Wat is de plaats van educatie bij de behandeling van patiënten met fasciopathie plantaris?

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Het doel van deze uitgangsvraag was om te achterhalen wat de toegevoegde waarde van educatie is in de behandeling van fasciopathie plantaris. Er is één RCT gevonden die educatie over het lopen op blote voeten vergeleek met lopen op schoeisel. De bewijskracht voor de kritieke uitkomstmaten (functie en pijn) was zeer laag. Dit betekent dat er veel onzekerheid is over de resultaten van dit onderzoek en toekomstige vergelijkbare studies kunnen leiden tot andere inzichten. De studiepopulatie was zeer klein, en de betrouwbaarheidsintervallen konden het gebrek aan effect (of een mogelijk negatief effect) niet uitsluiten. Daarnaast betrof dit een studie in de populatie met patiënten met plantaire hielpijn. Dit betekent dat patiënten niet uitsluitend fasciopathie plantaris hadden, maar mogelijk ook andere aandoeningen. Daarom kunnen er op basis van de literatuur geen harde conclusies geformuleerd worden. Er is geen literatuur gevonden waarbij toepassing van andere elementen van educatie (uitleg over de aandoening, prognose, pijneducatie, belastingadviezenbelasting adviezen en schoeiselaanpassing) zijn onderzocht op effectiviteit.

Er zijn nog geen gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT's) uitgevoerd om de effectiviteit van educatie als solitaire interventie te onderzoeken voor patiënten met fasciopathie plantaris. Educatie wordt in RCT’s meestal gecombineerd met andere interventies. Dit geeft impliciet aan dat het als standaard onderdeel van de behandeling kan worden beschouwd. De werkgroep is van mening dat educatie bijdraagt aan een goed begrip van fasciopathie plantaris, een adequaat verwachtingsmanagement en het stellen van realistische doelen.

Patiënteducatie betreft de interactieve uitwisseling van kennis tussen de zorgverlener en de patiënt. Pijneducatie bij fasciopathie plantaris heeft als doel om de patiënten te informeren en beter in staat te stellen om met de pijn om te gaan door hen een beter begrip te geven van de aard en mechanismen van pijn. Er is wel onderzoek verricht naar de effectiviteit van goed gedefinieerde educatie in combinatie met een oefenprogramma voor tendinopathie. Onderzoek bij patiënten met gluteus medius tendinopathie toont aan dat patiënteducatie in combinatie met oefentherapie effectiever is dan afwachtend beleid of corticosteroïd injecties (Mellor, 2018). Dit is een ondersteuning om ook voor patiënten met fasciopathie plantaris educatie te verzorgen. De inhoud van educatie was vooral gericht op principes van optimale zorg voor de pees en adequate belasting management. Hoewel de educatie ook hier niet als solitaire behandeling is onderzocht op effectiviteit, laat ook dit onderzoek zien dat er een goede rationale is om elementen van educatie mee te nemen in het behandelplan voor de patiënt met tendinopathie.

Er is één internationale richtlijn voor fasciopathie plantaris geïdentificeerd. De Amerikaanse vereniging voor fysiotherapie (APTA) heeft deze richtlijn in 2023 herzien en gepubliceerd (Koc, 2023). Ook heeft een internationale onderzoeksgroep recent een best practice guide gepubliceerd die is gebaseerd op wetenschappelijke bewijskracht, klinische expertise en waarden en voorkeuren van patiënten (Morrissey, 2021). De werkgroep heeft de geïdentificeerde wetenschappelijke bewijskracht, hun eigen expertise en deze bestaande richtlijn en best practice guide gebruikt om de volgende elementen van educatie te beschrijven:

• Uitleg over de aandoening
• Uitleg over de prognose
• Pijneducatie
• Belastingadviezen
• Adviezen ten aanzien van type schoeisel 

Uitleg over de aandoening

Histologische analyses van de origo van de plantaire fascie bij patiënten met fasciopathie plantaris laten een beeld zien dat vergelijkbaar is met tendinopathie. Er is sprake van een toegenomen dikte van de plantaire fascie en een verstoring in de structuur van het collageen met fibro-cartilagineuze proliferatie (Smith, 2007). In dit proces kan ook een benige aanpunting ontstaan van de mediale tuberkel van de calcaneus (Kirkpatrick, 2017). Dit wordt in de volksmond vaak een hielspoor genoemd. Bij patiënten met fasciopathie plantaris wordt dit soort veranderingen vaker op beeldvorming waargenomen, in vergelijking met asymptomatische individuen (Drake, 2022). Het is echter van belang om te benadrukken dat er ook asymptomatische individuen zijn met een toegenomen dikte van de plantaire fascie, een afwijkende structuur van de fascie en er een benige aanpunting van de calcaneus (Menz, 2019). De werkgroep is van mening dat bij de uitleg over de pathologie van fasciopathie plantaris moet worden vermeld dat afwijkingen op beeldvorming niet hoeven te leiden tot meer pijnklachten of een slechtere prognose.

Risicofactoren voor het ontstaan van fasciopathie plantaris zijn een grote plantairflexie beweeglijkheid van de enkel, een hoge Body Mass Index (BMI) en hoog gewicht (Hamstra-Wright, 2021). Een hoog BMI en gewicht kan direct leiden tot een verhoogde belasting van de plantaire fascie, maar ook indirect via metabole invloeden (Franceschi, 2014). Deze informatie kan met patiënten worden gedeeld om beter begrip te krijgen in het ontstaan van de aandoening. Op basis van deze bevinding wordt in de Amerikaanse richtlijn geadviseerd om aandacht te schenken aan gewichtsreductie als advies voor patiënten met overgewicht en fasciopathie plantaris (Koc, 2023). In een groot prospectief onderzoek werd gewicht niet als significante prognostische factor geïdentificeerd voor het beloop op lange termijn (Hansen, 2018). In een groot database onderzoek werd echter wel gevonden dat patiënten met fasciopathie plantaris die bariatrische chirurgie ondergingen daarna significant minder zorgverleners bezochten voor hun hielpijn dan daarvoor (Boules, 2018). De indirecte bewijskracht dat advies voor gewichtsreductie van belang is bij de educatie van fasciopathie plantaris is dus conflicterend. De werkgroep is van mening dat gewichtsveranderingen door een interventie vaak tijd kosten en dat het effect hiervan mogelijk slechts gedeeltelijk is terug te voeren op pijnklachten. Om die reden is ervoor gekozen om gewichtsreductie niet als standaard aanbeveling op te nemen in deze module.    

Naast overgewicht lijkt ook de enkelmobiliteit, en in het bijzonder een vergrote plantairflexie, een rol te spelen in de belasting van de plantaire fascie. De werkgroepleden achten het mogelijk dat een minder flexibele Mm. triceps surae de mate van plantairflexie verhoogt tijdens de loopcyclus vanwege de positieve correlatie tussen de spanning van de plantaire fascie en de belasting van de achillespees.

Uitleg over de prognose

Op basis van de expertise van de werkgroep is in het algemeen te verwachten dat verandering in ervaren klachten binnen een periode van enkele maanden optreedt. Hierbij is er een hoge mate van interindividuele variatie. De prognose op lange termijn wordt vaak als gunstig omschreven op basis van initiële data (Wolgin, 1994). Een recenter grootschalig onderzoek laat echter zien dat na 10 jaar follow-up ongeveer de helft van de patiënten (46%) met fasciopathie plantaris nog persisterende pijnklachten ervaart (Hansen, 2018).  Dit reflecteert een beeld waarin een deel van de patiënten geheel klachtenvrij geraakt, maar een substantieel deel ook aanhoudende klachten ervaart. Dit is ondanks het toepassen van verschillende behandelingen. Een groot deel van deze patiënten kan wel functioneren, ondanks de aanwezigheid van pijnklachten. De werkgroep adviseert om de patiënt te informeren over de verandering van klachten in een periode van maanden (en dus niet in weken of dagen) en over de kans dat klachten op lange termijn nog aanwezig kunnen blijven.

Pijn educatie

In de vroege fase van fasciopathie plantaris kan er sprake zijn van acute (fysiologische) pijn, terwijl in de chronische fase de pijn pathologisch (dysfunctioneel) kan zijn (Rio, 2014).

Naast lichamelijke factoren wordt steeds meer aandacht besteed aan de invloed van psychosociale aspecten op langdurige pijnklachten. Recent onderzoek toont aan dat deze psychosociale factoren ook een rol kunnen spelen bij patiënten met fasciopathie plantaris (Drake, 2018). Relatieve rust kan op korte termijn de pees beschermen in de vroege (reactieve) fase van de tendinopathie. Echter, angst voor verdere schade of een volledige ruptuur van de fascie, bewegingsangst en catastroferen van klachten kunnen bij langdurige klachten het herstel negatief beïnvloeden. In een cross-sectioneel onderzoek is ook aangetoond dat patiënten met fasciopathie plantaris in aanwezigheid van deze psychosociale karakteristieken ook meer functieverlies en pijnklachten hebben (Cotchett, 2017). Bij dergelijke factoren kunnen pijn educatie en stimuleren van bewegen effectief zijn in het verbeteren van de ervaren gezondheid en het verminderen van zorgconsumptie.

De doelen van de pijn educatie zijn om (1) te leren over de neurofysiologie van pijn vanuit een bio-psychosociaal perspectief, (2) kennis toe te passen over angst voor beweging en het catastroferen van pijn tijdens de progressieve opbouw van belasting, en (3) verhoogde lichamelijke activiteit te bevorderen als een middel om pijn te verminderen en pijnverlichting te behouden. Dit is voornamelijk onderzocht bij patiënten met lage rugpijn en patiënten met achilles tendinopathie (Louw, 2017; Chimenti, 2023), maar nog niet bij patiënten met fasciopathie plantaris.

Belastingadvies

Belastingadviezen zijn bedoeld om de patiënt te helpen bij het actief blijven en zelfbewuster en zelfredzamer te maken. De werkgroep is van mening dat het wenselijk is om patiënten met fasciopathie plantaris zo actief mogelijk te houden. Het is bij andere vormen van peesblessures gebruikelijk om activiteiten te stimuleren volgens het pain-monitoring model (Silbernagel, 2007). Dit houdt in dat patiënten wordt geadviseerd om provocerende (sport)belasting tijdelijk te vervangen door niet-provocerende (sport)belasting. Het gebruik van een pijnschaal kan helpen om belasting te starten die een acceptabele mate van pijn (maximaal 3 punten op een schaal 0-10) geeft tijdens of na de specifieke belasting. Vanuit dat punt kan worden gewerkt aan een geleidelijke opbouw van (sport)belasting.

Hoewel deze strategie geaccepteerd is voor patiënten met tendinopathie, is het effect ervan nog niet in een gerandomiseerde studie onderzocht bij patiënten met fasciopathie plantaris. Belastingadviezen hangen nauw samen met pijn educatie, waarbij het belangrijk is om voldoende beweging te stimuleren en risicovol gedrag (pieken in belasting) te vermijden.

Bij patiënten met persisterende klachten en geen respons op aanbevolen behandeling kan volgens de werkgroep worden besloten om over te gaan op een graded activity approach. (Nijs, 2020). Hierbij wordt een geleidelijke opbouw van activiteiten gestimuleerd (tijd contingent), welke onafhankelijk is van pijnklachten. Het is een sterk gepersonaliseerde benadering, gericht op de beperkingen in de activiteiten van de patiënt en zelfbepaalde behandeldoelen. Deze benadering wordt vaak gecombineerd met pijn educatie en stelt patiënten in staat om de prioriteit te verschuiven van pijnbestrijding naar het bereiken van waardevolle doelen.

Schoeiseladvies

Het aanpassen van het type schoeisel aan het klachtenpatroon van de patiënt kan leiden tot minder provocatie van de klachten in het dagelijkse leven. De werkgroep is van mening dat schoeisel effecten kan hebben op de klachten die patiënten met fasciopathie plantaris ervaren. Cross-sectionele studies laten inderdaad zien dat deze patiëntengroep vaak schoenen draagt met minder support (Umar, 2022) en hardere hak van de schoen (Landorf, 2023). Vanuit de Best Practice Guide werd daarom ook aangegeven dat patiënten het beste een comfortabele schoen kunnen dragen met voldoende ondersteuning, een kleine verlaging (‘drop’) van de hak naar de voorvoet en een sociaal acceptabel model voor de patiënt (Morrissey, 2021).

Andere studies suggereren echter weer dat lopen op blote voeten (Reinstein, 2024) en het gebruik van minimalistische schoenen (Ribeiro, 2022) juist effecten heeft op pijn en functie bij patiënten met fasciopathie plantaris. De hypothese is dat deze strategie kan bijdragen aan het versterken van de intrinsieke voetmusculatuur en daarbij een betere ondersteuning van de plantaire fascie.

Er kunnen ook mogelijke bijwerkingen optreden door schoeiseladvies. Het advies om geen schoenen of minimalistische schoenen te dragen kan er weliswaar toe leiden dat de klachten verminderen en de functie ten gevolge van de fasciopathie plantaris verbetert, maar het zou kunnen dat er andere blessures optreden door met blote voeten of met minimalistische schoenen te lopen. Dit geldt met name als er nog geen gewenning is.

Bovenstaande laat zien dat er een heterogeniteit is in benaderingen op het gebied van schoeiseladvies voor patiënten met fasciopathie plantaris. De werkgroep adviseert om bij de anamnese gericht uit te vragen wat het effect van het type schoeisel is op de klachten en op basis van deze bevindingen een gepersonaliseerde keuze te maken voor schoeiseladvies.

(Hard)loopanalyse (bij sporters)

Educatie kan een extra element bevatten bij de subgroep sporters met belasting van de onderste extremiteiten (bijvoorbeeld hardloopsporten en teamsporten zoals hockey en voetbal). Een gangbeeldanalyse (gait analysis) kan zowel voor deze groep sporters als voor mensen die niet sportief actief zijn inzicht geven in de mate van overpronatie of onderpronatie tijdens wandelen en hardlopen (Chang, 2014). Hierbij wordt meestal een vergelijking gemaakt tussen de aangedane voet en de niet-aangedane zijde. Op basis van klinische expertise kan dit samenhangen met een gewrichtsdysfunctie van het bovenste en/of het onderste spronggewricht met als gevolg een overbelasting van de fascia plantaris. Ook het toepassen van voorvoetlanding tijdens hardlopen kan de fascia plantaris overbelasten (Lin-Wei Chen, 2019). Spiertraining ten behoeve van een meer neutrale afwikkeling dan wel ondersteuning met inlays kan dan een bijdrage aan het herstel leveren. De toegevoegde waarde van gangbeeldanalyse is zowel bij hardlopen als bij wandelen nog niet voldoende bekend om hier een aanbeveling over te formuleren.

Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)

Kwalitatief onderzoek bij patiënten met langdurige fasciopathie plantaris laat zien dat educatie belangrijk is voor patiënten en dat het specifieke elementen zou moeten bevatten. Patiënten gaven in een interview aan twijfels te hebben over de oorzaak, behandeling en prognose van hielpijn (Cotchett, 2020). Ze gaven ook aan de wens te hebben om voorlichting te krijgen die individueel is afgestemd op hun aandoening en behoeften. In een andere kwalitatieve studie gaven patiënten aan hoe hun hielpijn leidde tot inactiviteit en emotionele en sociale uitdagingen (Mørk, 2023). Pijn bij het lopen en de angst om deze te verergeren beheersten het leven van de deelnemers. Ze benadrukten het belang van het vinden van alternatieve manieren om actief te blijven.

De werkgroep is van mening dat educatie van belang is voor het goed informeren van patiënten met fasciopathie plantaris, om zo via een ‘shared decision making model’ de beste afgewogen keuze te maken voor de behandeling van de betreffende persoon. Vermindering van pijn en verbeteren van functie staan hierin centraal voor de patiënt.

Op basis van feedback van de Patiëntfederatie Nederland komt naar voren dat het voor patiënten belangrijk is dat alle zorgverleners dezelfde boodschap vertellen. Het is daarbij behulpzaam om terug te kunnen vallen op landelijke bekende informatie. De federatie benadrukt ook dat het van belang is dat individuele voorkeuren van de patiënten op maat worden afgestemd.

Voor alle behandelopties geldt: Biedt de patiënt een luisterend oor, en geef uitleg over de duur, verwachtingen en vorm van de behandeling.

Kosten (middelenbeslag)

Er zijn geen wetenschappelijke onderzoeken uitgevoerd naar de (kosten)effectiviteit van het geven van educatie aan patiënten met fasciopathie plantaris. De werkgroep verwacht echter dat de kosten voor het verzorgen van educatie laag zijn, aangezien het onderdeel vormt van de huidige medische zorg.

Voor de subgroep sporters kan worden overwogen om een gangbeeld analyse in te zetten. Het verrichten van een gangbeeldanalyse betreft echter geen verzekerde zorg binnen het basispakket en gaat gepaard met kosten voor de patiënt.

De werkgroep geeft aan dat het kan worden overwogen om de educatie primair te laten verzorgen door een gekwalificeerde zorgverlener. Hierbij kan de informatievoorziening mondeling worden overgedragen en kan de patiënt vragen stellen waar gewenst. Informatie via folders, een applicatie of een website kunnen dit ondersteunen en het aantal vervolgbezoeken terugdringen.

Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie

Een barrière om educatie goed te kunnen uitvoeren is de beschikbare tijd van de zorgverlener. De huidige praktijkvoering is hier niet altijd op ingericht. De werkgroep acht het wenselijk dat er voldoende tijd vrijgemaakt kan worden voor adequate educatie. Om de zorgverlener hierbij te ondersteunen dienen platformen ontwikkeld te worden waarop patiënten worden ingelicht. Deze platformen zouden dan ook goed onderhouden moeten worden. Een voorbeeld van een dergelijk platform is Thuisarts.nl (zie bijvoorbeeld Thuisarts.nl/hielspoor). Daardoor kan worden gewerkt aan de gewenste uniformiteit van de inhoud van het educatie materiaal. Op deze manier kunnen patiënten met fasciopathie plantaris een deel van de voorlichting en educatie vrij toegankelijk online vinden. Dit verbetert de gezondheidsgelijkheid. Nader onderzoek is nodig hoe patiënten met fasciopathie plantaris het beste kunnen worden ondersteund.

Een lage sociaal-economische positie is een prognostische factor voor een minder goed herstel bij patiënten met achilles tendinopathie (Visser, 2024). Dit heeft mogelijk ook een negatieve invloed op het effect van educatie bij patiënten met fasciopathie plantaris. Het is wenselijk dat educatie materiaal moet wordt ontwikkeld dat gericht is op een brede doelgroep, wat goed te begrijpen is voor alle patiënten met fasciopathie plantaris.

Het uitvoeren van een gangbeeldanalyse betreft geen verzekerde zorg, hetgeen kan leiden tot kosten voor de patiënt. Dit kan leiden tot een onwenselijke gezondheidsongelijkheid.

Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies

Er zijn geen data over de effectiviteit van het verzorgen van educatie voor patiënten met fasciopathie plantaris. Ook kost het zorgverleners meer tijd. Dit zijn mogelijke barrières en argumenten die tegen implementatie van aanbevelingen voor educatie pleiten.

Er is echter een sterke wens van patiënten voor educatie, er zijn duidelijke adviezen uit internationale richtlijnen, er is een laag risico op complicaties, een redelijke praktische uitvoerbaarheid en er zijn lage verwachte kosten door het toepassen van educatie. Dit zijn argumenten om educatie wel te implementeren als onderdeel van de behandeling van fasciopathie plantaris.

De werkgroep is van mening dat educatie een essentieel onderdeel vormt van de behandeling van patiënten met fasciopathie plantaris en de voordelen zwaarder wegen dan de potentiële nadelen. Ondersteuning met e-health kan in de toekomst de nadelen verder beperken.

In geval van onvoldoende herstel kan voor de subgroep sporters met loopbelasting de biomechanische belasting van de fascia plantaris in kaart gebracht worden middels een gangbeeldanalyse. Er is geen wetenschappelijke bewijskracht waarin de waarde van deze analyse is onderzocht en het gaat ook gepaard met kosten voor de patiënt. De werkgroep is van mening dat deze analyse een toevoeging kan zijn bij patiënten met persisterende klachten van fasciopathie plantaris met personalisering van het schoeiseladvies. Na de weging van de argumenten voor en tegen de inzet van dit diagnostische middel, was de werkgroep van menig dat dit niet een standaard aanbeveling moet zijn voor patiënten met fasciopathie plantaris.