Frequentie neurologische en radiologische follow-up bij hersenmetastasen
Uitgangsvraag
Met welke frequentie dient radiologische follow-up plaats te vinden na radiotherapeutische of chirurgische behandeling?
Aanbeveling
Verricht bij patienten die een focale (SRS of resectie) behandeling hebben ondergaan in de eerste twee jaar om de 4 maanden een MRI om bij eventueel recidief tijdig een herbehandeling te kunnen overwegen.
Verricht na twee jaar een follow-up per 6 maanden.
Spreek per patiënt af wie de hoofdbehandelaar is. De hoofdbehandelaar neemt de follow-up op zich, tenzij anders afgesproken.
Staak de follow-up met MRI bij een blijvend lage performance status (KPS < 70, WHO 2 of meer) en / of bij een ingeschatte beperkte levensverwachting.
Overwegingen
Bij nieuwe symptomen is er altijd een indicatie voor een MRI tenzij de patiënt niet meer (conditioneel of anderszins) in aanmerking komt voor een aanvullende behandeling.
In gerandomiseerde studies waarin een focale behandeling (SRS of chirurgie) werd vergeleken met een behandeling waar WBRT een onderdeel van was ondergingen 21 tot 28% van de patiënten een tweede focale behandeling (+ of – WBRT) wegens een recidief (Aoyama, 2006; Brown, 2016; Kocher, 2011). Uit de meeste van deze studies wordt niet duidelijk hoe vaak deze patiënten asymptomatisch waren ten tijde van de MRI waarop dit recidief werd vastgesteld. Studies die hier wel getallen over geven komen tot 62 tot 86% van de patiënten met een recidief (Lutterbach, 2003; Aoyama, 2006). Naar schatting blijft 80 % asymptomatisch na behandeling van een asymptomatisch recidief en wordt 40% asymptomatisch na behandeling van een symptomatisch recidief (Lester, 2014).
Een publicatie naar de economische impact (model-based obv een cohort-onderzoek) van het opsporen van asymptomatische recidieven na SRT middels MRI toonde dat dit kostenbesparend is (in de Verenigde Staten) voor een periode van 3,5 jaar (Lester, 2014). In de Nederlandse situatie zijn hierover geen data beschikbaar.
Er bestaan verschillende follow-up schema’s in internationale richtlijnen voor patiënten die een focale behandeling hebben ondergaan, zie Tabel 1 Het aanbevolen schema is om elke 2 tot 4 maanden een MRI te verrichten in het 1e jaar en elke 3 tot 6 maanden in het 2e jaar. Na 2 jaar follow-up variëren internationale richtlijnen sterk mbt de aanbevolen frequentie van MRI, namelijk van elke 3 tot 12 maanden.
De nadelen van follow-up met MRI kunnen zijn de stress omtrent het ondergaan van de MRI (bijvoorbeeld ten gevolge van claustrofobie), of omtrent de uitslag van de MRI, of de interpretatie van de MRI waarbij soms niet het onderscheid duidelijk is tussen een lokaal recidief of een radiotherapie-effect. Het voordeel kan zijn dat patiënten zich ‘veilig’ kunnen voelen onder reguliere follow-up omdat er een behandeling wordt ingezet voordat het recidief symptomatisch wordt (Yiu, 2016).
De betrokken specialisten zijn de internist-oncoloog, longarts, radiotherapeut, en/of neuroloog. De neurochirurg houdt dergelijke patiënten vrijwel nooit onder controle. De internist-oncoloog of longarts kan de levensverwachting inschatten en bij korte levensverwachting waarbij een behandeltraject voor een asymptomatisch recidief niet zinvol is, met de patiënt bespreken dat reguliere follow-up met MRI geen winst meer geeft. De radiotherapeut kan inschatten of opnieuw SRT nog mogelijk is en adviseren om follow-up te staken als alleen WBRT nog mogelijk is. In die situatie wordt pas weer beeldvorming gedaan bij klachten. Een neuroloog kan een inschatting maken omtrent de te verwachten symptomatologie bij een aangetoond recidief.
De mediane duur van functioneel onafhankelijke overleving (met een WHO performance status < 2) na een focale behandeling is tien maanden. Naar schatting 22% van de patiënten is na 2 jaar nog in leven en functioneel onafhankelijk (Kocher, 2011). Bij een follow-up met beeldvorming om de drie maanden zou dit betekenen dat 50% van alle patiënten maximaal 3 MRI’s krijgt na behandeling, en dat bij nog eens circa 30% de follow-up gestaakt zal worden binnen 2 jaar na behandeling. Na twee jaar kan de follow-up niet worden gestaakt, omdat na 2 jaar nog steeds recidieven optreden, in 1 studie bij 25% van patiënten tussen 2 en 4 jaar na SRT die vrij van recidief waren tot 2 jaar (Gogineni, 2018).
Een rationele besluitvorming ten aanzien van het gewenste interval tussen opeenvolgende scans is afhankelijk van kennis over de groeisnelheid van metastasen. Nu is daar weinig literatuur over te vinden. In een studie bij patiënten met NSCLC werd een groeisnelheid van 12 mm3/dag gevonden (met een grote spreiding). Als dit getal als schatting wordt aangenomen, dan wordt een interval van > 6 maanden tussen MRI’s niet aanbevolen omdat het onwenselijk is dat bij een patiënt die onder controle staat een metastase kan groeien tot een diameter van 2cm of meer (Yoo, 2008).
Toelichting Interval tussen MRI’s van 180 dagen: volumen kan groeien tot 2,2 cm3
Interval tussen MRI’s van 360 dagen: volumen kan groeien tot 4,4 cm3 . (diameter circa 2 cm)
Tabel 1 Follow-up schema’s na focale (SRT of resectie) behandeling
|
Literauur (referentie) |
Frequentie van MRI follow-up |
|
|
Guidelines |
|
EANO (4) (Soffietti) |
Elke 3-4 maanden |
|
NCCN (1) |
Jaar 1: elke 2-3 mnd Jaar 2 ev: elke 4-6 mnd |
|
NICE (2) |
Jaar 1: elke 3 mnd Jaar 2: elke 4-6 mnd Jaar 3 ev: eenmaal per jaar |
Onderbouwing
Achtergrond
In de vorige richtlijn luidde de aanbeveling dat er standaard een drie-maandelijkse screening middels MRI wordt gedaan bij patiënten met hersenmetastasen die primair zijn behandeld met SRS of resectie, zonder aanvullende WBRT, indien aantonen van een recidief een nieuwe behandeling (SRS of resectie) inhoudt. Het lijkt niet zinvol om tescreenen op hersenmetastasen als deze alleen nog behandeld kunnen worden met WBRT, omdat WBRT normaliter niet plaatsvindt bij een asymptomatische patiënt.
Als er besloten wordt tot radiologische follow-up is vervolgens de vraag welke behandelaar (oncologisch hoofdbehandelaar, radiotherapeut, neuroloog) de radiologische follow-up verzorgt.
Zoeken en selecteren
Er is voor deze module geen systematische literatuursearch uitgevoerd. Er is door de NICE in september 2017 een systematische literatuuranalyse verricht, waarbij er geen relevante literatuur met betrekking tot deze uitgangsvraag is gevonden en die voldeed aan de criteria van NICE (NICE, 2018). De werkgroepleden hebben zelf relevante literatuur gezocht. Deze artikelen worden besproken in de Overwegingen.
Referenties
- Aoyama H, et al. Stereotactic radiosurgery plus WBRT versus stereotactic radiosurgery alone for treatment of brain metastases: a randomized controlle trial. JAMA 2006 Jun 7;295(21):2483-91.
- Brain tumours (primary) and brain metastases in adults. NICE guideline. Published: 11 July 2018. Nice.org.uk/guidance/ng99.
- Brown PD, et al. Effect of radiosurgery alone versus radiosurgery with WBRT on cognitive function in patienst with 1-3 brain metastases: a randomized clinical trial. JAMA 2016 Jul 26;316(4):401-409.
- Brown PD, et al. Postoperative stereotactic radiosurgery compared with WBRT for resected metastastic brain disease (NCCTG N107C/CEC.3): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2017 Aug;18(8):1049-1060.
- Gogineni E, et al. Long-term survivorship following stereotactic radiosurgery alone for brain metastases: risk of intracranial failure and implications for surveillance and counseling. Neurosurgery 2018;83:203-209.
- Kocher M, et al. Adjuvant WBRTversus observation after radiosurgery or surgical resection of 1-3 cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. Clin Oncol 2011 Jan 10;29(2)134-41.
- Lester SC, et al. Clinical and economic outcomes of patients with brain metastases based on symptoms: an argument for routine brain screening of those treated with upfront radiosurgery. Cancer 2014 Feb 1;120 (3):433-41.
- Lutterbach J, et al. Radiosurgery followed by planned observation in patients with 1-3 metastases. Neurosurgery 2003;52:1066-72.
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Version 1.2018. March 20,2018. NCCN.org.
- Soffietti R, et al. Diagnosis and treatment of brain metastases from solid tumors: guidelines from the European Association of Neuro-Oncology (EANO). Neuro Oncol 2017 Feb 1:19 (2):162-174.
- Yiu KCY, et al. Clinical surveillance compared with clinical and MRI surveillance for brain metastases: a feasibility study. Curr Oncol 2016 Oct 23(5):356-359.
- Yoo H, et al. Growth rates of metastastic brain tumous in nonsmall cell lung cancer. Cancer 2008;113:1043-7.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2020
Laatst geautoriseerd : 27-08-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Frequentie follow-up |
NVN |
2020 |
2025 |
5 jaar |
NVN/NVvR |
|
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:
Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;
Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen
Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
- dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
- dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
- C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
- dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
- J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
- dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
- J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
- dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
- dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
- prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
- dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
- dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO
Met dank aan
- dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO
Met ondersteuning van
- dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Gijtenbeek |
Neuroloog Radboud UMC |
Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019 Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019 Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018 |
Geen |
Geen |
|
Dewit |
Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen |
Centrum behandelt ook met Gamma Knife |
Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd. |
|
Van Elst |
Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald) Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is. |
In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Enting |
Neuroloog UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Gathier |
Neuroloog Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis |
Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald) Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald) Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald) Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald) |
Geen |
Geen |
|
de Graeff |
Internist-oncoloog UMC Utrecht |
Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt |
Geen |
Geen |
|
Heessels-Smetsers |
verpleegkundig specialist oncologie Catharina ziekenhuis |
Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Hendriks |
Longarts Maastricht UMC+, |
PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart) |
Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond. Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen. Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen) Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken)
|
De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd. |
|
Jacobs-van Leur |
Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd) |
Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Lagerwaard |
Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Nandoe Tewarie |
Neurochirurg Haaglanden MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Smits |
Radioloog en professor Erasmus MC |
Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald) Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk) Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald) President-elect van de ESMRMB Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald) |
Geen |
Geen |
|
de Vos |
Internist-oncoloog UMC Utrecht |
Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald) Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald) Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald) European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald) |
Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt. |
Geen |
|
Zindler |
Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC |
Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen. |
Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.