Weaning
Uitgangsvraag
Welke strategie heeft de voorkeur om het tijdstip van starten van weaning te bepalen?
Aanbeveling
Stel een lokaal weaningschema op waarbij gebruikt wordt gemaakt van klinische en hemodynamische (en bij veno-arteriële extracorporele membraanoxygenatie) echografische parameters om de juiste timing en methode van weaning te bepalen.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er zijn geen systematische reviews, RCTs of vergelijkende observationele studies gevonden die hebben gekeken wat het effect is van het gebruik van protocol A om de start van weaning te bepalen vs. strategie B of ‘usual care’ om de start van weaning te bepalen op succesvolle weaning in patiënten die VV- of VA-ECMO ondergaan. Er konden daarom geen conclusies geformuleerd worden. Er bestaat hier een kennislacune.
Er is geen consensus over de exacte criteria voor het moment van starten met weaning te vinden in de literatuur. Huidige ELSO Richtlijnen (Tonna, 2021, Lorusso, 2021) zijn dan ook gebaseerd op observationele data en expert opinies. Deze observationele data zijn veelal gebaseerd op gerapporteerde associatiematen en correlaties tussen factoren en het succes van weaning, zonder dat de voorspellende waarde van deze factoren en het effect van toepassing van deze factoren is aangetoond.
De algemene VV ELSO Richtlijnen (Tonna, 2021) beschrijft klinische condities waarbij initiëren van weaning overwogen kan worden zoals FiO2 ≤ 60%, PEEP ≤ 10 cm H2O en PaO2 ≥ 70 mm Hg (zie tabel 5, Tonna, 2021), alsmede suggesties voor VV-ECMO weaningsprotocol. De algemene VA ELSO Guideline (Lorusso, 2021) beschrijft klinische en vooral echografische parameters passend bij succesvolle weaning: MAP > 60 mm Hg, LVOT VTI > 0.12 m/s, tissue Doppler lateral mitral annulus peak systolic velocity ≥6 cm/sec, CVP ≤ 10 mm Hg, and LV ejectie fractie ≥ 25%–30% en lage dosis 1–2 inotropica of vasopressoren. Daarnaast zijn de volgende parameters van belang: de initiële ernst van shock en myocardschade, herstel van linker-en/of rechterventrikel functie, hemodynamische stabiliteit en kwalitatieve echografische metingen van de linker- en rechterventrikel functie (Charbonneua, 2022, Burgo, 2023).
De werkgroep concludeert dat er op dit moment geen evidence-based strategie bestaat om de optimale timing van het starten van de ECMO weaning te bepalen. Daarom adviseert de werkgroep om op centrumniveau te bepalen welke strategie het beste past bij de klinische setting, de beschikbare expertise en ervaring. Bij het maken van deze keuzes sluit de werkgroep aan bij de internationale richtlijnen, zoals bijvoorbeeld de ELSO Guidelines (Tonna, 2021; Lorusso, 2021), aangepast aan de lokale expertise en middelen. Hierbij is de indruk van het behandelend team dat de onderliggende aandoening aan het herstellen is ook van belang. Het voornaamste doel van de gekozen strategie is om zo snel mogelijk de ECMO-ondersteuning af te kunnen bouwen en de ECMO te kunnen verwijderen, waarbij de patiënt zonder ECMO kan blijven leven. De potentiële meerwaarde van ECMO-ondersteuning wordt immers negatief beïnvloed door het optreden van cumulatieve risico's op ernstige complicaties (11.9-33.9%) tijdens langdurige ECMO behandeling, zoals bloedingen, CVA, infecties, multi-orgaanfalen en doorbloedingsproblemen in de ledematen en/of darmen (Blakeslee-Carter, 2022).
Bij uitblijven van herstel of falen van de weaning moeten de alternatieve opties zoals een linker ventrikel assist device (LVAD) implantatie dan wel een urgente hart of long transplantatie worden geëvalueerd. Bij uitblijven van de alternatieve opties staakt het curatieve doel van de behandeling en wordt overgegaan op palliatie en einde leven zorg.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
De werkgroep is van mening dat de persoonlijke wensen en levenshouding van de patiënt/familie van groot belang zijn voor de duur van de ondersteuning en timing van de ECMO. De duur van de ECMO behandeling zou in belangrijke mate moeten afhangen van de wensen van de patiënt/familie binnen de kaders van medische zinvolle en haalbare behandelmogelijkheden. De voornaamste waarde voor patiënten is een zo goed mogelijk herstel, met zo min mogelijk complicaties en (gevolg)schade. Aannemelijk is dat kortere duur van ECMO ondersteuning leidt tot minder optreden van complicaties. Een behandeling met ECMO is zeer intensief en invasief, en daarom is het van groot belang continu aandacht te hebben voor optimalisatie van het comfort van de patiënt (zie ook de richtlijn Nazorg en Revalidatie van IC-Patiënten, ‘module preventie van PICS’).
Kosten (middelenbeslag)
ECMO-therapie is een intensieve behandelingsmethode die veel middelen vereist, met potentieel kans op ernstige complicaties bij (noodzaak tot) langdurige ondersteuning en meestal een met de tijd afnemende kans op herstel. Op de juiste wijze toegepast en bij de juiste patiënten kan het levens redden. Gezien het bovenstaande is het belangrijk ervoor te zorgen dat de ECMO-therapie alleen toegepast wordt bij reële kans op herstel of mogelijkheid tot overbrugging naar lange termijn oplossingen zoals een LVAD, HTx of LTx en dat het niet langer wordt voortgezet dan noodzakelijk. Een goed gedocumenteerd weaning-protocol met daarin de criteria voor start van weaning, is daarom van essentieel belang. Idealiter draagt dit bij aan de optimale duur van de ECMO behandeling en voorkomt het onnodig langdurige ECMO-ondersteuning.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
De werkgroep adviseert dat elk ECMO centrum een geprotocolleerde aanpak hanteert voor het starten van de ECMO-weaning. De gekozen weaning-procedure dient bij voorkeur goed gevolgd en goed gedocumenteerd te worden. Men moet hierbij het doel van de weaning-procedure goed in het oog houden, i.e. om te bepalen of de patiënt veilig zonder ECMO kan en zo niet, wat de alternatieve oplossingen zijn inclusief staken van de behandeling. Dit vermindert op zijn beurt de onnodig lange blootstelling van de patiënt aan ECMO-therapie en vermindert de kosten en de werklast van de intensive care unit. Een goed protocol voor het starten van ECMO-weaning en vervolgens een geprotocolleerde weaning-procedure is niet alleen gunstig voor de patiënt, maar ook voor het efficiënte gebruik van de middelen van de intensive care units die het verstrekken. Er worden geen problemen verwacht ten aanzien van de aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Er zijn op dit moment geen evidence-based weaning protocollen voor de juiste timing en methodiek. Tijdig weaning van VV- en VA-ECMO is van belang teneinde kans op ernstige complicaties en/of onnodig lijdensweg van de patiënt te voorkomen.
Het advies is om een multidisciplinair weaning-schema op te stellen op basis van de lokale expertise, ervaring en klinische setting binnen de kaders van de internationale richtlijnen zoals bijvoorbeeld van ELSO.
Onderbouwing
Achtergrond
Weaning from ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) is the process of gradually reducing and ultimately discontinuing the use of this life-supporting therapy in patients who are acutely critically ill and temporarily require additional oxygen and/or circulatory support.
It is a pivotal phase in the management of patients experiencing acute, life-threatening conditions necessitating temporary ventilatory and/or circulatory support. Successful weaning is crucial to determine if the patient has sufficiently recovered to function without ECMO support. A major challenge is the lack of a standardized protocol suitable for all patients and different parameters to determine success or failure of weaning.
The focus of this guideline is identifying the optimal timing for initiating the ECMO weaning process. The timing of weaning initiation is influenced by several factors, including the patient's underlying condition, overall health status, degree of lung function improvement, and (reduced) reliance on circulatory support. As there is no one-size-fits-all approach, we seek to provide insights into different strategies and the timing for commencing ECMO weaning that correlate with successful outcomes.
Conclusies
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of protocol A to determine the timing to start with weaning compared to protocol B or usual care on successful weaning in patients undergoing VV- or VA-ECMO.
|
Samenvatting literatuur
Description of studies
No studies were included in the analysis of the literature, as there were no studies found that compared the start of weaning based on protocol A versus protocol B or usual care in patients with VV- and VA-ECMO.
Results
No studies were found that compared the start of weaning based on protocol A versus protocol B or usual care in patients with VV- and VA-ECMO.
Level of evidence of the literature
No studies were selected that compared the start of weaning based on protocol A versus protocol B or usual care in patients with VV- and VA-ECMO. Therefore, GRADE could not be applied, and no conclusions could be drawn on the effect of protocol A versus protocol B or usual care for weaning in patients with VV- and VA-ECMO.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectiveness of different strategies to determine the timing to start weaning when compared to each other in patients receiving VV- or VA-ECMO treatment?
Two PICO’s were formulated for VA-ECMO and VV-ECMO.
PICO 1
| P: | Patients undergoing VA-ECMO |
| I: | Start weaning based on strategy A, using at least one of the following parameters: MAP, LVOT, tissue Doppler lateral mitral annulus peak systolic velocity, CVP, and LV ejection fraction, pulse pressure, lactate, SVO2, TAPSE |
| C: | Start weaning based on usual care or strategy B, using at least one of the following parameters: MAP, LVOT, tissue Doppler lateral mitral annulus peak systolic velocity, CVP, and LV ejection fraction, pulse pressure, lactate, SVO2, TAPSE |
| O: | Successful weaning (to survival, bridge-to LVAD or heart transplantation) |
PICO 2
| P: | Patients undergoing VV-ECMO |
| I: | Start weaning based on strategy A, using at least one of the following parameters: FiO2, Sweep gas flow Ventilator settings: (fraction of inspired oxygen) FiO2, Positive end expiratory pressure (PEEP), inspiratory plateau pressure (Pinsp), ventilatory ratio, tidal volume |
| C: | Start weaning based on usual care or strategy B, using at least one of the following parameters: FiO2, Sweep gas flow Ventilator settings: (fraction of inspired oxygen) FiO2, Positive end expiratory pressure (PEEP), inspiratory plateau pressure (Pinsp), ventilatory ratio, tidal volume |
| O: |
Successful weaning (to survival and/or lung transplantation)
|
Relevant outcome measures
The guideline development group considered successful weaning as a critical outcome measure for decision making.
A priori, the working group did not define the outcome measures listed above but used the definitions used in the studies.
The working group defined a RR £ 0.91 and ³1.10 as a minimal clinically (patient) important difference for successful weaning.
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until March 27th, 2023. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 600 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic review, randomized controlled trial, or a comparative observational study comparing the start of weaning based on protocol A versus protocol B or usual care
- Included patients undergoing VV- or VA-ECMO
- Patients aged ≥ 18 years
- Full-text English language publication
- Reporting the outcome measure successful weaning
Ten studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, ten studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and no studies were included.
Results
No studies were included in the analysis of the literature, as there were no studies found that compared the start of weaning based on protocol A versus protocol B or usual care in patients with VV- and VA-ECMO.
Referenties
- Blakeslee-Carter J, Shao C, LaGrone R, Gonzalez-Sigler I, Sutzko DC, Pearce B, Eudailey K, Spangler E, Beck AW, McFarland GE. Vascular complications based on mode of extracorporeal membrane oxygenation. J Vasc Surg. 2022 Jun;75(6):2037-2046.e2. doi: 10.1016/j.jvs.2022.01.078. Epub 2022 Jan 26. PMID: 35090988; PMCID: PMC9133111.
- Burgos LM, Seoane L, Diez M, Baro Vila RC, Furmento JF, Vrancic M, Aissaoui N. Multiparameters associated to successful weaning from VA ECMO in adult patients with cardiogenic shock or cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Ann Card Anaesth. 2023 Jan-Mar;26(1):4-11. doi: 10.4103/aca.aca_79_22. PMID: 36722581; PMCID: PMC9997464.
- Charbonneau F, Chahinian K, Bebawi E, Lavigueur O, Lévesque É, Lamarche Y, Serri K, Albert M, Noly PE, Cournoyer A, Cavayas YA. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a systematic review. Crit Care. 2022 Dec 5;26(1):375. doi: 10.1186/s13054-022-04249-w. PMID: 36471408; PMCID: PMC9724323.
- Lorusso R, Shekar K, MacLaren G, Schmidt M, Pellegrino V, Meyns B, Haft J, Vercaemst L, Pappalardo F, Bermudez C, Belohlavek J, Hou X, Boeken U, Castillo R, Donker DW, Abrams D, Ranucci M, Hryniewicz K, Chavez I, Chen YS, Salazar L, Whitman G. ELSO Interim Guidelines for Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult Cardiac Patients. ASAIO J. 2021 Aug 1;67(8):827-844. doi: 10.1097/MAT.0000000000001510. Erratum in: ASAIO J. 2022 Jul 1;68(7):e133. PMID: 34339398.
- Tonna JE, Abrams D, Brodie D, Greenwood JC, Rubio Mateo-Sidron JA, Usman A, Fan E. Management of Adult Patients Supported with Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation (VV ECMO): Guideline from the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO). ASAIO J. 2021 Jun 1;67(6):601-610. doi: 10.1097/MAT.0000000000001432. PMID: 33965970; PMCID: PMC8315725.
Evidence tabellen
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
Burgos LM, Seoane L, Diez M, Baro Vila RC, Furmento JF, Vrancic M, Aissaoui N. Multiparameters associated to successful weaning from VA ECMO in adult patients with cardiogenic shock or cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Ann Card Anaesth. 2023 Jan-Mar;26(1):4-11. doi: 10.4103/aca.aca_79_22. PMID: 36722581; PMCID: PMC9997464. |
Wrong comparison (weaning versus no weaning). |
|
Charbonneau F, Chahinian K, Bebawi E, Lavigueur O, Lévesque É, Lamarche Y, Serri K, Albert M, Noly PE, Cournoyer A, Cavayas YA. Parameters associated with successful weaning of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation: a systematic review. Crit Care. 2022 Dec 5;26(1):375. doi: 10.1186/s13054-022-04249-w. PMID: 36471408; PMCID: PMC9724323. |
Wrong comparison (predictors associated with successful weaning, but no comparison of protocols). |
|
Sawada K, Kawakami S, Murata S, Nishimura K, Tahara Y, Hosoda H, Nakashima T, Kataoka Y, Asaumi Y, Noguchi T, Sugimachi M, Fujita T, Kobayashi J, Yasuda S. Predicting Parameters for Successful Weaning from Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiogenic Shock. ESC Heart Fail. 2021 Feb;8(1):471-480. doi: 10.1002/ehf2.13097. Epub 2020 Dec 2. PMID: 33264500; PMCID: PMC7835592. |
Wrong comparison (no comparison of protocols) |
|
Cusanno A, Aissaoui N, Minville V, Porterie J, Biendel C, Volle K, Crognier L, Conil JM, Delmas C. Predictors of weaning failure in case of VA ECMO implantation. Sci Rep. 2022 Aug 16;12(1):13842. doi: 10.1038/s41598-022-18105-y. PMID: 35974037; PMCID: PMC9381562. |
No comparative study |
|
Al-Fares AA, Ferguson ND, Ma J, Cypel M, Keshavjee S, Fan E, Del Sorbo L. Achieving Safe Liberation During Weaning From VV-ECMO in Patients With Severe ARDS: The Role of Tidal Volume and Inspiratory Effort. Chest. 2021 Nov;160(5):1704-1713. doi: 10.1016/j.chest.2021.05.068. Epub 2021 Jun 21. PMID: 34166645. |
No comparative study |
|
Guinot, P. G. and Soulignac, C. and Zogheib, E. and Guilbart, M. and Abou-Arab, O. and Longrois, D. and Dupont, H. Interactions between veno-venous extracorporeal membrane oxygenation and cardiac function: an echocardiographic study upon weaning. British journal of anaesthesia. 2016; 117 (6) :821-822 |
No comparison |
|
Nordan T, Couper GS, Kawabori M. Simple and Reversible Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Wean-Off Simulation Using Inflow-Outflow Bridging. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2021 Jan;35(1):352-353. doi: 10.1053/j.jvca.2020.06.001. Epub 2020 Jun 7. PMID: 32600998. |
Wrong design (letter to editor) |
|
Omar HR, Handshoe JW, Tribble T, Guglin M. Survival on Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Cardiogenic Shock: Which Lactate Is Most Useful? ASAIO J. 2022 Jan 1;68(1):41-45. doi: 10.1097/MAT.0000000000001413. PMID: 33769350. |
No comparative study |
|
Ghoreishi M, Pasrija C, Kon Z. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Massive Pulmonary Embolism: When Is the Time to Wean? Ann Thorac Surg. 2022 Jul;114(1):355. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.09.047. Epub 2020 Dec 3. PMID: 33279538. |
Wrong design (reply to editor) |
|
Cavarocchi NC, Pitcher HT, Yang Q, Karbowski P, Miessau J, Hastings HM, Hirose H. Weaning of extracorporeal membrane oxygenation using continuous hemodynamic transesophageal echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 Dec;146(6):1474-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2013.06.055. Epub 2013 Aug 28. PMID: 23993027. |
No comparison of protocols, only one protocol was used |
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-11-2024
Laatst geautoriseerd : 07-11-2024
Geplande herbeoordeling : 07-11-2029
De richtlijn zal modulair onderhouden worden in het cluster “Intensive Care” en frequent worden beoordeeld op de geldigheid van de aanbeveling vanaf 2026. Meer informatie over werken in clusters en modulair onderhoud vindt u hier.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan.
Werkgroep
Dhr. dr. L.C. (Luuk) Otterspoor (voorzitter), cardioloog-intensivist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVIC
Mw. dr. J.M.D. (Judith) van den Brule, cardioloog-intensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVIC
Dhr. drs. C.V. (Carlos) Elzo Kraemer, internist-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVIC
Mw. dr. A. (Annemieke) Oude Lansink-Hartgring, internist-intensivist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVIC
Dhr. drs. J.E. (Jorge) Lopez Matta, longarts-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVALT
Dhr. dr. M. (Meindert) Palmen, cardiothoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVT
Dhr. dr. K. (Kadir) Çaliskan, cardioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVVC
Dhr. dr. (Krischan) Sjauw (vanaf januari 2023), interventiecardioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVVC
Dhr. M.A. (Michel) de Jong, klinisch perfusionist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NeSECC
Dhr. drs. E. (Erik) Scholten, anesthesioloog-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVA
Mw. K.S.M. (Kimberley) Amatdasim (vanaf februari 2023), intensive care verpleegkundige, Maastricht UMC+, Maastricht; V&VN
Mw. J. (Juul) van de Steeg (tot 30 oktober 2023), verpleegkundig specialist intensive- en medium care, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; V&VN
Mw. J. (José) Joustra, patiëntvertegenwoordiger; FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dhr. dr. F.J. (Erik) Slim, revalidatiearts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel; VRA
Mw. drs. M.P. (Marijn) Mulder, technisch geneeskundige en docent-onderzoeker, Universiteit Twente, Twente; NVvTG
Dhr. R. (Robert) van der Stoep, fysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; KNGF, NVZF
Met ondersteuning van
Mw. drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, senior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Annemieke Oude Lansink - Hartgring |
Intensivist bij Universitair Medisch Centrum Groningen |
Bestuurslid bij Stichting Venticare - vrijwilligersvergoeding |
Geen |
Geen restricties |
|
Carlos Elzo Kraemer |
Internist-Intensivist volwassen IC, LUMC |
Geen |
Toegevoegd 24-1-24 |
Geen restricties |
|
Erik Scholten |
Anesthesioloog-intensivist st Antonius ziekenhuis |
Geen |
Deelgenomen aan de INCEPTION trial (rol: lokale onderzoeker, PI Antonius ziekenhuis; geen overkoepelend projectleider) |
Geen restricties |
|
Jorge E. Lopez Matta |
Longarts-Intensivist. Werkzaam als full time intensivist in het Leids Universitair Medisch Centrum. |
Longarts-intensivist in het LUMC: Betaald. Full time. Behalve regulier IC, ook actief betrokken bij het opstellen van protocollen en onderwijs rondom ECMO en point of care ultrasound. |
Geen |
Geen restricties |
|
Jose Joustra |
Ervaringsdeskundige |
Communicatiemedewerker gemeente Purmerend |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith van den Brule |
Cardioloog-intensivist Radboudumc |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Juul van de Steeg, vertrokken 30-10-2023 |
Verpleegkundig Specialist Intensive- en Medium Care |
Literatuur selecteren |
Geen |
Geen restricties |
|
Kadir Çaliskan |
Cardioloog |
Werkgroep MCS |
Geen |
Geen restricties |
|
Kimberley Amatdasim |
Intensive Care Verpleegkundige, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Krischan Sjauw |
Interventiecardioloog Medisch Centrum Leeuwarden. |
Afgevaardigde NVVC - inhoudelijk voorzitter ZiN/Programma Uitkomstgerichte zorg, project "Samen beslissen in Acuut coronaire syndromen"; vacatie/uren vergoeding |
- 1. Industry initiated international trial Philips/Volcano: DEFINE-GPS trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04451044); Multi-center, prospective, randomized controlled study comparing PCI guided by angiography versus iFR Co-Registration using commercially available Philips pressure guidewires and the SyncVision co-registration system, employing an adaptive design study for interim sample size re-estimation; rol Nationale PI en local PI MCL; betaling trial patient fees aan Research afdeling Cardiologie/HAVA.
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Luuk Otterspoor (voorzitter) |
Intensivist (50%) Cardioloog (50%), Catharina Ziekenhuis |
Geen |
1EURO-ICE Toegev (restricted grant, geen PI) INCEPTION. Deze werd deels gefinancierd door Getinge. ON SCENE trial, initiatiefnemer is Erasmus MC. |
Geen restricties |
|
Meindert Palmen |
Cardiothoracaal chirurg LUMC. Uit hoofde van deze functie leid ik het LVAD programma in het LUMC |
Geen. |
Cytosorbents voor inclusie patiënten cytosorb tijdens hartfalen studie. Zoals hierboven aangegeven komen alle financiële vergoedingen ten bate van het afdelingsfonds van de afdeling cardiothoracale chirurgie van het LUMC
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Michel de Jong |
Klinisch perfusionist UMCU, betaald ( niet in loondienst maar vanuit de maatschap heartbeat)
|
LVAD specialist, betaald
|
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Slim |
Revalidatiearts |
n.v.t. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Marijn Mulder |
Docent/onderzoeker - Universiteit Twente (1.0 FTE) |
n.v.t. |
Betrokken bij research consultancy voor Maquet Critical Care, AB, maar krijg daarvoor geen persoonlijke vergoeding, deze wordt uitbetaald aan de universiteit.
De scope van dit onderzoeksproject valt buiten de scope van de richtlijn.
|
Geen restricties
|
|
Robert van der Stoep |
Fysiotherapeut Erasmus Medisch Centrum (36 uur per week, betaald) |
Gastdocent voor het Nederlands Paramedisch Instituut bij verschillende cursussen over fysiotherapie op de IC. (2 à 3 keer per jaar, betaald). |
Visual incentivised and monitored rehabilitation for early mobilisation in the Intensive Care Unit - ICMOVE
|
Geen restricties
|
|
Valentijn Schweitzer
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
AIOS MMB |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Nelianne Verkaik, Vertrokken 22-11-2023
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
Arts-microbioloog Erasmus MC |
Deelnemersraad Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid onbetaald |
Intellectueel gewin in zin van meer kennis opdoen/expertise opbouwen omtrent antibiotica bij ECLS, zonder mogelijkheden voor vermarkting
|
Geen restricties
|
|
Femke Janssen |
Junior adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect), Harteraad en het Longfonds voor deelname aan de invitational conference. Een afgevaardigde van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect) nam deel aan de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect, Harteraad, het Longfonds en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Weaning |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen/vertegenwoordigers via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.