Chronische fase
Uitgangsvraag
Dienen patiënten na een TIA of herseninfarct langdurig behandeld te worden met duale plaatjesremming of met monotherapie?
Aanbeveling
Behandel patiënten na een niet-cardio-embolische TIA of herseninfarct in de chronische fase met clopidogrel monotherapie 1dd 75 mg of acetylsalicylzuur 1dd 80 mg in combinatie met dipyridamol 2dd 200 mg met gereguleerde afgifte.
Behandel deze patiënten niet langdurig met dubbele plaatjesremming in de vorm van clopidogrel met acetylsalicylzuur (zoals in de acute fase).
Overweeg (tijdelijk) te stoppen in geval van (spontane) bloedingscomplicaties.
Behandel patiënten niet standaard met een protonpompremmer naast clopidogrel.
Overweeg dit als er sprake is van meerdere risicofactoren, zoals ulcus in de voorgeschiedenis, hoge leeftijd, andere risicomedicatie en ernstige comorbiditeit (invaliderende artritis, hartfalen, diabetes)
In het geval dat acetylsalicylzuur als plaatjesaggregatieremmer wordt voorgeschreven, is maagbescherming met een protonpompremmer geïndiceerd bij:
- Een leeftijd van 80 jaar of hoger;
- Een leeftijd vanaf 70 jaar en co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties: cumarinederivaat, DOAC, P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor), systemischwerkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton;
- Een leeftijd vanaf 60 jaar in combinatie met een ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis.
Als er een indicatie voor een protonpompremmer bestaat, is er voorkeur voor pantoprazol boven omeprazol en esomeprazol bij patienten die clopidogrel gebruiken.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen of patiënten na een niet-cardioembolische TIA of herseninfarct langdurig dienen te worden behandeld met monotherapie of duale therapie plaatjesaggregatieremmers. In totaal is er één systematische review (met zeven relevante RCTs) gevonden die dubbele plaatjesremming (clopidogrel, cilostazol of dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur) vergeleek met monotherapie (acetylsalicylzuur, clopidogrel of dipyridamol). De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaten recidief herseninfarct en ernstige bloedingen zijn beoordeeld als zeer laag, behalve voor de vergelijking acetylsalicylzuur en dipyridamol versus clopidogrel. De bewijskracht voor de cruciale uitkomstmaat recidief herseninfarct werd beoordeeld als laag, en voor de cruciale uitkomstmaat ernstige bloedingen als gemiddeld. Desondanks komt de overall bewijskracht hiermee uit op zeer laag. Dit komt door methodologische beperkingen in de studieopzet, conflicterende resultaten, brede betrouwbaarheidsintervallen en een laag aantal events. Het is aannemelijk dat andere studies kunnen leiden tot nieuwe inzichten. Derhalve kunnen er op basis van deze literatuuranalyse geen sterke conclusies worden getrokken. In het algemeen lijkt er geen overtuigend voordeel te bestaan van langdurige behandeling met dubbele plaatjesremming ten opzichte van monotherapie.
Een eerdere netwerk meta-analyse van gerandomiseerde studies suggereerde dat clopidogrel monotherapie of duale therapie met acetylsalicylzuur + dipyridamol de twee meest effectieve langdurige plaatjesremmende behandelstrategieën zijn (Greving, 2019). In onze literatuuranalyse werd geen voordeel gevonden van acetylsalicylzuur + dipyridamol ten opzichte van clopidogrel monotherapie. Acetylsalicylzuur + dipyridamol leidde echter in vergelijking met clopidogrel wel tot een licht verhoogd risico op bloedingen (PRoFESS studie; Sacco 2008).
Langdurige plaatjesremming na een TIA of herseninfarct bij (ouderen)
In de PRoFESS studie is geen maximale leeftijdsgrens aangehouden. Voor de samengevoegde uitkomst recidief TIA, herseninfarct of hersenbloeding waren in de subgroepanalyse van patiënten ≥75 jaar de uitkomsten in essentie gelijk aan de hele groep. Echter, de geïncludeerde ouderen zullen door de gehanteerde in- en exclusiecriteria een geselecteerde populatie vertegenwoordigen. Bij de overweging om secundaire preventie te starten bij ouderen dient een goede inschatting van individuele karakteristieken, waaronder functionele status, kwetsbaarheid (‘frailty’) en levensverwachting de keuze te sturen.
Er zijn geen studies gepubliceerd over het stoppen van trombocytenaggregatieremmers bij patiënten met hart- en vaatziekten, ongeacht hun leeftijdscategorie. Stoppen met langdurige plaatjesremming dient overwogen te worden bij bloedingscomplicaties. De voor- en nadelen van (tijdelijk) stoppen dienen dan tegen elkaar afgewogen te worden. Zie ook de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement, module Trombocytenaggregatieremmers bij CVRM.
CYP2C19 loss-of-function varianten en effectiviteit van clopidogrel
Bij patiënten met een CYP2C19 loss-of-function variant wordt de prodrug clopidogrel minder omgezet in de actieve metaboliet. Hierdoor is clopidogrel bij deze patiënten minder effectief. De werkgroep verwijst naar de submodule ‘Plaatjesaggregatieremmers – Farmacogenetica en clopidogrel’ voor aanbevelingen over de inzet van farmacogenetische diagnostiek en de keuze voor alternatieven bij patiënten met een CYP2C19 loss-of-function variant.
Clopidogrel en preventie van maagbloedingen door een protonpompremmer
Bij langdurige gebruik van laaggedoseerd acetylsalicylzuur en het bestaan van aanvullende risicofactoren op gastrointestinale (GI) bloedingen adviseert o.a. de NHG-Behandelrichtlijn ‘Preventie van maagcomplicaties door geneesmiddelgebruik’ het voorschrijven van een protonpompremmer (PPI). In het geval dat acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer wordt voorgeschreven is maagbescherming met een protonpompremmer geïndiceerd bij:
- een leeftijd van 80 jaar of hoger;
- een leeftijd vanaf 70 jaar en co-medicatie met een verhoogd risico op maagcomplicaties: cumarinederivaat, DOAC, P2Y12-remmer (clopidogrel, prasugrel of ticagrelor), systemischwerkend glucocorticoïd, SSRI, venlafaxine, duloxetine, trazodon of spironolacton;
- een leeftijd vanaf 60 jaar in combinatie met een ulcus of complicatie daarvan in de voorgeschiedenis.
Clopidogrelgebruik heeft ook een verhoogd risico op GI-bloedingen doordat het net zoals laaggedoseerd acetylsalicylzuur een trombocyten-aggregatieremmend effect heeft. Clopidogrel verschilt echter van laaggedoseerd acetylsalicylzuur: het direct eroderende effect door remming van COX 1-receptoren ontbreekt bij clopidogrel. Waarschijnlijk is daarom het GI-bloedingsrisico bij clopidogrelgebruik lager dan bij laaggedoseerd acetylsalicylzuurgebruik. Er wordt geadviseerd een een PPI te overwegen bij meerdere risicofactoren, zoals ulcus in de voorgeschiedenis, hoge leeftijd, andere risicomedicatie en ernstige comorbiditeit (invaliderende artritis, hartfalen, diabetes)
Clopidogrel en de keus van een protonpompremmer bij preventie van maagbloedingen
Uit farmacokinetisch onderzoek blijkt dat de protonpompremmers omeprazol en esomeprazol de CYP2C19-activiteit meer remmen dan pantoprazol. Door remming van dit enzym wordt de plasmaspiegel van de actieve metaboliet van clopidogrel verlaagd. De klinische consequentie daarvan is echter discutabel: er werd bij cardiovasculaire patiënten geen effect op het preventieve effect van clopidogrel gevonden bij gelijktijdig gebruik van omeprazol (Bhatt, 2010). Omdat er wel een farmacokinetisch effect is aangetoond heeft pantoprazol de voorkeur boven omeprazol en esomeprazol bij gebruik naast clopidogrel.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
Het verschil in bijwerkingenprofiel tussen clopidogrel en acetylsalicylzuur + dipyridamol is relevant voor patiënten bij het maken van een keuze tussen de beide strategieën. In de PRoFESS studie hadden patiënten die nieuw startten met acetylsalicylzuur en dipyridamol een hogere kans op bijwerkingen die leidden tot het stoppen van de medicatie dan patiënten die nieuw startten met clopidogrel. Hoofdpijn was de belangrijkste bijwerking die leidde tot stoppen van de medicatie: in de acetylsalicylzuur en dipyridamolgroep bij 6% van de patiënten en in de clopidogrelgroep bij 1%. Ook de therapietrouw was in PRoFESS hoger in patiënten die clopidogrel gebruikten dan in patiënten die acetylsalicylzuur en dipyridamol gebruikten, mogelijk omdat het nemen van één pil clopidogrel per dag minder problemen gaf dan het nemen van één pil acetylsalicylzuur en twee pillen dipyridamol per dag. De voordelen van clopidogrel boven de combinatie van acetylsalicylzuur en dipyridamol wat betreft therapietrouw en bijwerkingenprofiel gelden enkel bij patiënten die nieuw starten met een plaatjesaggregatieremmer. Bij patiënten die reeds worden behandeld met acetylsalicylzuur en dipyridamol, en daarbij geen problemen hebben met bijwerkingen of therapietrouw, is er op het gebied van bijwerkingen en therapietrouw geen voordeel te verwachten van clopidogrel monotherapie.
Kosten (middelenbeslag)
Acetylsalicylzuur, clopdiogrel en dipyridamol zijn allen generiek verkrijgbaar en de kosten hiervoor zijn laag. Het doel van plaatjesremming is het verkleinen van het risico op een recidief herseninfarct of ander vasculair event. Het voorkómen van een recidief leidt tot kostenbesparing. Derhalve zijn zowel langdurig gebruik van clopidogrel monotherapie als acetylsalicylzuur + dipyridamol kosteneffectieve interventies.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Langdurige plaatjesaggregatietherapie wordt al standaard toegepast na een herseninfarct of TIA. De werkgroep verwacht geen bezwaren op het vlak van aanvaardbaarheid, haalbaarheid of implementatie van de in deze module gegeven aanbevelingen.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Terwijl duale therapie met clopidogrel + acetylsalicylzuur in de acute fase beter beschermt tegen recidieven dan monotherapie, heeft langdurige behandeling met deze combinatie geen overtuigend voordeel en leidt mogelijk wel tot meer bloedingscomplicaties. Een netwerk meta-analyse suggereert dat monotherapie met clopidogrel of duale therapie met acetylsalicylzuur + dipyridamol de meest effectieve langdurige plaatjesremmende strategieën zijn (Greving, 2019). Vanwege het gunstigere bijwerkingenprofiel, gebruiksgemak (één versus drie tabletten per dag) en het mogelijk licht verhoogde risico op bloedingen van acetylsalicylzuur + dipyridamol, adviseert de werkgroep monotherapie met clopidogrel als eerste keus voor langdurige antitrombotische therapie na een niet-cardio-embolische TIA of herseninfarct. De tweede keus is duale therapie met acetylsalicylzuur + dipyridamol. Als een patiënt al acetylsalicylzuur + dipyridamol gebruikt en er geen bijwerkingen noch problemen met therapietrouw bestaan, dan is er geen indicatie de patiënt om te zetten op clopidolgrel monotherapie.
Onderbouwing
In de eerste drie weken na een niet-cardioembolische TIA of herseninfarct heeft behandeling met duale plaatjesaggregatieremming (acetylsalicylzuur + clopidogrel) een meerwaarde boven monotherapie (zie deel 1 van deze module). Het is de vraag of duale plaatjesaggregatieremming als secundair preventieve behandeling in de periode daarna ook effectiever is dan monotherapie met clopidogrel, acetylsalisylzuur of dipyridamol.
1. ASA + clopidogrel versus ASA
1.1 Stroke recurrence (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel for a minimal duration of three months on stroke recurrence when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Bhatt, 2006 |
1.2 Major bleeding (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel for a minimal duration of three months on major bleeding when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Bhatt, 2006 |
1.3 Any major cardiovascular event, 1.4 Vascular mortality, 1.5 Intracranial hemorrhage, 1.6 Compliance, 1.7 Adverse events
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel for three months or longer on any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance and adverse events compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: - |
2. ASA + clopidogrel versus clopidogrel
2.1 Stroke recurrence (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel for a minimal duration of three months on stroke recurrence when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Diener, 2004 |
2.2 Major bleeding (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel for a minimal duration of three months on major bleeding when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Diener, 2004 |
2.3 Any major cardiovascular event (important)
|
Low GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel for three months or longer may result in a reduction in any cardiovascular event when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Diener, 2004 |
3. ASA + dipyridamole versus ASA
3.1 Stroke recurrence (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for a minimal duration of three months on stroke recurrence when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Diener, 1996; Halkes, 2006 |
3.2 Major bleeding (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for a minimal duration of three months on major bleeding when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Halkes, 2006 |
3.3 Any major cardiovascular event (important)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for a minimal duration of three months on any major cardiovascular event when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Halkes, 2006 |
4. ASA + dipyridamole versus dipyridamole
4.1 Stroke recurrence (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for a minimal duration of three months on stroke recurrence when compared with dipyridamole monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Matías-Guiu, 1987; Diener, 1996 |
4.2 Major bleeding, 4.3 Any major cardiovascular event, 4.4 Vascular mortality, 4.5 Intracranial hemorrhage, 4.6 Compliance, 4.7 Adverse events
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer on major bleeding, any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance and adverse events compared with dipyridamole monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: - |
5. ASA + dipyridamole versus clopidogrel
5.1 Stroke recurrence (critical)
|
Low GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer may result in little to no difference in stroke recurrence when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
5.2 Major bleeding (critical)
|
Moderate GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer likely results in an increase in major bleeding when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
5.3 Any major cardiovascular event (important)
|
Low GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer may result in little to no difference in any major cardiovascular event when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
5.4 Vascular mortality (important)
|
Low GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer may result in a reduction in vascular mortality when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
5.5 Intracranial hemorrhage
|
Moderate GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer likely results in an increase in intracranial hemorrhage when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
5.6 Compliance
|
Moderate GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer likely reduces compliance when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
5.7 Adverse events
|
Moderate GRADE |
Dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole for three months or longer likely results in little to no difference in adverse events when compared with clopidogrel monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Sacco, 2008 |
6. ASA + cilostazol versus ASA
6.1 Stroke recurrence (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and cilostazol for a minimal duration of three months on stroke recurrence when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Nakamura, 2012 |
6.2 Major bleeding (critical)
|
Very low GRADE |
The evidence is very uncertain about the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and cilostazol for a minimal duration of three months on major bleeding when compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: Yang, 2018*
*Including: Nakamura, 2012 |
6.3 Any major cardiovascular event, 6.4 Vascular mortality, 6.5 Intracranial hemorrhage, 6.6 Compliance, 6.7 Adverse events
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of dual antiplatelet therapy with ASA and cilostazol for three months or longer on any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance and adverse events compared with ASA monotherapy in patients with TIA or stroke.
Source: - |
Description of studies
Yang (2018) performed a systematic review to evaluate dual antiplatelet therapy versus monotherapy for patients with acute non-cardioembolic IS or TIA. They updated a previous systematic review and included 14 eligible studies up to November 2012. Additionally, they searched PubMed to identify RCTs from November 2012 to May 2018. Study quality assessment was performed independently. In total, eighteen studies were included in the meta-analysis of Yang (2018) of which six studies were included in our literature analysis. Additionally, the systematic review included a post-hoc subgroup analysis of the PRoFESS trial (Bath, 2010). However, for the current literature analysis, it was decided to include the primary results of this trial published by Sacco (2008). A total of seven studies with 51,488 patients were included in our literature analysis. Two studies compared clopidogrel plus acetylsalicylic acid (ASA) with ASA or clopidogrel, four studies compared dipyridamole plus ASA with ASA, dipyridamole or clopidogrel, and one study investigated cilostazol plus ASA compared to ASA alone. Study characteristics, including the outcome measures reported, are shown in Table 1. Mean/median age ranged from 55 to 67 years, and percentage females from 23% to 42%. Follow-up varied between 6 months and 42 months. Two studies (Nakamura, 2012; Matias-Guíu, 1987) were judged as lower quality studies because the process of randomization was not given, and the concealment of allocation was unclear.
Table 1. Characteristics of included studies
Results
1. ASA + clopidogrel versus ASA
1.1 Stroke recurrence
One study reported on stroke recurrence, defined as ischemic or hemorrhagic stroke. Bhatt (2006) reported stroke recurrence in 2.04% (2/98) of patients in the dual therapy group and in 0.85% (1/118) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 2.41 (95%CI 0.22 to 26.16) in favor of monotherapy (ASA only). This difference is clinically relevant.
1.2 Major bleeding
Bhatt (2006) reported major bleeding in 1.02% (1/98) of patients in the dual therapy group and in 0% (0/118) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 3.61 (95%CI 0.15 to 87.54) in favor of monotherapy (ASA). This difference was considered clinically relevant.
1.3 Any major cardiovascular event, 1.4 Vascular mortality, 1.5 Intracranial hemorrhage, 1.6 Compliance, 1.7 Adverse events
None of the studies that compared dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel with ASA monotherapy reported on the outcome measures any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events.
2. ASA + clopidogrel versus clopidogrel
2.1 Stroke recurrence
One study reported on stroke recurrence, defined as ischemic or hemorrhagic stroke. Diener (2004) reported stroke recurrence in 3.91% (10/256) of patients in the dual therapy group, and in 4.68% (11/235) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 0.83 (95%CI 0.36 to 1.93) favoring dual therapy (ASA + clopidogrel). This difference is clinically relevant.
2.2 Major bleeding
Diener (2004) reported major bleeding in 1.56% (4/256) of patients in the dual therapy group, and in 0.43% (1/235) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 3.67 (95%CI 0.41 to 32.62) in favor of monotherapy. This difference was considered clinically relevant.
2.3 Any major cardiovascular event
One study reported on the outcome measure any major cardiovascular event, defined as composite vascular events, including stroke, TIA, myocardial infarction and death from cardiovascular causes. Diener (2004) reported any major cardiovascular event in 5.9% (15/256) of patients in the dual therapy group and in 7.2% (17/235) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 0.81 (95%CI 0.41 to 1.59) in favor of dual therapy (ASA + clopidogrel). This difference was considered clinically relevant.
2.4 Vascular mortality, 2.5 Intracranial hemorrhage, 2.6 Compliance, 2.7 Adverse events
None of the studies comparing dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel to clopidogrel monotherapy reported on the outcome measures vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events.
3. ASA + dipyridamole versus ASA
3.1 Stroke recurrence
Two studies reported on stroke recurrence, defined as ischemic or hemorrhagic stroke. Diener (1996) reported stroke recurrence in 6.25% (2/32) of patients in the dual therapy group, and in 5.13% (4/78) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.22 (95%CI 0.23 to 6.33) favoring monotherapy (ASA only). This difference is clinically relevant.
Halkes (2006) reported stroke recurrence in 2.33% (1/43) of patients in the dual therapy group, and in 1.92% (1/52) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.21 (95%CI 0.08 to 18.77) favoring monotherapy (ASA only). This difference is clinically relevant.
3.2 Major bleeding
Halkes (2006) reported major bleeding in 0 out of 43 patients in the dual therapy group, and in 0 out of 52 patients in the monotherapy group.
3.3 Any major cardiovascular event
One study reported on the outcome measure any major cardiovascular event, defined as composite vascular events, including stroke, TIA, myocardial infarction and death from cardiovascular causes. Halkes (2006) reported any major cardiovascular event in 0 out of 43 patients in the dual therapy group and in 0 out of 52 patients in the monotherapy group.
3.4 Vascular mortality, 3.5 Intracranial hemorrhage, 3.6 Compliance, 3.7 Adverse events
None of the studies comparing dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole to ASA monotherapy reported on the outcome measures vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events.
4. ASA + dipyridamole versus dipyridamole
4.1 Stroke recurrence
Two studies reported on stroke recurrence, defined as ischemic or hemorrhagic stroke. Matías-Guiu (1987) reported stroke recurrence in 0 out of 69 patients in the dual therapy group, and 0 out of 40 patients in the monotherapy group.
Diener (1996) reported stroke recurrence in 6.25% (2/32) of patients in the dual therapy group, and 5.06% (4/79) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.23 (95%CI 0.24 to 6.41) in favor of monotherapy (dipyridamole), which is considered clinically relevant.
4.2 Major bleeding, 4.3 Any major cardiovascular event, 4.4 Vascular mortality, 4.5 Intracranial hemorrhage, 4.6 Compliance, 4.7 Adverse events
None of the studies comparing dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole to dipyridamole monotherapy reported on the outcome measures major bleeding, any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events.
5. ASA + dipyridamole versus clopidogrel
5.1 Stroke recurrence
One study reported on stroke recurrence, defined as ischemic or hemorrhagic stroke. Sacco (2008) reported stroke recurrence in 9.0% (916/10181) of patients in the dual therapy group, and 8.85% (898/10151) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.02 (95%CI 0.93 to 1.11) in favor of monotherapy (clopidogrel), which is considered not clinically relevant.
5.2 Major bleeding
One study reported on major bleeding, defined as major hemorrhagic event. Sacco (2008) reported major bleeding in 4.12% (419/10181) of patients in the dual therapy group, and in 3.60% (365/10151) of patients in the monotherapy group. Risk ratio was 1.14 (95%CI 1.00 to 1.31) in favor of monotherapy (clopidogrel), which is considered clinically relevant.
5.3 Any major cardiovascular event
Sacco (2008) reported on the outcome measure any major cardiovascular event, defined as composite vascular events, including stroke, TIA, myocardial infarction and death from cardiovascular causes. Any major cardiovascular event was reported in 13.10% (1333/10181) of patients in the dual therapy group, and in 13.13% (1333/10151) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.00 (95%CI 0.93 to 1.07).
5.4 Vascular mortality
Sacco (2008) reported on vascular mortality, defined as death from vascular causes. The authors reported vascular mortality in 4.27% (435/10181) of patients in the dual therapy group, and in 4.52% (459/10151) of patients in the monotherapy group. Risk ratio was 0.94 (95%CI 0.83 to 1.07) in favor of dual therapy (ASA + dipyridamole), which is considered clinically relevant.
5.5 Intracranial hemorrhage
Sacco (2008) reported on intracranial hemorrhage. The authors reported intracranial hemorrhage in 1.44% (147/10181) of patients in the dual therapy group and in 1.01% (103/10151) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.42 (95%CI 1.11 to 1.83) in favor of monotherapy (clopidogrel), which is considered clinically relevant.
5.6 Compliance
Sacco (2008) reported on compliance, defined as taking the study medication more than 75% of the time. The authors reported compliance in 69.6% (7086/10181) of patients in the dual therapy group and in 76.8% (7796/10151) of patients in the monotherapy group. Risk ratio was 0.91 (95%CI 0.89 to 0.92) in favor of monotherapy (clopidogrel). This difference is considered clinically relevant.
5.7 Adverse events
Sacco (2008) reported on adverse events, defined as serious adverse events. The authors reported adverse events in 27.0% (2749/10181) in the dual therapy group and in 26.83% (2724/10151) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 1.01 (95%CI 0.96 to 1.05) in favor of monotherapy (clopidogrel). This was considered not clinically relevant.
6. ASA + cilostazol versus ASA
6.1 Stroke recurrence
One study reported on stroke recurrence, defined as ischemic or hemorrhagic stroke. Nakamura (2012) reported stroke recurrence in 2.63% (1/38) of patients in the dual therapy group, and 7.89% (3/38) of patients in the monotherapy group. The risk ratio was 0.33 (95%CI 0.04 to 3.06) in favor of dual therapy (ASA + cilostazol), which is considered clinically relevant.
6.2 Major bleeding
Nakamura (2012) reported major bleeding in 0 out of 38 patients in the dual therapy group, and 1 out of 38 (2.63%) patients in the monotherapy group. The risk ratio was 0.33 (95%CI 0.01 to 7.93) in favor of dual therapy. This difference was considered clinically relevant.
6.3 Any major cardiovascular event, 6.4 Vascular mortality, 6.5 Intracranial hemorrhage, 6.6 Compliance, 6.7 Adverse events
The study comparing dual antiplatelet therapy with ASA and cilostazol to ASA monotherapy did not report on the outcome measures any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events.
Level of evidence of the literature
1. ASA + clopidogrel versus ASA
1.1 Stroke recurrence (critical)
The level of evidence regarding stroke recurrence was downgraded by three levels to very low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance and the low number of events (imprecision: -3).
1.2 Major bleeding (critical)
The level of evidence regarding major bleeding was downgraded by three levels to very low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance and the low number of events (imprecision: -3).
1.3 Any major cardiovascular event, 1.4 Vascular mortality, 1.5 Intracranial hemorrhage, 1.6 Compliance, 1.7 Adverse events
None of the studies comparing dual antiplatelet therapy with ASA and clopidogrel to ASA monotherapy reported on the outcome measures any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events which could therefore not be graded.
2. ASA + clopidogrel versus clopidogrel
2.1 Stroke recurrence (critical)
The level of evidence regarding stroke recurrence was downgraded by three levels to very low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance and the low number of events (imprecision: -3).
2.2 Major bleeding (critical)
The level of evidence regarding major bleeding was downgraded by three levels to very low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance and the low number of events (imprecision: -3).
2.3 Any major cardiovascular event (important)
The level of evidence regarding any major cardiovascular event was downgraded by two levels to low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
3. ASA + dipyridamole versus ASA
3.1 Stroke recurrence (critical)
The level of evidence regarding stroke recurrence was downgraded by three levels to very low because of methodological study limitations (risk of bias: -1), and confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
3.2 Major bleeding (critical)
The level of evidence regarding major bleeding was downgraded by three levels to very low because of methodological study limitations (risk of bias: -1), and the low number of events and included patients (imprecision: -2).
3.3 Any major cardiovascular event (important)
The level of evidence regarding any major cardiovascular event was downgraded by three levels to very low because of methodological study limitations (risk of bias: -1), and the low number of events and included patients (imprecision: -2).
4. ASA + dipyridamole versus dipyridamole
4.1 Stroke recurrence (critical)
The level of evidence regarding stroke recurrence was downgraded by three levels to very low because of methodological study limitations (risk of bias: -1), conflicting results (inconsistency: -1), and the low number of included patients (imprecision: -1).
4.2 Major bleeding, 4.3 Any major cardiovascular event, 4.4 Vascular mortality, 4.5 Intracranial hemorrhage, 4.6 Compliance, 4.7 Adverse events
None of the studies comparing dual antiplatelet therapy with ASA and dipyridamole to dipyridamole monotherapy reported on the outcome measures major bleeding, any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events which could therefore not be graded.
5. ASA + dipyridamole versus clopidogrel
5.1 Stroke recurrence (critical)
The level of evidence regarding stroke recurrence was downgraded by two levels to low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
5.2 Major bleeding (critical)
The level of evidence regarding major bleeding was downgraded by one level to moderate because the confidence interval is crossing one border of clinical relevance (imprecision: -1).
5.3 Any major cardiovascular event (important)
The level of evidence regarding any major cardiovascular event was downgraded by two levels to low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
5.4 Vascular mortality
The level of evidence regarding vascular mortality was downgraded by two levels to low because the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
5.5 Intracranial hemorrhage
The level of evidence regarding intracranial hemorrhage was downgraded by one level to moderate because the low number of events (imprecision: -1).
5.6 Compliance
The level of evidence regarding compliance was downgraded by one level to moderate because the confidence interval is crossing one border of clinical relevance (imprecision: -1).
5.7 Adverse events
The level of evidence regarding adverse events was downgraded by one level to moderate because the confidence interval is crossing one border of clinical relevance (imprecision: -1).
6. ASA + cilostazol versus ASA
6.1 Stroke recurrence (critical)
The level of evidence regarding stroke recurrence was downgraded by three levels to very low because of methodological study limitations (risk of bias: -1), and the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
6.2 Major bleeding (critical)
The level of evidence regarding major bleeding was downgraded by three levels to very low because of methodological study limitations (risk of bias: -1), and the confidence interval is crossing both borders of clinical relevance (imprecision: -2).
6.3 Any major cardiovascular event, 6.4 Vascular mortality, 6.5 Intracranial hemorrhage, 6.6 Compliance, 6.7 Adverse events
The study comparing dual antiplatelet therapy with ASA and cilostazol to ASA monotherapy did not report on the outcome measures any major cardiovascular event, vascular mortality, intracranial hemorrhage, compliance, and adverse events which could therefore not be graded.
A systematic review of the literature was performed to answer the following question: What is the effect of dual antiplatelet therapy on long-term outcomes in patients with TIA or ischemic stroke in the chronic phase compared with monotherapy with clopidogrel or acetylsalicylic acid (ASA) or dipyridamole?
| P: | Patients with non-cardioembolic transient ischemic attack (TIA) or ischemic stroke |
| I: | Dual antiplatelet therapy, defined as clopidogrel, dipyridamole, ticagrelor, prasugrel in combination with ASA for 3 months or longer |
| C: | Clopidogrel, ASA or dipyridamole monotherapy for 3 months or longer |
| O: | Vascular mortality, stroke recurrence, major bleeding, intracranial hemorrhage, any major cardiovascular event, compliance, adverse events |
Relevant outcome measures
The guideline development group considered, vascular mortality, stroke recurrence and major bleeding as critical outcome measures for decision making, and intracranial hemorrhage, any major cardiovascular event, compliance and adverse events as important outcome measures for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a difference of 5% as a minimal clinically (patient) important difference for each outcomes measure (0.95 > RR > 1.05). The working group deliberately decided to narrow the margins to 5%. Although a range of 10–25% is commonly used, given the seriousness of the outcome measures, a difference of 5% may already be clinically relevant for the patient.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 4 October 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 958 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews or randomized controlled trials;
- Studies performed in adults (>18 years);
- Studies with a minimal follow-up of 6 months;
- Full-text English language publication; and
- Studies according to the PICO.
29 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 28 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and one systematic review was included.
Results
One systematic review was included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables.
- Bath PM, Cotton D, Martin RH, Palesch Y, Yusuf S, Sacco R, Diener HC, Estol C, Roberts R; PRoFESS Study Group. Effect of combined aspirin and extended-release dipyridamole versus clopidogrel on functional outcome and recurrence in acute, mild ischemic stroke: PRoFESS subgroup analysis. Stroke. 2010 Apr;41(4):732-8. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.564906. Epub 2010 Feb 24. PMID: 20181679.
- Greving JP, Diener HC, Reitsma JB, Bath PM, Csiba L, Hacke W, Kappelle LJ, Koudstaal PJ, Leys D, Mas JL, Sacco RL, Algra A. Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke. Stroke. 2019 Jul;50(7):1812-1818. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.024497. Epub 2019 Jun 10. PMID: 31177983; PMCID: PMC6594726.
- Van der Elst K, Oortgiesen B, Kruik-Kollöffel W, Hoogendoorn M, Hofma S, van Roon E. Ned Tijdschr Geneeskd. 2019;163:D3363.
- Yang Y, Zhou M, Zhong X, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang Y. Dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardioembolic ischaemic stroke or transient ischaemic attack: a systematic review and meta-analysis. Stroke Vasc Neurol. 2018 Jun 26;3(2):107-116. doi: 10.1136/svn-2018-000168. PMID: 30022798; PMCID: PMC6047341.
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Comments |
|
Yang, 2018
Study characteristics and results are extracted from the SR (except age and sex) |
SR and meta-analysis of RCTs
Literature search up to May 2018
A: Nakamura, 2012 B: Halkes, 2006 C: Bhatt, 2006 D: Diener, 2004 E: Diener, 1996 F: Matías-Guiu, 1987 G: Sacco, 2008
Study design: RCT
Setting and Country: A: Japan, 1 center B: Worldwide, 86 centers C: Worldwide, 768 centers D: Worldwide, 507 centers E: Europe, 59 centers F: Spain, 1 center G: Worldwide, 695 centers
Source of funding and conflicts of interest: None declared.
|
Inclusion criteria SR: - RCTs - Dual versus mono antiplatelet therapy - Adult (>18 years) patients with non-cardioembolic IS or TIA - Enrolment and randomisation of all or at least a portion of the patients was within 3 days of the index event - At least one of clinical endpoints was assessed (stroke recurrence, composite vascular events, major bleeding)
Exclusion criteria SR: Not reported.
7 studies included
Important patient characteristics at baseline: Age Reported as median (range) or mean ± SD A: I: 66 ± 12 C: 67 ± 10 B: total: 63 ± 11 C: I: 64 (39-95) C: 64 (45-93) D: I: 66.5 ± 9.9 C: 66.1 ± 9.9 E: I: 67 C: 67 F: I: 55 ± 7 C: 56 ± 8 G: I: 66 ± 9
Sex (%female): A: I: 23.7% C: 28.9% B: I: 34% C: 34% C: I: 29.7% C: 29.8% D: I: 37% C: 37% E: I: 42% C: 42% F: I: 23% C: 24% G: I: 36% C: 36%
Groups comparable at baseline? Yes |
Describe intervention: A: Cilostazol (100 mg twice daily) + ASA (300 mg, then 100 mg once daily)
B: Dipyridamole (200 mg twice daily) + ASA (30-325 mg once daily)
C: Clopidogrel (75 mg once daily) + ASA (75-162 mg once daily)
D: Clopidogrel (75 mg once daily) + ASA (75 mg once daily)
E: Dipyridamole (200 mg twice daily) + ASA (25 mg twice daily)
F: Dipyridamole (100 mg four times daily) + ASA (50 mg once daily)
G: Dipyridamole (200 mg twice daily) + ASA (25 mg twice daily) |
Describe control: A: ASA
B: ASA
C: ASA
D: Clopidogrel
E: ASA or dipyridamole
F: Dipyridamole
G: Clopidogrel
|
Endpoint of follow-up: A: 6 months B: 42 months C: 28 months D: 18 months E: 24 months F: 21 months G: 40 months
For how many participants were no complete outcome data available? Lost to follow-up (%): A: 16.7% B: 3.8% C: <0.5% D: 4% E: 0.64% F: 4.5% G: 8% |
Study quality A: B,C B: A,D C: A D: A E: A F: B,D G: A
Quality scale: A: true randomization and allocation concealed. B: process of randomization not given and concealment of allocation unclear C: no information about blinding of participants D: open trial, no blinding
Author’s conclusion: Dual antiplatelet therapy was associated with a reduction in stroke recurrence, major bleeding, and composite vascular events, when compared with monotherapy in patients with acute non-cardioembolic IS or TIA. Higher loading dose of clopidogrel and longer treatment duration for dual therapy might however increase the risk of major bleeding. The authors suggest that short-term administration of dual antiplatelet therapy in the acute phase of IS or TIA is efficacious and safe.
Limitations: - Included studies varied in characteristics (study population, stroke severity, antiplatelet medications, onset-to-treatment interval, treatment, and follow-up duration). - In some studies patients with IS or TIA were not the primary target population and were only a small portion of the primary study population. - Baseline characteristics might not be well balanced between dual and monotherapy groups in some studies.
Sensitivity analyses were performed by restricting the analyses to double-blind studies and showed similar results.
Subgroup analyses were performed based on the different comparisons between antiplatelet dual therapy and monotherapy. For each outcome, no significant between-study or between-subgroup heterogeneity in treatment effects was found. |
Table of excludes studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Chen PL, Chen YJ, Chung CP, Seak CJ, Jeng JS, Hsieh MJ, Lien LM, Chen JH, Chen YW, Chiu TF, Lee JT, Ng CJ. Dual Antiplatelet Therapy in the Management of Acute Minor Ischemic Stroke and High-Risk Transient Ischemic Attack: An Expert Consensus Statement From Taiwan Stroke Society and Taiwan Society of Emergency Medicine. J Acute Med. 2022 Sep 1;12(3):85-95. doi: 10.6705/j.jacme.202209_12(3).0001. PMID: 36313610; PMCID: PMC9561483. |
No Methods section |
|
Ciccone A, Motto C, Abraha I, Cozzolino F, Santilli I. Glycoprotein IIb-IIIa inhibitors for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 8;(3):CD005208. doi: 10.1002/14651858.CD005208.pub3. PMID: 24609741. |
Wrong comparison |
|
Dawson J, Béjot Y, Christensen LM, De Marchis GM, Dichgans M, Hagberg G, Heldner MR, Milionis H, Li L, Pezzella FR, Taylor Rowan M, Tiu C, Webb A. European Stroke Organisation (ESO) guideline on pharmacological interventions for long-term secondary prevention after ischaemic stroke or transient ischaemic attack. Eur Stroke J. 2022 Sep;7(3):I-II. doi: 10.1177/23969873221100032. Epub 2022 Jun 3. PMID: 36082250; PMCID: PMC9446324. |
Wrong publication type (guideline) |
|
Del Giovane C, Boncoraglio GB, Bertù L, Banzi R, Tramacere I. Antiplatelet drugs for secondary prevention in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a systematic review and network meta-analysis. BMC Neurol. 2021 Aug 16;21(1):319. doi: 10.1186/s12883-021-02341-2. PMID: 34399713; PMCID: PMC8365925. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Ding L, Peng B. Efficacy and safety of dual antiplatelet therapy in the elderly for stroke prevention: a systematic review and meta-analysis. Eur J Neurol. 2018 Oct;25(10):1276-1284. doi: 10.1111/ene.13695. Epub 2018 Jul 6. PMID: 29855121. |
Individual study results are not traceable |
|
Hackam DG, Spence JD. Antiplatelet Therapy in Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke. 2019 Mar;50(3):773-778. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023954. PMID: 30626286. |
Overview of trials and meta-analyses, not systematic |
|
Huang HP, Lin WH, Chen SG, Chen LZ, Chen MY, Che CH. Comparative Efficacy and Safety of Nine Anti-Platelet Therapies for Patients with Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: a Mixed Treatment Comparisons. Mol Neurobiol. 2017 Mar;54(2):1456-1466. doi: 10.1007/s12035-016-9739-z. Epub 2016 Feb 5. PMID: 26846361. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Lv B, Guo FF, Lin JC, Jing F. Efficacy and safety of argatroban in treatment of acute ischemic stroke: A meta-analysis. World J Clin Cases. 2022 Jan 14;10(2):585-593. doi: 10.12998/wjcc.v10.i2.585. PMID: 35097084; PMCID: PMC8771382. |
Wrong publication type (not systematic, non-randomized studies included, wrong PICO) |
|
Meinshausen M, Rieckert A, Renom-Guiteras A, Kröger M, Sommerauer C, Kunnamo I, Martinez YV, Esmail A, Sönnichsen A. Effectiveness and patient safety of platelet aggregation inhibitors in the prevention of cardiovascular disease and ischemic stroke in older adults - a systematic review. BMC Geriatr. 2017 Oct 16;17(Suppl 1):225. doi: 10.1186/s12877-017-0572-7. PMID: 29047342; PMCID: PMC5647552. |
Wrong publication type (review of other reviews)
|
|
Paciaroni M, Ince B, Hu B, Jeng JS, Kutluk K, Liu L, Lou M, Parfenov V, Wong KSL, Zamani B, Paek D, Min Han J, Del Aguila M, Girotra S. Benefits and Risks of Clopidogrel vs. Aspirin Monotherapy after Recent Ischemic Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cardiovasc Ther. 2019 Dec 1;2019:1607181. doi: 10.1155/2019/1607181. PMID: 31867054; PMCID: PMC6913341. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Pugliese F, Arasaratnam P, Moellenberg M, Dani S. Short- vs. long-term dual antiplatelet therapy in secondary prevention for ischaemic stroke: a network metanalysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2019 Oct 1;5(4):298-309. doi: 10.1093/ehjqcco/qcz024. PMID: 31050716. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Rahman H, Khan SU, Nasir F, Hammad T, Meyer MA, Kaluski E. Optimal Duration of Aspirin Plus Clopidogrel After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. Stroke. 2019 Apr;50(4):947-953. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023978. PMID: 30852971; PMCID: PMC7457746. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Sandercock PA, Counsell C, Tseng MC, Cecconi E. Oral antiplatelet therapy for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 26;2014(3):CD000029. doi: 10.1002/14651858.CD000029.pub3. Update in: Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 14;1:CD000029. PMID: 24668137; PMCID: PMC6669270. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Shi L, Pu J, Xu L, Malaguit J, Zhang J, Chen S. The efficacy and safety of cilostazol for the secondary prevention of ischemic stroke in acute and chronic phases in Asian population--an updated meta-analysis. BMC Neurol. 2014 Dec 20;14:251. doi: 10.1186/s12883-014-0251-7. PMID: 25527141; PMCID: PMC4301843. |
Wrong intervention (no dual antiplatelet therapy: cilostazol only) |
|
Tan L, Margaret B, Zhang JH, Hu R, Yin Y, Cao L, Feng H, Zhang Y. Efficacy and Safety of Cilostazol Therapy in Ischemic Stroke: A Meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 May;24(5):930-8. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2014.12.002. Epub 2015 Mar 21. PMID: 25804574. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Tornyos D, Bálint A, Kupó P, El Abdallaoui OEA, Komócsi A. Antithrombotic Therapy for Secondary Prevention in Patients with Non-Cardioembolic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Systematic Review. Life (Basel). 2021 May 15;11(5):447. doi: 10.3390/life11050447. PMID: 34063551; PMCID: PMC8156895. |
Unclear which data is derived from which individual study |
|
Tornyos D, Komócsi A, Bálint A, Kupó P, El Abdallaoui OEA, Szapáry L, Szapáry LB. Antithrombotic therapy for secondary prevention in patients with stroke or transient ischemic attack: A multiple treatment network meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2022 Aug 17;17(8):e0273103. doi: 10.1371/journal.pone.0273103. PMID: 35976963; PMCID: PMC9385057. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Vizcaíno G, Montalvo Herdoiza JP, Siteneski A, Tauriz Navarro W. Secondary prevention in minor ischemic stroke with antiplatelet treatment. Systematic review and meta-analysis of comparative studies with aspirin under non-inferiority criteria. Investigación Clínica. 2021 Jan 13; 61(3). doi: 10.22209/IC/v61n3a06. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Wa D, Zhu P, Long Z. Comparative efficacy and safety of antiplatelet agents in cerebral ischemic disease: A network meta-analysis. J Cell Biochem. 2019 Jun;120(6):8919-8934. doi: 10.1002/jcb.26065. Epub 2019 Mar 10. PMID: 28409870. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Wang W, Zhang L, Liu W, Zhu Q, Lan Q, Zhao J. Antiplatelet Agents for the Secondary Prevention of Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Network Meta-Analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016 May;25(5):1081-1089. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.01.026. Epub 2016 Feb 5. PMID: 26856461. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Pomero F, Galli E, Bellesini M, Maroni L, Squizzato A. P2Y12 inhibitors plus aspirin for acute treatment and secondary prevention in minor stroke and high-risk transient ischemic attack: A systematic review and meta-analysis. Eur J Intern Med. 2022 Jun;100:46-55. doi: 10.1016/j.ejim.2022.03.017. Epub 2022 Mar 22. PMID: 35331593. |
Included in module about antiplatelet therapy in the acute phase |
|
Xiang RW, Han RB, Yang JY, Zhao MY, Zhao QC, Chen HS, Zhao FQ, Sun ZY, Zhao T, Song TY. Comparative efficacy and safety of multiple antiplatelet therapies for secondary prevention of ischemic stroke or transient ischemic attack: A network meta-analysis. J Neurol Sci. 2019 Apr 15;399:199-206. doi: 10.1016/j.jns.2019.02.037. Epub 2019 Feb 27. PMID: 30849580. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Xie W, Zheng F, Zhong B, Song X. Long-Term Antiplatelet Mono- and Dual Therapies After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: Network Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2015 Aug 24;4(8):e002259. doi: 10.1161/JAHA.115.002259. PMID: 26304937; PMCID: PMC4599476. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022) |
|
Yang Y, Huang Z, Zhang X. Efficacy and safety of clopidogrel and/or aspirin for ischemic stroke/transient ischemic attack: An overview of systematic reviews and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2021 Dec 17;100(50):e27804. doi: 10.1097/MD.0000000000027804. PMID: 34918630; PMCID: PMC8677993. |
Wrong publication type (review of systematic reviews) |
|
Ye MB, Chen YL, Wang Q, An J, Ye F, Jing P. Aspirin plus clopidogrel versus aspirin mono-therapy for ischemic stroke: a meta-analysis. Scand Cardiovasc J. 2019 Aug;53(4):169-175. doi: 10.1080/14017431.2019.1620962. Epub 2019 Jun 6. Erratum in: Scand Cardiovasc J. 2020 Apr;54(2):138. PMID: 31112048. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Zhang Q, Wang C, Zheng M, Li Y, Li J, Zhang L, Shang X, Yan C. Aspirin plus clopidogrel as secondary prevention after stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis. Cerebrovasc Dis. 2015;39(1):13-22. doi: 10.1159/000369778. Epub 2014 Dec 24. Erratum in: Cerebrovasc Dis. 2015;39(3-4):249-51. PMID: 25547900. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
|
Zhang JJ, Liu X. Aspirin plus dipyridamole has the highest surface under the cumulative ranking curves (SUCRA) values in terms of mortality, intracranial hemorrhage, and adverse event rate among 7 drug therapies in the treatment of cerebral infarction. Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0123. doi: 10.1097/MD.0000000000010123. PMID: 29595635; PMCID: PMC5895377. |
Wrong publication type (network meta-analysis: data is not available for individual included studies) |
|
Zhou X, Tian J, Zhu MZ, He CK. A systematic review and meta-analysis of published randomized controlled trials of combination of clopidogrel and aspirin in transient ischemic attack or minor stroke. Exp Ther Med. 2017 Jul;14(1):324-332. doi: 10.3892/etm.2017.4459. Epub 2017 May 17. PMID: 28672933; PMCID: PMC5488532. |
Less recent and complete compared to Pomero (2022)
|
Beoordelingsdatum en geldigheid
Publicatiedatum : 25-06-2026
Beoordeeld op geldigheid : 25-06-2026
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een doorstart gemaakt met de multidisciplinaire werkgroep, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten met een herseninfarct of hersenbloeding.
Werkgroep
- prof. dr. B. (Bob) Roozenbeek (voorzitter), neuroloog, Erasmus MC Rotterdam, namens de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
- prof. dr. J. (Jeannette) Hofmeijer, neuroloog, Rijnstate ziekenhuis Arnhem, namens de NVN
- dr. M.H. (Heleen) den Hertog, neuroloog, Isala Zwolle, namens de NVN
- dr. S.M. (Yvonne) Zuurbier, neuroloog, AMC Amsterdam, namens de NVN
- dr. M. (Maarten) Uyttenboogaart, neuroloog, UMC Groningen, namens de NVN
- J.C. (Jeroen) de Jonge, neuroloog, OLVG Amsterdam, namens de NVN
- prof. dr. J.M.A. (Anne) Visser-Meily, revalidatiearts, UMC Utrecht, namens de VRA
- prof. dr. C.G.M. (Carel) Meskers, revalidatiearts, Amsterdam UMC, namens de VRA
- A.F.E. (Arianne) Verburg, huisarts, namens het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
- prof. dr. W. (Wim) van Zwam, radioloog, Maastricht UMC, namens de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
- prof. dr. G. (Gert) Kwakkel, hoogleraar neurorevalidatie, Amsterdam UMC, namens de Koninklijk Nederlands Genootschap foor Fysiotherapie (KNGF)
Met ondersteuning van
- dr. M.L. Molag, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
- drs. L.C. van Wijngaarden, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Roozenbeek |
Neuroloog, hoogleraar Vasculaire Neurologie, Erasmus MC, Rotterdam |
Geen |
Lid van CONTRAST, coördineert onderzoeksprojecten op gebied van acute beroertezorg gefinancierd door Stichting BeterKeten, Stichting THEIA, Erasmus Universiteit en Erasmus MC |
Geen |
|
Hofmeijer |
Neuroloog, Rijnstate, Arnhem (0,7 fte) Hoogleraar, Universiteit Twente (0,4 fte) |
Geen |
Geen |
Geen |
|
den Hertog |
Neuroloog met aandachtsgebied neurovasculaire aandoeningen en acute neurologie, Isala Medisch hoofd innovatie en wetenschap, Isala Lid medical board speerpunt acute zorg, Isala |
Voorzitter Nederlandse neurovasculaire werkgroep Lid werkgroep digitale cardiovasculaire zorg DCVA, werkgroep onderzoekspijler DCVA, expertisegroep cluster CVRM, werkgroep elearning acute neurologie Deelname aan de SKMS-projectaanvraag Samen beslissen NVvR |
Projectleider ATTEST, betrokkenheid (geen projectleider) bij onderzoek gefinancieerd door Bayer, grant from Thrombolytic Science International en Portola CPharmaceuticals |
Geen |
|
Zuurbier |
Stroke fellow neurologie, UZA, Antwerpen |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Uyttenboogaart |
Neuroloog, Neuro-interventionalist, UMCG |
Geen |
Hartstichting TKI Health-Holland - Financiering 2 PhD studenten CONTRAST WORKPACKAGE 8 - WP leider. P.I. van (aanstaande) CASES trial. |
Geen |
|
de Jonge |
Neuroloog, OLVG, Amsterdam PhD-kandidaat, UMC Utrecht, Utrecht |
Geen |
Geen |
Geen |
|
Visser-Meily |
Revalidatiearts, hoogleraar en afdelingshoofd van de afdeling Revalidatie, fysiotherapiewetenschap en sport in UMCU |
Hoofd van het Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht (samenwerking tussen De Hoogstraat Revalidatie en UMCU) |
Betrokkenheid bij B-STARS2, RISE study |
Geen |
|
Meskers |
Revalidatiearts, hoogleraar revalidatiegeneeskunde ihb neuromechanica |
Directeur research programma Ageing & Vitality Movement Sciences Management team Amsterdam Movement Sciences Editor tijdschrift Experimental Gerontology |
Projectleider AMS – Sarcopenia mobility. Betrokkenheid bij ArmCoach4Stroke, EMPOWER-GR en APROOF |
Geen |
|
Verburg |
Huisarts |
Senior wetenschappelijk medewerker NHG |
Geen |
Geen |
|
Van Zwam |
Neuro-interventieradioloog, Maastricht University Medical Center |
Geen |
Consultancy activiteiten voor Stryker en Cerenovus, lid CONTRAST, P.I. MRCLEAN LATE |
Geen |
|
Kwakkel |
Hoogleraaar Neurorevalidatie |
Geen
|
Europees Editor NeuroRehabilitation and Neural Repair Handling editor Stroke (AHA) Coordinator Stroke Unit Cursus NPI Cursusleider mCIMT bij NPI Cursusleider Neurorebvalidatie-CVA bij NPI |
Geen |
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door gebruik te maken van kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief voor CVA, ontwikkeld door Harteraad. Verder informeren wij Harteraad, Hartstichting en Hersenletsel door middel van notulen van de vergaderingen met de kerngroep en worden ze betrokken bij relevante onderwerpen. De conceptmodules zijn tevens voor commentaar aan bovengenoemde verenigingen voorgelegd.
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten na een herseninfarct of hersenbloeding. Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur en de beoordeling van de risk-of-bias van de individuele studies is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie https://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello, 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE-methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen, instanties en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve module werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd. De commentaartabel is op te vragen bij het Kennisinstituut via secretariaat@kennisinstituut.nl.
Literatuur
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al. AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ. 2008;336(7653):1106-10. doi: 10.1136/bmj.39500.677199.AE. Erratum in: BMJ. 2008;336(7654). doi: 10.1136/bmj.a139. PubMed PMID: 18483053.
Ontwikkeling van Medisch Specialistische Richtlijnen: stappenplan. Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
Wessels M, Hielkema L, van der Weijden T. How to identify existing literature on patients' knowledge, views, and values: the development of a validated search filter. J Med Libr Assoc. 2016 Oct;104(4):320-324. PubMed PMID: 27822157; PubMed Central PMCID: PMC5079497.
Zoekverantwoording
Algemene informatie
|
Richtlijn: Herseninfarct en hersenbloeding |
|
|
Uitgangsvraag: Met welke plaatjesaggregatieremmers kunnen patiënten na een TIA of herseninfarct worden behandeld? |
|
|
Database(s): Embase, Medline (OVID) |
Datum: 04-10-2022 |
|
Periode: >2014 |
Talen: Geen beperking |
|
Literatuurspecialist: Linda Niesink |
|
|
BMI zoekblokken: voor verschillende opdrachten wordt (deels) gebruik gemaakt van de zoekblokken van BMI-Online https://blocks.bmi-online.nl/ Bij gebruikmaking van een volledig zoekblok zal naar de betreffende link op de website worden verwezen. |
|
|
Toelichting en opmerkingen:
→ Voor deze vraag is gezocht op de elementen acute herseninfarct/TIA (in het blauw) en plaatjesaggregatieremmers (in het groen).
→ De opgegeven sleutelartikelen van Naqvi (2020), Bhatia (2021) en Del Giovane (2021) worden gevonden met de zoekopdracht.
→ De SR’s staan in Rayyan.
|
|
|
Te gebruiken voor richtlijnen tekst: In de databases Embase (via embase.com) en Medline (via OVID) is op 04-10-2022 met relevante zoektermen gezocht vanaf 2014 naar systematische reviews en RCT’s over plaatjesaggregatieremmers bij patiënten na een herseninfarct of TIA. De literatuurzoekactie leverde 958 unieke treffers op. |
|
Zoekopbrengst
|
|
Embase |
MEDLINE (OVID) |
Ontdubbeld |
|
SR’s |
193 |
223 |
279 |
|
RCT’s |
531 |
355 |
679 |
|
Totaal |
724 |
578 |
958 |
Zoekstrategie
|
Database |
Zoektermen |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Embase
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Medline (OVID)
|
1 exp *Brain Infarction/ or exp *Brain Ischemia/ or (((infarct* or isch?emi*) adj3 (brain or cerebral or stroke or cerebrovascular or hemispher* or encephalopath*)) or ('transient isch?emic attack*' or tia)).ti,kf. (122332) 2 exp *Platelet Aggregation Inhibitors/ or exp *Clopidogrel/ or exp *Ticagrelor/ or exp *Aspirin/ or exp *Prasugrel Hydrochloride/ or exp *Dipyridamole/ or exp *Receptors, Purinergic P2Y12/ or (anticoagul* or anti-coagul* or antithrombotic or antiplatelet* or 'platelet inhibitor*' or clopidogrel or ticagrelor or brilique or apirin* or 'acetylsalicylic acid' or plavix or clopilet or prasugrel or dipyridamol* or persantin* or cangrelor or 'p2y12 inhibitor*').ti,kf. (125161) 3 1 and 2 (3902) 4 limit 3 to yr="2014 -Current" (2135) 5 4 not (comment/ or editorial/ or letter/ or ((exp animals/ or exp models, animal/) not humans/)) (1860) 6 meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (metaanaly* or meta-analy* or metanaly*).ti,ab,kf. or systematic review/ or cochrane.jw. or (prisma or prospero).ti,ab,kf. or ((systemati* or scoping or umbrella or "structured literature") adj3 (review* or overview*)).ti,ab,kf. or (systemic* adj1 review*).ti,ab,kf. or ((systemati* or literature or database* or data-base*) adj10 search*).ti,ab,kf. or ((structured or comprehensive* or systemic*) adj3 search*).ti,ab,kf. or ((literature adj3 review*) and (search* or database* or data-base*)).ti,ab,kf. or (("data extraction" or "data source*") and "study selection").ti,ab,kf. or ("search strategy" and "selection criteria").ti,ab,kf. or ("data source*" and "data synthesis").ti,ab,kf. or (medline or pubmed or embase or cochrane).ab. or ((critical or rapid) adj2 (review* or overview* or synthes*)).ti. or (((critical* or rapid*) adj3 (review* or overview* or synthes*)) and (search* or database* or data-base*)).ab. or (metasynthes* or meta-synthes*).ti,ab,kf. (622316) 7 exp randomized controlled trial/ or randomized controlled trials as topic/ or random*.ti,ab. or rct?.ti,ab. or ((pragmatic or practical) adj "clinical trial*").ti,ab,kf. or ((non-inferiority or noninferiority or superiority or equivalence) adj3 trial*).ti,ab,kf. (1552079) 8 5 and 6 (223) - SRs 9 (5 and 7) not 8 (355) - RCTs 10 8 or 9 (578) |