Unloading
Uitgangsvraag
Wat is de plaats van mechanisch unloaden om decompensatie van het hart te voorkomen of te behandelen en cardiaal herstel te bevorderen bij patiënten die een behandeling met veno-arteriële extracorporele membraanoxygenatie ondergaan?
Aanbeveling
Overweeg een linker ventrikel mechanische unloading strategie bij patiënten die onder veno-arteriële extracorporele membraanoxygenatie ondersteuning tekenen vertonen van links ventriculaire overbelasting en verhoogde eind-diastolische druk.
Overwegingen
Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs
Er is literatuuronderzoek verricht naar de effectiviteit van unloading vergeleken met geen unloading bij patiënten die een VA-ECMO behandeling ondergaan. Er werd daarbij onderscheid gemaakt tussen unloading met een IABP, micro-axiale flow pomp of venting. Gezien de afwezigheid van randomized controlled trials (RCT’s) en de grote hoeveelheid observationele studies, is besloten om enkel observationele studies te includeren met een laag risico op bias. Studies die op één of meerdere domeinen een hoog risico op bias hadden, zijn geëxcludeerd. Er zijn twee observationele studies met een low risk of bias gevonden die het effect van het gebruik van een IABP vergelijken met geen unloading in patiënten die een VA-ECMO behandeling ondergaan. Er zijn geen studies met een low risk of bias gevonden die het effect van het gebruik van een micro-axiale flow pomp of venting vergelijken met geen unloading in patiënten die een VA-ECMO behandeling ondergaan.
Uit de literatuursamenvatting kan geen conclusie getrokken worden voor vergelijking tussen VA-ECMO en VA-ECMO plus IABP. Enkele uitkomstmaten werden niet gerapporteerd (mortaliteit op de IC, permanente mechanische ondersteuning, incidentie van longoedeem en de aanwezigheid van bloedstolsels in het hart) of konden niet worden gegradeerd (30-daagse mortaliteit, mortaliteit in het ziekenhuis, majeure bloeding) door overschatting van de puntschatter (odds ratio) bij niet-zeldzame uitkomstmaten. Hier bestaat een kennislacune. De keuze voor wel versus niet unloaden bij patiënten die een VA-ECMO behandeling ondergaan zal dan ook afhangen van andere factoren.
Linker ventrikel (LV) unloading is een concept dat enkele jaren geleden werd geïntroduceerd nadat het klinische probleem van backward failure bij patiënten die met VA-ECMO werden behandeld, werd erkend. Het pathofysiologische mechanisme dat hieraan ten grondslag ligt (stijging van de eind-diastolische linkerkamer druk), is inmiddels goed uitgezocht in een experimentele setting met verschillende unloading technieken (Donker, 2019), maar ligt buiten het bestek van deze module. Als we kijken naar de huidige klinische praktijk, dan wordt LV unloading ten tijde van VA-ECMO frequent toegepast in de klinische praktijk. De toepassing blijkt ook uit de in deze module besproken retrospectieve studies (Kida, 2022), waarin de overgrote meerderheid van patiënten een vorm van LV unloading kreeg ten tijde van VA-ECMO. Hoewel het niveau van bewijs zeer laag was voor deze studie, wordt er een mogelijk positief effect gezien van LV unloading. Op grond van de twee studies (Björnsdóttir, 2022; Kida, 2021) kan echter, wegens de zeer lage bewijskracht van deze studies, niet worden geadviseerd om bij alle ECMO patiënten een vorm van unloading toe te passen. Hopelijk zullen de RCT’s die naar verwachting op korte termijn over dit onderwerp zullen verschijnen, hier meer richting aan kunnen geven. Tot die tijd zal de praktijk moeten uitwijzen hoe door ECMO teams wordt besloten over al dan niet toepassen van LV unloading.
Wat niet is besproken in de literatuursamenvatting zijn de evenzo belangrijke vragen op welk moment en bij welke patiënten LV unloading zou moeten worden ingezet en wat de klinische parameters zijn die richting geven in dit proces. LV unloading zou kunnen worden overwogen indien de patiënt aan VA-ECMO tekenen heeft van LV overbelasting en verhoogde eind-diastolische druk. Indicaties bij patiënten met VA-ECMO kunnen zijn (Ezad 2023):
- Hemodynamisch:
-
- Pulmonale capillaire wigdruk >18 mm Hg
- Verminderde polsdruk < 15 mmHg
-
- Echografisch:
-
-
- Vergrote afmeting van de linkerventrikel
- Stasis van bloed in de linkerventrikel (spontaan contrast)
- Linker ventrikel thrombus
- Afwezigheid van opening van de aortaklep
- Snelheid-tijdintegraal linkerventrikel uitstroomkanaal <10 cm
-
- Klinisch:
-
-
- Ontwikkeling van longoedeem
- Refractaire ventriculaire aritmie
-
Het lijkt van groot belang om in elke ECMO-kliniek een multidisciplinair team van experts (verzameld in een zogenaamd shock-team) op dagelijkse basis hierover te laten besluiten.
IABP is een vorm van LV unloading, maar niet de enige en vooral niet de meest effectieve vorm van LV unloading. Andere vormen zijn de percutane atriale septostomie of door het plaatsen van Left atrial (LA), pulmonary artery (PUA) en LV venting via een percutane catheter welke verbonden wordt aan de inflow canule van de VA-ECMO-circuit (Donker, 2019). Een nieuwere unloading techniek is de zogenaamde LAVA-ECMO, hier wordt de aanzuigende canule gepositioneerd in de vena femoralis om vervolgens door het daarvoor gecreëerde atrium septum defect gevoerd tot in het LA ten einde de linker ventrikel te ontlasten. Daarnaast bestaat de een micro-axiale flow pomp, die retrograad door de aortaklep heen in de LV wordt gepositioneerd en bloed verplaatst over de aortaklep heen vanuit de LV naar de aorta. Deze micro-axiale flow pomp bereikt afterloadreductie op een effectievere manier dan de IABP, die werkt door tijdelijke verlaging van de druk in de aortawortel, door daadwerkelijk bloed vanuit de linkerkamer naar de aorta te verplaatsen en zorgt op deze wijze voor LV unloading. Conceptueel is dit daarom een effectievere manier van unloading (Donker, 2019). We zien dan ook in de klinische praktijk dat indien IABP ontoereikend is, wordt gekozen wordt voor een micro-axiale flow pomp om effectievere unloading te bewerkstelligen.
In een recente multicenter observationele studie door Schrage (2020) bij 686 patienten die behandeld werden middels VA-ECMO voor cardiogene shock, was LV unloading door middel van micro-axiale flowpomp geassocieerd met een lagere mortaliteit, ondanks het feit dat deze behandeling met meer complicaties gepaard ging.
In de afwezigheid van geschikte RCT's en om het effect van verstorende variabelen te verminderen, gebruikte Meuwese (2019) de meta-geanalyseerde aangepaste risicoratio’s, gecorrigeerd voor confounders. Hun analyse toonde ook aan er een potentieel causaal effect is tussen LV ontlading en verminderde mortaliteit.
Deze resultaten ondersteunen het gebruik van LV unloading bij patienten aan VA-ECMO wegens cardiogene shock, maar worden idealiter middels een RCT bevestigd in de toekomst.
De combinatie van VA-ECMO en een micro-axiale flow pomp wordt aangeduid als Ecpella. Indien de LV herstelt in functie, dan kan deze micro-axiale flow pomp ook worden gebruikt als step-down therapy, waarbij eerst de ECMO wordt gestaakt en vervolgens de flow over de micro-axiale flow pomp wordt verlaagd, waarna deze ook kan worden verwijderd. Indien de LV functie niet herstelt, dan kan een IABP of micro-axiale flow pomp worden gebruikt als overbrugging naar LVAD-implantatie (Bidaut, 2022). Helaas kent elke invasieve therapie ook complicaties, waarbij vasculaire toegang complicaties en Hb-ondermijnend bloedverlies via de insteekopening in de lies, de meest frequent voorkomende complicaties zijn.
Waarden en voorkeuren van patiënten (en evt. hun verzorgers)
ECMO is een behandeling die gepaard gaat met een hoge mortaliteit. Vanuit patiënten perspectief is het van belang om de kans op overleving te optimaliseren. De meeste patiënten die worden ondersteund met VA-ECMO, merken weinig van ECMO of bijkomende LV unloading omdat de meeste patiënten gedurende een groot deel van de tijd gesedeerd en beademd zijn. Echter, ook een wakkere patiënt kan hier maar zeer beperkt bewust van zijn, hoogstens het geluid dat een werkende IABP die met elke ballon inflatie/deflatie geluid maakt. Bij ECMO en micro-axiale flow pomp is de werking van het device niet hoorbaar voor de patiënt, uitgezonderd van eventuele alarmen.
Complicaties van ECMO en LV unloading zijn er zeker. Met name vasculaire toegangscomplicaties (schade aan de bloedvaten) en bloedingscomplicaties met Hb-ondermijnende bloeding uit de insteekopening, en hemolyse komen voor. Een behandeling met ECMO is zeer intensief en invasief, en daarom is het van groot belang continu aandacht te hebben voor optimalisatie van het comfort van de patiënt (zie ook de richtlijn Nazorg en Revalidatie van IC-Patiënten, ‘module preventie van PICS’).
Kosten (middelenbeslag)
ECMO-therapie is intensieve en kostbare zorg. Het toevoegen van een LV unloading strategie leidt vanzelfsprekend tot meer kosten, waarbij het plaatsen van een IABP gemiddeld 1000 euro kost, maar het plaatsen van een micro-axiale flow pomp een veelvoud (namelijk 12000 euro). In het licht van waarde gedreven zorg dient dit prijsverschil zeker te worden meegenomen in de overwegingen.
Aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie
Het gebruik van de IABP is lange tijd gemeengoed geweest binnen elke afdeling interventie cardiologie en hartchirurgie. In de praktijk zijn het dezelfde klinieken (alle academische huizen en de grotere vrijgevestigde of perifere cardiologische klinieken met een PCI-licentie) die een VA-ECMO programma hebben opgetuigd. Hiermee lijkt de inbedding van IABP als LV unloading strategie geborgd. Alle centra die hartchirurgie aanbieden hebben naast de mogelijkheid voor IABP-plaatsing op de catheterisatie afdeling, ook nog de mogelijkheid om op de operatiekamer deze IABP te plaatsen bij patiënten met postcardiotomie hartfalen.
Ten aanzien van de mogelijkheid voor escalatie naar micro-axiale flow pomp spelen zeker de meerkosten voor plaatsen van dit device een rol, waarbij de werkgroep op basis van eigen ervaring verwacht dat een grote meerderheid van de ECMO klinieken de beschikking heeft over het een micro-axiale flow pomp.
Rationale van de aanbeveling: weging van argumenten voor en tegen de interventies
Complementaire LV mechanische unloading tijdens VA-ECMO lijkt op basis van het pathofysiologische mechanisme een gunstig effect te hebben op de eind-diastolische linker kamerdruk. Hoewel er in de komende periode RCT’s worden verwacht die het effect van unloading onderzoeken, is er op grond van de in deze module beschreven literatuur op dit moment geen hard bewijs voor de effectiviteit van LV unloading en kan daarom niet worden aanbevolen om patiënten aan de ECMO standaard van LV unloading te voorzien. Over de Indicatie voor LV unloading en de parameters en klinische symptomen die tot LV unloading aanleiding zouden kunnen geven is evenmin consensus. Deze werkgroep stelt dat LV unloading zou kunnen worden overwogen indien de patiënt aan VA-ECMO tekenen heeft van LV overbelasting en verhoogde eind-diastolische druk. Dit kan het geval zijn bij patiënten met VA-ECMO en met een:
- Pulmonale capillaire wiggedruk >18 mm Hg
- Verminderde polsdruk < 15 mmHg
- Vergrote afmeting van de linkerventrikel
- Stasis van bloed in de linkerventrikel (spontaan contrast)
- Linker ventrikel thrombus
- Afwezigheid van opening van de aortaklep
- Snelheid-tijdintegraal linkerventrikel uitstroomkanaal <10 cm
- Ontwikkeling van longoedeem
- Refractaire ventriculaire aritmie
Indien gekozen wordt voor LV unloading dan kan primair worden overwogen om een IABP te plaatsen wegens de substantieel lagere kosten ten opzichte van andere unloading strategieën en de eveneens kleinere kans op vasculaire access en bloedingscomplicaties. Indien dit voor onvoldoende unloading zorgt en de patiënt nog steeds tekenen van LV overbelasting en verhoogde eind-diastolische druk vertoont dan kan escalatie naar een andere locatie of een ander device (zoals een micro-axiale flowpomp) worden overwogen. Het team van experts in de ECMO kliniek bepaald hier wat de beste strategie is.
Onderbouwing
Achtergrond
The use of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) preserves organ perfusion and tissue oxygenation by supporting both circulation and ventilation in the presence of severe acute or chronic cardiac failure when the heart is not able to provide enough cardiac output commensurate to the bodily needs. However, employment of VA-ECMO is also associated with an increase in afterload for the failing left ventricle (LV), which will result in a rise in end-diastolic pressure of the LV and an increase in wall tension. This may not only hamper its functional recovery but might also lead to backward failure and subsequent pulmonary oedema. This vicious circle could be breached by active venting of the left ventricle. In this module we will discuss the efficacy of left ventricular unloading and different unloading strategies during VA-ECMO.
Conclusies
Comparison 1: VA-ECMO versus VA-ECMO plus microaxial flow pump
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation plus microaxial flow pump on ICU-mortality, 30-day mortality, permanent mechanical support and complications when compared with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation only in patients receiving VA-ECMO. |
Comparison 2: VA-ECMO versus VA-ECMO plus IABP
In-hospital and 30-day mortality (crucial)
|
No GRADE |
No conclusion could be formulated for the outcome measure in-hospital mortality and 30-day mortality as the level of evidence of the reported data in Björnsdóttir (2022) and Kida (2022) could not be assessed due to overestimation of the true effect.
Source: Björnsdóttir, 2022; Kida, 2022 |
ICU-mortality and permanent mechanical support (crucial)
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation plus intra-aortic balloon pump (IABP) on ICU-mortality and permanent mechanical support when compared with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation only in patients receiving VA-ECMO. |
Complications (important)
Incidence of lung oedema and thrombus in the heart
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation plus intra-aortic balloon pump (IABP) on complications (incidence of lung oedema and thrombus in the heart) when compared with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation only in patients receiving VA-ECMO. |
Major bleeding
|
No GRADE |
No conclusion could be formulated for the outcome measure major bleeding as the level of evidence of the reported data in Kida (2022) could not be assessed due to overestimation of the true effect.
Source: Kida, 2022 |
Comparison 3: VA-ECMO versus VA-ECMO plus venting
|
No GRADE |
No evidence was found regarding the effect of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation plus venting on ICU-mortality, 30-day mortality, permanent mechanical support and complications when compared with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation only in patients receiving VA-ECMO. |
Samenvatting literatuur
Description of studies
Comparison 1: VA-ECMO versus VA-ECMO plus microaxial flow pump
No studies were included that compared VA-ECMO with VA-ECMO plus microaxial flow pump.
Comparison 2: VA-ECMO versus VA-ECMO plus IABP
Björnsdóttir (2022) conducted a retrospective multicenter registry study with data from 19 cardiac surgery units in different European and Arab countries. The study aimed to compare outcomes of patients with postcardiotomy shock treated with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) only compared with VA-ECMO and intra-aortic balloon pump (IABP) (ECMO-IABP). A total of 615 adult patients who required veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) from 2010 to 2018 were included. Based on propensity score-matching, two groups were comprised: the intervention group consisted of 114 patients (ECMO-IABP group), and matched control group consisted of 114 patients who received VA-ECMO only. The overall mean age was of the patients 63 ± 13, and 33% were female. There were no significant differences in the age or sex distributions between the groups. The length of the follow-up period was not specified, yet mortality was measured until one-year follow-up period.
Kida (2022) used data from the OACIS registry, a prospective, multicenter, observational study in which 25 collaborating hospitals in the Osaka region of Japan record demographic, procedural, and outcome data from patients with acute myocardial infarction (AMI). A total of 12,093 patients with AMI were registered in the OACIS registry between 1998 and 2014. Of these, 11,573 patients without VA-ECMO were excluded. A total of 519 cases received VA-ECMO any time within the week after admission. Among these cases, the intervention group comprised 459 patients receiving intra-aortic balloon pumping (IABP) within the week after admission, and the control group comprised 60 patients who did not receive any IABP within the week after admission. Baseline characteristics were not comparable at baseline. The mean age of the total study population (n=519) was 66.85 (11.97) years, and specifically 66.35 (12.00) years for the IABP group (n=459) and 70.84 (11.01) years for the control group (n=60). To reduce the impact of treatment bias and confounding, weighted logistic regression models with inverse-probability-of-treatment weighting (IPTW) were established. In this technique, the probability of undergoing VA-ECMO with IABP (propensity score) for each patient was calculated using multivariate logistic regression analysis based on multiple clinically relevant covariates: age, male sex, body mass index, prior myocardial infarction, ST-elevation myocardial infarction, Killip ≥2, multi-vessel disease, left main trunk (LMT) as the infarct-related vessel, atrial fibrillation, intubation, cardiogenic shock, ventricular tachycardia or fibrillation, final thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade 3, implementation of emergent PCI, mechanical complication, and timing of entry to the registry. The weights for patients who underwent VA-ECMO with IABP were set as the inverse of the propensity score, and the weights for patients who underwent VA-ECMO without IABP were set as the inverse of 1 −propensity score. Additionally, univariate logistic regression was performed in original data and weighted logistic regression with IPTW was performed in imputed data for only patients with primary PCI, for only top 10 hospitals regarding the number of enrollment and the top 7 hospitals with consistent enrollment during study period.
Comparison 3: VA-ECMO versus VA-ECMO plus venting
No studies were included that compared VA-ECMO with VA-ECMO plus venting.
Results
Comparison 1: VA-ECMO versus VA-ECMO plus microaxial flow pump
No studies were included that compared VA-ECMO with VA-ECMO plus microaxial flow pump.
Comparison 2: VA-ECMO versus VA-ECMO plus IABP
Mortality (crucial)
In-hospital mortality
Björnsdóttir (2022) reported an in-hospital mortality of 73 out of 114 (64%) patients in the intervention group, and 66 out of 114 (58%) patients in the control group. The Risk Ratio (RR) for the propensity matched groups was not reported. Hence, it is not possible to interpret these results.
Kida (2022) did not report in-hospital mortality.
ICU-mortality
Björnsdóttir (2022) and Kida (2022) did not report ICU-mortality.
30-day mortality
Kida (2022) reported all-cause death at day 30 in 248 out of 459 patients (54.0%) in the intervention group and 42 out of 60 (70.0%) patients in the control group. Based on these incidences, the RR would be 0.77 (95%CI 0.64 to 0.93) and the OR would be 0.50 (95%CI 0.28 to 0.90). However, these data are not corrected for confounding factors. Kida also reported an OR based on the IPTW in the imputed data of 0.82 (95% CI 0.75–0.89). Yet, as can be observed in the RR and OR of the uncorrected data, the OR is an overestimation of the RR. This is because of in the case of a not rare outcome, the odds ratio overestimates the risk. The result can therefore only be interpreted as an odds. The odds of 30-day mortality was lower in the intervention group than in the control group. However, it is difficult to interpret the odds ratio.
Björnsdóttir (2022) did not report on 30-day mortality.
Permanent mechanical support (crucial)
Björnsdóttir (2022) and Kida (2022) did not report permanent mechanical support.
Complications (important)
Incidence of lung edema
Björnsdóttir (2022) and Kida (2022) did not report incidence lung edema.
Thrombus in the heart
Björnsdóttir (2022) and Kida (2022) did not report thrombus in the heart.
Major bleeding
Kida (2022) reported major bleeding in 133 out of 459 patients (29.0%) in the intervention group and 13 out of 60 (21.7%) patients in the control group. Based on these incidences, the RR would be 1.34 (95%CI 0.81 to 2.21) and the OR would be 1.47 (95%CI 0.77 to 2.82). However, these data are not corrected for confounding factors. Kida also reported an OR based on the IPTW in the imputed data of 1.092 (95% CI 1.008 to 1.184). Yet, as can be observed in the RR and OR of the uncorrected data, the OR is an overestimation of the RR. This is because of in the case of a not rare outcome, the odds ratio overestimates the risk. The result can therefore only be interpreted as an odds. The odds of major bleeding was higher in the intervention group than in the control group. However, it is difficult to interpret the odds ratio.
Comparison 3: VA-ECMO versus VA-ECMO plus venting
No studies were included that compared VA-ECMO with VA-ECMO plus venting.
Level of evidence of the literature
Comparison 1: VA-ECMO versus VA-ECMO plus microaxial flow pump
The level of evidence for all included outcome measures could not be assessed, since no study was included that compared VA-ECMO to VA-ECMO plus microaxial flow pump.
Comparison 2: VA-ECMO versus VA-ECMO plus IABP
Two cohort studies were included and selected that compared VA-ECMO to VA-ECMO plus IABP. The level of evidence starts at LOW.
In-hospital mortality
The level of evidence for ‘in-hospital mortality’ could not be assessed due to overestimation of the true effect.
ICU-mortality
The level of evidence for ‘ICU-mortality’ could not be assessed, since no study reported this outcome measure.
30-day mortality
The level of evidence regarding the outcome 30-day mortality could not be assessed due to overestimation of the true effect.
Permanent mechanical support
The level of evidence for ‘permanent mechanical support’ could not be assessed, since no study reported this outcome measure.
Complications
Incidence of lung edema
The level of evidence for ‘incidence of lung edema’ could not be assessed, since no study reported this outcome measure.
Thrombus in the heart
The level of evidence for ‘thrombus in the heart’ could not be assessed, since no study reported this outcome measure.
Major bleeding
The level of evidence regarding the outcome major bleeding could not be assessed due to overestimation of the true effect.
Comparison 3: VA-ECMO versus VA-ECMO plus venting
The level of evidence for all included outcome measures could not be assessed, since no study was included that compared VA-ECMO to VA-ECMO plus venting.
Zoeken en selecteren
A systematic review of the literature was performed to answer the following question:
What is the effectivity of unloading in patients receiving VA-ECMO treatment?
P: Patients receiving VA-ECMO treatment
I: Unloading (microaxial flow pump/balloon pump/venting)
C: No unloading
O: Mortality (in-hospital mortality, ICU-mortality and 30-day mortality), permanent mechanical support, complications
Relevant outcome measures
The guideline development group considered mortality and permanent mechanical support as a critical outcome measure for decision-making, and complications as an important outcome measure for decision-making.
The working group defined the outcome measures as follows: mortality was defined as in-hospital mortality, ICU mortality, and 30-day mortality. Complications were defined as the incidence of lung edema, thrombus in the heart, and major bleeding.
For permanent mechanical support, the working group used the definitions used in the studies.
The working group defined the following minimal clinically (patient) important differences:
- Mortality: 0.95 ≥ RR ≥ 1.05
- Permanent mechanical support: 0.91≥ RR ≥ 1.10
- Complications:
- Incidence of lung oedema: 0.80 ≥ RR ≥ 1.25
- Thrombus in the heart: 0.80 ≥ RR ≥ 1.25
- Major bleeding: 0.91 ≥ RR ≥ 1.10
Search and select (Methods)
The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms from 2002 until December 22th, 2022. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 551 hits. Studies were selected based on the following criteria:
- Systematic reviews, randomized controlled trials (RCTs) and observational studies
- Studies comparing unloading (with a microaxial flow pump, balloon pump or venting) versus no unloading in patients undergoing VA-ECMO
- Reporting at least one of the outcome measures mortality, permanent mechanical support, incidence of lung oedema, thrombus in the heart or major bleeding.
Due to the absence of RCTs and systematic reviews of RCTs and the abundance of observational studies, a low risk of bias assessment was added later on as an inclusion criterium. The risk of bias assessment in systematic reviews of observational studies was used or a new risk of bias assessment was done for observational studies that were not included in a systematic review. Additionally, eligible systematic reviews were searched for observational studies that were not found in the literature search, with which eight extra publications were identified. However, these were all excluded due to a risk of bias amongst others due to confounding or the wrong study design (conference abstract).
A total of 67 studies were initially selected based on title and abstract screening. After reading the full text, 65 studies were excluded (see the table with reasons for exclusion under the tab Methods), and two studies were included.
Results
Two studies were included in the analysis of the literature. Important study characteristics and results are summarized in the evidence tables. The assessment of the risk of bias is summarized in the risk of bias tables.
Referenties
- Bidaut A, Flécher E, Nesseler N, Bounader K, Vincentelli A, Moussa M, Delmas C, Porterie J, Nubret K, Pernot M, Kindo M, Schneider C, Gaudard P, Rouvière P, Michel M, Sénage T, Boignard A, Chavanon O, Verdonk C, Para M, Maille B, Gariboldi V, Pozzi M, Hugon-Vallet E, Litzler PY, Anselme F, Blanchart K, Babatasi G, Bielefeld M, Grosjean S, Radu C, Hamon D, Bourguignon T, Genet T, Eschalier R, D'Ostrevy N, Nougue H, Martin AC, Vanhuyse F, Blangy H, Leclercq C, Martins RP, Galand V. Outcome of Temporary Circulatory Support As a Bridge-to-Left Ventricular Assist Device Strategy in Cardiogenic Shock Patients. Crit Care Med. 2022 May 1;50(5):e426-e433. doi: 10.1097/CCM.0000000000005424. Epub 2022 Jan 3. PMID: 34974497.
- Björnsdóttir B, Biancari F, Dalén M, Dell'Aquila AM, Jónsson K, Fiore A, Mariscalco G, El-Dean Z, Gatti G, Zipfel S, Perrotti A, Bounader K, Alkhamees K, Loforte A, Lechiancole A, Pol M, Spadaccio C, Pettinari M, De Keyzer D, Welp H, Speziale G, Lichtenberg A, Ruggieri VG, Yusuf H, Ragnarsson S. Postcardiotomy Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation With and Without Intra-Aortic Balloon Pump. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2022 Aug;36(8 Pt B):2876-2883. doi: 10.1053/j.jvca.2022.02.006. Epub 2022 Feb 11. PMID: 35304046.
- Donker DW, Brodie D, Henriques JPS, Broomé M. Left Ventricular Unloading During Veno-Arterial ECMO: A Simulation Study. ASAIO J. 2019 Jan;65(1):11-20. doi: 10.1097/MAT.0000000000000755. PMID: 29517515; PMCID: PMC6325768.
- Ezad SM, Ryan M, Donker DW, Pappalardo F, Barrett N, Camporota L, Price S, Kapur NK, Perera D. Unloading the Left Ventricle in Venoarterial ECMO: In Whom, When, and How? Circulation. 2023 Apr 18;147(16):1237-1250. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062371. Epub 2023 Apr 17. PMID: 37068133; PMCID: PMC10217772.
- Kida H, Sotomi Y, Hikoso S, Nakatani D, Mizuno H, Suna S, Okada K, Kitamura T, Komukai S, Dohi T, Kojima T, Oeun B, Sunaga A, Sato T, Sakata Y, Sato H, Hori M, Komuro I, Sakata Y; Osaka Acute Coronary Insufficiency Study (OACIS) Investigators. Prognostic significance of intra-aortic balloon pumping support in patients with acute myocardial infarction and veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation therapy. J Cardiol. 2022 Feb;79(2):179-185. doi: 10.1016/j.jjcc.2021.10.011. Epub 2021 Nov 5. PMID: 34750027.
- Meuwese CL, Koudstaal S, Braithwaite S, Hermens JAJ, Donker DW. Left Ventricular Unloading During Extracorporeal Membrane Oxygenation: Insights From Meta-Analyzed Observational Data Corrected for Confounders. J Am Coll Cardiol. 2019 Jun 18;73(23):3034-3035. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.505. PMID: 31196464.
- Schrage B, Becher PM, Bernhardt A, Bezerra H, Blankenberg S, Brunner S, Colson P, Cudemus Deseda G, Dabboura S, Eckner D, Eden M, Eitel I, Frank D, Frey N, Funamoto M, Goßling A, Graf T, Hagl C, Kirchhof P, Kupka D, Landmesser U, Lipinski J, Lopes M, Majunke N, Maniuc O, McGrath D, Möbius-Winkler S, Morrow DA, Mourad M, Noel C, Nordbeck P, Orban M, Pappalardo F, Patel SM, Pauschinger M, Pazzanese V, Reichenspurner H, Sandri M, Schulze PC, H G Schwinger R, Sinning JM, Aksoy A, Skurk C, Szczanowicz L, Thiele H, Tietz F, Varshney A, Wechsler L, Westermann D. Left Ventricular Unloading Is Associated With Lower Mortality in Patients With Cardiogenic Shock Treated With Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From an International, Multicenter Cohort Study. Circulation. 2020 Dec;142(22):2095-2106. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048792. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33032450; PMCID: PMC7688081.
Evidence tabellen
|
Study reference |
Study characteristics |
Patient characteristics |
Intervention (I) |
Comparison / control (C)
|
Follow-up |
Outcome measures and effect size |
Comments |
|
Bjornsdottir (2022)
|
Type of study: A retrospective multicenter registry study.
Setting and country: At 19 cardiac surgery units in different European and Arabian countries. A total of 615 adult patients who required VA-ECMO from 2010 to 2018.
Funding and conflicts of interest:
Funding not reported.
Conflicts of interests: none. |
Inclusion criteria: -all consecutive PC-ECMO patients included in the PC-ECMO registry, -at least 18 years old, -and had refractory cardiogenic shock after cardiac surgery.
Exclusion criteria: -Patients with preoperative VA-ECMO, or those who underwent ventricular-assist-device surgery or heart transplantation, were excluded. Also patients with preoperative use of IABP (before index surgery), -IABP inserted immediately after surgery without VA-ECMO, -IABP inserted later after surgery without VA-ECMO, -and/or the concomitant use of microaxial flow pump pump, were excluded.
N total at baseline: 615
Data used of 114 Propensity Score-Matched Pairs
Intervention: n=114 Control: n=114
Important prognostic factors: For example age ± SD: I: 62 ± 15 C: 62 ± 15
Sex: I: 34 (30%) Female C: 34 (30%) Female
Groups comparable at baseline? Yes, solely ‘preoperative dialysis’ was less common in the ECMO-IABP group compared to the ECMO-only group (p = 0.039).
|
ECMO IABP Group (Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation plus intra-aortic balloon pump (IABP): patients received VA-ECMO with the adjunct of IABP, in whom the IABP was inserted either concurrently with VA-ECMO or later during VA-ECMO treatment.
|
VA-ECMO only group (Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation). Patients whom received VA-ECMO as the only circulatory mechanical support (ECMO-only group).
|
Length of follow-up: Not specified; however, mortality was measured over the length of 1-year follow-up.
Loss-to-follow-up: none
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications incidence lung oedema Not reported
Thrombus in the heart Not reported
Mortality in-hospital mortality I: 73 (64%) C: 66 (58%) [p=0.78]
ICU-mortality Not reported
30-day mortality Not reported
Permanent mechanical support Not reported |
Comments;
- The present study did not find any association between concurrent IABP use and short-term or long-term mortality of patients receiving VA-ECMO therapy for postcardiotomy shock.
-Funding not reported |
|
Kida (2022) |
Type of study: A prospective, multicenter, observational study
Setting and country: 25 collaborating hospitals in the Osaka region of Japan. A total of 12,093 patients with AMI were registered in the OACIS registry between 1998 and 2014. Of these, 11,573 patients without VA-ECMO were excluded.
Funding and conflicts of interest:
Funding: This research received no specific grant from any funding.
Conflicts of interests: All authors declare no conflicts of interest associated with this manuscript. |
Inclusion criteria: Not reported
Exclusion criteria: Patients without VA-ECMO during hospitalization.
N total at baseline: 519 Intervention: 459 Control: 60
Important prognostic factors: For example age ± SD: I: 66.35 (12.00) C: 70.84 (11.01)
Sex: I: 367 (80.1%) M C: 39 (66.1%) M
Groups comparable at baseline? No, compared to the no-IABP group, the IABP group was significantly younger, had a higher body mass index (BMI), more likely to be male, Killip class ≥2, Killip class 4, had a higher prevalence of peak creatine kinase (CK) > 30 0 0 IU/L, multivessel disease, LMT as the infarct-related artery, ventricular tachycardia/ fibrillation, and intubation, and less frequently had a mechanical complication. |
Patients with acute myocardial infarction (AMI), whom were administered VA-ECMO within the week after admission and received IABP support (IABP Group).
|
Patients with acute myocardial infarction (AMI), whom were administered VA-ECMO during hospitalization and did not receive IABP support (no-IABP Group).
|
Length of follow-up: Not specified; however, mortality was measured over the length of 30 days follow-up.
Loss-to-follow-up: not reported
Incomplete outcome data:
To reduce the effect of missing values in datasets, we used the multivariate imputation by chained equations (MICE) method
|
Outcome measures and effect size (include 95%CI and p-value if available):
Complications Incidence lung oedema Not reported
Thrombus in the heart Not reported
Mortality In-hospital mortality Not reported
ICU-mortality Not reported
30-day mortality, incidencea
30-day all-cause death I: 248 (54.0%) C: 42 (70.0%)
IPTW in the imputed data (OR, 95% CI, p-value) (*) 30-day all-cause death(*) OR = 0.816, 95% CI: 0.746-0.892
Permanent mechanical support Not reported |
Comments:
- IABP support for AMI patients with VA-ECMO was significantly associated with reduced risk of short-term mortality, suggesting that the addition of IABP support might contribute to improved survival in AMI patients requiring VA-ECMO.
a= cause of death was examined based on uniform definitions for cardiovascular and stroke outcomes developed by the Standardized Data Collection for Cardiovascular Trials Initiative and the US Food and Drug Administration. Cardiovascular death within 30 days after AMI is defined as classification as death due to AMI. To clarify the details of the cause of death that result from AMI, we identified secondary factors. So, cause of death was classified into cardiac death, non-cardiac death, and death due to unknown causes.
(*)= After IPTW-adjustment (inverse probability of treatment weighing) for clinically relevant covariates with the use of IABP.
|
Risk of bias table
|
Author, year |
Selection of participants
Was selection of exposed and non-exposed cohorts drawn from the same population?
|
Exposure
Can we be confident in the assessment of exposure?
|
Outcome of interest
Can we be confident that the outcome of interest was not present at start of study?
|
Confounding-assessment
Can we be confident in the assessment of confounding factors?
|
Confounding-analysis
Did the study match exposed and unexposed for all variables that are associated with the outcome of interest or did the statistical analysis adjust for these confounding variables?
|
Assessment of outcome
Can we be confident in the assessment of outcome?
|
Follow up
Was the follow up of cohorts adequate? In particular, was outcome data complete or imputed?
|
Co-interventions
Were co-interventions similar between groups?
|
Overall Risk of bias
|
|
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Definitely yes, probably yes, probably no, definitely no |
Low, Some concerns, High |
|
|
Björnsdóttir, 2022 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a registry (PC-ECMO registry) |
Definitely yes
Reason: Data was gathered from the PC-ECMO registry, which contains data from a Microsoft Access database of each participating center. |
Definitely yes
Reason: the following exclusion criteria were applied: preoperative use of IABP (before index surgery), IABP inserted immediately after surgery without VA-ECMO, IABP inserted later after surgery without VA-ECMO, and/or the concomitant use of microaxial flow pump. |
Probably yes
Reason: Propensity score matching was performed using the nearest-neighbour algorithm. There were 22 variables used for matching. However, they did not specifically mention where the variables came from or how they were chosen from the registry. |
Definitely yes
Reason: Propensity score matched groups were created. Several propensity score matching models were tested and the one with the least covariate imbalance and more matched pairs was chosen. |
Probably yes
Reason: All reported variables were described in the results section. However, study authors did not report who analysed the results. However, data was subtracted from the registry. |
No information |
Probably yes
Reason: There were no statistically significant differences in the proportion of patients who underwent coronary artery bypass grafting, aortic valve replacement, mitral valve surgery, or aortic surgery. |
LOW (complications, mortality, permanent ECMO) |
|
Kida, 2022 |
Definitely yes
Reason: Participants were selected from a registry |
Definitely yes
Reason: 25 collaborating hospitals in the Osaka region of Japan record demographic, procedural, and outcome data from patients with AMI.
|
Probably yes
Reason: Patients with VA-ECMO who died were enrolled in the OACIS registry by opt-out system to their families according to Japanese regulations. Collaborating hospitals were encouraged to enroll consecutive cases of AMI irrespective of their treatment strategy or outcome. |
Probably yes
Reason: In this technique, the probability of undergoing VA-ECMO with IABP (propensity score) for each patient was calculated using multivariate logistic regression analysis based on clinically relevant co- variates : age, male sex, body mass index, prior myocardial in- fraction, ST-elevation myocardial infarction, Killip ≥2, multi-vessel disease, left main trunk (LMT) as the infarct-related vessel, atrial fibrillation, intubation, cardiogenic shock, ventricular tachycardia or fibrillation, final thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) grade 3, implementation of emergent PCI, mechanical complication, and timing of entry to the registry. |
Definitely yes
Reason: To reduce the impact of treatment bias and potential confounding in the direct comparisons between patients who underwent VA-ECMO with and without IABP, we established weighted logistic regression models with inverse-probability-of- treatment weighting (IPTW) because of the observational nature of this study |
Probably yes
Reason: Investigative cardiologists and research coordinators collected patient demographic and clinical data during hospitalization from medical records and by direct interview of patients, their family members, and treating physicians, and then added their findings into the case report form. After written informed consent to enrollment in the OACIS was obtained, all in-hospital data were trans- mitted to the data collection center (Osaka University Hospital) for processing and analysis. |
Probably yes
Reason: To reduce the effect of missing values in datasets, we used the multivariate imputation by chained equations (MICE) method. The MICE approach is an established imputation method in which multiple complete data sets are created and missing values replaced by estimated values from a specified regression model using the observed data. We created 50 datasets using the MICE package in R and pooled these results. |
No information |
LOW (complications, mortality, permanent ECMO) |
Table of excluded studies
|
Reference |
Reason for exclusion |
|
|
Al-Fares AA, Randhawa VK, Englesakis M, McDonald MA, Nagpal AD, Estep JD, Soltesz EG, Fan E. Optimal Strategy and Timing of Left Ventricular Venting During Veno-Arterial Extracorporeal Life Support for Adults in Cardiogenic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Heart Fail. 2019 Nov;12(11):e006486. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.119.006486. Epub 2019 Nov 13. PMID: 31718322. |
All included studies had a risk of bias
|
|
|
Bhatia K, Jain V, Hendrickson MJ, Aggarwal D, Aguilar-Gallardo JS, Lopez PD, Narasimhan B, Wu L, Arora S, Joshi A, Tomey MI, Mahmood K, Qamar A, Birati EY, Fox A. Meta-Analysis Comparing Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation With or Without Impella in Patients With Cardiogenic Shock. Am J Cardiol. 2022 Oct 15;181:94-101. doi: 10.1016/j.amjcard.2022.06.059. Epub 2022 Aug 21. PMID: 35999070. |
No risk of bias assessment available
|
|
|
Cappannoli L, Galli M, Zito A, Restivo A, Princi G, Laborante R, Vergallo R, Romagnoli E, Leone AM, Aurigemma C, Massetti M, Sanna T, Trani C, Burzotta F, Savarese G, Crea F, D'Amario D. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) with vs. without left ventricular unloading by Impella: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023 Jun 21;9(4):358-366. doi: 10.1093/ehjqcco/qcac076. PMID: 36370449. |
All included studies had a risk of bias (all studies moderate to high risk of bias; all studies had a risk of bias due to confounding)
|
|
|
Fiorelli F, Panoulas V. Impella as unloading strategy during VA-ECMO: systematic review and meta-analysis. Rev Cardiovasc Med. 2021 Dec 22;22(4):1503-1511. doi: 10.31083/j.rcm2204154. PMID: 34957789. |
more recent SR available (Cappanoli) |
|
|
Grajeda Silvestri ER, Pino JE, Donath E, Torres P, Chait R, Ghumman W. Impella to unload the left ventricle in patients undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock: A systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 2020 Jun;35(6):1237-1242. doi: 10.1111/jocs.14560. Epub 2020 Apr 19. PMID: 32531130. |
No risk of bias assessment available
|
|
|
Huang D, Xu A, Guan Q, Qin J, Zhang C. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation with intra-aortic balloon pump for postcardiotomy cardiogenic shock: A systematic review and meta-analysis. Perfusion. 2023 Jan;38(1):142-149. doi: 10.1177/02676591211042568. Epub 2021 Sep 3. PMID: 34479456. |
More complete review available
|
|
|
Kowalewski M, Malvindi PG, Zieliński K, Martucci G, Słomka A, Suwalski P, Lorusso R, Meani P, Arcadipane A, Pilato M, Raffa GM. Left Ventricle Unloading with Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock. Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2020 Apr 7;9(4):1039. doi: 10.3390/jcm9041039. PMID: 32272721; PMCID: PMC7230555. |
All included studies had a risk of bias
|
|
|
Li Y, Yan S, Gao S, Liu M, Lou S, Liu G, Ji B, Gao B. Effect of an intra-aortic balloon pump with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation on mortality of patients with cardiogenic shock: a systematic review and meta-analysis†. Eur J Cardiothorac Surg. 2019 Mar 1;55(3):395-404. doi: 10.1093/ejcts/ezy304. PMID: 30252028. |
More recent SR available
|
|
|
Pan P, Yan P, Liu D, Wang X, Zhou X, Long Y, Xiao K, Zhao W, Xie L, Su L. Outcomes of VA-ECMO with and without Left Centricular (LV) Decompression Using Intra-Aortic Balloon Pumping (IABP) versus Other LV Decompression Techniques: A Systematic Review and Meta-Analysis. Med Sci Monit. 2020 Jul 30;26:e924009. doi: 10.12659/MSM.924009. PMID: 32729556; PMCID: PMC7414525. |
No risk of bias assessment available, type of unloading not specified
|
|
|
Russo JJ, Aleksova N, Pitcher I, Couture E, Parlow S, Faraz M, Visintini S, Simard T, Di Santo P, Mathew R, So DY, Takeda K, Garan AR, Karmpaliotis D, Takayama H, Kirtane AJ, Hibbert B. Left Ventricular Unloading During Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients With Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 19;73(6):654-662. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.085. PMID: 30765031. |
More recent SR available
|
|
|
Vallabhajosyula S, O'Horo JC, Antharam P, Ananthaneni S, Vallabhajosyula S, Stulak JM, Eleid MF, Dunlay SM, Gersh BJ, Rihal CS, Barsness GW. Concomitant Intra-Aortic Balloon Pump Use in Cardiogenic Shock Requiring Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Sep;11(9):e006930. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.006930. PMID: 30354593. |
No risk of bias assesment available |
|
|
Wang L, Xing Z. Short-term outcomes of intra-aortic balloon pump combined with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: A systematic review and meta-analysis. Artif Organs. 2019 Jun;43(6):561-568. doi: 10.1111/aor.13397. Epub 2019 Jan 2. PMID: 30485466. |
More recent SR available
|
|
|
Iannaccone M, Venuti G, di Simone E, De Filippo O, Bertaina M, Colangelo S, Boccuzzi G, de Piero ME, Attisani M, Barbero U, Zanini P, Livigni S, Noussan P, D'Ascenzo F, de Ferrari GM, Porto I, Truesdell AG. Comparison of ECMO vs ECpella in Patients With Non-Post-Pericardiotomy Cardiogenic Shock: An Updated Meta-Analysis. Cardiovasc Revasc Med. 2022 Jul;40:134-141. doi: 10.1016/j.carrev.2021.10.001. Epub 2021 Oct 5. PMID: 34654655. |
more recent SR available (Cappanoli)
|
|
|
Akanni OJ, Takeda K, Truby LK, Kurlansky PA, Chiuzan C, Han J, Topkara VK, Yuzefpolskaya M, Colombo PC, Karmpaliotis D, Moses JW, Naka Y, Garan AR, Kirtane AJ, Takayama H. EC-VAD: Combined Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation and Percutaneous Microaxial Pump Left Ventricular Assist Device. ASAIO J. 2019 Mar/Apr;65(3):219-226. doi: 10.1097/MAT.0000000000000804. PMID: 29734259. |
Included in SR
|
|
|
Barge-Caballero G, Castel-Lavilla MA, Almenar-Bonet L, Garrido-Bravo IP, Delgado JF, Rangel-Sousa D, González-Costello J, Segovia-Cubero J, Farrero-Torres M, Lambert-Rodríguez JL, Crespo-Leiro MG, Hervás-Sotomayor D, Portolés-Ocampo A, Martínez-Sellés M, De la Fuente-Galán L, Rábago-Juan-Aracil G, González-Vílchez F, Mirabet-Pérez S, Muñiz J, Barge-Caballero E. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation with or without simultaneous intra-aortic balloon pump support as a direct bridge to heart transplantation: results from a nationwide Spanish registry. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2019 Nov 1;29(5):670-677. doi: 10.1093/icvts/ivz155. PMID: 31257414. |
Not sure if confounding took place
|
|
|
Schrage B, Becher PM, Bernhardt A, Bezerra H, Blankenberg S, Brunner S, Colson P, Cudemus Deseda G, Dabboura S, Eckner D, Eden M, Eitel I, Frank D, Frey N, Funamoto M, Goßling A, Graf T, Hagl C, Kirchhof P, Kupka D, Landmesser U, Lipinski J, Lopes M, Majunke N, Maniuc O, McGrath D, Möbius-Winkler S, Morrow DA, Mourad M, Noel C, Nordbeck P, Orban M, Pappalardo F, Patel SM, Pauschinger M, Pazzanese V, Reichenspurner H, Sandri M, Schulze PC, H G Schwinger R, Sinning JM, Aksoy A, Skurk C, Szczanowicz L, Thiele H, Tietz F, Varshney A, Wechsler L, Westermann D. Left Ventricular Unloading Is Associated With Lower Mortality in Patients With Cardiogenic Shock Treated With Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation: Results From an International, Multicenter Cohort Study. Circulation. 2020 Dec;142(22):2095-2106. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048792. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33032450; PMCID: PMC7688081. |
Included in Cappanoli
|
|
|
Vallabhajosyula S, O'Horo JC, Antharam P, Ananthaneni S, Vallabhajosyula S, Stulak JM, Dunlay SM, Holmes DR Jr, Barsness GW. Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation With Concomitant Impella Versus Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock. ASAIO J. 2020 May;66(5):497-503. doi: 10.1097/MAT.0000000000001039. PMID: 31335363. |
No correction for confounding
|
|
|
Char S, Fried J, Melehy A, Mehta S, Ning Y, Kurlansky P, Takeda K. Clinical efficacy of direct or indirect left ventricular unloading during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for primary cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023 Feb;165(2):699-707.e5. doi: 10.1016/j.jtcvs.2021.06.024. Epub 2021 Jun 18. PMID: 34243933; PMCID: PMC8683567. |
Included in Cappanoli
|
|
|
Hasde Aİ, Sarıcaoğlu MC, Dikmen Yaman N, Baran Ç, Özçınar E, Çakıcı M, İnan MB, Akar AR. Comparison of left ventricular unloading strategies on venoarterial extracorporeal life support. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2021 Apr 8;32(3):467-475. doi: 10.1093/icvts/ivaa284. PMID: 33249443; PMCID: PMC8906780. |
No correction for confounding
|
|
|
Patel SM, Lipinski J, Al-Kindi SG, Patel T, Saric P, Li J, Nadeem F, Ladas T, Alaiti A, Phillips A, Medalion B, Deo S, Elgudin Y, Costa MA, Osman MN, Attizzani GF, Oliveira GH, Sareyyupoglu B, Bezerra HG. Simultaneous Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation and Percutaneous Left Ventricular Decompression Therapy with Impella Is Associated with Improved Outcomes in Refractory Cardiogenic Shock. ASAIO J. 2019 Jan;65(1):21-28. doi: 10.1097/MAT.0000000000000767. PMID: 29489461. |
Included in SR
|
|
|
Radakovic D, Penov K, Hamouda K, Madrahimov N, Radakovic D, Bening C, Leyh RG, Aleksic I. Benefits of Intra-Aortic Balloon Pump Support in Patients with Postcardiotomy Shock Requiring Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Life (Basel). 2022 Aug 5;12(8):1195. doi: 10.3390/life12081195. PMID: 36013374; PMCID: PMC9409933. |
No reasons provided for the chosen 5 confounders, and no information reported on outcome assessment, follow-up and missing data, and co-interventions.
|
|
|
Grandin EW, Nunez JI, Willar B, Kennedy K, Rycus P, Tonna JE, Kapur NK, Shaefi S, Garan AR. Mechanical Left Ventricular Unloading in Patients Undergoing Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Am Coll Cardiol. 2022 Apr 5;79(13):1239-1250. doi: 10.1016/j.jacc.2022.01.032. PMID: 35361346; PMCID: PMC9187498. |
Included in Cappanoli
|
|
|
Meani P, Delnoij T, Raffa GM, Morici N, Viola G, Sacco A, Oliva F, Heuts S, Sels JW, Driessen R, Roekaerts P, Gilbers M, Bidar E, Schreurs R, Natour E, Veenstra L, Kats S, Maessen J, Lorusso R. Protracted aortic valve closure during peripheral veno-arterial extracorporeal life support: is intra-aortic balloon pump an effective solution? Perfusion. 2019 Jan;34(1):35-41. doi: 10.1177/0267659118787426. Epub 2018 Jul 19. PMID: 30024298; PMCID: PMC6304680. |
No correction for confounding
|
|
|
Ok YJ, Jung SH, Lee SW, Ahn JM, Lim JY. Efficacy of left heart decompression during extracorporeal membrane oxygenation: a case-control study. J Thorac Dis. 2019 Mar;11(3):865-872. doi: 10.21037/jtd.2019.01.110. PMID: 31019775; PMCID: PMC6462734. |
No correction for confounding
|
|
|
Aso S, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. The Effect of Intraaortic Balloon Pumping Under Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation on Mortality of Cardiogenic Patients: An Analysis Using a Nationwide Inpatient Database. Crit Care Med. 2016 Nov;44(11):1974-1979. doi: 10.1097/CCM.0000000000001828. PMID: 27322361. |
Included in SR
|
|
|
Pappalardo F, Schulte C, Pieri M, Schrage B, Contri R, Soeffker G, Greco T, Lembo R, Müllerleile K, Colombo A, Sydow K, De Bonis M, Wagner F, Reichenspurner H, Blankenberg S, Zangrillo A, Westermann D. Concomitant implantation of Impella® on top of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation may improve survival of patients with cardiogenic shock. Eur J Heart Fail. 2017 Mar;19(3):404-412. doi: 10.1002/ejhf.668. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27709750. |
Included in SR
|
|
|
Bréchot N, Demondion P, Santi F, Lebreton G, Pham T, Dalakidis A, Gambotti L, Luyt CE, Schmidt M, Hekimian G, Cluzel P, Chastre J, Leprince P, Combes A. Intra-aortic balloon pump protects against hydrostatic pulmonary oedema during peripheral venoarterial-extracorporeal membrane oxygenation. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 Feb;7(1):62-69. doi: 10.1177/2048872617711169. Epub 2017 Jun 2. PMID: 28574276. |
Included in SR
|
|
|
Fiedler AG, Dalia A, Axtell AL, Ortoleva J, Thomas SM, Roy N, Villavicencio MA, D'Alessandro DA, Cudemus G. Impella Placement Guided by Echocardiography Can Be Used as a Strategy to Unload the Left Ventricle During Peripheral Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2018 Dec;32(6):2585-2591. doi: 10.1053/j.jvca.2018.05.019. Epub 2018 Jul 13. PMID: 30007550. |
No correction for confounding
|
|
|
Nishi T, Ishii M, Tsujita K, Okamoto H, Koto S, Nakai M, Sumita Y, Iwanaga Y, Matoba S, Kobayashi Y, Hirata KI, Hikichi Y, Yokoi H, Ikari Y, Uemura S. Outcomes of Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Plus Intra-Aortic Balloon Pumping for Treatment of Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc. 2022 Apr 5;11(7):e023713. doi: 10.1161/JAHA.121.023713. Epub 2022 Apr 4. PMID: 35377180; PMCID: PMC9075437. |
Article mentions adjusting for known confounders, but residual confounding took place as some important variables could not be extracted from the data
|
|
|
Gaisendrees C, Djordjevic I, Sabashnikov A, Adler C, Eghbalzadeh K, Ivanov B, Walter S, Schlachtenberger G, Merkle-Storms J, Gerfer S, Carstens H, Deppe AC, Kuhn E, Wahlers T. Impact of left ventricular unloading using a peripheral Impella®-pump in eCPR patients. Artif Organs. 2022 Mar;46(3):451-459. doi: 10.1111/aor.14067. Epub 2021 Sep 25. PMID: 34516014. |
No correction for confounding
|
|
|
Gutierrez A, Kalra R, Elliott AM, Marquez A, Yannopoulos D, Bartos JA. Acute lung injury and recovery in patients with refractory VT/VF cardiac arrest treated with prolonged CPR and veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Resuscitation. 2023 Jan;182:109651. doi: 10.1016/j.resuscitation.2022.11.017. Epub 2022 Nov 25. PMID: 36442595. |
Wrong patient population (Consecutive patients presenting with refractory VT/VF OHCA)
|
|
|
Kuroki N, Nagao K, Otsuka T, Kuwabara M, Nakata J, Takayama T, Hosokawa Y, Ashida T, Suzuki K, Yamamoto T, Takayama M. Combined use of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation and intra-aortic balloon pump after cardiac arrest. Resuscitation. 2021 Oct;167:345-354. doi: 10.1016/j.resuscitation.2021.07.019. Epub 2021 Jul 24. PMID: 34314778. |
Wrong outcome
|
|
|
Unoki T, Kamentani M, Nakayama T, Tamura Y, Konami Y, Suzuyama H, Inoue M, Yamamuro M, Taguchi E, Sawamura T, Nakao K, Sakamoto T. Impact of extracorporeal CPR with transcatheter heart pump support (ECPELLA) on improvement of short-term survival and neurological outcome in patients with refractory cardiac arrest - A single-site retrospective cohort study. Resusc Plus. 2022 May 20;10:100244. doi: 10.1016/j.resplu.2022.100244. PMID: 35620182; PMCID: PMC9127400. |
Study performed propensity score matching, but since the cardiac arrest patient population presents heterogeneously, we could not exclude other potential confounding factors from the current dataset.
|
|
|
Delmas C, Vallee L, Bouisset F, Porterie J, Biendel C, Lairez O, Crognier L, Marcheix B, Conil JM, Maury P, Minville V. Use of Percutaneous Atrioseptotosmy for Left Heart Decompression During Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Support: An Observational Study. J Am Heart Assoc. 2022 Sep 6;11(17):e024642. doi: 10.1161/JAHA.121.024642. Epub 2022 Aug 24. PMID: 36000436; PMCID: PMC9496417. |
Wrong comparison
|
|
|
Djordjevic I, Deppe AC, Sabashnikov A, Kuhn E, Eghbalzadeh K, Merkle J, Gerfer S, Gaisendrees C, Ivanov B, Moellenbeck L, Adler C, Rustenbach C, Rahmanian P, Mader N, Kuhn-Regnier F, Wahlers T. Concomitant ECMO And IABP Support in Postcardiotomy Cardiogenic Shock Patients. Heart Lung Circ. 2021 Oct;30(10):1533-1539. doi: 10.1016/j.hlc.2021.03.276. Epub 2021 Apr 23. PMID: 33903028. |
No correction for confounding
|
|
|
Hendrickson MJ, Jain V, Bhatia K, Chew C, Arora S, Rossi JS, Villablanca P, Kapur NK, Joshi AA, Fox A, Mahmood K, Birati EY, Ricciardi MJ, Qamar A. Trends in Veno-Arterial Extracorporeal Life Support With and Without an Impella or Intra-Aortic Balloon Pump for Cardiogenic Shock. J Am Heart Assoc. 2022 Dec 6;11(23):e025216. doi: 10.1161/JAHA.121.025216. Epub 2022 Nov 24. PMID: 36420809; PMCID: PMC9851440. |
No correction for confounding
|
|
|
Kim AR, Park H, Lee SE, Ahn JM, Park DW, Lee SW, Kim JJ, Park SJ, Hong JA, Kang PJ, Jung SH, Kim MS. Outcomes of left ventricular unloading with a transseptal cannula during extracorporeal membrane oxygenation in adults. Artif Organs. 2021 Apr;45(4):390-398. doi: 10.1111/aor.13838. Epub 2020 Nov 28. PMID: 33001468. |
No correction for confounding
|
|
|
Schmack B, Seppelt P, Weymann A, Alt C, Farag M, Arif R, Doesch AO, Raake PW, Kallenbach K, Mansur A, Popov AF, Karck M, Ruhparwar A. Extracorporeal life support with left ventricular decompression-improved survival in severe cardiogenic shock: results from a retrospective study. PeerJ. 2017 Sep 29;5:e3813. doi: 10.7717/peerj.3813. PMID: 28975053; PMCID: PMC5624302. |
Included in SR
|
|
|
Vallabhajosyula S, O'Horo JC, Antharam P, Ananthaneni S, Vallabhajosyula S, Stulak JM, Eleid MF, Dunlay SM, Gersh BJ, Rihal CS, Barsness GW. Concomitant Intra-Aortic Balloon Pump Use in Cardiogenic Shock Requiring Veno-Arterial Extracorporeal Membrane Oxygenation. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Sep;11(9):e006930. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.006930. PMID: 30354593. |
Duplicate |
|
|
Baruteau AE, Barnetche T, Morin L, Jalal Z, Boscamp NS, Le Bret E, Thambo JB, Vincent JA, Fraisse A, Torres AJ. Percutaneous balloon atrial septostomy on top of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation results in safe and effective left heart decompression. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2018 Feb;7(1):70-79. doi: 10.1177/2048872616675485. Epub 2016 Oct 14. PMID: 27742755. |
Wrong study design |
|
|
Ibrahim M, Acker MA, Szeto W, Gutsche J, Williams M, Atluri P, Woods M, Richards T, Gardner TJ, McGarvey J, Epler M, Wald J, Rame E, Birati E, Bermudez C. Proposal for a trial of early left ventricular venting during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock. JTCVS Open. 2021 Jul 30;8:393-400. doi: 10.1016/j.xjon.2021.07.024. PMID: 36004109; PMCID: PMC9390694. |
Wrong publication type |
|
|
Au SY, Fong KM, Tsang CS, Chan KA, Wong CY, Ng WG, Lee KYM. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation with concomitant Impella versus concomitant intra-aortic-balloon-pump for cardiogenic shock. Perfusion. 2023 Jan;38(1):51-57. doi: 10.1177/02676591211033947. Epub 2021 Jul 28. PMID: 34318736. |
Wrong comparison |
|
|
Schrage B, Burkhoff D, Rübsamen N, Becher PM, Schwarzl M, Bernhardt A, Grahn H, Lubos E, Söffker G, Clemmensen P, Reichenspurner H, Blankenberg S, Westermann D. Unloading of the Left Ventricle During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy in Cardiogenic Shock. JACC Heart Fail. 2018 Dec;6(12):1035-1043. doi: 10.1016/j.jchf.2018.09.009. PMID: 30497643. |
Wrong study design |
|
|
Chatzis G, Syntila S, Markus B, Ahrens H, Patsalis N, Luesebrink U, Divchev D, Parahuleva M, Al Eryani H, Schieffer B, Karatolios K. Biventricular Unloading with Impella and Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation in Severe Refractory Cardiogenic Shock: Implications from the Combined Use of the Devices and Prognostic Risk Factors of Survival. J Clin Med. 2021 Feb 13;10(4):747. doi: 10.3390/jcm10040747. PMID: 33668590; PMCID: PMC7918629. |
Wrong study aim / comparison |
|
|
Chen K, Hou J, Tang H, Hu S. Concurrent initiation of intra-aortic balloon pumping with extracorporeal membrane oxygenation reduced in-hospital mortality in postcardiotomy cardiogenic shock. Ann Intensive Care. 2019 Jan 23;9(1):16. doi: 10.1186/s13613-019-0496-9. PMID: 30673888; PMCID: PMC6344560. |
Wrong study aim / comparison |
|
|
Wang D, Chao V, Yap KH, Tan TE. Does concurrent use of intra-aortic balloon pumps improve survival in patients with cardiogenic shock requiring venoarterial extracorporeal membrane oxygenation? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2020 Feb 1;30(2):312-315. doi: 10.1093/icvts/ivz256. PMID: 31652322. |
Wrong publication type |
|
|
Xie A, Forrest P, Loforte A. Left ventricular decompression in veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. Ann Cardiothorac Surg. 2019 Jan;8(1):9-18. doi: 10.21037/acs.2018.11.07. PMID: 30854308; PMCID: PMC6379183. |
Wrong publication type |
|
|
Tepper S, Garcia MB, Fischer I, Ahmed A, Khan A, Balsara KR, Masood MF, Itoh A. Clinical Outcomes and Reduced Pulmonary Artery Pressure With Intra-Aortic Balloon Pump During Central Extracorporeal Life Support. ASAIO J. 2019 Feb;65(2):173-179. doi: 10.1097/MAT.0000000000000788. PMID: 29613887. |
Wrong population |
|
|
Truby LK, Takeda K, Mauro C, Yuzefpolskaya M, Garan AR, Kirtane AJ, Topkara VK, Abrams D, Brodie D, Colombo PC, Naka Y, Takayama H. Incidence and Implications of Left Ventricular Distention During Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Support. ASAIO J. 2017 May/Jun;63(3):257-265. doi: 10.1097/MAT.0000000000000553. PMID: 28422817. |
Wrong comparison |
|
|
van den Brink FS, Zivelonghi C, Vossenberg TN, Bleeker GB, Winia VL, Sjauw KD, Ten Berg JM. VA-ECMO With IABP is Associated With Better Outcome Than VA-ECMO Alone in the Treatment of Cardiogenic Shock in ST-Elevation Myocardial Infarction. J Invasive Cardiol. 2021 May;33(5):E387-E392. Epub 2021 Apr 20. PMID: 33893793. |
N < 10 per arm |
|
|
van Diepen S. Routine Unloading in Patients Treated With Extracorporeal Membrane Oxygenation for Cardiogenic Shock: Mixed Outcomes Set the Stage for Future Trials. Circulation. 2020 Dec;142(22):2107-2109. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050847. Epub 2020 Nov 30. PMID: 33252999. |
Wrong publication type |
|
|
Xu B, Li C, Cai T, Cui Y, Du Z, Fan Q, Guo D, Jiang C, Xing Z, Xin M, Wang P, Wang L, Yang F, Jia M, Wang H, Hou X. Intra-aortic balloon pump impacts the regional haemodynamics of patients with cardiogenic shock treated with femoro-femoral veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation. ESC Heart Fail. 2022 Aug;9(4):2610-2617. doi: 10.1002/ehf2.13981. Epub 2022 May 29. PMID: 35644478; PMCID: PMC9288750. |
Wrong comparison |
|
|
Bréchot, N., Demondion, P., Lebreton, G. et al. Interêt du ballon de contre-pulsion intra-aortique dans le choc cardiogénique. Réanimation 25, 178–186 (2016). https://doi.org/10.1007/s13546-016-1181-8 |
Wrong publication type |
|
|
Lüsebrink E, Binzenhöfer L, Kellnar A, Müller C, Scherer C, Schrage B, Joskowiak D, Petzold T, Braun D, Brunner S, Peterss S, Hausleiter J, Zimmer S, Born F, Westermann D, Thiele H, Schäfer A, Hagl C, Massberg S, Orban M. Venting during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Clin Res Cardiol. 2023 Apr;112(4):464-505. doi: 10.1007/s00392-022-02069-0. Epub 2022 Aug 20. PMID: 35986750; PMCID: PMC10050067. |
Wrong publication type |
|
|
Rali AS, Hall EJ, Dieter R, Ranka S, Civitello A, Bacchetta MD, Shah AS, Schlendorf K, Lindenfeld J, Chatterjee S. Left Ventricular Unloading During Extracorporeal Life Support: Current Practice. J Card Fail. 2022 Aug;28(8):1326-1336. doi: 10.1016/j.cardfail.2021.12.002. Epub 2021 Dec 20. PMID: 34936896. |
Wrong publication type |
|
|
Na SJ, Yang JH, Yang JH, Sung K, Choi JO, Hahn JY, Jeon ES, Cho YH. Left heart decompression at venoarterial extracorporeal membrane oxygenation initiation in cardiogenic shock: prophylactic versus therapeutic strategy. J Thorac Dis. 2019 Sep;11(9):3746-3756. doi: 10.21037/jtd.2019.09.35. PMID: 31656647; PMCID: PMC6790473. |
Wrong comparison |
|
|
Piechura LM, Coppolino A, Mody GN, Rinewalt DE, Keshk M, Ogawa M, Seethala R, Bohula EA, Morrow DA, Singh SK, Mallidi HR, Keller SP. Left ventricle unloading strategies in ECMO: A single-center experience. J Card Surg. 2020 Jul;35(7):1514-1524. doi: 10.1111/jocs.14644. Epub 2020 Jun 2. PMID: 32485030; PMCID: PMC7357854. |
Wrong comparison |
|
|
Radakovic D, Zittermann A, Knezevic A, Razumov A, Opacic D, Wienrautner N, Flottmann C, Rojas SV, Fox H, Schramm R, Morshuis M, Rudolph V, Gummert J, Deutsch MA. Left ventricular unloading during extracorporeal life support for myocardial infarction with cardiogenic shock: surgical venting versus Impella device. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2022 Jan 6;34(1):137-144. doi: 10.1093/icvts/ivab230. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34999807; PMCID: PMC8923515. |
Wrong comparison |
|
|
Baldetti L, Gramegna M, Beneduce A, Melillo F, Moroni F, Calvo F, Melisurgo G, Ajello S, Fominskiy E, Pappalardo F, Scandroglio AM. Strategies of left ventricular unloading during VA-ECMO support: a network meta-analysis. Int J Cardiol. 2020 Aug 1;312:16-21. doi: 10.1016/j.ijcard.2020.02.004. Epub 2020 Feb 4. PMID: 32057479. |
Wrong comparison |
|
|
Belohlavek J, Hunziker P, Donker DW. Left ventricular unloading and the role of ECpella. Eur Heart J Suppl. 2021 Mar 27;23(Suppl A):A27-A34. doi: 10.1093/eurheartj/suab006. PMID: 33815012; PMCID: PMC8005882. |
Wrong publication type |
|
|
Meani P, Gelsomino S, Natour E, Johnson DM, Rocca HB, Pappalardo F, Bidar E, Makhoul M, Raffa G, Heuts S, Lozekoot P, Kats S, Sluijpers N, Schreurs R, Delnoij T, Montalti A, Sels JW, van de Poll M, Roekaerts P, Poels T, Korver E, Babar Z, Maessen J, Lorusso R. Modalities and Effects of Left Ventricle Unloading on Extracorporeal Life support: a Review of the Current Literature. Eur J Heart Fail. 2017 May;19 Suppl 2:84-91. doi: 10.1002/ejhf.850. PMID: 28470925. |
Wrong comparison |
|
|
Meuwese CL, de Haan M, Zwetsloot PP, Braithwaite S, Ramjankhan F, van der Heijden J, Hermens J, Cremer O, Broomé M, Donker DW. The hemodynamic effect of different left ventricular unloading techniques during veno-arterial extracorporeal life support: a systematic review and meta-analysis. Perfusion. 2020 Oct;35(7):664-671. doi: 10.1177/0267659119897478. Epub 2020 Jan 17. PMID: 31948360. |
Wrong comparison |
|
|
Shibasaki I, Masawa T, Abe S, Ogawa H, Takei Y, Tezuka M, Seki M, Kato T, Watanabe R, Koshiji N, Saitou S, Ogata K, Haruyama Y, Toyoda S, Fukuda H. Benefit of veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation combined with Impella (ECpella) therapy in acute coronary syndrome with cardiogenic shock. J Cardiol. 2022 Aug;80(2):116-124. doi: 10.1016/j.jjcc.2022.02.013. Epub 2022 Mar 12. PMID: 35288000. |
Wrong comparison |
|
|
Zhang P, Wei S, Zhai K, Huang J, Cheng X, Tao Z, Gao B, Liu D, Li Y. Efficacy of left ventricular unloading strategies during venoarterial extracorporeal membrane oxygenation in patients with cardiogenic shock: a protocol for a systematic review and Bayesian network meta-analysis. BMJ Open. 2021 Oct 19;11(10):e047046. doi: 10.1136/bmjopen-2020-047046. PMID: 34666998; PMCID: PMC8527161. |
Wrong comparison and wrong publication type (protocol) |
|
|
Tepper S, Masood MF, Baltazar Garcia M, Pisani M, Ewald GA, Lasala JM, Bach RG, Singh J, Balsara KR, Itoh A. Left Ventricular Unloading by Impella Device Versus Surgical Vent During Extracorporeal Life Support. Ann Thorac Surg. 2017 Sep;104(3):861-867. doi: 10.1016/j.athoracsur.2016.12.049. Epub 2017 Mar 25. PMID: 28347536. |
Wrong comparison |
|
Verantwoording
Autorisatiedatum en geldigheid
Laatst beoordeeld : 07-11-2024
Laatst geautoriseerd : 07-11-2024
Geplande herbeoordeling : 07-11-2029
De richtlijn zal modulair onderhouden worden in het cluster “Intensive Care” en frequent worden beoordeeld op de geldigheid van de aanbeveling vanaf 2026. Meer informatie over werken in clusters en modulair onderhoud vindt u hier.
Algemene gegevens
De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.
Samenstelling werkgroep
Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2022 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan.
Werkgroep
Dhr. dr. L.C. (Luuk) Otterspoor (voorzitter), cardioloog-intensivist, Catharina Ziekenhuis, Eindhoven; NVIC
Mw. dr. J.M.D. (Judith) van den Brule, cardioloog-intensivist, Radboudumc, Nijmegen; NVIC
Dhr. drs. C.V. (Carlos) Elzo Kraemer, internist-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVIC
Mw. dr. A. (Annemieke) Oude Lansink-Hartgring, internist-intensivist, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen; NVIC
Dhr. drs. J.E. (Jorge) Lopez Matta, longarts-intensivist, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVALT
Dhr. dr. M. (Meindert) Palmen, cardiothoracaal chirurg, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden; NVT
Dhr. dr. K. (Kadir) Çaliskan, cardioloog, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; NVVC
Dhr. dr. (Krischan) Sjauw (vanaf januari 2023), interventiecardioloog, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVVC
Dhr. M.A. (Michel) de Jong, klinisch perfusionist, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht; NeSECC
Dhr. drs. E. (Erik) Scholten, anesthesioloog-intensivist, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; NVA
Mw. K.S.M. (Kimberley) Amatdasim (vanaf februari 2023), intensive care verpleegkundige, Maastricht UMC+, Maastricht; V&VN
Mw. J. (Juul) van de Steeg (tot 30 oktober 2023), verpleegkundig specialist intensive- en medium care, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein; V&VN
Mw. J. (José) Joustra, patiëntvertegenwoordiger; FCIC/IC Connect
Klankbordgroep
Dhr. dr. F.J. (Erik) Slim, revalidatiearts, Ziekenhuis Rivierenland, Tiel; VRA
Mw. drs. M.P. (Marijn) Mulder, technisch geneeskundige en docent-onderzoeker, Universiteit Twente, Twente; NVvTG
Dhr. R. (Robert) van der Stoep, fysiotherapeut, Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam; KNGF, NVZF
Met ondersteuning van
Mw. drs. I. (Ingeborg) van Dusseldorp, senior medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. F.M. (Femke) Janssen, junior adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. dr. J.C. (José) Maas, adviseur, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Mw. drs. L.H.M. (Linda) Niesink-Boerboom, medisch informatiespecialist, Kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten
Belangenverklaringen
De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.
Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.
|
Werkgroeplid |
Functie |
Nevenfuncties |
Gemelde belangen |
Ondernomen actie |
|
Annemieke Oude Lansink - Hartgring |
Intensivist bij Universitair Medisch Centrum Groningen |
Bestuurslid bij Stichting Venticare - vrijwilligersvergoeding |
Geen |
Geen restricties |
|
Carlos Elzo Kraemer |
Internist-Intensivist volwassen IC, LUMC |
Geen |
Toegevoegd 24-1-24 |
Geen restricties |
|
Erik Scholten |
Anesthesioloog-intensivist st Antonius ziekenhuis |
Geen |
Deelgenomen aan de INCEPTION trial (rol: lokale onderzoeker, PI Antonius ziekenhuis; geen overkoepelend projectleider) |
Geen restricties |
|
Jorge E. Lopez Matta |
Longarts-Intensivist. Werkzaam als full time intensivist in het Leids Universitair Medisch Centrum. |
Longarts-intensivist in het LUMC: Betaald. Full time. Behalve regulier IC, ook actief betrokken bij het opstellen van protocollen en onderwijs rondom ECMO en point of care ultrasound. |
Geen |
Geen restricties |
|
Jose Joustra |
Ervaringsdeskundige |
Communicatiemedewerker gemeente Purmerend |
Geen |
Geen restricties |
|
Judith van den Brule |
Cardioloog-intensivist Radboudumc |
- |
Geen |
Geen restricties |
|
Juul van de Steeg, vertrokken 30-10-2023 |
Verpleegkundig Specialist Intensive- en Medium Care |
Literatuur selecteren |
Geen |
Geen restricties |
|
Kadir Çaliskan |
Cardioloog |
Werkgroep MCS |
Geen |
Geen restricties |
|
Kimberley Amatdasim |
Intensive Care Verpleegkundige, Maastricht UMC+ |
Geen |
Geen |
Geen restricties |
|
Krischan Sjauw |
Interventiecardioloog Medisch Centrum Leeuwarden. |
Afgevaardigde NVVC - inhoudelijk voorzitter ZiN/Programma Uitkomstgerichte zorg, project "Samen beslissen in Acuut coronaire syndromen"; vacatie/uren vergoeding |
- 1. Industry initiated international trial Philips/Volcano: DEFINE-GPS trial (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04451044); Multi-center, prospective, randomized controlled study comparing PCI guided by angiography versus iFR Co-Registration using commercially available Philips pressure guidewires and the SyncVision co-registration system, employing an adaptive design study for interim sample size re-estimation; rol Nationale PI en local PI MCL; betaling trial patient fees aan Research afdeling Cardiologie/HAVA.
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Luuk Otterspoor (voorzitter) |
Intensivist (50%) Cardioloog (50%), Catharina Ziekenhuis |
Geen |
1EURO-ICE Toegev (restricted grant, geen PI) INCEPTION. Deze werd deels gefinancierd door Getinge. ON SCENE trial, initiatiefnemer is Erasmus MC. |
Geen restricties |
|
Meindert Palmen |
Cardiothoracaal chirurg LUMC. Uit hoofde van deze functie leid ik het LVAD programma in het LUMC |
Geen. |
Cytosorbents voor inclusie patiënten cytosorb tijdens hartfalen studie. Zoals hierboven aangegeven komen alle financiële vergoedingen ten bate van het afdelingsfonds van de afdeling cardiothoracale chirurgie van het LUMC
|
Geen restricties. Onderwerp van industrie gesponsorde onderzoek valt buiten bestek van de richtlijn. |
|
Michel de Jong |
Klinisch perfusionist UMCU, betaald ( niet in loondienst maar vanuit de maatschap heartbeat)
|
LVAD specialist, betaald
|
Geen |
Geen restricties |
|
Erik Slim |
Revalidatiearts |
n.v.t. |
Geen |
Geen restricties
|
|
Marijn Mulder |
Docent/onderzoeker - Universiteit Twente (1.0 FTE) |
n.v.t. |
Betrokken bij research consultancy voor Maquet Critical Care, AB, maar krijg daarvoor geen persoonlijke vergoeding, deze wordt uitbetaald aan de universiteit.
De scope van dit onderzoeksproject valt buiten de scope van de richtlijn.
|
Geen restricties
|
|
Robert van der Stoep |
Fysiotherapeut Erasmus Medisch Centrum (36 uur per week, betaald) |
Gastdocent voor het Nederlands Paramedisch Instituut bij verschillende cursussen over fysiotherapie op de IC. (2 à 3 keer per jaar, betaald). |
Visual incentivised and monitored rehabilitation for early mobilisation in the Intensive Care Unit - ICMOVE
|
Geen restricties
|
|
Valentijn Schweitzer
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
AIOS MMB |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
Nelianne Verkaik, Vertrokken 22-11-2023
NVMM heeft zich teruggetrokken uit klankbordgroep, omdat voor NVMM geen relevante modules zijn opgenomen in het definitieve raamwerk |
Arts-microbioloog Erasmus MC |
Deelnemersraad Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid onbetaald |
Intellectueel gewin in zin van meer kennis opdoen/expertise opbouwen omtrent antibiotica bij ECLS, zonder mogelijkheden voor vermarkting
|
Geen restricties
|
|
Femke Janssen |
Junior adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
|
José Maas |
Adviseur kennisinstituut van de Federatie van Medisch Specialisten |
Geen |
Geen |
Geen restricties
|
Inbreng patiëntenperspectief
Er werd aandacht besteed aan het patiëntenperspectief door het uitnodigen van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect), Harteraad en het Longfonds voor deelname aan de invitational conference. Een afgevaardigde van Family and Patient Centered Intensive Care/IC Connect (FCIC/IC Connect) nam deel aan de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FCIC/IC Connect, Harteraad, het Longfonds en de Patiëntenfederatie Nederland en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.
Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz
Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).
Module |
Uitkomst raming |
Toelichting |
|
Module Unloading |
geen financiële gevolgen |
Uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) niet breed toepasbaar zijn (<5.000 patiënten) en zal daarom naar verwachting geen substantiële financiële gevolgen hebben voor de collectieve uitgaven. |
Werkwijze
AGREE
Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).
Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen
Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor patiënten die extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) ondergaan. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen/vertegenwoordigers via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.
Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.
Uitkomstmaten
Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.
Methode literatuursamenvatting
Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.
Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs
De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).
GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).
|
GRADE |
Definitie |
|
Hoog |
|
|
Redelijk |
|
|
Laag |
|
|
Zeer laag |
|
Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).
Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)
Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.
Formuleren van aanbevelingen
De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.
In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.
|
Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers |
||
|
|
||
|
|
Sterke aanbeveling |
Zwakke (conditionele) aanbeveling |
|
Voor patiënten |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet. |
Een aanzienlijk deel van de patiënten zou de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet. |
|
Voor behandelaars |
De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen. |
Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren. |
|
Voor beleidsmakers |
De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid. |
Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen. |
Organisatie van zorg
In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.
Commentaar- en autorisatiefase
De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.
Literatuur
Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.
Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.
Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.
Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.
Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.
Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html
Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.
Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.
Zoekverantwoording
Zoekacties zijn opvraagbaar. Neem hiervoor contact op met de Richtlijnendatabase.