Clusterhoofdpijn: GON injecties
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van GON injecties met corticosteroïden bij de behandeling van clusterhoofdpijn?
Aanbeveling
Overweeg het gebruik van een GON-injectie bij episodische en chronische clusterhoofdpijn als monotherapie of als add-on behandeling.
Een behandelaar kan op basis van expert opinie en in samenspraak met de patiënt besluiten een GON-injectie te herhalen. Hanteer dan een herhalingsinterval van minimaal drie maanden.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de toegevoegde waarde van een ‘greater occipital nerve’ (GON) injectie is in de behandeling van clusterhoofdpijn. In totaal zijn er twee RCTs gevonden die GON-injecties vergeleken met placebo of standaard zorg. De bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaten (aanvalsfrequentie en 50% responder rate) was laag. Dit betekent dat andere studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. De studiepopulaties waren door strenge inclusiecriteria zeer klein. Daarnaast bevatten de studies enkele methodologische beperkingen. Daarom kunnen er op basis van de literatuur geen harde conclusies geformuleerd worden.
Hoewel de bewijskracht voor de uitkomst ‘bijwerkingen’ zeer laag is, worden tot nu toe slechts lokale, milde bijwerkingen gezien in de klinische praktijk en gerapporteerd in de literatuur (Ambrosini, 2005; Brandt, 2022; Leroux, 2011; Ornello, 2020). Denk hierbij aan lokale pijn nabij de injectieplaats. Bij het zeer frequent toedienen van injecties worden meer serieuze bijwerkingen gerapporteerd zoals een veranderde haargroei of lokale atrofie (Lambru, 2012; Shields, 2004). Al met al lijkt een eenmalige GON-injectie veilig, ook gezien de uitgebreide ervaringen wereldwijd voor indicaties anders dan clusterhoofdpijn, zoals nervus occipitalis neuralgie (Swanson, 2021). Het voordeel is dat een eenmalige GON-injectie wekenlang (en soms zelfs maandenlang) effectief lijkt te zijn bij zowel episodische als chronische clusterhoofdpijn (Ambrosini, 2005; Brandt, 2022; Leroux, 2011). Patiënten hoeven hierdoor dagelijks minder of geen orale medicatie meer te gebruiken, middelen die gepaard kunnen gaan met forse bijwerkingen. Een GON-injectie lijkt geschikt als monotherapie of add-on therapie, maar werkt slechts tijdelijk en is daarmee in ieder geval geschikt voor episodische clusterhoofdpijn. Daarentegen zijn er nog weinig gegevens over herhaalde GON-injecties, die met name voor chronische clusterhoofdpijn een oplossing zouden kunnen bieden, of als overgangsbehandeling in afwachting van het effect van een andere therapie. In de praktijk wordt momenteel een minimaal injectie-interval van drie maanden gehanteerd, omdat dit interval gebruikelijk is in de anesthesie pijnpoli’s bij dergelijke injecties. Dit is echter niet op wetenschappelijk bewijs gebaseerd, maar op de gedachte dat lokale (e.g., atrofie) of systemische bijwerkingen zouden kunnen optreden. Op basis van ervaring in de praktijk en expert opinion, adviseert de werkgroep om een minimaal injectie-interval drie maanden te hanteren, maar meer onderzoek is hiervoor nodig.
Een GON-injectie is tevens een potentiële behandeloptie bij frequente clusterhoofdpijn aanvallen tijdens de zwangerschap. Er is namelijk een te grote onzekerheid over de veiligheid van frequente subcutane injecties met sumatriptan en orale profylactische medicatie is niet veilig tijdens zwangerschap. Hoewel er geen veiligheidsdata voor GON-injecties tijdens de zwangerschap bekend zijn, stelt de werkgroep voor om in samenspraak met de zwangere patiënt een GON-injectie in combinatie met aanvalsbehandeling middels 100% zuurstof te overwegen als behandeling. Het gaat dan om een eenmalige injectie met corticosteroïden lokaal, waarbij tot nu toe geen aanwijzingen zijn voor systemische effecten.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Patiënten geven aan dat een GON-injectie een relatief milde ingreep is, zeker vergeleken met de pijn van een clusterhoofdpijn aanval. Indien een GON-injectie effectief blijkt, betekent dit dat patiënten hun dagelijks profylactische orale medicatie kunnen verlagen, stoppen of zelfs helemaal niet hoeven te starten. Omdat deze medicatie gepaard kunnen gaan met serieuze bijwerkingen, bieden GON-injecties een mogelijk groot voordeel voor patiënten. Bij voldoende effect vragen patiënten logischerwijs om een nieuwe injectie als de clusterhoofdpijn aanvallen weer terugkomen of toenemen in frequentie. Het optimale injectie-interval is op dit moment nog onduidelijk en zal mogelijkerwijs variëren per patiënt. Het feit dat patiënten over het algemeen om nieuwe injecties vragen, zelfs wanneer een eerdere injectie niet effectief was, geeft aan dat de bijwerkingen als mild worden geschouwd en de ingreep als niet belastend.
Kosten (middelenbeslag)
Er zijn bij de werkgroep geen kosten-effectiviteitsstudies over GON-injecties bekend, maar de werkgroep verwacht dat een GON-injectie een goedkoper alternatief is dan de huidige standaard medicatie. Eén GON-injectie kost qua medicatie en benodigdheden minder dan 10 euro (Farmacotherapeutisch Kompas, Methylprednisolon/lidocaïne, 2022). De actuele medicijnkosten in Nederland zijn beschikbaar via https://www.medicijnkosten.nl. De grootste kosten vormen de tijdsinvestering van de medische specialist, physician assistant, verpleegkundig specialist of hoofdpijnverpleegkundige. Hierbij is het goed om te vermelden dat binnen het huidige vergoedingssysteem een GON-injectie door de neuroloog als verrichting geen extra vergoeding oplevert voor het zorgproduct, dit in tegenstelling tot een GON-blokkade door de anesthesioloog. Mogelijk leidt het vaker gebruik van GON-injecties tot meer verwijzingen van eerste naar tweede- of derdelijnszorg.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Een GON-injectie is een relatief eenvoudige ingreep die zorgverleners snel kunnen leren. De ingreep kan uitgevoerd worden door bijvoorbeeld een medische specialist, arts in opleiding, physician assistant, verpleegkundig specialist of hoofdpijnverpleegkundige. De grootste barrière voor implementatie is momenteel dat de vergoeding niet goed geregeld is. De ongelijke vergoeding kan maken dat de GON-behandeling op dit moment regelmatig uitgevoerd wordt door de anesthesioloog, waardoor de behandeling niet meteen beschikbaar is voor neurologische patiënten.
Daarnaast kan onervarenheid van de zorgverlener de toepassing van GON-injecties in de klinische praktijk lastig maken. Hoewel er in diverse publicaties verschillende corticosteroïden worden gebruikt al dan niet met toevoeging van lidocaïne, is er in de Nederlandse centra de meeste ervaring met 80 mg methylprednisolon al dan niet aangevuld met 20 mg lidocaïne. De lidocaïne kan helpen om te bepalen of de injectie juist is gezet (aangezien dit anesthesie zal geven in het verzorgingsgebied van de zenuw), maar is als toevoeging niet nodig voor het effect op clusterhoofdpijn. De locatie van de injectie kan bepaald worden door ‘landmarks’, namelijk ipsilateraal aan de kant van de pijn, vanuit de midline op 1/3 van de denkbeeldige lijn tussen de protuberantia occipitalis (het occiput) en het processus mastoideus (zie Figuur 1). Het is mogelijk, maar niet noodzakelijk, dit onder echo-doorlichting te doen.
Tot slot is er geen tot weinig bewijs voor de effectiviteit en risico’s van herhaalde injecties, het optimale injectie-interval en de toegevoegde waarde van een herhaal injectie als een eerdere injectie niet effectief was.
Figuur 1: Schematische weergave van de injectieplaats
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Hoewel het bewijs formeel als ‘laag’ geclassificeerd wordt, zijn er twee trials en meerdere case series (Brandt, 2022; Leroux, 2011; Ambrosini, 2005; Ornello, 2020) die laten zien dat een corticosteroïden injectie (bijvoorbeeld 80mg methylprednisolon) nabij de nervus occipital major kunnen leiden tot minder frequente aanvallen of zelfs aanvalsvrijheid bij zowel episodische als chronische clusterhoofdpijn. Een GON-injectie is een relatief kleine ingreep en zeker bij een eenmalige injectie zijn slechts milde, lokale bijwerkingen gemeld (Brandt, 2022; Leroux, 2011; Ambrosini, 2005). Op basis van ervaringen in de klinische praktijk, adviseert de werkgroep om een GON-injectie te overwegen als monotherapie of add-on behandeling bij zowel episodische als chronische clusterhoofdpijn. Er is nog een gebrek aan bewijs rondom de effectiviteit en risico’s van herhaalde injecties en het optimale injectie-interval. Hoewel het goed voorstelbaar is dat ook PRF-behandelingen van de GON werkzaam zijn, is dit formeel nog onvoldoende gerandomiseerd onderzocht voor clusterhoofdpijn. Voor al deze zaken zijn dringend nieuwe onderzoeken nodig. Het is binnen de anesthesie bij dergelijke injecties gebruikelijk om minimaal drie maanden te wachten tot een volgende injectie. De werkgroep volgt deze standaard en daarom lijkt het op dit moment het beste advies bij chronische clusterhoofdpijn een minimum injectie-interval van minimaal drie maanden te hanteren. Het advies is om dit in goed overleg met de patiënt te beslissen, vanwege de onzekerheid rondom het wetenschappelijke bewijs hiervoor.
Onderbouwing
Achtergrond
Een injectie met corticosteroïden nabij de nervus occipitalis major, ook wel ‘greater occipital nerve’ (GON) genoemd, is in enkele behandelcentra ingevoerd als profylactische behandeloptie met tijdelijk effect bij clusterhoofdpijn. Eerste ervaringen laten zien dat de behandeling bij patiënten een snel effect kan hebben, waarschijnlijk sneller dan de huidige standaardbehandeling. De inzet van GON-injecties in de behandeling van clusterhoofdpijn varieert in behandelcentra. Momenteel is er geen richtlijn beschikbaar voor het gebruik (welke patiënten, welke frequentie, hoe vaak) en het beleid varieert dus per centrum. Deze module evalueert de rol van GON injecties bij de behandeling van clusterhoofdpijn.
Conclusies
1. Attack frequency (critical)
|
Low GRADE |
GON injections may reduce the risk of attacks in the first week, when compared with placebo in patients with cluster headaches.
Source: Leroux, 2011 |
2. Use of acute/abortive medication (important)
|
Low GRADE |
GON injections may reduce the use of acute/abortive medication between day 1 and day 15, when compared with placebo in patients with cluster headaches.
Source: Leroux, 2011 |
4. 100% responder rate (critical)
|
Low GRADE |
GON injections may increase the 100% responder rate at 72 hours after injection up to 1 week after injection, when compared with placebo in patients with cluster headaches.
Source: Ambrosini, 2005 |
5. 50% responder rate (critical)
|
Low GRADE |
GON injections may increase the 50% responder rate at day 15 after the first injection, when compared with placebo in patients with cluster headaches.
Source: Leroux, 2011 |
9. Adverse events (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of GON injections on the risk of adverse events (pain on injection site, neck pain or headaches other than cluster headache), when compared with placebo in patients with cluster headaches.
Sources: Ambrosini (2005); Leroux (2011) |
3. Severity of the attack, 6. 30% responder rate; 7. Quality of life; 8. Patient satisfaction (important)
|
- GRADE |
No evidence was found regarding the effect of GON injections on severity of the attacks, 30% responder rate, quality of life or patient satisfaction when compared with placebo in patients with cluster headaches.
Sources: - |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Ambrosini (2005) assessed in an RCT the preventative effect on cluster headache attacks of an ipsilateral steroid injection in the region of the greater occipital nerve. A total of 23 participants with episodic and chronic cluster headache were included. Participants were randomly assigned to the intervention-group (n=13, chronic/episodic: 4/9, 3F/10M, mean age: 42y, affected side: 8R/5L) or the placebo-group (n=10, chronic/episodic: 3/7, 0F/10M, mean age: 37.7y, affected side: 7R/3L).
After a 1-week run-in period (to obtain baseline data on attack frequency and intensity), patients were randomly allocated to receive a suboccipital placebo or steroid infiltration.
The intervention-group was treated with a single 2.5 mL injection with a mixture of a long-acting salt of betamethasone (dipropionate 12.46 mg) and a rapid-acting salt of betamethasone (disodium phosphate 5.26 mg), mixed with 0.5ml xylocaine 2%. The placebo-group was injected with 2.5 mL placebo injection containing 2 mL of physiological saline and 0.5 mL xylocaine 2%. In patients in whom attacks remained persisted after one week, an alternative prophylactic treatment, usually verapamil, was proposed. Follow-up was 4 weeks. Outcomes assessed were 100% responder rate and adverse events.
Leroux (2011) assessed the efficacy and safety of repeated suboccipital injections with cortivazol compared with placebo as add-on therapy in patients having frequent daily headache attacks. A total of 43 patients (15 with chronic and 28 with episodic cluster headache) received cortivazol (n=21, chronic/episodic: 7/14, 2F/19M, mean age: 40y, mean number of daily attacks: 4.3 ± 1.8) or placebo (n=22, chronic/episodic: 8/14, 3F/19M, mean age: 44y, mean number of daily attacks: 4.3 ± 1.8). In the intervention-group patients received three suboccipital injections (48-72h apart) of cortivazol 3.75 mg as add-on treatment to oral verapamil in patients with episodic cluster headache and as add-on prophylaxis for those with chronic cluster headache. In the placebo group, participants received three 2.5 mL suboccipital injections of saline and add-on treatment to oral verapamil or add-on prophylaxis. Outcomes assessed were attack frequency, 50% responder rate, use of acute medication, satisfaction, and adverse events.
Results
1. Attack frequency (critical)
Leroux (2011) assessed the total number of attacks between day 1 and day 15 and the percentage of patients with two or fewer attacks per day at day 30. In the intervention-group (n=21) and in the placebo-group (n=21), the mean number of attacks in 15 days was 10.6 (95%CI 1.4 to 19.9) and 30.3 (21.4 to 39.3), respectively. This resulted in a mean difference of 19.7 (95%CI 6.8 to 32.6). This difference was statistically significant, and clinically relevant.
2. Use of other medication (acute, prophylaxis) (important)
Leroux (2011) measured the use of acute medication as number of sumatriptan
doses between day 1 and day 15. Furthermore, the need for additional prophylaxis was assessed at day 30.
In the intervention-group (n=21) and in the placebo-group (n=22), the mean sumatriptan doses per person between day 1 and day 15 was 7.2 (SD: 6.4) and 21.8 (SD: 20.7), respectively. This resulted in a mean difference of -14.60 (95%CI -24.59 to -4.61), favouring the intervention. This difference was statistically significant, and clinically relevant.
In the intervention-group and in the placebo-group, the need for additional prophylaxis (before day 30) was 1 out of 21 (5%) participants and 6 out of 21 (27%) participants, respectively. This resulted in a risk ratio of 0.17 (95%CI 0.02 to 1.27), favouring the intervention. This difference was not statistically significant but clinically relevant.
3. Severity of the attack (important)
Leroux reported in the study protocol, that severity of the attack was assessed (using Headache impact test-6), however no results were reported. Ambrosini (2005) did not report on severity of the attack.
4. 100% responder rate (important)
Ambrosini (2005) measured the 100% responder rate as occurrence of at least one attack at 72 hours after injection up to 1 week after injection. After one week, 11 out of 13 (84.6%) participants in the intervention-group were 100% responders. In the placebo-group, 0 out of 10 (0%) participants were 100% responders. This resulted in a risk ratio of 19.46 (95%CI 1.29 to 294.01).
5. 50% responder rate (critical)
Leroux (2011) reported on the 50% responder rate at day 15 after the first injection. In the intervention-group, 18 out of 21 (86%) participants experienced a 50% reduction. In the placebo-group, 13 out of 22 (59%) participants experienced a 50% reduction of attacks. The reported OR was 4.15 (95%CI 0.94 to 18.41). This difference corresponds with a risk ratio of 1.45 (95%CI 0.98 to 2.14), favouring the intervention-group. This difference was not statistically significant, but clinically relevant.
6. 30% responder rate and 7. Quality of life (important)
The outcome measures 30% responder rate and quality of life and patient satisfaction were not reported in the included studies on GON.
8. Patient satisfaction (important)
Leroux (2011) assessed patient satisfaction using a 4-point Likert scale (1-4), with higher scores indicating greater satisfaction. All patients were contacted by telephone after 3 months or more, for an assessment of their overall satisfaction. This was not a validated scale, thus these data could not be graded. Mean satisfaction score in the intervention-group (n=18) and placebo-group (n=19) was 3.6 (SD 0.6) and 2.9 (1.1, n=19), respectively.
9. Adverse events (important)
Adverse events were reported in both studies (Ambrosini, 2005; Leroux, 2011). Ambrosini (2005) reported that two out of 13 (15%) patients experienced an adverse event in the intervention group. Both adverse events consisted of transient pain at the injection site. No adverse events were reported in the control group. When interpretating this difference, caution is needed due to the very low number of events. Leroux (2011) reported 18 (86.8%) participants with adverse events in the intervention group and 14 (64%) participants with adverse events in the control group. Adverse events consisted of neck pain at the site of injection, or headache (other than cluster headache). This resulted in a risk ratio of 1.35 (95%CI 0.94 to 1.93). This difference was not statistically significant, but clinically relevant.
Level of evidence of the literature
1. Attack frequency (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure attack frequency per week started as high and was downgraded by two levels to low because of small sample size and confidence interval crossed thresholds for clinical decision making (-2, imprecision).
2. Use of other medication (acute, prophylaxis) (important)
The level of evidence regarding the outcome measure use of acute medication started as high and was downgraded by two levels to low because of small sample size and confidence interval crossed thresholds for clinical decision making (-2, imprecision).
4. 100% responder rate
The level of evidence regarding the outcome measure 100% responder rate started as high and was downgraded by two levels to low because of small sample size, and a broad confidence interval (-2, imprecision).
5. 50% responder rate (critical)
The level of evidence regarding the outcome measure 50% responder rate started as high and was downgraded by two levels to low because of small sample size and confidence interval crossed thresholds for clinical decision making (-2, imprecision).
3. Severity of the attack; 6. 30% responder rate, 7. Quality of life, 8. Patient satisfaction (important)
Because severity of the attack, 30% responder rate, quality of life and patient satisfaction were not reported by any of the included studies, level of evidence of these outcomes was not rated.
9. Adverse events (important)
The level of evidence regarding the outcome measure adverse events by started as high and was downgraded by three levels to very low because of small sample size, few events and confidence intervals crossed thresholds for clinical decision making (-3, imprecision).
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of GON injections compared to usual care in patients with episodic and chronic cluster headache?
P: Patients with episodic or chronic cluster headache
I: GON injections (with corticosteroids)
C: Usual care, placebo
O: Attack-frequency (per week), use of acute/abortive medication, severity of the attack, 100% responder rate, 50% responder rate, 30% responder rate, quality of life, patient satisfaction, adverse events
Relevant outcome measures
The guideline development group considered attack frequency and 50% responder rate as a critical outcome measure for decision making; and use of acute/abortive medication, severity of the attack, 100% responder rate, 30% responder rate, quality of life, patient satisfaction and adverse events as an important outcomes measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies. Patient satisfaction and quality of life had to be assessed using validated instruments.
Per outcome, the working group defined the following differences as a minimal clinically (patient) important differences:
Dichotomous outcomes (relative risk; yes/no):
- Use of other medication (acute, prophylaxis): ≥25%
- 100% responder rate: ≥10%
- 50% responder rate: ≥20%
- 30% responder rate: ≥30%
- Adverse events (patient related): ≥20%
Continuous outcomes:
- Attack frequency (per week): ≥30%
- Use of other medication (acute, prophylaxis): ≥25%
- Severity of the attack: ≥20%; 2 points on a 0-10 scale, 20 points on a 0-100 scale.
- Quality of life: ≥10% difference on a scale, or previously defined clinically minimal important differences (e.g. a change of 0.07 for EQ-5D-3L index, respectively 1 and 4 on the physical and mental scales for SF-12 (Hao, 2019).
- Patient satisfaction: ≥10% difference on a validated scale.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 5 October 2021. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. Due to overlap between the subjects of module ‘greater occipital nerve-injections’ and module ‘neuromodulation’ in this guideline, the two topics were combined in one search strategy. The systematic literature search resulted in 451 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic Reviews (searched in at least two databases, and detailed search strategy, risk of bias assessment and results of individual studies available), randomized controlled trial, or observational comparative studies
- Full-text English language publication
- Studies including ≥ 20 (ten in each study arm) patients; and
- Studies according to the PICO.
Based on titles and abstracts, nineteen studies were initially selected. After reading the full text, seventeen studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies (Ambrosini, 2005; Leroux, 2011) were included in the analysis of the literature, both randomized controlled trials. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, Aloj F, Sauli E, Pierelli F, Schoenen J. Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain. 2005 Nov;118(1-2):92-6. doi: 10.1016/j.pain.2005.07.015. Epub 2005 Oct 3. PMID: 16202532.
- Brandt, R. B., Doesborg, P. G., Meilof, R., de Coo, I. F., Bartels, E., Ferrari, M. D., & Fronczek, R. (2022). Repeated greater occipital nerve injections with corticosteroids in medically intractable chronic cluster headache: a retrospective study. Neurological Sciences, 43(2), 1267-1272.
- Farmacotherapeutisch Kompas. Methylprednisolon/?lidocaine. Geraadpleegd op 28-07-2022. Link: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/methylprednisolon_lidocaine#kosten
- Hao Q, Devji T, Zeraatkar D, Wang Y, Qasim A, Siemieniuk RAC, Vandvik PO, Lähdeoja T, Carrasco-Labra A, Agoritsas T, Guyatt G. Minimal important differences for improvement in shoulder condition patient-reported outcomes: a systematic review to inform a BMJ Rapid Recommendation. BMJ Open. 2019 Feb 20;9(2):e028777. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028777. PMID: 30787096; PMCID: PMC6398656.
- Lambru, G., Lagrata, S., & Matharu, M. S. (2012). Cutaneous atrophy and alopecia after greater occipital nerve injection using triamcinolone. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 52(10), 1596-1599.
- Leroux E, Valade D, Taifas I, Vicaut E, Chagnon M, Roos C, Ducros A. Suboccipital steroid injections for transitional treatment of patients with more than two cluster headache attacks per day: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2011 Oct;10(10):891-7. doi: 10.1016/S1474-4422(11)70186-7. Epub 2011 Sep 6. PMID: 21903477.
- Ornello, R., Lambru, G., Caponnetto, V., Frattale, I., Di Felice, C., Pistoia, F., & Sacco, S. (2020). Efficacy and safety of greater occipital nerve block for the treatment of cluster headache: a systematic review and meta-analysis. Expert Review of Neurotherapeutics, 20(11), 1157-1167.
- Shields, K. G., Levy, M. J., & Goadsby, P. J. (2004). Alopecia and cutaneous atrophy after greater occipital nerve infiltration with corticosteroid. Neurology, 63(11), 2193-2194.
- Swanson, D., Guedry, R., Boudreaux, M., Muhlenhaupt, E., Kaye, A. D., Viswanath, O., & Urits, I. (2021). An Update on the Diagnosis, Treatment, and Management of Occipital Neuralgia. The Journal of craniofacial surgery.
Evidence tabellen
Evidence tables
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Ambrosini, 2005 |
Type of study: RCT
Setting and country: Patients from three headache centres, enrolled between September 2001 and January 2003 for one GON injection or placebo.
Funding and conflicts of interest: This study was partially supported by a bilateral scientific cooperation project between Italy and the French Community of Belgium 2001–2002 and 2003–2004. |
Inclusion criteria: - Devoid of contra-indications for steroid treatment - Typical duration of bouts was at least 4 weeks - In a new bout since no more than 1 week
Exclusion criteria: Not reported
N total at baseline: Intervention: 13 Control: 10
Important prognostic factors2: Mean age: I: 38.1 years C: 37.7 years
Sex: I: 77 % M C: 100 % M
Episodic/chronic cluster headache: I: 9 ECH, 4 CCH C: 7 ECH, 3 CCH
Groups comparable at baseline? Yes
|
A 2,5 ml mixture containing a long-acting salt of betamethasone (dipropionate 12.46 mg), a rapid-acting salt of betamethasone (disodiumphosphate 5.26 mg) mixed with 0.5 ml xylocaine 2%.
|
A 2.5 ml mixture containing 2 ml of physiological saline and 0.5 ml xylocaine. |
Length of follow-up: Randomization maintained until 1 week after injection.
Loss-to-follow-up: Intervention: none Control: none
Incomplete outcome data: Intervention: none Control: none
|
100% responder rate Intervention: Control: 0/10 RR=0.19 (95%CI 0.06; 0.58)
Adverse events 72h after injection – 1 week Intervention: 2/13 Control: 0/10 RR=3.93 (95%CI 0.21; 73.71) |
Five participants used prophylactic treatment in the week before injection, which was maintained unchanged for at least 2 weeks.
All participants were allowed to use their usual acute treatment.
The investigators were instructed to insert the needle deep through superficial neck muscles up to the occipital bone 3–4 cm below the inion midway between the mastoid process and the midline. |
|
Leroux, 2011 |
Type of study: RCT
Setting and country: Patients from the Emergency Headache Centre in Paris, screened between November 2008 and July 2009
Funding and conflicts of interest: Payment en grants van verschillende farmaceuten, lijkt niet direct |
Inclusion criteria: - 18–65 years - episodic (3.1.1) or chronic (3.2.1) cluster headache (ICHD-II) - a mean of more than two attacks per 24 h in the 3 days preceding the day of inclusion - In present phase of attacks for no more than 1 month (episodic patients)
Exclusion criteria: - another kind of headache that could confuse the assessment of attacks - contraindication to cortivazol - using anticoagulants - known bleeding disorder - unable to meet study requirements - contraindication to verapamil (episodic patients)
N total at baseline: Intervention: 21 Control: 22
Important prognostic factors: Mean age: I: ECH: 40.0 (7.8) CCH: 41.3 (13.3) C: ECH: 41.9 (10.4) CCH: 42.8 (11.9)
Sex: I: ECH: 40.0 (7.8) CCH: 41.3 (13.3) C: ECH: 41.9 (10.4) CCH: 42.8 (11.9)
Episodic/chronic cluster headache: I: 14 ECH, 7 CCH C: 14 ECH, 8 CCH
Number of attacks at baseline: I: ECH: 3.6 (1.3) CCH: 4.0 (1.4) C: ECH: 4.7 (1.9) CCH: 3.6 (1.4) |
Up to three suboccipital injections of cortivazol (Altim [Sanofi-Aventis, France], 3·75 mg in 1·5 mL)
48-72 hours apart, according to the patient’s availability. |
Up to three suboccipital injections of saline (PROAMP [Aguettant, France] 1·5 mL)
48-72 hours apart, according to the patient’s availability. |
Length of follow-up: Primary endpoint at 9-12 days after first injection: percentage of participants with a mean of two or fewer attacks per day in the second, third and fourth day after the last injection
1 month: 50% responder rate day 1-15 Mean sumatriptan dose 3 months: Patient satisfaction Adverse events
|
Attack frequency Mean number intervention: 10.6 (95%CI 1.4 to 19.9) Mean number in placebo: 30.3 (94% CI 21.4 to 39.3) Mean difference: 19.7 (95%CI 6.8 to 32.6)
Use of other medication (acute, prophylaxis)
|
Acute treatment with sumatriptan or oxygen was permitted as needed.
Patients with episodic cluster headache who were not already taking verapamil were started on verapamil 120 mg twice per day for 2 days, followed by three times per day for 2 days.
Oral steroids were not permitted. |
Risk of bias table for intervention studies (randomized controlled trials; based on Cochrane risk of bias tool and suggestions by the CLARITY Group at McMaster University)
|
Study reference
|
Was the allocation sequence adequately generated? |
Was the allocation adequately concealed?
|
Blinding: Was knowledge of the allocated interventions adequately prevented? Were patients/ healthcare providers/ data collectors/ outcome assessors/ data analysts blinded? |
Was loss to follow-up (missing outcome data) infrequent?
|
Are reports of the study free of selective outcome reporting?
|
Was the study apparently free of other problems that could put it at a risk of bias?
|
Overall risk of bias If applicable/necessary, per outcome measure
|
|
Ambrosini, 2005 |
Probably yes
Reason: causal sequence by dice casting, simple randomization (even=placebo, odd=intervention). |
Probably yes
Reason: Injecting physicians were informed by phone and were not blinded. Allocation could probably not be foreseen. |
Probably no
Reason: Patients and outcome assessors were blinded, healthcare providers were not blinded. Not stated whether data analysts were blinded. |
Definitely yes
Reason: no loss to follow-up or missing outcome data. |
Probably no
Reason: all defined outcomes in the method section were presented, however, no protocol was available. |
Probably no
Reason: conflicts of interests seem not concerning
Performance bias: Protocol violations happened in 4 out of 10 participants in the control group (received steroid injection at T2). |
Some concerns (adverse events, 100% responder rate)
|
|
Leroux, 2011 |
Definitely yes
Central randomization, and “allocated patients on the basis of two computer-generated randomisation lists” |
Definitely yes
Reason: Pharmacist prepared boxes with injections, which were kept in locked cabinet. |
Definitely yes
Reason: Patients and outcome assessors were blinded, injecting doctors were not allowed to discuss clinical changes or show syringes and needles. |
Probably no
In the control group, 4/22 (18%) exited protocol. Could lead to underestimation of the effect. In intervention group 2/21 (10%) were lost to follow-up. |
Probably no
Headache Impact Test 6-scores were stated in the study-protocol, however not present in publication.
|
Probably no
There was no funding source for this study Performance bias: 6 of 21 patients in the intervention group refused the third injection because they were in remission or significantly improved after two injections. |
Some concerns (50% responder rate, Acute/prophylaxis medication, Adverse events)
HIGH (severity of the attack) |
Randomization: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission.
Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomization process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomization (performed at a site remote from trial location). Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomization procedures or open allocation schedules.
Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments, but this should not affect the risk of bias judgement. Blinding of those assessing and collecting outcomes prevents that the knowledge of patient assignment influences the process of outcome assessment or data collection (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is usually not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. Finally, data analysts should be blinded to patient assignment to prevents that knowledge of patient assignment influences data analysis.
Lost to follow-up: If the percentage of patients lost to follow-up or the percentage of missing outcome data is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up or missing outcome data differ between treatment groups, bias is likely unless the proportion of missing outcomes compared with observed event risk is not enough to have an important impact on the intervention effect estimate or appropriate imputation methods have been used.
Selective outcome reporting: Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available (in publication or trial registry), then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported.
Other biases: Problems may include: a potential source of bias related to the specific study design used (e.g. lead-time bias or survivor bias); trial stopped early due to some data-dependent process (including formal stopping rules); relevant baseline imbalance between intervention groups; claims of fraudulent behavior; deviations from intention-to-treat (ITT) analysis; (the role of the) funding body (see also downgrading due to industry funding). Note: The principles of an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis.
Overall judgement of risk of bias per study and per outcome measure, including predicted direction of bias (e.g. favors experimental, or favors comparator). Note: the decision to downgrade the certainty of the evidence for a particular outcome measure is taken based on the body of evidence, i.e. considering potential bias and its impact on the certainty of the evidence in all included studies reporting on the outcome.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 18-10-2023
Laatst geautoriseerd : 18-10-2023
Geplande herbeoordeling :
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodules is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de ‘samenstelling van de werkgroep’) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn.
Samenstelling van de werkgroep
WERKGROEP
- Mevr. prof. dr. Gisela Terwindt (voorzitter), neuroloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN
- Dhr. dr. Wim Mulleners (voorzitter), neuroloog, Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis, Nijmegen; NVN
- Mevr. drs. Judith Pijpers, neuroloog-in-opleiding, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVN (tot oktober 2022)
- Dhr. dr. Guus Schoonman, neuroloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; NVN
- Mevr. dr. Natalie Wiendels, neuroloog/somnoloog, Zaans Medisch Centrum, Zaandam; NVN
- Dhr. dr. Rolf Fronczek, neuroloog/somnoloog, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden en Slaap-Waakcentrum, SEIN, Heemstede; NVN
- Mevr. dr. Poldi Wilbrink, neuroloog, Zuyderland ziekenhuis, Heerlen; NVN
- Mevr. Jennifer Trouerbach, verpleegkundige, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; V&VN
- Mevr. Mieke Heitkamp, verpleegkundig specialist , Canisius Wilhelmina Ziekenhuis; V&VN
- Mevr. Lisette Verharen, verpleegkundig specialist (MANP), Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, Tilburg; V&VN
- Mevr. dr. Attie Tuinenburg, ervaringsdeskundige; Patiëntenvereniging Hoofdpijnnet
- Mevr. Esmee Mulder, ervaringsdeskundige; Patiëntenvereniging Hoofdpijnnet
KLANKBORDGROEP
- Dhr. prof. dr. Frank Huygen, anesthesioloog, Erasmus MC, Rotterdam; NVA
- Mevr. dr. Fleur Sprangers, kinderneuroloog, Elisabeth-Tweesteden Ziekenhuis, Tilburg; NVK
- Mevr. drs. Arianne Verburg-Oorthuizen, huisarts; NHG
Met ondersteuning van:
- Dhr. drs. Toon Lamberts, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. dr. Charlotte Michels, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- Mevr. drs. Beatrix Vogelaar, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door afgevaardigden van de patiëntenvereniging Hoofdpijnnet te betrekken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen (zie kop “Waarden en voorkeuren van patiënten”). De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan Hoofdpijnnet en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
|
Achternaam werkgroeplid |
Hoofdfunctie |
Nevenwerkzaamheden |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Mulleners (voorzitter) |
Functie: neuroloog |
|
|
Geen restrictie |
|
Terwindt (voorzitter) |
Functie: neuroloog, hoogleraar neurologie Werkgever: LUMC, Leiden |
Betrokken bij:
|
|
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
|
Fronczek |
Functie: 0.8fte - neuroloog (LUMC). 0.2fte - neuroloog/somnoloog Werkgever: LUMC, Leiden en Slaap-Waakcentrum, SEIN, Heemstede
|
|
CHIANTI en REGON trial: De middelen zijn nog niet geregistreerd voor clusterhoofdpijn in Nederland; trials zijn nog niet gepubliceerd. |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
|
Heitkamp-van Deursen |
Functie: Verpleegkundig Specialist (specialisatie Hoofdpijn) Werkgever: CWZ, Nijmegen |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Huygen (klankbord groep) |
Functie: hoogleraar anesthesiologie pijngeneeskunde Werkgever: 0.9fte ErasmusMC Rotterdam, 0.1fte UMC Utrecht |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Mulder |
Ervaringsdeskundige; Hoofdpijnnet
|
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Pijpers (tot oktober 2022) |
Functie: AIOS Neurologie Werkgever: LUMC, Leiden |
PhD kandidaat Neurologie bij het LUMC (onbetaald) Titel: 'The clinical aspects and management of chronic migraine' Financiering: werd betaald vanuit een persoonlijke LUMC beurs en een VIDI beurs van Gisela Terwindt (91711319). |
Geen |
Geen restrictie |
|
Schoonman |
Functie: Neuroloog Werkgever: ETZ, Tilburg |
Onderzoeker digitale communicatie in de zorg, TU Tilburg (onbetaald) |
Aantal jaar geleden local PI bij twee clinical trials naar het effect van CGRP Antagonisten:
|
Geen restrictie |
|
Sprangers (klankbord groep) |
Functie: Kinderarts, kinderneuroloog Werkgever: Spaarne Gasthuis, Haarlem |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Trommelen-Verharen |
Functie: verpleegkundig specialist Werkgever: ETZ, Tilburg |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Trouerbach-Kraan |
Functie: verpleegkundig consulent Werkgever: LUMC, Leiden |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Tuinenburg |
Ervaringsdeskundige; Hoofdpijnnet
|
|
Als ZZP’er literatuuronderzoek gedaan m.b.t. meest recente richtlijnen over de behandeling van hemofilie en van immuun trombocytopenie (ITP).
|
Geen restrictie |
|
Verburg-Oorthuizen (klankbord groep) |
Functie: 0.4fte - huisarts, 0.4fte - senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
Geen restrictie |
|
Wiendels |
Functie: neuroloog Werkgever: Zaans Medisch Centrum, Zaandam |
|
Geen |
Geen restrictie |
|
Wilbrink |
Functie: neuroloog Werkgever: Zuyderland, Heerlen |
lid adviesraad Teva (betaald) |
Geen. Eerste auteur bij publicatie over ONS: Wilbrink, et al. "Safety and efficacy of occipital nerve stimulation for attack prevention in medically intractable chronic cluster headache (ICON): a randomised, double-blind, multicentre, phase 3, electrical dose-controlled trial." Lancet Neurology (2021). DOI: 10.1016/S1474-4422(21)00101-0. |
Extra kritisch commentaar gevraagd van onafhankelijke reviewers tijdens commentaarfase |
Wkkgz & Kwalitatieve raming van mogelijke substantiële financiële gevolgen
Bij de richtlijn is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling zijn richtlijnmodules op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Uit de kwalitatieve raming blijkt dat er waarschijnlijk geen substantiële financiële gevolgen zijn, zie onderstaande tabel.
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module 1 Gon-injecties |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 2 Neuromodulatie |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 3 Beeldvorming |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 4 organisatie van zorg - clusterhoofdpijn |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (5.000-40.000 patiënten), volgt ook uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 5 Monoklonale antilichamen - migraine |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
|
Module 6 organisatie van zorg - migraine |
Geen financiële gevolgen |
Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het overgrote deel (±90%) van de zorgaanbieders en zorgverleners al aan de norm voldoet en het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geen toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.
|
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten met migraine of clusterhoofdpijn. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door het Nederlands Huisartsen Genootschap, Vereniging innovatieve Geneesmiddelen, Hoofdpijnnet, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, via enquête. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan alle betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.
Bijlagen
- Toepassen
- Onderzoek
- Overige