Klinische presentatie en diagnostiek bij verdenking op hersenmetastasen
Uitgangsvraag
Op welke manier en door wie dient de diagnostiek bij verdenking op hersenmetastasen plaats te vinden?
Aanbeveling
Overleg symptomatische patienten met een maligniteit in de voorgeschiedenis en verdenking op hersenmetastasen dezelfde werkdag (en bij ernstige klachten ook in het weekend) met een neuroloog ten aanzien van de snelheid van verwijzing naar de neurologie (SEH of poli); de snelheid van het verrichten van het aanvullend onderzoek; en het eventueel starten van dexamethason.
Overleg symptomatische patienten waarbij op beeldvorming verricht door de hoofdbehandelaar hersenmetastasen zijn aangetoond, dezelfde werkdag (en bij ernstige klachten ook in het weekend), ten aanzien van verwijzing naar de neurologie (SEH ofpoli), het starten van dexamethason en bespreking in het neuro-oncologisch MDO.
Bij asymptomatische patienten met hersenmetastasen is het advies binnen 1-2 werkdagen met de neuroloog te overleggen ten aanzien van het risico op snelle klinische achteruitgang, met name als er sprake is van een hersenmetastasen in de hersenstam of cerebellum, hydrocephalus, een bloeding of veel oedeem.
Leg de functionele toestand van patiënt vast in een KPS of WHO score.
Overwegingen
Klinische presentatie
De klinische presentatie van hersenmetastasen is zeer variabel en afhankelijk van het aantal en de locatie van de hersenmetastasen. Hersenmetastasen blijven asymptomatisch in 30% van de patiënten en worden dan aangetoond bij screeningsonderzoek (bijvoorbeeld MRI scans of PET-CT scans die gemaakt worden in het kader van oncologische work-up, zoals bijvoorbeeld bij kleincellig longcarcinoom). Indien hersenmetastasen wel symptomen geven treden deze bij 75% van de patiënten subacuut op (in dagen tot weken) en bij 25% van de patiënten acuut. Gegeneraliseerde symptomen zoals hoofdpijn, misselijkheid en cognitieve klachten kunnen zowel ontstaan door verhoogde intracraniële druk als door multifocaal gelokaliseerde hersenmetastasen. Focale symptomen ontstaan meestal door druk op het hersenweefsel door de hersenmetastase zelf en het omgevend oedeem. Acute verschijnselen zijn epileptische aanvallen, acute focale uitval, of hoofdpijn ontstaan door een bloeding in de hersenmetastase (Lu-Emmerson, 2012; Noh, 2018).
De meest voorkomende presenterende symptomen zijn hoofdpijn (30 tot 71%), motorische uitval (16 tot 52%), cognitieve- en gedragsveranderingen (8 tot 40%, in 1 studie oplopend tot zelfs 80%), epileptische aanvallen (2 tot 20%), ataxie (3 tot 30%), loopstoornissen (9 tot 56%) en dysfasie (5 tot 17%). Minder vaak presenterende symptomen zijn misselijkheid of braken, duizeligheid, visuele verschijnselen, dysartrie of gevoelsstoornissen (Zimm, 1981; Forsyth, 1993; Posner, 1996; Bezjak, 2002; Paek, 2005; Hird, 2010; Jung, 2011; Jin, 2011; Saha, 2013; Patel, 2015; Gerstenecker, 2014). Papiloedeem wordt slechts bij 10% van de patiënten gevonden ten tijde van presentatie (Klos, 2004).
Hoewel hoofdpijn vaak voorkomt als presenterend symptoom, is geïsoleerde hoofdpijn zeldzaam (2%; (Nelson, 2014)). Klassieke tumorhoofdpijn (ochtendhoofdpijn die ontstaat door een verhoogde intracraniële druk tijdens platliggen ’s nachts of verergert bij Valsalva manoeuvres) treedt slechts op bij 5 tot 17% van de patiënten. De hoofdpijn lijkt in de meeste gevallen op spanningshoofdpijn (77%), gevolgd door migraineachtige hoofdpijn. De locatie van de hoofdpijn is meestal variabel. Wanneer de hoofdpijn unilateraal zit is dit vaak aan de zijde van de tumor (Forsyth, 1993; Schankin, 2007; Nelson, 2014). De hoofdpijn kan van variabele duur en intermitterend zijn en is meestal niet gebonden aan een bepaald moment van de dag (Zimm, 1981; Forsyth, 1993). Patiënten die reeds bekend waren met hoofdpijn vermelden vaak (80%) een verandering van de hoofdpijn (Schankin, 2007). Bij patiënten met een maligniteit zijn er geen specifieke hoofdpijnkenmerken die geassocieerd zijn met een hoge kans op hersenmetastasen (Christiaans, 2002; Argyriou, 2006). Vaak is de intensiteit van de hoofdpijn beperkt (Forsyth, 1993; Argyriou, 2006). 15 tot 20% van deze patiënten heeft hersenmetastasen (Forsyth, 1993; Clouston, 1992). De kans op het vinden van hersenmetastasen bij hoofdpijn als enig symptoom is waarschijnlijk kleiner wanneer de primaire tumor niet frequent naar de hersenen metastaseert of wanneer het interval tussen de primaire tumor en de nieuwe hoofdpijn meer dan 5 jaar geleden is (Christiaans, 2002). In dat geval kan de clinicus een afweging maken tussen het wel of niet verrichten van een MRI. De werkgroep is echter van mening dat een MRI laagdrempelig plaats dient te vinden.
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een maligniteit in de voorgeschiedenis met nieuwe hoofdpijn of neurologische klachten verdacht voor hersenmetastasen, een MRI hersenen zonder en mét contrast moet worden verricht. De termijn waarop de MRI dient te worden verricht is afhankelijk van de mate van klinische verdenking op hersenmetastasen en de klinische presentatie. Zo zal er bijvoorbeeld bij dreigende inklemming of verdenking op een bloeding met spoed een CT scan of MRI scan plaats moeten vinden, en kan bij minder ernstige symptomen een MRI scan <1 week of 2 weken worden verricht. De werkgroep adviseert om bij deze patienten dezelfde werkdag (en bij ernstige klachten ook in het weekend) te overleggen met een neuroloog ten aanzien van snelheid van verwijzing (poli/SEH), het verrichten van het aanvullend onderzoek en eventueel starten van dexamethason.
Indien op beeldvorming verricht door de hoofdbehandelaar hersenmetastasen zijn aangetoond en de patiënt symptomen heeft, dan eveneens dezelfde werkdag (en bij ernstige klachten ook in het weekend) overleg met een neuroloog, ten aanzien van verwijzing naar de neurologie (SEH/poli), het starten van dexamethason en bespreking in het neuro-oncologisch MDO. Indien de patiënt aymptomatisch is, dan adviseert de werkgroep overleg met een neuroloog binnen 1-2 werkdagen, over het risico op snelle klinische achteruitgang bij bijvoorbeeld afwijkingen in de hersenstam, hydrocephalus, bloeding of veel oedeem.
Bij het neurologisch onderzoek worden vaker afwijkingen gevonden dan men op grond van de anamnese zou verwachten. Er is geen klassiek klinisch syndroom, en het ontbreken van neurologische (uitvals)verschijnselen bij neurologisch onderzoek sluiten hersenmetastasen niet uit. Overigens zijn neurologische klachten en verschijnselen bij patiënten met een maligniteit vaak multicausaal bepaald en moet er behalve naar hersenmetastasen ook naar andere, met name metabole en toxische, oorzaken worden gezocht (bijvoorbeeld infectie, hyponatriëmie, bijwerkingen medicatie, chemotherapie of andere systemische therapie).
Elke patiënt met een voorgeschiedenis van een maligniteit die neurologische symptomen ontwikkelt verdient een zorgvuldige anamnese en lichamelijk onderzoek. Omdat de anamnese en het neurologisch onderzoek de basis vormen voor verdere diagnostiek dient dit te worden uitgevoerd door een neuroloog. De functionele toestand van de patiënt is medebepalend voor het beleid en dient derhalve vast te worden gelegd met een algemeen aanvaard scoringssysteem, zoals de schaal voor de Karnofsky Performance Status (KPS) of de World Health Organisation (WHO) schaal (zie Functie- en beoordelingsschalen). Voor het vastleggen van cognitieve stoornissen kan bijvoorbeeld gebruik gemaakt worden van de MMSE of MOCA.
Onderbouwing
Zoeken en selecteren
Er is voor deze uitgangsvraag geen systematische literatuurzoekactie uitgevoerd. De tekst uit de vorige richtlijn is als basis genomen, aangepast en aangevuld met recentere literatuur.
Referenties
- Argyriou AA, Chroni E, Polychronopoulos P, et al. Headache characteristics and brain metastases prediction in cancer patients. Eur J Cancer Care (Engl) 2006;15(1): 90–95.
- Bezjak A, Adam J, Barton R, Panzarella T, Laperriere N, Wong CS, Mason W, Buckley C, Levin W, McLean M, Wu JS, Sia M, Kirkbride P. Symptom response after palliative radiotherapy for patients with brain metastases. Eur J Cancer. 2002 Mar;38(4):487-96.
- Chang EL, Wefel JS, Maor MH, et al. : A pilot study of neurocognitive function in patients with one to three new brain metastases initially treated with stereotactic radiosurgery alone. Neurosurgery 2007, 60: 277– 283, discussion 283–274.
- Christiaans MH, Kelder JC, Arnoldus EP, Tijssen CC: Prediction of intracranial metastases in cancer patients with headache. Cancer 94: 2063–2068, 2002.
- Clouston PD, DeAngelis LM, Posner JB. The spectrum of neurological disease in patients with systemic cancer. Ann Neurol. 1992 Mar;31(3):268-73.
- Forsyth PA, Posner JB. Headaches in patients with brain tumors: a study of 111 patients. Neurology. 1993;43:1678–1683.
- Gerstenecker A, Nabors LB, Meneses K, Fiveash JB, Marson DC, Cutter G, Martin RC, Meyers CA, Triebel KL. Cognition in patients with newly diagnosed brain metastasis: profiles and implications. J Neurooncol. 2014 Oct;120(1):179-85.
- Hird A, Wong J, Zhang L, Tsao M, Barnes E, Danjoux C, Chow E. Exploration of symptoms clusters within cancer patients with brain metastases using the Spitzer Quality of Life Index. Support Care Cancer. 2010 Mar;18(3):335-42.
- Jin J, Zhou X, Liang X, Huang R, Chu Z, Jiang J, Zhan Q. A study of patients with brain metastases as the initial manifestation of their systemic cancer in a Chinese population. J Neurooncol. 2011 Jul;103(3):649-55.
- Jung M, Ahn JB, Chang JH, Suh CO, Hong S, Roh JK, Shin SJ, Rha SY. Brain metastases from colorectal carcinoma: prognostic factors and outcome. J Neurooncol. 2011 Jan;101(1):49-55.
- Klos KJ, O'Neill BP. Brain metastases. Neurologist. 2004 Jan;10(1):31-46.
- Lu-Emerson C, Eichler AF. Brain metastases. Continuum (Minneap Minn). 2012 Apr;18(2):295-311.
- Metastatic malignant disease of unknown primary origin in adults: diagnosis and management (2010) NICE guideline CG1.
- Nelson S, Taylor LP. Headaches in brain tumor patients: primary or secondary? Headache. 2014 Apr;54(4):776-85.
- Noh T, Walbert T. Brain metastasis: clinical manifestations, symptom management, and palliative care. Handb Clin Neurol. 2018;149:75-88.
- Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH, Hall WA. Brain metastases. Histology, multiplicity, surgery, and survival. Cancer 1996 Oct 15;78(8):1781-8.
- Paek SH, Audu PB, Sperling MR, Cho J, Andrews DW. Reevaluation of surgery for the treatment of brain metastases: review of 208 patients with single or multiple brain metastases treated at one institution with modern neurosurgical techniques. Neurosurgery. 2005 May;56(5):1021-34.
- Patel AJ, Suki D, Hatiboglu MA, Rao VY, Fox BD, Sawaya R. Impact of surgical methodology on the complication rate and functional outcome of patients with a single brain metastasis. J Neurosurg. 2015 May;122(5):1132-43.
- Posner JB. Brain metastases: 1995, a brief review. J Neurooncol 1996;27:287–93.
- Saha A, Ghosh SK, Roy C, Choudhury KB, Chakrabarty B, Sarkar R. Demographic and clinical profile of patients with brain metastases: A retrospective study. Asian J Neurosurg. 2013 Jul;8(3):157-61.
- Schankin CJ, Ferrari U, Reinisch VM, Birnbaum T, Goldbrunner R, Straube A. Characteristics of brain tumour-associated headache. Cephalalgia. 2007 Aug;27(8):904-11.
- van de Pol M, van Aalst VC, Wilmink JT, Twijnstra A. Brain metastases from an unknown primary tumour: which diagnostic procedures are indicated? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Sep; 61(3): 321–323.
- Zimm S, Wampler GL, Stablein D, et al. Intracerebral metastases in solid-tumor patients: natural history and results of treatment. Cancer 1981;48:384–94.
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 27-08-2020
Laatst geautoriseerd : 27-08-2020
Geplande herbeoordeling : 01-01-2026
Bij het opstellen van de richtlijn heeft de werkgroep per module een inschatting gemaakt over de maximale termijn waarop herbeoordeling moet plaatsvinden en eventuele aandachtspunten geformuleerd die van belang zijn bij een toekomstige herziening (update). De geldigheid van een module komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten.
De Nederlandse Vereniging voor Neurologie is regiehouder van deze richtlijn en eerstverantwoordelijke op het gebied van de actualiteitsbeoordeling van de richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de regiehouder over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied.
|
Module |
Regiehouder(s) |
Jaar van autorisatie |
Eerstvolgende beoordeling actualiteit richtlijn |
Frequentie van beoordeling op actualiteit |
Wie houdt er toezicht op actualiteit |
Relevante factoren voor wijzigingen in aanbeveling |
|
Klinische presentatie en diagnostiek bij verdenking op hersenmetastasen |
NVN |
2020 |
2025 |
5 jaar |
LWNO |
- |
Algemene gegevens
De richtlijnontwikkeling werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten en werd gefinancierd uit de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financierder heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijn.
Doel en doelgroep
Doel
De richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijk. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een zo hoog mogelijke graad van wetenschappelijk bewijs en consensus binnen de werkgroepleden. De richtlijn biedt de gebruikers inzicht in het tot stand komen van de aanbevelingen. Uitgangspunt zijn de knelpunten die in de dagelijkse praktijk bij patiënten met hersenmetastasen worden gesignaleerd. De richtlijn kan worden gebruikt bij het geven van voorlichting aan patiënten en biedt aanknopingspunten voor lokale protocollen ter bevordering van de implementatie.
Doelgroep
Deze richtlijn is geschreven voor de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met hersenmetastasen. Hiertoe behoren:
Behandelaars: neurologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen, longartsen, (oncologie)verpleegkundigen, huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde;
Ondersteunende specialisten: (neuro)radiologen en (neuro)pathologen
Gespecialiseerde psychosociale hulpverleners: maatschappelijk werkers, (neuro)psychologen, psychiaters. En anderen die bij de zorgverlening voor patienten met hersenmetastasen betrokken zijn.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijn is eind 2017 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor patienten met hersenmetastasen. De patienten zijn vertegenwoordigd via de Stichting Melanoom. De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname en de werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn.
Werkgroep
- dr. J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, neuroloog, Radboudumc, NVN, voorzitter
- dr. L.G.H. (Luc) Dewit, radiotherapeut-oncoloog, Antoni van Leeuwenhoek, NVRO
- Ir. K.J.A. (Koen) van Elst, patiëntvertegenwoordiger, voorzitter van Stichting Melanoom
- dr. R.H. (Roelien) Enting, neuroloog, UMC Groningen, NVN
- C.S. (Celine) Gathier MSc, neuroloog, Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, NVN
- dr. A. (Alexander) de Graeff, internist-oncoloog en hospice-arts, UMC Utrecht en Hospice Demeter, NIV/NVMO
- J. (Joska) Heessels-Smetsers MSc, verpleegkundig specialist oncologie, Catharina Ziekenhuis, V&VN
- dr. L.E.L. (Lizza) Hendriks, longarts, Maastricht UMC+, NVALT
- J.J.M.G. (José) Jacobs-van Leur MSc, verpleegkundig specialist palliatieve zorg, gepensioneerd, V&VN
- dr. F.J. (Frank) Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog, Amsterdam UMC, locatie VU, NVRO
- dr. R.D.S. (Rishi) Nandoe Tewarie, neurochirurg, Haaglanden MC, NVvN
- prof. dr. M. (Marion) Smits, radioloog, Erasmus MC, NVvR
- dr. F.Y.F.L. (Filip) de Vos, internist-oncoloog, UMC Utrecht, NIV/NVMO
- dr. J.D. (Jaap) Zindler, radiotherapeut-oncoloog, Erasmus MC, NVRO
Met dank aan
- dr. J.V. van Thienen, internist-oncoloog, NIV/NVMO
Met ondersteuning van
- dr. J. Buddeke, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. M. Pols, senior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- dr. L. Viester, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De KNMG-code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement, kennisvalorisatie) hebben gehad. Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Gijtenbeek |
Neuroloog Radboud UMC |
Voorzitter subcie Richtlijnen NVN (onbetaald) tot maart 2019 Voorzitter Landelijke werkgroep Neuro-oncologie (onbetaald) tot oktober 2019 Cielid adviescie Richtlijnen FMS, vergaderuren vergoed tot december 2018 |
Geen |
Geen |
|
Dewit |
Radiotherapeut-oncoloog Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis |
Geen |
Centrum behandelt ook met Gamma Knife |
Geen; er worden in de aanbevelingen geen merknamen van de apparatuur genoemd. |
|
Van Elst |
Voorzitter Stichting Melanoom (onbetaald) Vrijwilliger actief in de rol van voorzitter bij kankerpatienorganisatie (KPO) Stichting Consultant bij ASML N.V. Zowel deze organisatie zelf, als de branch waarin deze organisatie actief is, heeft als zodanig geen enkele connectie met de belangen en de praktijk van de omgeving waarin het te leveren advies op van toepassing is. |
In februari 2018 als 'Patient Advocate' (belangenbehartiger voor patiënten) een Patient Advisory Board van de firma Amgen in Zurich bijgewoond (betaald). |
Geen |
Geen |
|
Enting |
Neuroloog UMC Groningen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Gathier |
Neuroloog Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis |
Promovenda afdeling neurologie / intensive care UMC Utrecht (betaald) Bestuurslid Vereniging voor Arts Assistenten Neurologie (VAAN) tot december 2018 (onbetaald) Adviserend bestuurslid Nederlandse Vereniging van Neurologie (NVN) tot december 2018 (onbetaald) Docent bij de cursus 'Neurologic ALS’ van Expert College (betaald) |
Geen |
Geen |
|
de Graeff |
Internist-oncoloog UMC Utrecht |
Hospice-arts, Hospice Demeter, De Bilt |
Geen |
Geen |
|
Heessels-Smetsers |
verpleegkundig specialist oncologie Catharina ziekenhuis |
Lid verpleegkundig stafbestuur, adviseren/signaleren in verpleegkundige ontwikkelingen naar Raad van bestuur, 4 uur in loondienst Lid LWNO-V, deskundigheidsbevordering, kwaliteitszorg, netwerken op landelijk niveau (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Hendriks |
Longarts Maastricht UMC+, |
PI van drie onderzoeken naar hersenmetastasen welke deels gesponsord worden door de farmaceutische industrie co-PI: studie die effect van PCI bij stadium III NSCLC bestudeert (Astrazeneca, studie in opstart) |
Adviesraad BMS (nivolumab), Boehringer Ingelheim (afatinib), vergoeding gaat naar instituut. Tijdens richtlijnontwikkeling zijn deze bijeenkomsten niet bijgewoond. Adviesraad Eli Lilly (ramucirumab), Roche (atezolizumab), geen betrekking op hersenmetastasen. Quadia : vergoeding webinars (niet specifiek gerelateerd aan hersenmetastasen) Mentorship programma met key opinion leaders, (Astrazeneca, niets met hersenmetastasen te maken)
|
De literatuurselectie voor de module ‘systemische therapie van hersenmetastasen van een longcarcinoom’ is door twee werkgroepleden uitgevoerd. Aanbevelingen voor deze module zijn tijdens de werkgroepvergadering door de gehele werkgroep geformuleerd. |
|
Jacobs-van Leur |
Verpleegkundig specialist palliatieve zorg (gepensioneerd) |
Bestuurslid VPTZ (vrijwilligers palliatieve terminale zorg) (onbetaald) |
Geen |
Geen |
|
Lagerwaard |
Radiotherapeut-oncoloog Amsterdam UMC, locatie VUmc |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Nandoe Tewarie |
Neurochirurg Haaglanden MC |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Smits |
Radioloog en professor Erasmus MC |
Secretaris van de sectie Neuroradiologie NVvR (onbetaald) Trial reviewer voor de EORTC-1410 trial (betaald, niet persoonlijk) Chair-elect van de Imaging Group EORTC (onbetaald) President-elect van de ESMRMB Honarary consultant University College London Hospital NHS Foundation Trust in London (betaald) |
Geen |
Geen |
|
de Vos |
Internist-oncoloog UMC Utrecht |
Lid Webredactieraad NVMO (onbetaald) Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO): bestuurslid Bestuurslid Dutch Brain Tumor Registry (onbetaald) Lid werkgroep kwalitetiscriteria LWNO, lid protocol comité zeldzame tumoren LWNO, werkgroeplid richtlijn gliomen (alle onbetaald) European Organization for Research and Treatment in Cancer (EORTC) - Brain Tumour Group - Member Quality Assurance EORTC BTG (onbetaald) |
Principal investigator van meerdere door de industrie gesponsorde studies. Echter, haast al deze studies hebben hersenmetastase als exclusiecriterium. Daarnaast zijn er geen studies die zich richten op patiënten met hersenmetastasen als doelgroep waaraan als principal of sub-investigator is meegewerkt. |
Geen |
|
Zindler |
Radiotherapeut-oncoloog Erasmus MC |
Principal investigator van een fase III multicenter studie waarbij totale schedelbestraling rechtstreeks vergeleken wordt met stereotactische radiochirurgie in patiënten met minimaal 4 en maximaal 10 hersenmetastasen. |
Onderzoek wordt gesponsord door Varian Medical Systems Varian heeft geen belang bij bepaalde uitkomst omdat beide behandelingen met dezelfde apparaten uitgevoerd worden |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Tijdens alle stappen van het ontwikkelproces is rekening gehouden met het patiëntperspectief. De voorzitter van Stichting Melanoom had zitting in de werkgroep. Tevens is de conceptrichtlijn voor commentaar aan Stichting Melanoom en Patientenfederatie Nederland voorgelegd. Bij de knelpunteninventarisatievergadering (invitational conference) was tevens een afgevaardigde namens hersenletsel.nl aanwezig.
Methode ontwikkeling
Evidence based
Implementatie
In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn (module) en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Het implementatieplan is te vinden in de aanverwante producten bij elke module.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is. Voor een stap-voor-stap beschrijving hoe een evidence-based richtlijn tot stand komt wordt verwezen naar het stappenplan Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten.
Knelpuntenanalyse
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de ervaren knelpunten rondom de zorg van patienten met hersenmetastasen onder relevante partijen. Middels een knelpunteninventarisatievergadering is er input gevraagd op het conceptraamwerk aan de Nederlandse Vereniging voor Neurologie, Nederlandse Internisten Vereniging, Nederlandse Associatie Physician Assistants, Nederlands Huisartsen Genootschap, Verpleegkundige en Verzorgende Nederland, Integraal Kanker Centrum Nederland, Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie, Stichting Melanoom, Patientenfederatie Nederland, Nederlands Instituut Psychologen, Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, Nederlandse Vereniging voor Radiologie, Verenso, Hersenletsel.nl, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen, Zorginstituut Nederland, Zelfstandige Klinieken Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, en de Nederlandse Zorgautoriteit. Een beknopte samenvatting van de schriftelijke knelpuntenanalyse is opgenomen in de aanverwante producten.
Uitgangsvragen en uitkomstmaten
Op basis van de vorige versie van de richtlijn en de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur conceptuitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal, belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur
Voor de uitgangsvragen waarvoor een systematische literatuuranalyse was gepland, werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekstrategie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in de module met desbetreffende uitgangsvraag.
Kwaliteitsbeoordeling individuele studies
Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (risk of bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de Risk of Bias (RoB) tabellen. De gebruikte RoB instrumenten zijn gevalideerde instrumenten die worden aanbevolen door de Cochrane Collaboration: Cochrane - voor gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek en PROBAST - voor prognostisch onderzoek.
Samenvatten van de literatuur
De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij een voldoende aantal studies en overeenkomstigheid (homogeniteit) tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
A) Voor interventievragen (vragen over therapie of screening)
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie http://www.gradeworkinggroup.org/).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie (Schünemann, 2013).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
B) Voor vragen over diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd eveneens bepaald volgens de GRADE-methode: GRADE-diagnostiek voor diagnostische vragen (Schünemann, 2008), en een generieke GRADE-methode voor vragen over schade of bijwerkingen, etiologie en prognose. In de gehanteerde generieke GRADE-methode werden de basisprincipes van de GRADE-methodiek toegepast: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van bewijskracht op basis van de vijf GRADE-criteria (startpunt hoog; downgraden voor risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias).
Formuleren van de conclusies
Voor elke relevante uitkomstmaat werd het wetenschappelijk bewijs samengevat in een of meerdere literatuurconclusies waarbij het niveau van bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methodiek. De werkgroepleden maakten de balans op van elke interventie (overall conclusie). Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. De overall bewijskracht wordt bepaald door de laagste bewijskracht gevonden bij een van de cruciale uitkomstmaten. Bij complexe besluitvorming waarin naast de conclusies uit de systematische literatuuranalyse vele aanvullende argumenten een rol spelen, werd afgezien van een overall conclusie. In dat geval werden de gunstige en ongunstige effecten van de interventies samen met alle aanvullende argumenten gewogen onder het kopje Overwegingen.
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast de kwaliteit van het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals de expertise van de werkgroepleden, de waarden en voorkeuren van de patiënt (patient values and preferences), kosten, beschikbaarheid van voorzieningen en organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje Overwegingen.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk. De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. Alle aanbevelingen zijn met de werkgroep vastgesteld.
Kennislacunes
Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden. Een overzicht van de onderwerpen waarvoor (aanvullend) wetenschappelijk van belang wordt geacht, is weergegeven in de aanverwante producten van deze richtlijn.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. https://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/richtlijnontwikkeling.html.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van Medisch Specialisten.