Clusterhoofdpijn: Organisatie van zorg - multidisciplinaire zorg
Uitgangsvraag
Hoe kan de multidisciplinaire behandeling van klachten bij clusterhoofdpijn worden vormgegeven?
Aanbeveling
Organiseer voor zowel de patiënt met verdenking op clusterhoofdpijn als voor de reeds gediagnosticeerde patiënt met een nieuwe actieve clusterhoofdpijn episode laagdrempelige toegang tot zorg. Zorg bij episodische clusterhoofdpijn dat er een adequaat behandelplan bij de huisarts bekend is in het geval van een nieuwe episode.
Zorg als tweedelijns centrum voor kennis en vaardigheden rondom de behandeling van clusterhoofdpijn: aanvalsbehandeling (sumatriptan en zuurstof) en profylactische behandeling (verapamil, topiramaat en GON-injectie). Streef naar spoedige behandeling.
Raadpleeg laagdrempelig een centrum met expertise op het gebied van clusterhoofdpijn, indien de patiënt een moeilijk behandelbare clusterhoofdpijn heeft.
Verwijs naar of overleg met een ‘occipital nerve stimulation’ (ONS)-centrum, indien een patiënt chronische, therapieresistente clusterhoofdpijn heeft. Zie ook de module ‘neuromodulatie’.
Faciliteer zo snel mogelijk een eventuele GON-injectie bij een nieuwe clusterhoofdpijn episode. Zie ook de module ‘GON-injectie’.
Overweeg multidisciplinaire zorg door toepassing van taakherschikking tussen neuroloog, verpleegkundig specialist, gespecialiseerd hoofdpijnverpleegkundige, en/of physician assistant.
Organiseer een doorlopende dossiervoering of regelmatige uitwisseling van rapportages over beloop, behandelgeschiedenis en huidige behandeling
Overwegingen
Het doel van deze uitgangsvraag was te achterhalen op welke wijze de multidisciplinaire behandeling van klachten bij clusterhoofdpijn kan worden vormgegeven. Om deze vraag te beantwoorden is er geen systematische search uitgevoerd zoals eerder al benoemd omdat gedegen onderzoek binnen dit onderwerp voor specifiek clusterhoofdpijn binnen Nederland ontbreekt. Wel zijn laaggradige internationale observationele studies en beschreven leerartikelen beschikbaar over de organisatie en inrichting van hoofdpijnzorg (Gaul, 2011; Steiner, 2019; Steiner, 2021; Zeeberg, 2005; Ashina, 2021). Deze stukken zijn in mindere mate gericht op clusterhoofdpijn en richten zich voornamelijk op de hoofdpijnaandoeningen zoals migraine, spanningshoofdpijn en medicatieovergebruikshoofdpijn. De werkgroep is van mening dat bepaalde uitkomsten deels kunnen worden meegenomen voor beantwoording van de uitgangsvraag.
Daarnaast wil de werkgroep zich een houvast ontlenen aan de reeds bestaande infrastructuur van de inrichting van de Nederlandse gezondheidszorg (1e lijnszorg, 2e lijnszorg en 3e lijnszorg).
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten met episodische clusterhoofdpijn hebben behoefte aan een snelle adequate behandeling wanneer een nieuwe actieve episode van clusteraanvallen zich aandient. Zij vragen om duidelijkheid over waar en via welke weg ze met hun hulpvraag terecht kunnen. Gezien de ernst van het ziektebeeld, vragen patiënten om snelle schakeling tussen de zorgvraag en het starten van een behandeling. Een lange wachttijd ten tijde van een actieve episode of een gebrek aan educatie kunnen de belasting van de aandoening vergroten. Bovendien kan de zorgvraag toenemen door een disbalans tussen de mentale en fysieke draagkracht enerzijds en de belasting van de aandoening anderzijds. Daarnaast bestaat er behoefte aan educatie over het ziektebeeld, behandelopties, medicatie, mogelijke bijwerkingen en handvatten op het gebied van omgang en acceptatie van de aandoening. Ook hechten zij veel waarde aan praktisch handvatten met betrekking tot spuitinstructies van specifiek de sumatriptan injecties en de maximale hoeveelheid injecties per dag. Deze informatie missen patiënten bij de apotheek. Echter halen patiënten deze praktische tips veelal op digitale platforms.
Patiënten met chronische clusterhoofdpijn vragen hoofdzakelijk om educatie, ondersteuning en begeleiding gedurende het beloop van hun chronische ziekteproces. Ook chronische clusterhoofdpijn kan fluctueren in beloop door de jaren heen. Daarom vergt het steeds evaluatie en aanpassingen van het behandelplan. Naast problemen op het werk, kunnen ook knelpunten binnen de relationele sfeer, het gezin en een disbalans tussen in- en ontspanning ontstaan. Hierin kan de hulpvraag van de patiënt wisselen.
Kosten (middelenbeslag)
Laagdrempelige toegang tot de juiste zorg voor (verdenking op) episodische clusterhoofdpijn kan resulteren in een kostenreductie, door het voorkomen van lange wachtlijsten. Het is de verwachting dat een doorverwijzing naar het juiste centrum waar de gevraagde zorg kan worden geleverd resulteert in een snelle behandelkeuze en continuïteit van zorg, wat een reductie van kosten met zich meebrengt. Hier is echter geen wetenschappelijke onderbouwing over bekend.
Over taakherschikking in de zorg is momenteel veel te doen, juiste zorg op juiste plek en herverdeling van taken kunnen een positief effect hebben op de zorgkosten. Daarnaast kan men zich voorstellen dat een VS, PA of een gespecialiseerd verpleegkundige een ander kostenpost met zich meebrengt dan een medisch specialist. Toekomstige kosten-effectiviteitsanalyses ten aanzien van taakherschikking met behulp van de inzet van een VS of gespecialiseerd verpleegkundige moeten hierin meer inzicht geven.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De zorg voor episodische en chronische clusterhoofdpijn is niet gecentraliseerd en dit lijkt ook niet nodig. Clusterhoofdpijn kan behandeld worden volgens de geldende richtlijnen binnen de huidige infrastructuur van zorg in Nederland. In de eerste lijn volgens de NHG-standaard (2021), waarbij de zorg zich beperkt tot overlegmomenten tussen huisarts en specialist en het inzetten van reeds eerder gegeven adequate aanvalsbehandeling. En in de tweedelijn, volgens de richtlijn hoofdpijn voor medisch specialisten (MFS, 2023). Binnen de tweede- en derdelijnszorg kunnen er meerdere disciplines bij het behandelplan betrokken zijn, denk hierbij bijvoorbeeld aan een gespecialiseerd verpleegkundige, pijnspecialist en/of neurochirurg of een psycholoog. Bij de zorg voor een therapieresistente chronische clusterhoofdpijn in de derde lijn, is tevens een multidisciplinair team betrokken. Voor deze laatste complexe patiëntcategorie is momenteel in Nederland wel de zorg gecentraliseerd.
De integrale samenwerking tussen verschillende disciplines uit de drie verschillende niveaus van zorg, kan de haalbaarheid van zorg versterken. Daarbij spelen onderlinge afspraken en aandacht voor frequente communicatie tussen zorgprofessionals middels actuele rapportages een grote rol. De werkgroep stelt deze randvoorwaarden van belang, omdat zij voor borging zorgen van zowel de kwaliteit als de adequate uitvoering van de zorg.
Naast de randvoorwaarden binnen het gebied van afspraken en communicatie, stelt de werkgroep op basis van expert opinion de volgende randvoorwaarden ten aanzien van de procesinrichting binnen de zorg bij clusterhoofdpijn:
- Snelle intake bij nieuwe patiënten met verdenking op clusterhoofdpijn; werk bijvoorbeeld aan een triageboom bij ZorgDomein verwijzingen (van eerste naar tweedelijns). De werkgroep adviseert te streven naar een intake binnen twee weken. Aanvalsbehandeling kan voor diagnosestelling worden overwogen.
- Laagdrempelige zorg voor episodische clusterhoofdpijn bij aanvang van een actieve clusterperiode; werk bijvoorbeeld met een speciaal ingericht contactnummer of mailadres.
- Toediening van een GON-injectie bij episodische clusterhoofdpijn, conform de module ‘GON-injectie’. Deze verrichting acht de werkgroep laagcomplex. De werkgroep adviseert te streven naar uitvoering van een GON-injectie binnen twee weken na verwijzing c.q presentatie. Een spoedverwijzing kan in deze legitiem zijn. Als onderbouwing wijst de werkgroep op de werkzame duur van de injectie in relatie tot de duur van een actieve episode van clusterhoofdpijn (de meeste periodes duren gemiddeld vier tot zes weken). Het kan dus zijn als de GON-injectie te lang op zich wacht, men te laat is met een adequate behandeling.
- Signaleer individuele hulpvragen ten aanzien van educatie over het ziektebeeld, praktische handvatten ten aanzien van de behandeling (bijvoorbeeld spuitinstructies, O2 gebruik) en/of psychosociale ondersteuning.
De werkgroep is van mening dat de haalbaarheid van bovenstaande afhankelijk is van verschillende factoren. Clusterhoofdpijn komt niet heel vaak voor waardoor kennis, vaardigheden en onervarenheid het geven van een bepaalde behandelingen in de praktijk in de weg kunnen staan. Denk bijvoorbeeld aan het toedienen van een GON-injectie. Er kunnen verschillen in bevoegd- en bekwaamheid van de behandelaar bestaan ondanks de laagcomplexiteit van de deze verrichting. Met een doorverwijzing naar een pijnspecialist als gevolg. Tevens kan de huidige ongelijke vergoedingsstatus van de verrichting de haalbaarheid in de weg staan, omdat de verrichting binnen de neurologie niet wordt vergoed.
Daarnaast is de haalbaarheid ook afhankelijk van de interne organisatie binnen een behandelcentrum. Denk hierbij, naast de (her)inrichting van zorgprocessen, ook aan het toepassen van taakherschikking.
Binnen de hoofdpijnzorg wordt momenteel wisselend omgegaan met taakherschikking. Onderzoek naar taakherschikking binnen Nederland heeft de laatste jaren meer aandacht gekregen door de ontwikkeling van beroepen als de verpleegkundig specialist (VS) en de physician assistent (PA) (Tuyl, 2020). Zo beschikt de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) over een consensusdocument over de positie van de PA en de VS binnen de neurologie (NVN, 2015). De werkgroep is van mening dat taakherschikking binnen de behandeling van clusterhoofdpijn wellicht een rol kan spelen om zorgprocessen efficiënter te laten verlopen. Een VS en/of PA kan bijvoorbeeld voor zowel de episodische als de chronische vorm mogelijk een unieke rol spelen en bijdragen aan hoogwaardige patiëntenzorg, door het toepassen van specialistische kennis en vaardigheden op medisch gebied. Gedacht kan worden aan specialistisch voorbehouden handelingen als toedienen van een GON-injecties, het uitschrijven van recepten, het signaleren van knelpunten in de zorg en het toepassen van nieuwe kennis en innovatie in de zorg. Gezien vanuit perspectief van de patiënt kan de VS met een holistische werkwijze, care en cure geïntegreerd aanbieden. Dit kan de toegankelijkheid, de continuïteit en de kwaliteit van zowel de verpleegkundige- als medische behandeling bevorderen. Bovendien kan door een juiste taakherschikking tussen VS en medisch specialist, de organisatie van zorg o.a. afstemming en beheersbaarheid van multidisciplinaire en integrale zorg mogelijk geoptimaliseerd worden (denk hierbij aan ECG controle en momenten van bloedafname bij controle van lithiumspiegel).
Een andere wijze van taakherschikking naast de VS en PA, kan de inzet zijn van hoofdpijnverpleegkundigen. Deze vorm van taakherschikking lijkt minder vergaand, gezien het ontbreken van bevoegdheden binnen het medisch domein, maar zeker niet minder toepasbaar. De nadruk kan mogelijk liggen op een ondersteunende rol door werkzaamheden op het gebied van patiënten educatie, het controleren en evalueren van het behandelplan en toegankelijkheid van zorg.
Voor implementatie is het van belang om vast te stellen op welke manier de zorgprocessen ingericht kunnen worden of hoe bijvoorbeeld taakherschikking zou kunnen plaatsvinden. Dit kan per behandelcentrum individueel vormgegeven worden. Daarnaast dienen bekostigingsafspraken gemaakt te worden, zowel voor verandering binnen de interne organisatie als de vergoeding voor de verrichting GON-injectie. Een belemmerende factor kan zijn dat implementatie van bovenstaande een langdurig proces zal zijn. Het vergt zeker in het begin, meer afstemming en extra organisatie op afdelingsniveau dan wel bestuurlijk niveau, maar ook tussen de zorgprofessionals onderling. In het positieve scenario kunnen door taakherschikking tekorten worden verminderd, werkdruk worden verlaagd en daarmee de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg verbeterd. Het is echter nog onbekend of taakherschikking uiteindelijk ook voor organisatie en op maatschappelijk vlak kosteneffectief is.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Hoewel het bewijs laag is bestaan er meerdere artikelen en observationele studies (Gaul, 2011; Steiner, 2019; Steiner, 2021; Zeeberg, 2005; Ashina, 2021) die laten zien dat multidisciplinaire en gestructureerde hoofdpijnbehandeling binnen een geclassificeerd zorgsysteem kan bijdragen tot kwaliteitswaarborging van de aangeboden zorg. De werkgroep is van mening dat dit nagenoeg hetzelfde geldt voor de zorg bij clusterhoofdpijn, welke momenteel ingericht is binnen zowel de eerste-, tweede- en derdelijnszorg van Nederland. Vanwege het acute beloop van episodische clusterhoofdpijn is het van belang dat patiënten met deze vorm van clusterhoofdpijn laagdrempelig toegang kunnen krijgen binnen het aangewezen centrum zodat er snel een adequate behandeling kan worden gestart, in acht nemend dat een episode gemiddeld vier tot zes weken duurt. Vanwege de lage prevalentie van het ziektebeeld blijft het voor de individuele zorgverlener van belang minimale kennis en vaardigheden te hebben om te kunnen voorzien in de in de richtlijn beschreven preventieve en aanvalsbehandeling. Indien nodig kan doorverwezen worden. Voor de betreffende behandelcentra vergt dit een goede interne organisatie van zorg en integrale samenwerking waarin de verschillende facetten van zorg degelijk op elkaar aansluiten. Een vorm van multidisciplinaire zorg, waarbij gedacht wordt aan het toepassen van taakherschikking tussen neuroloog, verpleegkundig specialist, physician assistent en/of gespecialiseerd verpleegkundige, kan hierbinnen een uitkomst bieden. Mocht preventieve behandeling (verapamil, topiramaat en lithium) bij chronische clusterhoofdpijn onvoldoende effect hebben of heerst er twijfel over de juiste behandeling, verwijs dan door naar een ONS-centrum. Om verwijzing tussen de drie niveaus van zorg goed te laten verlopen, hecht de werkgroep dan ook sterk aan een doorlopende dossiervoering, over het beloop van de clusterhoofdpijn met daarin de behandelgeschiedenis en huidige behandeling.
Onderbouwing
Achtergrond
Clusterhoofdpijn is een zeer invaliderende hoofdpijn en kan op verschillende manieren voorkomen:
- De episodische vorm, waarbij actieve perioden van clusteraanvallen zich afwisselen met aanvalsvrije perioden, en
- De chronische vorm, waarbij lange perioden van clusteraanvallen duidelijk domineren ten opzichte van de aanvalsvrije perioden (of zelfs deze laatste perioden achterwegen blijven).
- De medicamenteuze onbehandelbare vorm, waarbij de (chronische) clusterhoofdpijn medicamenteus moeilijk te behandelen blijkt.
De zorg voor deze vormen van clusterhoofdpijn is vraaggericht en behoeven verschillende behandeling, begeleiding en organisatie van zorg. Landelijk gezien bestaan er verschillende integrale werkwijzen op het gebied van organisatie van zorg.
Doorgaans wordt clusterhoofdpijn niet multidisciplinair behandeld en wordt de behandeling door een neuroloog met gedegen kennis en aandacht vormgegeven. Op sommige locaties speelt de verpleegkundig specialist (VS) of/en physician assistent (PA) een rol, maar dit lijkt ook niet op alle locaties. Niet voor alle patiënten met clusterhoofdpijn lijkt een multidisciplinair team nodig waardoor in de praktijk bijvoorbeeld psychologen en fysiotherapeuten niet vanzelfsprekend worden betrokken in het behandelplan.
Hoewel ook het integraal werken een duidelijke plaats inneemt binnen de zorg voor patiënten met clusterhoofdpijn, lijken afspraken ten aanzien van verwijzen, samenwerken, afstemmen van zorg en grens overstijgend werken regionaal te verschillen. Denk bijvoorbeeld de doorverwijzing vanuit huisarts naar specialist, tussen neuroloog en pijnspecialist bij specifiek een GON-injectie of de manier waarop een patiënt zelf contact op kan nemen bij een specifieke hulpvraag.
Kortom, de zorg voor de patiënt met clusterhoofdpijn blijft maatwerk waardoor duidelijk ingerichte zorgpaden ontbreken en de organisatie van zorg varieert in de klinische praktijk.
Uit praktijkervaringen blijken momenteel een aantal uitdagingen ten aanzien van de organisatie van zorg een rol (multidisciplinair en integraal) te spelen. De werkgroep stelt de volgende uitdagingen onderverdeeld binnen de episodische en chronische clusterhoofdpijn:
Episodische clusterhoofdpijn:
Bij patiënten met verdenking op episodische clusterhoofdpijn kan een lang diagnostisch traject voorafgaan, voordat er uiteindelijk adequaat behandeld wordt. Dit traject begint bij een eerste presentatie in de eerste lijn. Aanvalsbehandeling kan vervolgens soms lang op zich wachten. Patiënten met episodische clusterhoofdpijn kunnen geruime tijd uit beeld zijn bij zorgverleners, ten tijde hun aanvalsvrije periode. Doorgaans melden patiënten met episodische clusterhoofdpijn zich op het moment dat een aanvalsperiode zich aandient, waardoor toegang tot zorg vaak minder snel dan gewenst te regelen is vanwege langere wachttijden. De zorg vanuit de huisarts beperkt zich tot het voorschrijven van adequate aanvalsbehandeling en eventuele overlegmomenten met de specialist. Wanneer een verwijzing naar de tweede lijn volgt, kan een wachtlijst binnen de tweede lijn belemmerend werken voor de patiënt om op korte termijn verder geholpen te worden. Deze patiënten zijn gebaat bij snelle hulp. Ook voor patiënten met een vermoeden van een eerste clusteraanval kan er, ondanks overleg tussen huisarts en neuroloog, een delay ontstaan tussen overleg/verwijzing en een adequate behandeling. Daarnaast kunnen beloop van de ziekte, behandelgeschiedenis en behandeleffect, soms slecht worden overzien. Dit kan komen door perioden van onderbreking van de behandelrelatie tussen patiënt en zorgverlener, maar ook wanneer een patiënt behandeld wordt door verschillende disciplines binnen of tussen verschillende centra.
Wanneer duidelijke afspraken of communicatie ontbreken, kan dit negatieve gevolgen hebben voor de effectiviteit en efficiëntie van zorg. Tevens kan de huidige vergoedingsregeling, specifiek voor de verrichting van een GON-injectie, lijden tot nadelige gevolgen voor de patiënt (denk aan langere wachttijd).
Chronische clusterhoofdpijn:
Doordat patiënten met chronische clusterhoofdpijn een minder acuut beroep doen op de zorg, spelen bovenstaande problemen minder. Bij deze patiënten is voornamelijk aandacht nodig voor een doorlopende dossiervorming waarin een duidelijke beschrijving van het beloop, behandelgeschiedenis en behandeleffect wordt weergegeven. Daarnaast is het van belang dat werkprocessen goed en efficiënt ingericht zijn. Zowel intern, maar ook extern bijvoorbeeld de samenwerking tussen eerste en tweede lijn waardoor de aangeboden zorg op een meer patiëntgerichte wijze kan worden aangeboden. Denk bijvoorbeeld aan ECG controle op afstand bij verapamilgebruik wanneer reisafstanden in verhouding te groot zijn. ECG controle kan eventueel in de eerste lijn worden uitgevoerd, na overleg met de huisarts. Hierbij is het van belang te benoemen dat de verantwoordelijkheid voor de interpretatie van het ECG bij de specialist ligt.
Tevens is medicatiebewaking bij chronische clusterhoofdpijn cruciaal, bijvoorbeeld op het gebied van een behandeling met lithium. Om bovenstaande situaties te adresseren, moet er voldoende mogelijkheid bestaan voor contact tussen patiënt en zorgverleners, dient er voldoende kennis en vaardigheden aanwezig te zijn ten aanzien van de behandelopties en is gedegen afstemming tussen verschillende disciplines gewenst.
Samenvatting literatuur
Er is geen search uitgevoerd, omdat het niet de verwachting was dat er onderzoek beschikbaar is die deze uitgangsvraag beantwoord. Als deze onderzoeken er wel zouden zijn, dan is echter de kans groot dat de resultaten van dit onderzoek niet van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. De uitgangsvraag is daarom beantwoord met behulp van 1) expert opinion en expertise van de werkgroep, 2) leerartikelen, 3) consensus artikelen, en 4) bestaande afspraken met betrekking tot de inrichting van zorg in Nederland.
Referenties
- Ashina M, Katsarava Z, Do TP, Buse DC, Pozo-Rosich P, Özge A, Krymchantowski AV, Lebedeva ER, Ravishankar K, Yu S, Sacco S, Ashina S, Younis S, Steiner TJ, Lipton RB. Migraine: epidemiology and systems of care. Lancet. 2021 Apr 17;397(10283):1485-1495. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32160-7. Epub 2021 Mar 25. PMID: 33773613.
- Ashina M, Buse DC, Ashina H, Pozo-Rosich P, Peres MFP, Lee MJ, Terwindt GM, Halker Singh R, Tassorelli C, Do TP, Mitsikostas DD, Dodick DW. Migraine: integrated approaches to clinical management and emerging treatments. Lancet. 2021 Apr 17;397(10283):1505-1518. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32342-4. Epub 2021 Mar 25. PMID: 33773612
- Gaul C, van Doorn C, Webering N, Dlugaj M, Katsarava Z, Diener HC, Fritsche G. Clinical outcome of a headache-specific multidisciplinary treatment program and adherence to treatment recommendations in a tertiary headache center: an observational study. J Headache Pain. 2011 Aug;12(4):475-83. doi: 10.1007/s10194-011-0348-y. Epub 2011 May 5. PMID: 21544647; PMCID: PMC3139052.
- Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Consensusdocument Taakherschikking in de neurologie. Nov. 2015, Utrecht.
- Steiner TJ, Göbel H, Jensen R, Lampl C, Paemeleire K, Linde M, Braschinsky M, Mitsikostas D, Gil-Gouveia R, Katsarava Z; European Headache Federation and Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. Headache service quality: the role of specialized headache centres within structured headache services, and suggested standards and criteria as centres of excellence. J Headache Pain. 2019 Mar 4;20(1):24. doi: 10.1186/s10194-019-0970-7. PMID: 30832585; PMCID: PMC6734362.
- Steiner TJ, Jensen R, Katsarava Z, Stovner LJ, Uluduz D, Adarmouch L, Al Jumah M, Al Khathaami AM, Ashina M, Braschinsky M, Broner S, Eliasson JH, Gil-Gouveia R, Gómez-Galván JB, Gudmundsson LS, Herekar AA, Kawatu N, Kissani N, Kulkarni GB, Lebedeva ER, Leonardi M, Linde M, Luvsannorov O, Maiga Y, Milanov I, Mitsikostas DD, Musayev T, Olesen J, Osipova V, Paemeleire K, Peres MFP, Quispe G, Rao GN, Risal A, de la Torre ER, Saylor D, Togha M, Yu SY, Zebenigus M, Zewde YZ, Zidverc-Trajkovi? J, Tinelli M; Lifting The Burden: the Global Campaign against Headache. Structured headache services as the solution to the ill-health burden of headache: 1. Rationale and description. J Headache Pain. 2021 Jul 21;22(1):78. doi: 10.1186/s10194-021-01265-z. PMID: 34289806; PMCID: PMC8293530.
- Tuyl, L. V., Vis, E., Bosmans, M., Friele, R., & Batenburg, R. (2020). Visies op taakherschikking: een inventariserend onderzoek naar de diversiteit, kansen en belemmeringen van taakherschikking in Nederland.
- Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Efficacy of multidisciplinary treatment in a tertiary referral headache centre. Cephalalgia. 2005 Dec;25(12):1159-67. doi: 10.1111/j.1468-2982.2005.00980.x. PMID: 16305604.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-10-2023
Laatst geautoriseerd : 18-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de ‘samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn.
Samenstelling van de werkgroep
WERKGROEP
- Mevr. prof. dr. Gisela Terwindt (voorzitter), neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
- Dhr. dr. Wim Mulleners (voorzitter), neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
- Mevr. drs. Judith Pijpers, neuroloog-in-opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN (tot oktober 2022)
- Dhr. dr. Guus Schoonman, neuroloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; NVN
- Mevr. dr. Natalie Wiendels, neuroloog/somnoloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; NVN
- Dhr. dr. Rolf Fronczek, neuroloog/somnoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden en Slaap-Waakcentrum, SEIN, Heemstede; NVN
- Mevr. dr. Poldi Wilbrink, neuroloog, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
- Mevr. Jennifer Trouerbach, verpleegkundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; V&VN
- Mevr. Mieke Heitkamp, verpleegkundig specialist , Canisius Wilhelmina Ziekenhuis; V&VN
- Mevr. Lisette Verharen, verpleegkundig specialist (MANP), Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; V&VN
- Mevr. dr. Attie Tuinenburg, ervaringsdeskundige; Patiëntenvereniging Hoofdpijnnet
- Mevr. Esmee Mulder, ervaringsdeskundige; Patiëntenvereniging Hoofdpijnnet
KLANKBORDGROEP
- Dhr. prof. dr. Frank Huygen, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVA
- Mevr. dr. Fleur Sprangers, kinderneuroloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; NVK
- Mevr. drs. Arianne Verburg-Oorthuizen, huisarts; NHG
Met ondersteuning van:
- Dhr. drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Charlotte Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hoofdpijnnet en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mulleners (voorzitter) |
Functie: neuroloog |
|
|
Geen restrictie |
|
Terwindt (voorzitter) |
Functie: neuroloog, hoogleraar neurologie Werkgever: LUMC, Leiden |
Betrokken bij:
|
|
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
|
Fronczek |
Functie: 0.8fte - neuroloog (LUMC). 0.2fte - neuroloog/somnoloog Werkgever: LUMC, Leiden en Slaap-Waakcentrum, SEIN, Heemstede
|
|
CHIANTI en REGON trial: De middelen zijn nog niet geregistreerd voor clusterhoofdpijn in Nederland; trials zijn nog niet gepubliceerd. |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
|
Heitkamp-van Deursen |
Functie: Verpleegkundig Specialist (specialisatie Hoofdpijn) Werkgever: CWZ, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Huygen (klankbord groep) |
Functie: hoogleraar anesthesiologie pijngeneeskunde Werkgever: 0.9fte ErasmusMC Rotterdam, 0.1fte UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Mulder |
Ervaringsdeskundige; Hoofdpijnnet
|
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Pijpers (tot oktober 2022) |
Functie: AIOS Neurologie Werkgever: LUMC, Leiden |
PhD kandidaat Neurologie bij het LUMC (onbetaald) Titel: 'The clinical aspects and management of chronic migraine' Financiering: werd betaald vanuit een persoonlijke LUMC beurs en een VIDI beurs van Gisela Terwindt (91711319). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schoonman |
Functie: Neuroloog Werkgever: ETZ, Tilburg |
Onderzoeker digitale communicatie in de zorg, TU Tilburg (onbetaald) |
Aantal jaar geleden local PI bij twee clinical trials naar het effect van CGRP Antagonisten:
|
Geen restrictie |
|
Sprangers (klankbord groep) |
Functie: Kinderarts, kinderneuroloog Werkgever: Spaarne Gasthuis, Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Trommelen-Verharen |
Functie: verpleegkundig specialist Werkgever: ETZ, Tilburg |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Trouerbach-Kraan |
Functie: verpleegkundig consulent Werkgever: LUMC, Leiden |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Tuinenburg |
Ervaringsdeskundige; Hoofdpijnnet
|
|
Als ZZP’er literatuuronderzoek gedaan m.b.t. meest recente richtlijnen over de behandeling van hemofilie en van immuun trombocytopenie (ITP).
|
Geen restrictie |
|
Verburg-Oorthuizen (klankbord groep) |
Functie: 0.4fte - huisarts, 0.4fte - senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Wiendels |
Functie: neuroloog Werkgever: Zaans Medisch Centrum, Zaandam |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Wilbrink |
Functie: neuroloog Werkgever: Zuyderland, Heerlen |
lid adviesraad Teva (betaald) |
Geen. Eerste auteur bij publicatie over ONS: Wilbrink, et al. "Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache (ICON): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, electrical dose-controlled trial." Lancet Neurology (2021). DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00101-0. |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Gon-injecties |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 2 Neuromodulatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3 Beeldvorming |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 4 organisatie van zorg - clusterhoofdpijn |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 5 Monoklonale antilichamen - migraine |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 6 organisatie van zorg - migraine |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap, Vereniging innovatieve Geneesmiddelen, Hoofdpijnnet, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, via enquête. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan alle betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.