), neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
- Mevr. drs. Judith Pijpers, neuroloog-in-opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN (tot oktober 2022)
- Dhr. dr. Guus Schoonman, neuroloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; NVN
- Mevr. dr. Natalie Wiendels, neuroloog/somnoloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; NVN
- Dhr. dr. Rolf Fronczek, neuroloog/somnoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden en Slaap-Waakcentrum, SEIN, Heemstede; NVN
- Mevr. dr. Poldi Wilbrink, neuroloog, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
- Mevr. Jennifer Trouerbach, verpleegkundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; V&VN
- Mevr. Mieke Heitkamp, verpleegkundig specialist , Canisius Wilhelmina Ziekenhuis; V&VN
- Mevr. Lisette Verharen, verpleegkundig specialist (MANP), Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; V&VN
- Mevr. dr. Attie Tuinenburg, ervaringsdeskundige; Patiëntenvereniging Hoofdpijnnet
- Mevr. Esmee Mulder, ervaringsdeskundige; Patiëntenvereniging Hoofdpijnnet
KLANKBORDGROEP
- Dhr. prof. dr. Frank Huygen, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVA
- Mevr. dr. Fleur Sprangers, kinderneuroloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; NVK
- Mevr. drs. Arianne Verburg-Oorthuizen, huisarts; NHG
Met ondersteuning van:
- Dhr. drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Charlotte Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hoofdpijnnet en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mulleners (voorzitter) |
Functie: neuroloog |
|
|
Geen restrictie |
|
Terwindt (voorzitter) |
Functie: neuroloog, hoogleraar neurologie Werkgever: LUMC, Leiden |
Betrokken bij:
|
|
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
|
Fronczek |
Functie: 0.8fte - neuroloog (LUMC). 0.2fte - neuroloog/somnoloog Werkgever: LUMC, Leiden en Slaap-Waakcentrum, SEIN, Heemstede
|
|
CHIANTI en REGON trial: De middelen zijn nog niet geregistreerd voor clusterhoofdpijn in Nederland; trials zijn nog niet gepubliceerd. |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
|
Heitkamp-van Deursen |
Functie: Verpleegkundig Specialist (specialisatie Hoofdpijn) Werkgever: CWZ, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Huygen (klankbord groep) |
Functie: hoogleraar anesthesiologie pijngeneeskunde Werkgever: 0.9fte ErasmusMC Rotterdam, 0.1fte UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Mulder |
Ervaringsdeskundige; Hoofdpijnnet
|
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Pijpers (tot oktober 2022) |
Functie: AIOS Neurologie Werkgever: LUMC, Leiden |
PhD kandidaat Neurologie bij het LUMC (onbetaald) Titel: 'The clinical aspects and management of chronic migraine' Financiering: werd betaald vanuit een persoonlijke LUMC beurs en een VIDI beurs van Gisela Terwindt (91711319). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schoonman |
Functie: Neuroloog Werkgever: ETZ, Tilburg |
Onderzoeker digitale communicatie in de zorg, TU Tilburg (onbetaald) |
Aantal jaar geleden local PI bij twee clinical trials naar het effect van CGRP Antagonisten:
|
Geen restrictie |
|
Sprangers (klankbord groep) |
Functie: Kinderarts, kinderneuroloog Werkgever: Spaarne Gasthuis, Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Trommelen-Verharen |
Functie: verpleegkundig specialist Werkgever: ETZ, Tilburg |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Trouerbach-Kraan |
Functie: verpleegkundig consulent Werkgever: LUMC, Leiden |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Tuinenburg |
Ervaringsdeskundige; Hoofdpijnnet
|
|
Als ZZP’er literatuuronderzoek gedaan m.b.t. meest recente richtlijnen over de behandeling van hemofilie en van immuun trombocytopenie (ITP).
|
Geen restrictie |
|
Verburg-Oorthuizen (klankbord groep) |
Functie: 0.4fte - huisarts, 0.4fte - senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Wiendels |
Functie: neuroloog Werkgever: Zaans Medisch Centrum, Zaandam |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Wilbrink |
Functie: neuroloog Werkgever: Zuyderland, Heerlen |
lid adviesraad Teva (betaald) |
Geen. Eerste auteur bij publicatie over ONS: Wilbrink, et al. "Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache (ICON): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, electrical dose-controlled trial." Lancet Neurology (2021). DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00101-0. |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Gon-injecties |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 2 Neuromodulatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3 Beeldvorming |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 4 organisatie van zorg - clusterhoofdpijn |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 5 Monoklonale antilichamen - migraine |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 6 organisatie van zorg - migraine |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap, Vereniging innovatieve Geneesmiddelen, Hoofdpijnnet, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, via enquête. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan alle betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.